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死亡賠償金協(xié)議書格式篇一

法定代表人：張三

乙方：李四,，系死者王五之妻(以下簡(jiǎn)稱乙方)

乙方與死者王五均系甲方工人,，20xx年11月13日下班后，乙方與死者王五未經(jīng)廠方允許在廠區(qū)宿舍內(nèi)生爐取暖導(dǎo)致一氧化碳中毒,，經(jīng)搶救無效王五于20xx年11月14日死亡,。為妥善解決王五死亡善后事宜，甲,、乙雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、喪葬事宜：

甲,、乙雙方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜,。所需喪葬費(fèi)用由甲方支付,。(死者全部救治費(fèi)用已由甲方支付)

二、賠償金額：

甲方向乙方賠償一次性救濟(jì)費(fèi)計(jì)人民幣壹元,。除承擔(dān)上述費(fèi)用外,，乙方不得再向甲方主張任何費(fèi)用。

三,、付款方式和付款時(shí)間：

20xx年11月16日前甲方以現(xiàn)金形式支付乙方全部賠償金x元,。

四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭(zhēng)議,，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān),。

五,、本協(xié)議一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，雙方蓋章,、簽字后生效,，再無其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔,。

甲方：(蓋章)

乙方：(簽字)

20xx年x月xx日

死亡賠償金協(xié)議書格式篇二

甲 方：東方虹 乙 方：太陽神

受雇在甲方船上務(wù)工,，xx年七月x日不慎意外死亡,。乙方系死者直系親屬。甲乙雙方就死者善后事宜經(jīng)協(xié)商一致,，自愿達(dá)成條款如下：

一,、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等等共計(jì)人民幣------萬元整(￥:------元),，乙方同意接受上述賠償款額;

二,、甲方將上述------萬元整(￥:------元)于本協(xié)議簽訂后--日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：---------------------------------------------;

三,、上述費(fèi)用支付給乙方后,，由乙方內(nèi)部自行分配、處理,，其分配,、處理的方式、后果與甲方無關(guān);

四,、甲方履行匯款義務(wù)后,，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用;

五,、甲方履行匯款義務(wù)后,，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利,、義務(wù),。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任;

六,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議;

七,、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份,。

甲方： 乙方：

x年x月x日

死亡賠償金協(xié)議書格式篇三

甲方：————工程有限公司 法定代表人：————,， 職務(wù)：————

乙方：———— ————之父， 身份證號(hào)碼：——————

———— ,，————之母,，身份證號(hào)碼：————

乙方之子————系甲方單位的工人，因工作原因于————年——月——日發(fā)生工傷事故,，經(jīng)搶救無效于————年——月——死亡,。————,，——,，————?dú)q，身份證號(hào)碼：——————，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：————,，年齡：——?dú)q,，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— ;

母親：————,，年齡：——?dú)q,，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— ,。

為妥善處理————工傷死亡的善后事宜,，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》,、《————省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題,，在平等協(xié)商,、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣————元(大寫：————整),，除上述費(fèi)用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

二,、自甲,、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起,，甲,、乙方雙方同意終結(jié)————的工傷死亡賠償紛爭(zhēng)，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,，自愿放棄基于————工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者————的尸體運(yùn)回——————市,，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定,，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任,。

三,、付款方式和付款時(shí)間

甲方于————年——月——日前支付乙方全部賠償金——————元，支付方式為現(xiàn)金支付,，乙方開具收款收條,。

四,、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭(zhēng)議,，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān),。

五,、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為————的全部直系親屬,，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,，并清楚明白,，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,。

六,、違約責(zé)任

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容,，則構(gòu)成違約,，違約方需支付守約方人民幣——————元(大寫：——————整)作為違約金。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi),、交通,、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元),、公證費(fèi),、律師費(fèi)。

七,、爭(zhēng)議解決

甲,、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成,，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交————仲裁委員會(huì)裁決。

八,、其他

本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份,，具有同等法律效力,，甲方執(zhí)兩份,，乙方執(zhí)一份。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時(shí)間：————年——月——日