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工傷死亡賠償協(xié)議書誰簽字篇一

乙方：_________________(單位)

在平等、自愿的基礎上,，經(jīng)過雙方充分協(xié)商,，見證方協(xié)調(diào)見證，根據(jù)《工傷保險條例》等法律規(guī)定,，現(xiàn)就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協(xié)議如下,，雙方應遵守，不得反悔,。

第一,、于_____年_____月_____日因被送往醫(yī)院搶救，后因救治無效死亡,，雙方就死亡后乙方支付相關費用事宜,，在甲方村委會干部見證人達成一致。

第二,、甲方要求并經(jīng)乙方同意支付甲方相關費用,，甲方收到費用后出具收條。

第三,、本協(xié)議是由甲方要求,，雙方協(xié)商，并由甲方所在村委會及村干部協(xié)調(diào)和見證下自愿達成,，雙方均已經(jīng)過充分,、周全考慮，任何一方不得反悔,。

第四,、雙方一致同意經(jīng)公證,，以確實證明簽訂本協(xié)議是雙方真實意思表示。(如果有公證)

第五,、本協(xié)議一式四份,，具有同等效力，雙方各持一份,，見證人持一份,，公證處留存一份。

甲方：_________________ _____年_____月_____日

乙方：_________________ _____年_____月_____日

見證方：_________________ _____年_____月_____日

工傷死亡賠償協(xié)議書誰簽字篇二

甲方：_______________

乙方：_____系受害人父親,，身份證號：_____)

_____(系受害人妻子,，身份證號：_____)

受害人_____，姓別_____,，_____年_____月_____日出生,，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,，經(jīng)甲方全力搶救,，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理王*明死亡的相關善后事宜,，與甲方本著平等自愿,、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,，達成如下協(xié)議：

一,、本次事件，就乙方親屬王*明的死亡后果,，甲方愿意承擔工亡賠償責任,。

二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：

父親：_____,，出生日期_____,，職業(yè)，家庭住址_____,，身份證號：_____

母親：_____,，出生日期_____，職業(yè),，家庭住址_____,，身份證號：_____

妻子：_____，出生日期_____,，職業(yè),，家庭住址_____，身份證號：_____

女兒：_____,，出生日期_____,，職業(yè)，家庭住址_____,，身份證號：_____

兒子：_____,，出生日期_____，職業(yè),，家庭住址_____,，身份證號：_____

乙方承諾已得到所有王*明供養(yǎng)親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協(xié)議,。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務,，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白,，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協(xié)議,。

第三條賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用,，包括但不限于一次性工亡補助金,、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,，以及死者家屬處理后事的食宿,、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外,，甲方不再支付任何其他費用,。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙,，化妝,、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔,。

第四條付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后次日內(nèi),，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____,。

第五條賠償效果

1,、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責,，與甲方無關，甲方亦無權干涉,。

2,、乙方承諾同意代表受害人王*明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在,。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務后,，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁,、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體,、網(wǎng)絡,、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3,、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責消除記者因不實報道導致的不良影響,。

4、受害人王*明尸體的搬運,、遷移,、火化等善后處理概由乙方負責。

第六條違約責任

1,、甲方遲延付款的,，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,，除需返還已付賠償款外,，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

2,、因任何一方違約而導致仲裁,、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通費、通訊費,、訴訟費,、律師費等。

七,、陳述與保證

1,、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本,、戶籍證明,、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供,，并保證其真實性,。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的,，各個條款均系雙方的真實意思表示,，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時,，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義,。

八,、其他

1、甲,、乙雙方如發(fā)生爭議,，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的,，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。

2,、本協(xié)議一式肆份,，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效,，任何一方不得以任何理由變更,、解除。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日

工傷死亡賠償協(xié)議書誰簽字篇三

陳工傷死亡賠償協(xié)議書

甲方：

乙方：

法定代表人：

職務：

丙方：

身份證號碼：

甲方羅之妻陳系乙方工人,，因工作原因于 ? ? ? ?年 ? ?月 ? ?日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無效于 ? ? ? ? ?年 ? ?月 ? ?日死亡。為妥善解決陳死亡善后事宜,，甲,、乙、丙三方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜：

甲,、乙,、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜,。所需喪葬費用由乙方支付,。(全部救治費用已由乙方支付。)

二,、賠償金額：

乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元;向甲方之羅,、羅支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外,，甲方不得再向乙方主張任何費用,。

三、付款期限：

年 ? 月 ? ?日前支付倪全部賠償金壹萬元,，支付羅,、羅××部分賠償金伍萬元;

年 ? ?月 ? ?日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元,。

三,、違約責任：

1,、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款,，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2、因任何一方違約而導致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通,、通訊費、誤工費(每天50元),、公證費,、律師費。

四,、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保,。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

工傷死亡賠償協(xié)議書誰簽字篇四

工傷死亡賠償協(xié)議書范文

甲方：__________________公司

法定代表人：_________________，職務：_________________

乙方：_________________1,、__________,，__________之妻。身份證號碼：_________________………,。

2,、__________，__________之子,，身份證號碼：_________________………,。

3、__________,，__________之父,。身份證號碼：_________________………。

4,、__________,，__________之母。身份證號碼：_________________………,。

乙方__________之夫__________系甲方工人,，因工作原因于_____________年_____月_____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于_____________年_____月__________日死亡,。__________,，性別，

歲，身份證號碼：_____________,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：_________________

父親：_________________,，年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日,，家庭住址：_________________;

母親：_________________,，年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日,，家庭住址：_________________;

配偶：_________________年齡：_________________歲,，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

子女：_________________年齡：_________________歲,，出生日期：______________年__________月__________日,，家庭住址：_________________;

為妥善解決__________死亡善后事宜，甲,、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī),，本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：_________________

一,、賠償金額：_________________

甲方向乙方支付各項賠償金共計

萬元,，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金,、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算,。經(jīng)乙方確認,，乙方已明確知悉相關法律或政策規(guī)定的各項權利，除上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用,。

乙方及其近親屬自愿放棄基于_______________工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利,，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議,，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二,、付款方式和期限：_________________

甲方于_____________年_____月__________日前支付乙方全部賠償金,，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條,。該款項在乙方的分配方式為：______________人民幣元,，_______________人民幣

元，_______________人民幣元，_______________人民幣元,，乙方各位成員不持異議,。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責,，與甲方無關,。

三、違約責任：_________________

1,、甲方遲延付款的,，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,，需支向甲方支付人民幣元作為違約金,。

2、因任何一方違約而導致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通費,、通訊費、律師費等,。

3,、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為_______________的全部直系親屬,，并已得到所有近親屬的授權及認可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士,，并清楚明白,，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議,。

四,、其他

1、甲,、乙雙方如發(fā)生爭議,，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決,。

2、協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔,。

3、本協(xié)議一式份,，甲乙雙方各執(zhí)份,，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)：_________________乙方簽字：_________________

年月日年月日

附件：_________________1,、戶口簿復印件;2,、父母配偶身份證復印件。

工傷死亡賠償協(xié)議書誰簽字篇五

甲方：____________

乙方：________有限責任公司

法定代表人：_____________職務：____________,。

丙方：____________,，身份證號碼：____________。

甲方________之妻________系乙方工人,，因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無效于________年____月____日死亡。為妥善解決________死亡善后事宜,，甲,、乙、丙三方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜：

甲,、乙、丙三方共同配合,，及時處理死者喪葬事宜,。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付,。)

二,、賠償金額：

乙方向甲方之____________支付賠償金________元;向甲方之________、________支付賠償金________元,。除承擔上述費用外,，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三,、付款期限：

________年____月____日前支付________全部賠償金________元,，支付________、________部分賠償金________元;________年____月____日前支付________,、________剩余全部賠償金________元,。

三、違約責任：

1,、乙方遲延付款的,，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2,、因任何一方違約而導致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通、通訊費,、誤工費(每天____元),、公證費、律師費,。

四,、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：____________

時間：________________

乙方簽字蓋章：________

時間：________________

丙方簽字：____________

時間：________________

工傷死亡賠償協(xié)議書誰簽字篇六

工地工傷死亡賠償協(xié)議書

甲方：1,、羅,，陳之子

2、羅,，陳之夫,。身份證號碼：

3、倪,，陳之母,。身份證號碼：

乙方：有限責任公司

法定代表人：洪，職務：,。

丙方：洪,，身份證號碼：

甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無效于20xx年6月22日死亡,。為妥善解決陳死亡善后事宜，甲,、乙,、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一,、喪葬事宜：

甲、乙,、丙三方共同配合,，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付,。(全部救治費用已由乙方支付,。)

二,、賠償金額：

乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元;向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元,。除上述費用外,，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三,、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪全部賠償金壹萬元,，支付羅、羅××部分賠償金伍萬元;20xx年5月21日前支付羅,、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元,。

三、違約責任：

1,、乙方遲延付款的,，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2,、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費、交通,、通訊費,、誤工費(每天50元)、公證費,、律師費,。

四、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保,。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章： 時間：

丙方簽字： 時間：

工傷死亡賠償協(xié)議書誰簽字篇七

甲方：_________________

乙方：_________________(系死者之妻),身份證號碼：_________________

(系死者之子),身份證號碼：_________________

(系死者之父),身份證號碼：_________________

(系死者之母),身份證號碼：_________________

乙方之夫系甲方雇傭人員,_______年_______月_______日在工地工作中,因操作不慎自墜落,經(jīng)醫(yī)院搶救治療,最終因醫(yī)治無效于當日死亡。男,，身份證號碼：_____________,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方),。為妥善解決死亡善后事宜,甲、乙雙方依據(jù)有關法律法規(guī),本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

1,、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計_______萬元(不包括甲方已支付搶救費用),該費用包含甲方應依法支付的全部費用,包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,、一次性工亡補助金,、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用,雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認,乙方已明確知悉相關法律或政策規(guī)定的各項權利,除上述費用外,乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用,。

2,、付款方式和期限：

甲方于_______年_______月_______日支付乙方全部_______萬元賠償金,支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶,開戶行為銀行,由乙方向甲方出具收款憑據(jù),。乙方各位成員均同意該款支付方式,如由此引發(fā)分配爭議,概由乙方自行負責,與甲方無關。

甲方：_________________

___________年_______月_____日

乙方：_________________

___________年_______月_____日

工傷死亡賠償協(xié)議書誰簽字篇八

陳工傷死亡賠償協(xié)議書

甲方：

1,、羅,，陳之子

2、羅,，陳之夫,。身份證號碼：

3、倪,，陳之母,。身份證號碼：

乙方：有限責任公司

法定代表人：洪,，職務：,。

丙方：洪，身份證號碼：

甲方羅之妻陳系乙方工人,，因工作原因于20xx年6月21日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無效于20xx年6月22日死亡,。為妥善解決陳死亡善后事宜，甲,、乙,、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一,、喪葬事宜：

甲、乙,、丙三方共同配合,，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付,。(全部救治費用已由乙方支付,。)

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元;向甲方之羅,、羅支付賠償金捌萬陸仟元,。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用,。

三,、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅,、羅××部分賠償金伍萬元;20xx年5月21日前支付羅,、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

三,、違約責任：

1,、乙方遲延付款的,，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2,、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費、交通,、通訊費,、誤工費(每天50元)、公證費,、律師費,。

四、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保,。

甲方簽字：___________________

時間：___________________

乙方簽字蓋章：___________________ 時間：___________________

丙方簽字： ___________________時間：___________________

工傷死亡賠償協(xié)議書誰簽字篇九

甲方：_______________

乙方：_____系受害人父親,，身份證號：_____)

受害人_____，姓別_____,，_____年_____月_____日出生,，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,，經(jīng)甲方全力搶救,，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理王建明死亡的相關善后事宜,，與甲方本著平等自愿,、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,，達成如下協(xié)議：

一,、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果,，甲方愿意承擔工亡賠償責任,。

二、賠償對象：

父親：_____,，出生日期_____，職業(yè),，家庭住址_____,，身份證號：_____

母親：_____,，出生日期_____,，職業(yè),，家庭住址_____，身份證號：_____

妻子：_____,，出生日期_____，職業(yè),，家庭住址_____,，身份證號：_____

女兒：_____，出生日期_____,，職業(yè),，家庭住址_____，身份證號：_____

兒子：_____,，出生日期_____,，職業(yè)，家庭住址_____,，身份證號：_____

乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權及認可,，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務,，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士,，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協(xié)議,。

第三條賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元,，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金,、喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿,、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用,。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用,。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服,、燒紙,，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產(chǎn)生的全部費用,，均有乙方自行承擔,。

第四條付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶,，賬號為_____,。

第五條賠償效果

1、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責，與甲方無關,，甲方亦無權干涉,。

2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結,，排除其他權利主體的存在,。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁,、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網(wǎng)絡,、政府部門投訴本事件或有任何異議,。

3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責消除記者因不實報道導致的不良影響,。

4,、受害人王建明尸體的搬運、遷移,、火化等善后處理概由乙方負責,。

第六條違約責任

1、甲方遲延付款的,，乙方有權要求甲方一次性支付余款,。乙方違約的，除需返還已付賠償款外,，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金,。

2、因任何一方違約而導致仲裁,、訴訟或申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費,、通訊費、訴訟費,、律師費等,。

七、陳述與保證

1,、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明,，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性,。

2,、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示,，不存在違背法律規(guī)定的情形,，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義,。

八,、其他

1、甲,、乙雙方如發(fā)生爭議,，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的,，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定,。

2、本協(xié)議一式肆份,，甲乙雙方各執(zhí)貳份,，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更,、解除,。

甲方：__________

乙方：__________

_____年_____月_____日

工傷死亡賠償協(xié)議書誰簽字篇十

甲方：

乙方：有限責任公司

法定代表人：職務：

丙方：身份證號碼：

甲方羅_ ? ??之妻陳_ ? ??系乙方工人，因工作原因于_ ? ??年6月21日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無效于_ ? ??年6月22日死亡,。為妥善解決陳_ ? ??死亡善后事宜，甲,、乙,、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一,、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合,，及時處理死者喪葬事宜,。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付,。)

二,、賠償金額：

乙方向甲方之倪_ ? ??支付賠償金壹萬元;向甲方之羅_ ? ??、羅_ ? ??支付賠償金捌萬陸仟元,。除上述費用外,，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三,、付款期限：

年6月30日前支付倪_ ? ??全部賠償金壹萬元,，支付羅_ ? ??、羅_ ? ??部分賠償金伍萬元;_ ? ??年5月21日前支付羅_ ? ??,、羅_ ? ??剩余全部賠償金叁萬陸仟元,。

三、違約責任：

1,、乙方遲延付款的,，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2,、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費、交通,、通訊費,、誤工費(每天50元)、公證費,、律師費,。

四、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保,。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章： 時間：

丙方簽字： 時間：

工傷死亡賠償協(xié)議書誰簽字篇十一

甲方：廣州市______工程有限公司

法定代表人：______,，職務：經(jīng)理

乙方：劉______，劉三之父,，身份證號碼：

黃______,，劉三之母，身份證號碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人,，因工作原因于20__年8月7日發(fā)生工傷事故,，經(jīng)搶救無效于20__年8月7日死亡,。劉三，男,，19歲,，身份證號：______2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：劉______,，年齡：50歲,，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：?;

母親：黃______,，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日,，家庭住址：?,。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》,、《工傷保險條例》,、《?省工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲,、乙雙方就賠償問題,，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上,，自愿達成如下協(xié)議：

二,、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起,，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭,，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利,，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利,。

三,、付款方式和付款時間

甲方于20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付,，乙方開具收款收條,。

四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責，與甲方無關,。

五,、乙方保證在簽署并協(xié)議時,，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務,，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白,，甲,、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。

六,、違約責任

1,、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構成違約,，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金,。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的,，違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費、交通,、通訊費,、誤工費(每天50元)、公證費,、律師費,。

七、爭議解決

甲,、乙雙方如發(fā)生爭議,，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決,。

八、其他

本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力,，甲方執(zhí)兩份,，乙方執(zhí)一份。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：20__年8月15日

工傷死亡賠償協(xié)議書誰簽字篇十二

甲方：

乙方：(系死者之妻),，身份證號碼：

(系死者之子),，身份證號碼：

(系死者之父)，身份證號碼：

(系死者之母),，身份證號碼：

乙方之夫系甲方雇傭人員,，________年____月____日在工地工作中,，因操作不慎自墜落，經(jīng)醫(yī)院搶救治療,，最終因醫(yī)治無效于當日死亡,。，男,，身份證號碼：,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決死亡善后事宜,，甲,、乙雙方依據(jù)有關法律法規(guī)，本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元(不包括甲方已支付搶救費用),，該費用包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金,、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用,，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算,。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規(guī)定的各項權利,，除上述費用外,，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。

2,、付款方式和期限：

甲方于________年____月____日支付乙方全部萬元賠償金,，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶，開戶行為銀行,，由乙方向甲方出具收款憑據(jù),。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭議,，概由乙方自行負責,，與甲方無關。

3,、違約責任：

(1)乙方收到款項后,，乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利,，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議,，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項,。

(2)因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費,、通訊費,、律師費等。

(3)乙方保證在簽署本協(xié)議時,，確認其為死者的全部直系親屬,，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務,，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士,，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議,，系各方真實意思表示,。

4、其他

1,、甲,、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成,，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2,、協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔,。

3,、本協(xié)議一式三份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)：

乙方簽字：

________年____月____日

附件：1,、戶口簿復印件;

2,、父母配偶身份證復印件;

3、銀行卡復印件

收款憑據(jù)

今收到死亡賠償款共計元,。該糾紛就此了結,，再無任何爭議。

收款人：

________年____月____日

工傷死亡賠償協(xié)議書誰簽字篇十三

甲方：

乙方： (系死者 之妻),身份證號碼：

(系死者 之子),身份證號碼：

(系死者 之父),身份證號碼：

(系死者 之母),身份證號碼：

乙方 之夫 系甲方雇傭人員,， 年 月 日在 工地工作中,，因操作不慎自 墜落,，經(jīng) 醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當日死亡,。 ,，男，身份證號碼：,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方),。為妥善解決 死亡善后事宜，甲,、乙雙方依據(jù)有關法律法規(guī),，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

1,、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元(不包括甲方已支付搶救費用)，該費用包含甲方應依法支付的全部費用,，包括但不限于喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金,、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用,，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認,，乙方已明確知悉相關法律或政策規(guī)定的各項權利，除上述費用外,，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用,。

2、付款方式和期限：

甲方于 年 月 日支付乙方全部 萬元賠償金,，支付方式為甲方將該款存入乙方 個人賬戶,，開戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù),。乙方各位成員均同意該款支付方式,，如由此引發(fā)分配爭議，概由乙方自行負責,，與甲方無關,。

3、違約責任：

(1)乙方收到款項后,，乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁,、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議,，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項,。

(2)因任何一方違約而導致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通費、通訊費,、律師費等,。

(3)乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為死者 的全部直系親屬,，并已得到所有近親屬的授權及認可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士,，甲,、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議，系各方真實意思表示,。

4,、其他

1、甲,、乙雙方如發(fā)生爭議,，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決,。

2、協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔。

3,、本協(xié)議一式三份,，甲、乙雙方各執(zhí) 一份,，自雙方簽章之日起生效,。

甲方(簽字)： 乙方簽字：

年 月 日