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簡單一次性工傷賠償協(xié)議書范本5篇一
甲方：
1,、___________,，___________之子。
2,、___________,，___________之夫,。身份證號碼：___________。
3,、____________,，___________之母。
乙方：__有限責(zé)任公司
法定代表人：___________,，職務(wù)：__,。
丙方：___________，身份證號碼：___________,。
甲方____________之妻____________系乙方工人,，因工作原因于___________年___________月___________日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于___________年___________月___________日死亡,。為妥善解決___________死亡善后事宜,，甲、乙,、丙三方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一,、喪葬事宜：
甲,、乙、丙三方共同配合,，及時處理死者喪葬事宜,。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付,。）
二,、賠償金額：
乙方向甲方之____________支付賠償金壹萬元；向甲方之____________,、____________支付賠償金___________元,。除承擔(dān)上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用,。
三,、付款期限：
___________年___________月___________日前支付___________全部賠償金壹萬元，支付___________,、____________部分賠償金伍萬元,；___________年___________月___________日前支付___________、___________剩余全部賠償金___________元,。
三,、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通,、通訊費、誤工費（每天50元）,、公證費,、律師費。
四,、擔(dān)保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保,。
甲方簽字：___________
時間：
乙方簽字蓋章：___________
時間：
丙方簽字：___________
時間：
簡單一次性工傷賠償協(xié)議書范本5篇二
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,，本著平等,、自愿、公平原則,，經(jīng)友好協(xié)商,，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費,、誤工費、交通費,、住宿費,，精神撫慰金等合計人民幣____元。
二,、付款時間及辦法(含有關(guān)條件)：
三,、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理,，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系,。
四、甲方 履行賠償義務(wù)后,，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求,。
五、甲方 履行賠償義務(wù)后,，就此事處理即告終結(jié),，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方 自行承擔(dān),，甲方 對此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。
六、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實意思表示，且公平,、合理,。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議,，不得再以任何理由糾纏,。
九、乙方 今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方 無關(guān),。
十,、其它：
甲方： (簽字)蓋章
乙方：(簽字)
見證人：(簽字)
年 月 日
年 月 日
年 月 日
簡單一次性工傷賠償協(xié)議書范本5篇三
甲方(單位)：
乙方(雇員)： 身份證號：
乙方于20XX年10 月在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，腳部受傷,。事后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜,。20XX年3 月28 日,，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用,，甲乙雙方本著平等自愿,、友好協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：
1,、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議,。
2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意,，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金,、誤工費、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),，合計人民幣 60000 元(大寫： 陸萬元整 ),，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4,、乙方收到一次性補助金后,，應(yīng)當合理分配、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù)、生活等費用,。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān),。
5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任,。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任,。
6,、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當事人應(yīng)均以此為斷,，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(手印)簽字： 乙方(手印)簽字：
中間人簽字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
簡單一次性工傷賠償協(xié)議書范本5篇四
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父親,，身份證號：_____)
_____(系受害人妻子,，身份證號：_____)
受害人_____，姓別_____,，_____年_____月_____日出生,，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,，經(jīng)甲方全力搶救,，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿,、協(xié)商一致的原則,，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：
一,、本次事件
就乙方親屬王建明的死亡后果,，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二,、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：
父親：_____,，出生日期_____，職業(yè),，家庭住址_____,，身份證號：_____
母親：_____，出生日期_____,，職業(yè),，家庭住址_____，身份證號：_____
妻子：_____,，出生日期_____,，職業(yè)，家庭住址_____,，身份證號：_____
女兒：_____,，出生日期_____，職業(yè),，家庭住址_____,，身份證號：_____
兒子：_____，出生日期_____,，職業(yè),，家庭住址_____，身份證號：_____
乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認可,，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議,。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,，并清楚明白,，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
三,、賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫***元),，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金,、喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金,，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用,。
除上述費用外,，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服,、燒紙,，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費用,，均有乙方自行承擔(dān),。
四、付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi),，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶,，賬號為_____。
五,、賠償效果
1,、乙方自行負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責(zé),，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉,。
2,、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在,。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后,，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體,、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議,。
3,、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責(zé)消除記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響。
4,、受害人王建明尸體的搬運,、遷移、火化等善后處理概由乙方負責(zé),。
六、違約責(zé)任
1,、甲方遲延付款的,，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,。乙方違約的，除需返還已付賠償款外,，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金,。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁,、訴訟或申請強制執(zhí)行的,，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通費,、通訊費、訴訟費,、律師費等,。
七、陳述與保證
1,、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證,、戶口本、戶籍證明,、公安機關(guān)的證明等),，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實性,。
2,、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示,，不存在違背法律規(guī)定的情形,，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義,。
八,、其他
1、甲,、乙雙方如發(fā)生爭議,，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的,，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定,。
2、本協(xié)議一式肆份,，甲乙雙方各執(zhí)貳份,，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更,、解除,。
甲方：__________乙方：__________
_____年_____月_____日
簡單一次性工傷賠償協(xié)議書范本5篇五
甲方：
乙方： 男（女),， 出生日期： 年 月 日 ， 身份證號碼：
乙方 年 月 日到甲方工作,，乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷,，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘。現(xiàn)已康復(fù)出院,。 年 月 日乙方經(jīng)勞動能力鑒定構(gòu)成 級傷殘,。
本著公平合理、協(xié)商一致的原則,，就乙方主動要求與同甲方解除勞動關(guān)系一事,，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及青島市的有關(guān)法規(guī),、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內(nèi)容如下：
第一,、 雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風(fēng)險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利,，本協(xié)議為雙方真實意思表示,，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二,、鑒于該職工因工傷殘拾級,，根據(jù)《工傷保險條例》及青島市的有關(guān)法規(guī)，公司決定向其支付如下工傷保險待遇：
（1）一次性工傷醫(yī)療補助金（18個月青島市上年度職工月平均工資）
（2）一次性 傷殘就業(yè)補助金（30個月青島市上年度職工月平均工資）
（3）其他各項費用
合計應(yīng)支付： 元
第三,、乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;
第四,、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關(guān)系;
第五,、本協(xié)議生效后,，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
第七,、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利。
第八,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份;
第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
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