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醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書篇一

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

1,、患者基本情況：

姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址：身份證號： 住院號：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

2,、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

3、醫(yī)療事故原因

4,、賠償數(shù)額

(1)醫(yī)療費(fèi)：元;

(2)誤工費(fèi)：元;

(3)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元;

(4)陪護(hù)費(fèi)：元;

(5)殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元;

(6)殘疾用具費(fèi)：元;

(7)交通費(fèi)：元;

(8)住宿費(fèi)：元;

合計(jì)：元

5,、償款給付時(shí)間：

6、違約責(zé)任

甲方：

乙方：

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書篇二

編號：_________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_________________________

法定代表人：___________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：_________________________

郵政編碼：_____________________________

機(jī)構(gòu)代碼：_____________________________

鑒定申請：_____________________________

代理人姓名：___________________________

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：_______________職業(yè)：_____________________________職務(wù)：_____________________________

性別：_________________________身份證號：_________________________聯(lián)系電話：_________________________

年齡：_________________________通訊地址：_________________________

患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________

委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過,，請求鑒定理由)：___________________________________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：_________________________(公章)

代理人簽名：_______________________

日期：________年________月________日

(注明：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫)

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書篇三

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書最新樣本

申請人：______________,，男，________年________月________日出生,，民族：_________________漢族,，身份證號碼：_____________，住________________,，聯(lián)系電話：________________

被申請人：______________人民醫(yī)院,，法定代表人：______________，職務(wù)：______________,，聯(lián)系電話：________________,，地址：_____________

申請事項(xiàng)：

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由：

________年________月________日，申請人到被申請人處就診,，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年________月________日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。________年________月________日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗,。________年________月________日,，申請人因膽管損傷，腹腔感染,，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至________醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段,，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：

一,、________年________月________日,，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3—1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3—1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,，毫無客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事,。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二,、________年________月________日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹,。后以未找到膽管為由,，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合,，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,、術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一,。

四、被申請人未履行告知義務(wù),，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護(hù)理,，造成申請人身體損害，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),，診查失誤，手術(shù)錯誤,，搶救不力,，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù),，造成申請人人身損害,，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù),。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定。

此致

_____________人民法院

申請人：_________________

________年________月________日