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工傷勞動仲裁申請書篇一

被申請人核工業(yè)第七研究設(shè)計院。地址:太原市小店區(qū)并州南路西一巷五號,。

法定代表人劉xx院長,。

1、依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案,、社會保險關(guān)系(養(yǎng)老保險,、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等)手續(xù)至?？谑心辰ㄖO(shè)計院,，并賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失一萬元。

2,、依法裁決被申請人承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用和律師代理費(fèi)用,。

事實與理由:。

申請人原系被申請人員工,，1993年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請人處,，工作兢兢業(yè)業(yè),。20xx年4月，申請人因事請假外出,，正值非典高發(fā)期,，被申請人在沒有任何事實依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾埲顺?，致使申請人無法上班,。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定,，導(dǎo)致申請人的權(quán)利無法行使,。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案,、社會保險,，無單位接收，工作沒有著落,，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失,。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù),，但是被申請人卻提出種種無理條件,，甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案?，F(xiàn)申請人已在?？谑心辰ㄖO(shè)計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉(zhuǎn)手續(xù),。根據(jù)及最高人民法院的相關(guān)司法解釋,，被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系，理應(yīng)及時辦理人事檔案,、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù),，給申請人造成經(jīng)濟(jì)損失，也應(yīng)當(dāng)依法予以賠償,。為此,，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案,、社會保險關(guān)系手續(xù)至?？谑薪ㄖO(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失一萬元,，以保護(hù)勞動者的合法權(quán)益,。

此致

申請人:焦xx。

二00七年七月十九日。

工傷勞動仲裁申請書篇二

申請人：

公民身份證號碼：

被申請人：

一,、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷手術(shù)費(fèi),、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、醫(yī)藥費(fèi),、伙食費(fèi)。事實與理由：

申請人,。

于2017年9月14日入職被申請人,。

招去。

等員工,，由于跌落層數(shù)較高,，翻倒數(shù)次,，落地時完全處于昏迷狀態(tài),，在昏迷中由。

送往醫(yī)院,。

由廣東省,。

人民醫(yī)院和。

人民醫(yī)院診斷,，診斷為：

1,、腰椎體爆裂性壓縮性骨折，椎旁,，腰背部皮下軟組織損傷,。

2、腰四分之三椎間盤輕微膨出腰五分之四椎間盤突出,。

現(xiàn)在骨科醫(yī)院住院動手術(shù),，手術(shù)費(fèi)需4萬元，被申請人只交2萬元,，余下的2萬元我東借西湊方才手術(shù),。住院期間需要醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi),，醫(yī)院建議需專人陪護(hù)等各種費(fèi)用,。

由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，據(jù)以上事實以根據(jù)《勞動合同法》,，申請人認(rèn)為,，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反我國勞動法律法規(guī)，給申請人造成極大的損失,。

為維護(hù)自身的合法權(quán)益,，申訴人根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求仲裁幫忙,，早日依法裁決為謝,！

此致

申請人：

申請時間：2017年10月18日。

工傷勞動仲裁申請書篇三

身份證號：_________________,。

住址：_________________,。

通訊方式：_________________。

代理人,；__________,，__________律師事務(wù)所律師。

電話：_________________,。

被訴人：_________________有限公司（勞務(wù)派遣單位）,。

住所地：_________________。

通訊方式：_________________,。

被訴人：_________________建設(shè)工程有限公司（用工單位）,。

住所地：_________________。

電話：_________________,。

申請事項：

1,、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣_____________元。

2,、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元（司法鑒定書確認(rèn)）,。

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元,。

3,、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(fèi)（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險,、工傷保險,、失業(yè)保險）。

4,、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資,，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

5,、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,，不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充）。

事實與理由：

為了維護(hù)法律的'尊嚴(yán),，保護(hù)勞動者的合法利益,，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

申訴人：_________________,。

_____________年_____月__________日,。

工傷勞動仲裁申請書篇四

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：_______________建材有限公司,。

地址：

法定代表人：

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險,。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi),、停工留薪工資、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費(fèi)用共計338187元,。

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同,，但兩份合同都被被申請人拿走,，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時,，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明,。致申請人受傷,，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折,，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活,，需要專人照料日常生活,，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第x號工傷認(rèn)定決定書,，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,，認(rèn)定申請人為八級傷殘,。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償,。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的.合法權(quán)益,，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請,，請求支持申請人的全部請求,。

申請人：__________。

_______年_____月______日,。

工傷勞動仲裁申請書篇五

工人不是何時會遇到受傷事件,，下面是關(guān)于工傷的勞動_____申請書范文。

身份證號:,。

住住址:,。

通訊方式:。

代理人;_________,，_________律師事務(wù)所律師,。

電話:。

被訴人:四川xx公司(勞務(wù)派遣單位),。

法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理,。

住所地:。

通訊方式:,。

被訴人:四川xx公司(用工單位),。

法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理。

住所地:,。

電話:,。

申請事項:。

1,、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元,。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn)),。

3,、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3,、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(fèi)(包括基本養(yǎng)老_____,、基本醫(yī)療_____、工傷_____,、失業(yè)_____),。

4,、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償,。

5,、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充),。

事實與理由:,。

20_________年2月_________應(yīng)聘到四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工,，月基本工資為_________元,，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂,，也沒有為其購買職工基本社保,。

20_________年3月_________被四川勞務(wù)派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,，_____://.html后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級,。

20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”,。

根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:。

1,、依據(jù)第十七條,、第三十五條和四川省人民政府關(guān)于貫徹的實施意見的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月),。

2,、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同,，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償),。

3,、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,，即:每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計5000元,。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益,，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張,。

此致

_____市勞動_____委員會,。

申訴人:。

20_________年7月26日,。

附:1,、副本2份;2、一份;,。

申訴人:_________,，身份證號:_________，住址:_________省(市)_________市(區(qū))_________路(街)_________號,。

被訴人:_________(用人單位全稱),，法定代表人:_________，地址:_________省(市)_________市(區(qū))_________路(街)_________號,。

請求事項:,。

一、責(zé)令被訴人支付申訴人_________費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金,、生活護(hù)理費(fèi),、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi),、食宿費(fèi)等)共計_________元(已給足的`項目可以不寫)。

二,、承擔(dān)_________責(zé)任并賠償損失_________元,。

………………(其他申訴要求)。

n,、由被訴人承擔(dān)本案_____費(fèi)用,。

事實和理由:。

申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系_________年,，_________年_________月_________日發(fā)生工傷,，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù),，如見證據(jù)一,、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益,，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動法、_____,、勞動爭議調(diào)解_____法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h_____申請,，請_____委員會依法支持申訴人之訴請。

此致

_________省(市)_________市(區(qū))勞動爭議_____委員會,。

申訴人:___________(簽名右手姆指印),。

__________年_______月_________日,。

附:1.副本__________?份。

2.物證__________?份,。

3.書證?_________?份(包括工傷認(rèn)定,、傷殘鑒定等)。

--------,。

申請人:張某,，男，生于19_________年10月6日,，系襄樊市_________公司職工,，住襄樊市襄城區(qū)_________路_________號，電話:,。

被申請人:襄樊市_________公司(要求寫全稱,，不可錯一字)。

住所地:襄樊市襄城區(qū)_________路_________號,。

法定代表人:_________,，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等),。

編碼:_________,。

_____請求:。

1,、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;,。

2、請求裁決被申請人支付申請人_________年_________月至_________年_________月的工資_________元,。

事實和理由:,。

我從20_________年3月到商場上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠?/p>

直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從_________年開始辦理社會_____,。

可直到現(xiàn)在都沒有辦理,，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保,，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對,。

我只好告訴他們我8月1號就不去上班。

事實上他們也作好了工作安排,。

我不知我現(xiàn)在怎樣做了。

此致!

襄樊市勞動爭議_____委員會,。

申訴人：楊_________,，女，漢族,，62歲,，系_________退休職工,，住_________。

被訴人：_________公司,。

聯(lián)系電話：_________,。

法定代表人：_________，系該公司董事長,。

住所地：_________,。

被訴人：_________有限責(zé)任公司。

聯(lián)系電話：_________,。

法定代表人：_________,，系該公司總裁。

住所地：_________,。

_____請求：

一,、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從19_________年8月1日至庭審之日的崗位工資_________0元并由第一被訴人_________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二,、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用,。

事實與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_________廠的職工，因當(dāng)時的政策需要借調(diào)到_________廠,，在該廠一直在管理崗位,，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。

在19_________年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù),，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理,，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資,。

20_________年12月辦理正式退休手續(xù)時,，也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員,，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人,。

_________廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,，特向你委申請_____,，請依法公正裁決。

此?致,。

_________市,。

申訴人：_________。

_________年_________月_________日,。

申請人:張x(簽名),。

_________年_________月_________日。

勞動_____會先調(diào)解嗎,。

勞動_____被公司報復(fù),。

勞動_____該不該私了,。

勞動_____程序需要多久。

勞動人事爭議_____組織規(guī)則,。

工傷勞動仲裁申請書篇六

身份證號:,。

住住址:。

通訊方式:,。

代理人;,，律師事務(wù)所律師。

電話:,。

被訴人:四川xx公司(勞務(wù)派遣單位),。

法定代表人:職務(wù):總經(jīng)理。

住所地:,。

通訊方式:,。

被訴人:四川xx公司(用工單位)。

法定代表人:職務(wù):總經(jīng)理,。

住所地:,。

電話:。

申請事項:,。

1,、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元。

2,、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn)),。

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元,。

3,、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(fèi)(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____,、工傷_____,、失業(yè)_____)。

4,、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資,，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。勞動_____申請書范文,。

5,、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充),。

事實與理由:,。

_________?年2月應(yīng)聘到四川xx公司，職位為電焊工，月基本工資為_________元,，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂,，也沒有為其購買職工基本社保,。_________年3月被四川xx公司勞務(wù)派遣到四川建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為左足跟骨粉碎性骨折,，_____://tongiehui./by/后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[_________]2457號)評定為工傷傷殘9級,。_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)被鑒定人后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元,。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:。

1,、依據(jù)工傷_____條例第十七條,、第三十五條和四川省人民政府關(guān)于貫徹工傷_____條例的實施意見的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:?一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月),。

2,、依據(jù)中華人民共和國_____?第八十二條的規(guī)定和中華人民共和國_____實施條例第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同,，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

3,、依據(jù)中華人民共和國_____第三十八條,、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,，即:每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付,，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計5000元,。勞動_____申請書范文,。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益,，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張,。

此致

_____市勞動_____委員會。

申訴人:,。

_______年_______月_______日,。

附:1、勞動爭議_____申請書副本2份;2,、證據(jù)清單,。

工傷勞動仲裁申請書篇七

被申請人:xx藥業(yè)集團(tuán)公司。

法定代表人：:xxx。

性別：男,。

年齡：26,。

職務(wù)：總經(jīng)理。

地址：北京市tt區(qū)tt路,。

電話：xxxxxx,。

郵編：100001。

案由：工傷待遇爭議,。

申請人：xxx,。

性別：男。

年齡:26,。

工作單位：x藥業(yè)集團(tuán)公司,。

用工性質(zhì)：聘任制。

住址：北京市xx區(qū)xx路,。

電話：xxxx,。

郵編:100000被申請人:xx藥業(yè)集團(tuán)公司。

法定代表人：:xxx,。

性別：男,。

年齡：26。

職務(wù)：總經(jīng)理,。

地址：北京市tt區(qū)tt路,。

電話：xxxxxx。

郵編：100001,。

1,、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)4962.1元;。

3,、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;,。

4、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)1400元;。

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費(fèi)2272元;,。

6,、請求裁決被申請人承擔(dān)申請人申請仲裁的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi),、交通費(fèi);。

7、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用.

事實與理由:申訴人于20xx年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。

20xx年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療,，20xx年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷，20xx年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級,。

由于被申請人未能及時為申請人申報工傷,，致使申請人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見醫(yī)療保險手冊及有關(guān)的醫(yī)藥****),。

《工傷保險條例》第十七條明確規(guī)定,“用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān).”,。

申請人工傷治療期間,，被申請人于20xx年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、20xx年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元,，合計5899.83元(見本人的工資存折本),。

在勞動保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請人遲遲不予補(bǔ)發(fā),，拖欠申請人工資至今。

根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定,，被申請人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金,。

根據(jù)《工傷保險條例》第三十四條的規(guī)定，“職工因工致殘被鑒定為五級,、六級傷殘的,，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級傷殘為16個月的本人工資,，六級傷殘為14個月的本人工資”,。

(二)仲裁請求和所根據(jù)的事實、理由;,。

(三)證據(jù)和證據(jù)來源,、證人姓名和住所。

書寫仲裁申請確有困難的,，可以口頭申請,，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄，并告知對方當(dāng)事人,。

仲裁申請書是爭議的一方當(dāng)事人(申請人)根據(jù)仲裁協(xié)議將已發(fā)生的爭議正式提交仲裁委員會申請裁決以保護(hù)其合法權(quán)益的法律文書,。

可以說仲裁申請書是訴狀的一種，訴狀具有一定的格式,，一般分為首部,、正文和尾部三部分。

一,、首部,。

應(yīng)當(dāng)依次寫明下列事項：

(二)申請人的身份。

包括申請人的姓名,、性別,、年齡、職業(yè),、工作單位和住所,。

申請人是法人或者其他組織的,，應(yīng)寫明單位名稱、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名和職務(wù),。

如有委托代理人的,，應(yīng)寫明委托代理人的身份事項。

(三)被申請人的身份,，基本與申請人的事項相同,。

如果仲裁申請人或被申請人是兩個以上的，應(yīng)分別按照上述的要求寫清楚,。

二,、正文。

是仲裁申請書的主體部分,，包括仲裁的請求和事實理由,。

(一)仲裁請求。

主要是請求仲裁委解決糾紛的具體事項,，即申請人通過申請仲裁所要達(dá)到的目的,。

如買賣合同糾紛，因拖欠貨款引起的糾紛,，可以提出要求對方何時給付貨款,，并承擔(dān)違約金的責(zé)任;如因違約造成損失的，還可以提出賠償損失的'數(shù)額和仲裁費(fèi)用的承擔(dān)等內(nèi)容,。

仲裁的請求應(yīng)明確,、具體、合法合理,，同時應(yīng)注意不要遺漏,。

第1頁。

另外,，申請人如要申請財產(chǎn)或證據(jù)保全的,，則要另寫申請書。

(二)仲裁請求所依據(jù)的事實和理由,。

這里所說的事實是當(dāng)事人雙方爭議的事實或是被申請人違約或侵權(quán)的事實和證據(jù),。

事實的具體內(nèi)容主要有：

1.當(dāng)事人之間的法律關(guān)系;。

2.爭議的發(fā)展過程;,。

3.爭議的焦點和主要內(nèi)容;,。

4.對方(即被申請人)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

所依據(jù)的事實要如實陳述,，具體清楚,，實事求是，有理有據(jù),。

所陳述的事實需要有證據(jù)支持,。

申請人負(fù)有舉證的責(zé)任,，可在敘述事實中，用括號加以注明;也可在敘述事實之后,，再寫明證據(jù),。

申請人舉證時要注意：

1.列舉證據(jù)名稱、內(nèi)容及證明的對象;,。

2.說明證據(jù)的來源和可靠程度;,。

3.寫明證人的姓名和住所;。

4.提交證據(jù)的原件及復(fù)印件,。

在事實陳述清楚之后,，應(yīng)概括地分析糾紛的性質(zhì)、危害,、結(jié)果和責(zé)任,，同時要提出仲裁請求所依據(jù)的法律條款，以論證請求的合理性和合法性,。

三、尾部,。

依次寫明：致送仲裁委的名稱,、仲裁申請人簽章、仲裁申請時間和附件名稱,。

工傷勞動仲裁申請書篇八

申請人：______________,，男，_________________年__________月__________日生,，漢族,。

工作單位：_________________山西省和順縣_______________公司。用工性質(zhì)：_________________聘任制,。

住址：_________________,。

地址：_________________山西省和順縣。

1,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系,。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計_____________元,。具體如下：

一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_______________月;。

一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元__________月;,。

一次性傷殘補(bǔ)助金3000元__________月,。

事實與理由：

_________________年_________________月_________________日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折,、左小腿多處軟組織擦傷,。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理,，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下,，申請人于_________________年_________________月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘,。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

申請人：_________________。

工傷勞動仲裁申請書篇九

申請人______________,，性別_______,，_______年_______月_______日生，住址___________________________________,。

被申請人______________,，_____________________有限公司，住所__________________________________________,。

____________請求,。

一、要求被申請人支付所欠的工資,、保證金共計______________元,。

二、____________費(fèi)用由被申請人承擔(dān),。

事實及理由,。

申請人于_______年_______月到被申請人處上班，在上班期間按照公司要求交納了______________元的保證金,。在年春運(yùn)期間公司決定申請人的工資為______________元,，但是只發(fā)給申請人______________元錢，剩余的工資一直未給,。_________年_______月申請人離開公司要求退還保證金并支付剩余的工資0_________元但是被申請人以各種理由不予支付,。公司的違法行為使申請人的合法權(quán)益受到嚴(yán)重的侵害，為維護(hù)自身的合法權(quán)益,，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》的相關(guān)規(guī)定提起勞動____________,，以此維護(hù)合法權(quán)益。

此致

______________區(qū)勞動_____委員會,。

申請人：_____________________,。

_______年_______月_______日。