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檔案遺失證明篇一

一,、身份證:

1) xxx不慎于20xx年x月x日早晨將二代居民身份證和醫(yī)?？▉G失，身份證號(hào)為:120221198607011125,，特此聲明作廢,。

證件遺失證明的格式

2)茲證明我單位xxx，男,，xx-xx年x月x日生,，身份證號(hào)碼:**********，其不慎將原一代身份證丟失,。

特此證明,。

單位名稱(蓋公章)

年月日

3)某某某人遺失第二(或一)代居民身份證，證號(hào):36232xxxxxxxxxxxxxx,，自本聲明發(fā)布日起所有與本身份證有關(guān)事情概與本人無(wú)關(guān),，特此聲明。

備注:身份證遺失刊登掛失廣告,登報(bào)主要是防止非法分子利用身份做一些違法犯罪活動(dòng),故公安部門(mén)規(guī)定處分證丟失當(dāng)日應(yīng)聯(lián)系報(bào)紙廣告代理商辦理登報(bào)掛失登記.

檔案遺失證明篇二

單位遺失證明格式:

1)營(yíng)業(yè)執(zhí)照:

xxxxx有限(責(zé)任)公司遺失營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本,，證照編號(hào):4000003200xxxxxxxxx,，聲明作廢。

遺失聲明:xxxxx遺失營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本,，注冊(cè)號(hào):1201033031776,，特此聲明。

營(yíng)業(yè)執(zhí)照遺失有內(nèi)資企業(yè)和外資企業(yè),，一般內(nèi)資企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照遺失只要刊登市級(jí)報(bào)紙就可以了,，大部分外資企業(yè)都要登大報(bào)。

2)組織機(jī)構(gòu)代碼證:

組織機(jī)構(gòu)代碼證遺失作廢公告:xxxxx的組織機(jī)構(gòu)代碼證書(shū)正副本,，組織機(jī)構(gòu)代碼為;55653777-8,頒發(fā)日期:2010年7月6日,，證書(shū)登記號(hào)為:組代管120112-035363、120112-035363-1,，不慎丟失,，現(xiàn)聲明作廢。

3)稅務(wù)登記證:

xxxxx,，遺失國(guó)稅津字12022219670628221931號(hào),，稅務(wù)登記證正、副本,，聲明作廢,。

4)單位印章:

遺失聲明:天津中信祺瑞科技發(fā)展有限公司遺失公章、法人章(姓名:李國(guó)光)財(cái)務(wù)專用章各一枚,，特此聲明作廢,。

5)發(fā)票 :

天津是嘉禾新型建筑材料有限公司，遺失國(guó)稅普通十萬(wàn)元版發(fā)票08554651—08554675號(hào),，普通千元版空白發(fā)票02117326-02117350號(hào),，聲明作廢。

6)銀行開(kāi)戶許可證

上海xxxxxx有限公司遺失中國(guó)xxxx銀行上海分行xxx支行開(kāi)戶許可證,，證號(hào):xxxx

遺失聲明:天津金泉實(shí)業(yè)有限公司遺失中信銀行天津華津支行開(kāi)立的基本存款賬戶開(kāi)戶許可證,，核準(zhǔn)號(hào):j1100001574202，特此聲明,。

xxx,，聲明作廢,。

檔案遺失證明篇三

個(gè)人證件遺失證明格式:

學(xué)校編號(hào):

北京市教育委員會(huì):

北京交通大學(xué) 專業(yè)(本科/研究生)(畢/結(jié))業(yè)生×××× (男、女)學(xué)號(hào) ,，于 年 月按就業(yè)方案到 報(bào)到,。

因xxx 原因，于 年 月將原就業(yè)報(bào)到證遺失(原就業(yè)報(bào)到證號(hào): ),，現(xiàn)申請(qǐng)予以補(bǔ)辦遺失證明,。

以上情況屬實(shí)，特此證明,。

院校就業(yè)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名:

院校就業(yè)部門(mén)簽章

年 月 日

檔案遺失證明篇四

___年___月___日廣州中信厚德物業(yè)管理有限公司為中國(guó)移動(dòng)通信集團(tuán)廣東有限公司廣州分公司開(kāi)具其他服務(wù)業(yè)發(fā)票——廣東省地方稅收通用發(fā)票（電子）發(fā)票流水號(hào)：________,，在送往市公司途中導(dǎo)致此發(fā)票遺失，發(fā)票內(nèi)容,、發(fā)票票號(hào),、金額分別如下：

發(fā)票抬頭：_________

發(fā)票的代碼：_______；

票號(hào)：________,；

內(nèi)容：___年____月管理費(fèi),；

金額：185707.56元。

特此證明

單位名稱（蓋公章）

___年___月___日

檔案遺失證明篇五

學(xué)校編號(hào)：

**市教育委員會(huì)：

**大學(xué) 專業(yè)(本科/研究生)(畢/結(jié))業(yè)生×××× (男,、女)學(xué)號(hào) ,，于 年 月按就業(yè)方案到 報(bào)到。

因xxx 原因,，于 年 月將原就業(yè)報(bào)到證遺失(原就業(yè)報(bào)到證號(hào)： ),，現(xiàn)申請(qǐng)予以補(bǔ)辦遺失證明。

以上情況屬實(shí),，特此證明,。

院校就業(yè)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：

院校就業(yè)部門(mén)簽章

年 月 日

檔案遺失證明篇六

遺失聲明：________________________發(fā)展有限公司不慎將______________銀行_______________銀行開(kāi)戶許可證丟失，賬號(hào)：________________________________________________,，核準(zhǔn)號(hào)________________________________________,，特此聲明作廢。

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檔案遺失證明篇七

印鑒卡是單位身份,、賬戶的證明,，印鑒卡遺失證明。印鑒卡上的簽章必須是《企業(yè)預(yù)先核準(zhǔn)名稱通知書(shū)》中記載的全部出資人,，且是單位客戶與銀行在《單位銀行結(jié)算賬戶管理協(xié)議》中約定的出資人名稱,，單位出資的加蓋其公章或財(cái)務(wù)專用章，個(gè)人出資的可簽字或蓋章,?！秵挝汇y行結(jié)算賬戶管理協(xié)議》的甲方名稱與甲方(簽章)和預(yù)留銀行印鑒必須保持一致。

一、印鑒卡分為正卡和副卡,，均應(yīng)加印防偽標(biāo)志及編號(hào)(正,、副卡編號(hào)一致)，正卡一張,，由印鑒初審人員保管使用,，副卡二張,，其中一張由印鑒復(fù)審人員保管使用,，一張由銀行受理簽章后退開(kāi)戶單位。需要增加副卡留作后臺(tái)或會(huì)計(jì)主管,、會(huì)計(jì)稽核人員使用的,，由各一級(jí)分行自定，但每張卡用途要固定,。開(kāi)戶單位留存的副卡,，在更換印鑒或銷戶時(shí)應(yīng)予交回。

二,、空白印鑒卡為重要空白憑證,，按規(guī)定管理。每套以假定單價(jià)1元列表外科目核算,。

三,、單位申請(qǐng)開(kāi)戶時(shí)，開(kāi)戶銀行審查同意后,，由開(kāi)銷戶經(jīng)辦人員發(fā)給開(kāi)戶單位空白印鑒卡,，同時(shí)登記“重要空白憑證登記簿”，并由開(kāi)戶單位簽收,。

四,、開(kāi)戶單位在印鑒卡正卡、副卡上填寫(xiě)規(guī)定內(nèi)容(帳號(hào)一欄由銀行填寫(xiě))并簽章后送開(kāi)戶銀行,。開(kāi)戶銀行開(kāi)銷戶經(jīng)辦人員要對(duì)印鑒卡的防偽標(biāo)志,、編號(hào)及各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，在確認(rèn)印鑒卡真實(shí),、內(nèi)容完整且正,、副卡一致的情況下填上帳號(hào)，經(jīng)會(huì)計(jì)主管人員審核并在印鑒卡上簽字后,，將應(yīng)由開(kāi)戶單位留存的印鑒卡送有關(guān)人員在印鑒卡背面加蓋開(kāi)戶銀行會(huì)計(jì)“業(yè)務(wù)專用章”后,，退開(kāi)戶單位，其他正,、副卡分送有關(guān)人員保管使用,，遺失證明《印鑒卡遺失證明》。并在開(kāi)銷戶登記簿備注欄登記印鑒卡號(hào)碼,。

五,、初審及復(fù)審人員不得將自己保管的印鑒卡出借他人使用,，臨時(shí)離崗時(shí)，要將印鑒卡分別裝箱上鎖,，下班后要將印鑒卡分別裝箱上鎖放入保險(xiǎn)柜(箱)保管,。初審或復(fù)審人員請(qǐng)假離崗要嚴(yán)格按照規(guī)定與接收人員辦理交接手續(xù)，并登記“臨時(shí)離崗交接登記簿”,。

六,、開(kāi)戶單位更換印鑒(應(yīng)出具單位證明)或銷戶時(shí)，將留存的原印鑒副卡交開(kāi)戶銀行,，若開(kāi)戶單位將原印鑒副卡丟失,，要出具書(shū)面證明說(shuō)明原因，經(jīng)銀行會(huì)計(jì)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,，方可辦理更換印鑒或銷戶手續(xù),。開(kāi)戶銀行開(kāi)銷戶經(jīng)辦人員接到單位更換印鑒證明及原印鑒副卡后，在與開(kāi)銷戶登記簿上記載的號(hào)碼及初審,、復(fù)審人員保管的正,、副卡核對(duì)無(wú)誤后辦理銷戶手續(xù)或參照前述三、四的規(guī)定辦理更換印鑒手續(xù),。初審及復(fù)審人員對(duì)更換印鑒的在接到新印鑒正,、副卡后應(yīng)換出原印鑒正、副卡,，對(duì)銷戶的撤出原印鑒正,、副卡。開(kāi)銷戶經(jīng)辦人員收妥全套原印鑒卡,，加蓋“已更換”

或“已銷戶”章后,，交給會(huì)計(jì)綜合人員與當(dāng)日憑證一起裝訂保管。對(duì)單位在新印鑒啟用前簽發(fā)的票據(jù),，按新印鑒卡背面的舊印鑒進(jìn)行驗(yàn)櫻

七,、在單位開(kāi)戶、銷戶或更換印鑒時(shí),，開(kāi)銷戶經(jīng)辦人員,、初審及復(fù)審人員對(duì)收到的印鑒正、副卡應(yīng)認(rèn)真審查,，開(kāi)銷戶經(jīng)辦人員要及時(shí)登記“開(kāi)銷戶登記簿”,，初審及復(fù)審人員要及時(shí)登記“印鑒卡使用情況登記簿”(附件二)。

八,、作廢的'印鑒卡(單位取走未送回,、填錯(cuò)或蓋錯(cuò)章等)，開(kāi)戶銀行開(kāi)銷戶經(jīng)辦人員要負(fù)責(zé)收回，并在卡上蓋作廢章,，確實(shí)收不回的要作出書(shū)面說(shuō)明,，經(jīng)會(huì)計(jì)負(fù)責(zé)人簽章后作為作廢銷號(hào)的依據(jù)，登記“作廢重要空白憑證登記簿”,，并注明作廢原因,。作廢的印鑒卡要專夾保管，定期按重要單證的銷毀辦法組織銷毀處理,。

九,、對(duì)空白印鑒卡要按重要單證的保管要求定期進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)、檢查,，使用中的正,、副印鑒卡要經(jīng)常進(jìn)行檢查核對(duì)(每月至少一次),，核對(duì)情況要作出登記,，并由會(huì)計(jì)主管人員簽字確認(rèn)。

十,、堅(jiān)持雙人驗(yàn)印,，初審人員與復(fù)審人員不得將印鑒正、副卡交叉使用保管,。為減輕驗(yàn)印的工作量,，業(yè)務(wù)量大的行，應(yīng)積極創(chuàng)造條件運(yùn)用“圖章印鑒識(shí)別系統(tǒng)”驗(yàn)櫻使用“圖章印鑒識(shí)別系統(tǒng)”驗(yàn)印的行處,，印鑒的錄入應(yīng)由會(huì)計(jì)主管人員和開(kāi)銷戶經(jīng)辦人員雙人操作,，對(duì)簽字印鑒可采勸圖章印鑒識(shí)別系統(tǒng)”結(jié)合手工的驗(yàn)印方法進(jìn)行。運(yùn)用“圖章印鑒識(shí)別系統(tǒng)”驗(yàn)印的管理規(guī)定,，總行將另行制定,。

檔案遺失證明篇八

遺失證明模板

茲證明：

***是我校**級(jí)**系**專業(yè)畢業(yè)生，畢業(yè)證編號(hào)：******,。因其畢業(yè)證書(shū)丟失,，特此證明。

此致

*********學(xué)校(公章)

**年**月**日

2

畢業(yè)證(學(xué)位證)遺失證明

據(jù)我校核實(shí), ***同學(xué)已于*年*月*日不慎遺失畢業(yè)證原件(編號(hào)***)學(xué)位證原件(編號(hào)***), 特此證明.

學(xué)校 簽章

日期

3關(guān)于申辦-畢-業(yè)-證遺失證明

要辦理畢業(yè)證遺失證明的畢業(yè)生,，首先須在市(州)級(jí)[含市(州)級(jí)]以上公開(kāi)發(fā)行的報(bào)刊上登報(bào)申明原畢業(yè)證書(shū)作廢,。登報(bào)的主要內(nèi)容為：“由*********頒發(fā)的xxx(姓名)、xxxxxx(專業(yè)),、本(或?qū)?科,、xxxxxx號(hào)(畢業(yè)證書(shū)號(hào))畢業(yè)證書(shū)，遺失(或損毀)作廢,?！比缓螅厴I(yè)生持報(bào)刊原版、身份證原件及復(fù)印件,、二張2寸的彩色照片(已攝像的除外),，向原申辦-畢-業(yè)-證書(shū)頒發(fā)單位提出書(shū)面申請(qǐng)。

申辦《畢業(yè)證書(shū)遺失證明》的時(shí)間與申辦-畢-業(yè)-證書(shū)的時(shí)間相同,。

4

關(guān)于申辦-畢-業(yè)-證遺失證明

要辦理畢業(yè)證遺失證明的畢業(yè)生,，首先須在市(州)級(jí)[含市(州)級(jí)]以上公開(kāi)發(fā)行的報(bào)刊上登報(bào)申明原畢業(yè)證書(shū)作廢。登報(bào)的主要內(nèi)容為：“由*********頒發(fā)的xxx(姓名),、xxxxxx(專業(yè)),、本(或?qū)?科、xxxxxx號(hào)(畢業(yè)證書(shū)號(hào))畢業(yè)證書(shū),，遺失(或損毀)作廢,。”然后,，畢業(yè)生持報(bào)刊原版,、身份證原件及復(fù)印件、二張2寸的彩色照片(已攝像的除外),，向原申辦-畢-業(yè)-證書(shū)頒發(fā)單位提出書(shū)面申請(qǐng),。

申辦《畢業(yè)證書(shū)遺失證明》的時(shí)間與申辦-畢-業(yè)-證書(shū)的時(shí)間相同。

5

關(guān)于申辦-畢-業(yè)-證遺失證明

要辦理畢業(yè)證遺失證明的畢業(yè)生,，首先須在市(州)級(jí)[含市(州)級(jí)]以上公開(kāi)發(fā)行的報(bào)刊上登報(bào)申明原畢業(yè)證書(shū)作廢,。登報(bào)的主要內(nèi)容為：“由*********頒發(fā)的xxx(姓名)、xxxxxx(專業(yè)),、本(或?qū)?科,、xxxxxx號(hào)(畢業(yè)證書(shū)號(hào))畢業(yè)證書(shū)，遺失(或損毀)作廢,?！比缓螅厴I(yè)生持報(bào)刊原版,、身份證原件及復(fù)印件,、二張2寸的彩色照片(已攝像的除外)，向原申辦-畢-業(yè)-證書(shū)頒發(fā)單位提出書(shū)面申請(qǐng),。

申辦《畢業(yè)證書(shū)遺失證明》的時(shí)間與申辦-畢-業(yè)-證書(shū)的時(shí)間相同,。

6

茲證明：

***是我校**級(jí)**系**專業(yè)畢業(yè)生，畢業(yè)證編號(hào)：******,。因其畢業(yè)證書(shū)丟失,，特此證明。

此致

*********學(xué)校(公章)

**年**月**日

2

畢業(yè)證(學(xué)位證)遺失證明

據(jù)我校核實(shí), ***同學(xué)已于*年*月*日不慎遺失畢業(yè)證原件(編號(hào)***)學(xué)位證原件(編號(hào)***), 特此證明.

學(xué)校 簽章

日期

3關(guān)于申辦-畢-業(yè)-證遺失證明

要辦理畢業(yè)證遺失證明的畢業(yè)生,，首先須在市(州)級(jí)[含市(州)級(jí)]以上公開(kāi)發(fā)行的報(bào)刊上登報(bào)申明原畢業(yè)證書(shū)作廢,。登報(bào)的主要內(nèi)容為：“由*********頒發(fā)的xxx(姓名),、xxxxxx(專業(yè))、本(或?qū)?科,、xxxxxx號(hào)(畢業(yè)證書(shū)號(hào))畢業(yè)證書(shū),，遺失(或損毀)作廢?！比缓?，畢業(yè)生持報(bào)刊原版、身份證原件及復(fù)印件,、二張2寸的彩色照片(已攝像的除外),，向原申辦-畢-業(yè)-證書(shū)頒發(fā)單位提出書(shū)面申請(qǐng)。

申辦《畢業(yè)證書(shū)遺失證明》的時(shí)間與申辦-畢-業(yè)-證書(shū)的時(shí)間相同,。

4

關(guān)于申辦-畢-業(yè)-證遺失證明

要辦理畢業(yè)證遺失證明的畢業(yè)生,，首先須在市(州)級(jí)[含市(州)級(jí)]以上公開(kāi)發(fā)行的報(bào)刊上登報(bào)申明原畢業(yè)證書(shū)作廢。登報(bào)的主要內(nèi)容為：“由*********頒發(fā)的`xxx(姓名),、xxxxxx(專業(yè)),、本(或?qū)?科、xxxxxx號(hào)(畢業(yè)證書(shū)號(hào))畢業(yè)證書(shū),，遺失(或損毀)作廢,。”然后,，畢業(yè)生持報(bào)刊原版、身份證原件及復(fù)印件,、二張2寸的彩色照片(已攝像的除外),，向原申辦-畢-業(yè)-證書(shū)頒發(fā)單位提出書(shū)面申請(qǐng)。

申辦《畢業(yè)證書(shū)遺失證明》的時(shí)間與申辦-畢-業(yè)-證書(shū)的時(shí)間相同,。

5

關(guān)于申辦-畢-業(yè)-證遺失證明

要辦理畢業(yè)證遺失證明的畢業(yè)生,，首先須在市(州)級(jí)[含市(州)級(jí)]以上公開(kāi)發(fā)行的報(bào)刊上登報(bào)申明原畢業(yè)證書(shū)作廢。登報(bào)的主要內(nèi)容為：“由*********頒發(fā)的xxx(姓名),、xxxxxx(專業(yè)),、本(或?qū)?科、xxxxxx號(hào)(畢業(yè)證書(shū)號(hào))畢業(yè)證書(shū),，遺失(或損毀)作廢,。”然后,，畢業(yè)生持報(bào)刊原版,、身份證原件及復(fù)印件、二張2寸的彩色照片(已攝像的除外),，向原申辦-畢-業(yè)-證書(shū)頒發(fā)單位提出書(shū)面申請(qǐng),。

申辦《畢業(yè)證書(shū)遺失證明》的時(shí)間與申辦-畢-業(yè)-證書(shū)的時(shí)間相同,。

檔案遺失證明篇九

報(bào)到證遺失證明

學(xué)校編號(hào)：

北京市教育委員會(huì)：

北京交通大學(xué) 專業(yè)(本科/研究生)(畢/結(jié))業(yè)生×××× (男、女)學(xué)號(hào) ,，于 年 月按就業(yè)方案到 報(bào)到,。

因xxx 原因，于 年 月將原就業(yè)報(bào)到證遺失(原就業(yè)報(bào)到證號(hào)： ),，現(xiàn)申請(qǐng)予以補(bǔ)辦遺失證明,。

以上情況屬實(shí)，特此證明,。

院校就業(yè)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：

xxxx年xx月xx日

檔案遺失證明篇十

**國(guó)稅局：

我公司(**公司)因保管不善丟失了*張由**公司開(kāi)具的增值稅專用發(fā)票,，包括抵扣聯(lián)及發(fā)票聯(lián)，具體明細(xì)如下：發(fā)票號(hào)

發(fā)票金額 元(貨款金額 元,，稅額元)

開(kāi)票時(shí)間 年 月 日

此發(fā)票未進(jìn)行認(rèn)證抵扣,。

特此證明 !

**公司

年 月 日

檔案遺失證明篇十一

畢業(yè)證丟失證明

編號(hào)：?l?l?l

學(xué)生____性別_____年__月至__年__月在本校____專業(yè)__學(xué)習(xí)，修完__科教學(xué)計(jì)劃規(guī)定的全部課程,，成績(jī)合格,，

丟失證明范文。準(zhǔn)予畢業(yè),。證書(shū)編號(hào)：

身份證號(hào)：____________,。

特此證明。

經(jīng)辦人：電話：

院校名稱：_______

__年__月__日

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遺失聲明,，是一種法律方式,，是指自然人或者法人丟失了某些社會(huì)性質(zhì)的證件或者類似的東西時(shí)，為了補(bǔ)辦一份,，法律上務(wù)必先確定遺失者所遺失的證件已經(jīng)在法律上無(wú)效,，這個(gè)過(guò)程就是遺失聲明。遺失者按法律規(guī)定刊登聲明之后,，即推定社會(huì)上不特定的所有人都應(yīng)當(dāng)知道該證無(wú)效,，即解除了遺失者的'社會(huì)職責(zé)。通俗來(lái)講,，就是他人再冒用該證而產(chǎn)生的各種后果,，遺失者不再承擔(dān)相關(guān)職責(zé)遺失聲明一般要求在市級(jí)公開(kāi)發(fā)行的報(bào)刊上刊登才有效，網(wǎng)絡(luò)發(fā)布是無(wú)效的,，不具有遺失聲明的法律效力,。具體程序，是在戶籍所在地的派出所申報(bào),，同時(shí)在報(bào)紙刊登聲明,。

檔案遺失證明篇十二

畢業(yè)證丟失證明

編號(hào)：?l?l?l

學(xué)生____性別_____年__月至__年__月在本校____專業(yè)__學(xué)習(xí)，修完__科教學(xué)計(jì)劃規(guī)定的全部課程,，成績(jī)合格,。準(zhǔn)予畢業(yè),。證書(shū)編號(hào)：

身份證號(hào)：____________。

特此證明,。

經(jīng)辦人：電話：

院校名稱：_______

__年__月__日-

檔案遺失證明篇十三

公司：

本人現(xiàn)向貴司申請(qǐng)退保,，但因本人不慎遺失保單號(hào)為項(xiàng)下的：□保單正本□副本原件□批單□發(fā)票□標(biāo)志□保卡,，無(wú)法交還至貴司,，現(xiàn)特聲明如下：

1、自退保之日起,，上述單證予以作廢,，與此單證相關(guān)的.事故以及糾紛均與貴司無(wú)關(guān)。

2,、上述單證及其所涉標(biāo)的財(cái)產(chǎn)均未進(jìn)行轉(zhuǎn)讓,，未將相關(guān)單證移交任何第三人(此條僅適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同)。

3,、在此次退保之后與貴司解除保險(xiǎn)合同關(guān)系,，不再申請(qǐng)退保。本人聲明以上陳述均屬實(shí),，并嚴(yán)格遵守以上承諾,，如因違反此聲明而給貴司造成的損失以及其他不利法律后果，均由本人承擔(dān),。

特此聲明

聲明人：

日期：

檔案遺失證明篇十四

茲有我司（或本人）： 于 年 月 日委托申通快遞浙江海鹽分公司郵寄快件一份,，經(jīng)申通快遞浙江海鹽分公司 客服證實(shí)，該快件已 □遺失 □破損 □延誤,，快件祥

情如下：

快 件 單號(hào)：

收件人姓名：

收件人電話：

內(nèi) 件 為：

貨物 價(jià) 值：

跟據(jù)《申通快遞服務(wù)合同》及《郵政法》規(guī)定特向

貴司提出索賠,，索賠金額為人民幣：大寫(xiě) 元。

特此證明

索賠單位或索賠人

聯(lián)系電話：

簽名或蓋章：

年 月 日