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二級中醫(yī)專科醫(yī)院評審標準篇一
藥械科資料目錄（完整版）
第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）
第五章 中藥藥事管理（80分）資料目錄
5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督,、評價和指導(dǎo),，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）
①2016-2018年共7次監(jiān)督評價的記錄 ②醫(yī)院內(nèi)使用的中成藥和中藥飲片的目錄
③2016-2018年藥事管理委員會7次對醫(yī)院使用的中藥評價后審批繼續(xù)按目錄進行采購和使用的資料,。
5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》,。（26分）
5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室,、中成藥庫房,、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫,、中藥煎藥室,。
①中藥飲片庫房
②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫
④中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉(zhuǎn)庫﹙備用藥架﹚ ⑥中藥煎藥室
5.2.2 中藥房應(yīng)當(dāng)遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室,、中成藥調(diào)劑室,、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵,、防積水以及消防等設(shè)施,。
①中藥房遠離各種污染源
②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇,、除塵器,、防積水、消防等措施
③中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風(fēng),、電風(fēng)扇,、除塵器、防 積水,、消防等措施
④中藥煎藥室：開窗通風(fēng),、電風(fēng)扇、除塵器,、防積水,、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米,。中成藥調(diào)劑室,、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。
中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚,、中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖
5.2.4 中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng),。①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設(shè)備﹙器具﹚清單 ②兩個藥房的設(shè)備﹙器具﹚清單
5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng),。①中藥房人員的花名冊 ②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證
5.2.6 中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。
①中藥房負責(zé)人的資格證書
5.2.7 中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工,。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格),。煎藥室負責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員,。
①中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人的畢業(yè)證和資格證書 ②中藥調(diào)劑復(fù)核人員的資格證書 ③煎藥室負責(zé)人的資格證書
④煎藥人員的資格證書﹙培訓(xùn)進修合格證書﹚
5.2.8 制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計劃,，并組織實施。中藥在職教育培訓(xùn)
①2016-2018年的中藥知識在職培訓(xùn)的制度和計劃 ②2016-2018年培訓(xùn)的課件和簽到表
5.3嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》,。（19分）
★5.3.1建立中藥飲片采購制度,，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估,。
①中藥飲片采購制度
②供應(yīng)商的資質(zhì)檔案：三證,、經(jīng)營范圍是否有毒性中藥 ③2016-2018年中藥入庫清單
④2016-2018年對中藥的供應(yīng)商的資質(zhì)進行評估﹙每年一次﹚記錄 ⑤供貨公司的質(zhì)量保證書﹙每年一次﹚
5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整,。①2018年中藥飲片采購質(zhì)量管理制度 ②2018年中藥飲片進貨質(zhì)量驗收記錄
5.3.3 中藥飲片儲存管理規(guī)范,，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護,。
①中藥飲片存儲管理制度
②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設(shè)備 ③溫濕度監(jiān)測記錄
④中藥庫和中藥房藥品養(yǎng)護記錄
5.3.4 毒性中藥飲片,、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。
①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符
④10張合格的毒性中藥飲片處方
5.3.5 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范,，嚴格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核,，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi),。
①中藥飲片調(diào)劑制度 ②中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范
③處方調(diào)劑復(fù)核率100%,、每劑重量誤差±5%以內(nèi) 5.4按要求積極使用小包裝中藥（3分）入庫、出庫單
5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》,。（17分）5.5.1 有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作程序,，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作,。
①煎藥室工作制度 ②設(shè)備的標準化操作程序
③煎藥的質(zhì)量控制,、監(jiān)測：2016-2018年 每季度醫(yī)務(wù)人員對煎藥室的滿意度調(diào)查表 每季度住院病人對煎藥室滿意度調(diào)查表 每季度對煎藥室進行工作質(zhì)量檢查記錄 中藥煎藥室質(zhì)量控制、監(jiān)測評估表
5.5.2 煎藥室布局合理,，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具,，流程合理。
①煎藥室布局圖,、流程 ②煎藥設(shè)備和輔助用具清單
5.5.3 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒,。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔,，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄,。
①清潔,、消毒規(guī)程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄
5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。①煎藥室面積圖
②2016-2018年的日平均煎藥量
5.5.5 煎藥操作記錄完整,，操作方法符合要求,。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次,，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定,。凡注明有先煎、后下等特殊要求的,，按照要求或醫(yī)囑操作,。
①煎藥操作記錄 ②煎藥操作方法：現(xiàn)場提問和操作
5.6 嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）①中藥調(diào)劑給付規(guī)定
②現(xiàn)場查10個品種中藥飲片的調(diào)劑給付：訪談醫(yī)師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療,，促進安全與合理用藥,。（10分）5.7.1 醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務(wù),，促進中藥合理使用,。①臨床藥師的進修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料
5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報告制度,，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng),。
①中藥安全性監(jiān)測管理 ②中藥不良反應(yīng)事件報告制度 ③中藥不良反應(yīng)報告記錄
5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具,、審核,、調(diào)配、核發(fā),、用藥指導(dǎo)等行為,。
①2016-2018年每月中藥處方點評資料 ②點評結(jié)果公布的資料
5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2016-2018年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內(nèi)容
第四章 藥事管理（35分）資料目錄
4.1加強藥劑管理,，有效控制藥品質(zhì)量,，保證用藥安全。（12分）4.1.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程,，有固定的供藥渠道,，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備,。
①藥品采購供應(yīng)管理制度 ②藥品采購供應(yīng)流程圖 ③供應(yīng)商資質(zhì)：三證
④藥品存儲管理：通風(fēng),、溫濕度控制、防塵,、防鼠等措施 ⑤藥品處方集 ⑥醫(yī)院基本用藥目錄
4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程,，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄,，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志,。藥品名稱,、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示,。
①藥品效期管理制度 ②處理流程圖 ③處理記錄
④高危藥品目錄：藥庫,、各藥房
⑤高危藥品統(tǒng)一的警示標志：藥庫、各藥房
⑥藥品名稱,、外觀或外包裝相似的藥品分開放置并作明確標示 4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品,、放射性藥品,、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位,。
①麻醉藥品管理制度 ②精神藥品管理制度 ③放射性藥品管理制度 ④醫(yī)用毒性藥品管理制度 ⑤有防盜,、防火等措施 4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）,、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用,、補充流程，并落實到位,。
①急診,、急救、手術(shù)及各診療科室的急救藥品的管理和使用制度 ②領(lǐng)用和補領(lǐng)流程圖
③抽查3個科室﹙含急診科,、手術(shù)室﹚
4.1.5有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定,，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄,。
①病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定 ②退藥的流程及管理 ③退藥的記錄
4.2執(zhí)行《處方管理辦法》,，開展處方點評，促進合理用藥,。（8分）4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案,，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。
①醫(yī)師處方簽名或簽章留樣：醫(yī)療管理部門,、藥劑科存放 ②2016年10張?zhí)幏降暮炞峙c留樣要一致
4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方,，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整,，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱,、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉,、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定,。
①2016-2018年50張合格的西藥處方﹙含麻、精處方20張﹚ ②3份使用麻醉藥的門診病歷
4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度,，組織健全,，責(zé)任明確,，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評,，發(fā)布結(jié)果,，對不合理處方進行干預(yù)。
①醫(yī)院處方點評制度：組織健全,、責(zé)任明確 ②處方點評實施細則 ③執(zhí)行記錄 ④發(fā)布結(jié)果
⑤對不合理處方進行干預(yù)（記錄）4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求,，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制,。（11分）
★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組,，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確,。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核,。
①（藥事委員會下設(shè)）抗菌藥物管理小組：人員結(jié)果合理、責(zé)任明確 ②醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)：資料及簽到（課件,、考核及結(jié)果,、培訓(xùn)相片）
③對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用知識考核試卷及成績
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。
臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理及績效考核指標的具體措施
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則,、抗菌藥物分級管理制度,，并檢查落實情況。
①抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則 ②抗菌藥物分級管理制度 ③20張合格的抗菌藥物處方
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%,，住院患者抗菌藥物使用率≤60%,，ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。
①門診患者抗菌藥物使用率≤20%：2018年門診抗菌藥物處方統(tǒng)計情況 ②住院患者抗菌藥物使用率≤60%：
③ⅰ類切口﹙手術(shù)時間≤2小時﹚預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30：醫(yī)院感染管理科提供數(shù)據(jù),。
4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生,、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進行采購,。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物,，可以啟動臨時采購程序。
①醫(yī)院抗菌藥物目錄上報：衛(wèi)生,、中醫(yī)藥管理局備案 ②抗菌藥物品種目錄：35種
③目錄外抗菌藥物臨時采購制度與程序 4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度,，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。（4分）4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序,。按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件,。
①藥品不良反應(yīng)報告制度與程序 ②藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序 ③藥品不良反應(yīng)報告記錄
④查3份有關(guān)藥品不良反應(yīng)報告的病歷 4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序,。藥害事件調(diào)查,、處理程序
二級中醫(yī)專科醫(yī)院評審標準篇二
重點?？平ㄔO(shè)
4.1 重點?？平ㄔO(shè) 4.1.1 重點?？圃O(shè)置
1.重點專科科室設(shè)置（腦病科,、腎病科,、疼痛科）2.醫(yī)院基本情況統(tǒng)計表（專科）3.重點?？粕昱牧?/p>
腦病科（省級重點?？疲ㄔO(shè)中）
（1）xx省中醫(yī)管理局 xx省財政廳《關(guān)于開展2013年度全省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點?？平ㄔO(shè)項目考核工作的通知》
附件1：2013年度全省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點?？平ㄔO(shè)項目考核細則
附件2：全省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點專科服務(wù)能力報表
（2）xx省中醫(yī)藥管理局《關(guān)于補充申報xx省“十二五”重點中醫(yī)?？平ㄔO(shè)單位的通知》（3）xx省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點專科建設(shè)項目庫名單（縣級中醫(yī)醫(yī)院,，擬定）
（4）附件3：xx省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點?？平ㄔO(shè)項目申報表（腦病科申報表）腎病科、疼痛科
（1）xxx市衛(wèi)生局《關(guān)于對xxx市第一醫(yī)院等17家醫(yī)療機構(gòu)血液透析室審核情況的通報》
（2）xxx市衛(wèi)生局《關(guān)于命名市級中醫(yī)?？浦委熤行牡耐ㄖ?/p>
（3）xxx市上衛(wèi)生局《關(guān)于對xx區(qū)中醫(yī)市級重點?？茝?fù)審結(jié)論的通知》 4.1.2 床位編制
重點專科床位編制表 4.1.3 設(shè)備配置
1.重點?？票嘏湓O(shè)備配置表 2.重點?？漆t(yī)療設(shè)備登記本 3.設(shè)備操作規(guī)范 4.設(shè)備使用登記本 5.維修保養(yǎng)登記 6.發(fā)票 4.1.4 人員配置
1.重點專科人員花名冊
2.腦病科?？茙ь^人——xxx資質(zhì)證書（復(fù)印件）xxx市名中醫(yī)證書（復(fù)印件）
xxx市中醫(yī)學(xué)會第八屆理事會副理事長證書（復(fù)印件）高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書（復(fù)印件）xx中醫(yī)院學(xué)院本科畢業(yè)證書（復(fù)印件）其他榮譽證書,、論文證書等
3.腎病科專科帶頭人xxx資質(zhì)證書（復(fù)印件）4.專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格評審材料——xxx 4.1.5 中醫(yī)診療水平
運行病歷（10份）
醫(yī)院工作月報表（2013年）4.1.6 中醫(yī)治療率（上年度）
見：醫(yī)院工作月報表（2013年）4.1.7 ?？品?wù)量（前3年）
門診月統(tǒng)計表（2011,、2012、2013年）
4.2 重點?？平ㄔO(shè)發(fā)展 4.2.1 制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃
重點專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 4.2.2 制定?？乒ぷ饔媱?4.2.3 制定具體措施
內(nèi)科,、腦病科工作計劃（2011-2014年）內(nèi)科、腦病科工作總結(jié)（2011-2013年）
腦病科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（2011-2014年）腎病科工作計劃（2011-2014年）腎病科工作總結(jié)（2011-2013年）疼痛科工作計劃（2011-2014年）疼痛科工作總結(jié)（2011-2013年）4.2.4 確定優(yōu)勢病種
重點?？苾?yōu)勢病種月統(tǒng)計表（2014年）
4.3 優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案
★4.3.1 制定優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案
4.3.4 診療方案的實施和臨床療效
腦病科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案（2011-2013）腦病科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案分析總結(jié)評估,、優(yōu)化方案（2011-2013）
腎病科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案（2011-2013）腎病科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案分析總結(jié)評估、優(yōu)化方案（2011-2013）
疼痛科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案（2011-2013）疼痛科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案分析總結(jié)評估,、優(yōu)化方案（2011-2013）
4.3.2 訪談
★4.3.3 病歷執(zhí)行優(yōu)勢病種診療方案
運行病歷3份 4.4 名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承
4.4.1 開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)難繼承工作
xxx市中醫(yī)名醫(yī)協(xié)會《關(guān)于評定“中醫(yī)名醫(yī)”的通知》
附：xxx市上科學(xué)技術(shù)協(xié)會,、xxx市衛(wèi)生局,、xxx市人事局《關(guān)于評定“中醫(yī)名醫(yī)”的通知》 xxx市名中醫(yī)工作室實施方案
xxx市名中醫(yī)工作室申請書（xxx、xxx）名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施 中醫(yī)藥師承教育繼承人績效考核表
學(xué)術(shù)繼承人資質(zhì)證書（復(fù)印件）——xxx,、xxx,、xxx
師帶徒，文件,、合同,、拜師照片 4.4.2 名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承
xxx主任醫(yī)師學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗總結(jié)——xxx、xxx 中風(fēng)腦病?？浦现嗅t(yī)學(xué)術(shù)傳承工作總結(jié) 論文：醒腦開竅針刺法治療腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙68例（《山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》）
xx省科學(xué)技術(shù)成果證書：“促紅生血湯劑”（自擬方）治療維持性血液透析尿毒癥貧血的臨床研究——xxx（第三完成人）
論文：促紅生血湯聯(lián)合促紅細胞生成素治療腎性貧血52例（中國醫(yī)學(xué)論壇2008年5月第6卷第5期）
跟師原始筆記
4.4.3 名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗應(yīng)用
名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想應(yīng)用典型病歷（2份）
4.5 開展?？圃\療技術(shù)及特色療法 4.5.1 專科技術(shù)及特色療法
?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（腦病科）4.5.3 ?？浦兴幹苿┭芯?/p>
專科中藥制劑研究計劃（腦病科）
二級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審標準篇三
二級中醫(yī)醫(yī)院評審
科室概況
廬江縣中醫(yī)院 2013年2月
目 錄
4.1.1重點?？普J定文件（復(fù)印件）4.1.2床位編制（醫(yī)院下文文件）4.1.3中醫(yī)診療設(shè)備
4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥ 70% ；
?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職（提供原件）
4.1.6中醫(yī)治療率≥60%,；優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%支撐資料（信息科提供）
4.1.7專科服務(wù)量領(lǐng)先,，門診量,、出院人次逐年增加，要求提供支撐資料（信息科提供）
二級中醫(yī)醫(yī)院評審
?？瓢l(fā)展規(guī)劃
廬江縣中醫(yī)院 2013年2月
目 錄
4.2.1?？瓢l(fā)展規(guī)劃（中長期）
4.2.2重點專科工作計劃（中醫(yī)診療方案,；中醫(yī)藥人才培養(yǎng)）
4.2.3本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可以體現(xiàn)在工作計劃中）
4.2.4優(yōu)勢病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)療效突出,，劇本?？剖罩尾》N前列(支撐資料)
二級中醫(yī)醫(yī)院評審
名老中醫(yī)與學(xué)術(shù)繼承
廬江縣中醫(yī)院2013年2月
目 錄
4.4.1名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作有工作計劃和具體措施 名老中醫(yī)認定文件 學(xué)術(shù)繼承人確定文件
4.4.2專科學(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗（提供原始跟師記錄,、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作資料）
4.4.3名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中應(yīng)用（提供2份代表性病歷）
二級中醫(yī)醫(yī)院評審
專科診療技術(shù)
廬江縣中醫(yī)院2013年2月
目 錄
4.5.1至少有3項?？萍夹g(shù)（特色療法名稱,、適應(yīng)癥、操作規(guī)范、臨床療效,，以及臨床應(yīng)用證明材料）
4.5.3制定?？浦兴幯芯坑媱澆嵤?/p>
二級中醫(yī)專科醫(yī)院評審標準篇四
二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則資料目錄
第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能
第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施材料目錄
1.1 依據(jù)功能與任務(wù),，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體 現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向,，有明確的發(fā)展目標,，重在提高中 醫(yī)臨床療效。
①《***中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃》文件,，要求體現(xiàn)發(fā)揮中 醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向,、明確的發(fā)展目標、如何提高中醫(yī)臨床療效 的措施,、對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥工作,、重點中醫(yī)特色專科發(fā)展情況,、中醫(yī)藥人才引進情況,；
②措施落實材料：2010、2011 及 2012 年工作總結(jié),。1.2 圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥 特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施,，并按定期評價,。
1.2.1 醫(yī)院工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的 指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施,。
①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃；
②2010、2011,、2012 醫(yī)院工作計劃：醫(yī)院工作計劃中發(fā)揮中醫(yī)藥 特色優(yōu)勢具體措施,； ③2010、2011,、2012 工作總結(jié)
1.2.2 有發(fā)展中醫(yī)重點?？啤W(xué)科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施 和明確的資金投入,。
①2010,、2011、2012 年中醫(yī)重點?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)措施,、資金投入 情況；
②2010、2011 中醫(yī)重點?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng),、資金投入工作總結(jié)。
1.2.3 醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問
題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次）,，并制訂針對性措施,。①〈***中醫(yī)醫(yī)院影響醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高臨床療效的關(guān)鍵 問題調(diào)研分析〉，有對策措施（每年一次分析,，共 3 份）,；
②應(yīng)對措施實施記錄或總結(jié)材料。
1.2.4 醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總 數(shù)比例,、中藥人員占藥學(xué)人員比例,、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲 片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核,、分析,。
①每醫(yī)院中醫(yī)藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進措施,； ②中藥處方比例,、中藥飲片處方統(tǒng)計分析（每年一次）及改進措施。
1.3 醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療 效的考核和獎懲激勵制度,，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和 提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標,。
1.3.1 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考 核制度。
①〈醫(yī)院績效考核方案（制度）〉 1）有特色優(yōu)勢考核指標;2）分配方案中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢激勵項目;3）中醫(yī)生績效工資中有激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢項目收入體現(xiàn)（記錄）
②相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容,。
★1.3.2 科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床 療效的相關(guān)指標,。
①科室綜合考核方案（重點中醫(yī)特色考核指標）； ②科室績效工分配方案（有對中醫(yī)特色獎勵指標）,； ③相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容,。
1.3.3 醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨 床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。①醫(yī)院績效工資方案,；
1）有體現(xiàn)科室考核激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢指標,； 2）有按激勵項目發(fā)放績效工資的記錄。
1.4 積極開展中醫(yī)對口支援工作,，并制定鼓勵措施,。1.4.1 將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī) 藥工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃,，并有相關(guān)鼓勵措施,。
①2010、2011,、2012 每的醫(yī)院院長目標責(zé)任制,、醫(yī)院工作計 劃（有對口支援項目內(nèi)容、鼓勵措施）；
②對口支援單位協(xié)議書,。
1.4.2 醫(yī)院有專門部門和專人負責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。1）負責(zé)部門安排表（）2）專人負責(zé)安排表（）
3）指導(dǎo)工作計劃內(nèi)容（適宜技術(shù)等）4）考核表
1.4.3 開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣,、人員交流等中醫(yī)對口支援工作,。
1）2010 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結(jié) 2）2011 年對口支援工作計劃,、對口支援工作總結(jié) 3）2012 年對口支援工作計劃,、對口支援工作總結(jié) 4）中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班資料（文件、課程表,、課件,、相片、學(xué)員 花名冊等）
5）捐贈設(shè)備,、資金相關(guān)才料（相片）
1.4.4 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺,，能參加中醫(yī) 藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流,、培訓(xùn)與會診等工作,。①平臺建設(shè)匯報
②平臺使用情況：視頻培訓(xùn)、交流記錄內(nèi)容：開課次數(shù),、時間,、培訓(xùn) 內(nèi)容、參加人員,、人數(shù),、相片、簽到表 1.4 積極開展中醫(yī)對口支援工作,，并制定鼓勵措施,。1.4.1 將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī) 藥工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃,，并有相關(guān)鼓勵措施。
①2010,、2011,、2012 每的醫(yī)院院長目標責(zé)任制、醫(yī)院工作計 劃（有對口支援項目內(nèi)容,、鼓勵措施）,； ②對口支援單位協(xié)議書。
1.4.2 醫(yī)院有專門部門和專人負責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo),。1）負責(zé)部門安排表（）2）專人負責(zé)安排表（）
3）指導(dǎo)工作計劃內(nèi)容（適宜技術(shù)等）
4）考核表
1.4.3 開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。
1）2010 年對口支援工作計劃,、對口支援工作總結(jié) 2）2011 年對口支援工作計劃,、對口支援工作總結(jié) 3）2012 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結(jié) 4）中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班資料（文件,、課程表,、課件、相片,、學(xué)員 花名冊等）
5）捐贈設(shè)備,、資金相關(guān)才料（相片）
1.4.4 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī) 藥管理部門組織召開的視頻會議,、開展交流,、培訓(xùn)與會診等工作。①平臺建設(shè)匯報
②平臺使用情況：視頻培訓(xùn),、交流記錄內(nèi)容：開課次數(shù),、時間、培訓(xùn) 內(nèi)容,、參加人員,、人數(shù)、相片,、簽到表 1）證明材料,、專業(yè)人員檔案
2.1.6 院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。
①院領(lǐng)導(dǎo)中醫(yī)比例,、西學(xué)中證明材料
2.1.7 醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù),、護理、藥劑,、教學(xué),、科研部門的主要負責(zé) 人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn),?？浦魅?經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。
①院領(lǐng)導(dǎo),、醫(yī)務(wù)科,、護理、藥劑,、教學(xué),、科研部門負責(zé)人培訓(xùn)，證明 材料,，在讀研究生班證明材料,，→放入人事檔案 2.1.8 醫(yī)院醫(yī)務(wù),、護理、科研,、教育等主要職能部門負責(zé)人（包括正,、副職負責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%,。
①醫(yī)務(wù),、護理、科研,、教育部門負責(zé)人證明材料,，包括西學(xué)中證明材 料→人事檔案
2.1.9 臨床科室負責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥 專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。①臨床科室負責(zé)人人事檔案,，另成盒,； 1）西醫(yī)負責(zé)人中醫(yī)培訓(xùn)證明材料
2）調(diào)配中醫(yī)類任職，（附：證明材料,、文件等）
2.1.10 臨床科室負責(zé)人（口腔科,、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī) 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作 6 年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè) 與管理指南的相關(guān)要求,。
①建立科主任人事檔案材料：1）專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限統(tǒng)計分析,；2）西醫(yī) 主任中醫(yī)培訓(xùn)證明材料（函授證明）,；3）對照指南調(diào)配
2.2 制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認真組織實施,。
2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi) 容,。
另成文→《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)方案》 1）實施相關(guān)資料：a、引入中醫(yī)藥人材統(tǒng)計 b,、中醫(yī)藥專業(yè)分析培訓(xùn),、進修相關(guān)材料 c、中醫(yī)藥人員晉員情況
2.2.2 醫(yī)院工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu),、加強中醫(yī)藥人才 隊伍建設(shè)的具體措施,，并落實。
①工作計劃（內(nèi)容優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)及隊伍建設(shè)措施）,，（先查 看每年中醫(yī)人員引進人數(shù),，倒過來調(diào)整計劃）,?！犊偨Y(jié)》：落實完成情況
2.2.3 醫(yī)院有重點專科（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制,，并 組織實施,。
①重點?？茙ь^人（科主任）及繼承人選拔方案 ②重點專科建設(shè)及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案——1）實施 記錄（證明材料）
2.2.4 開展師承教育,，制定師承教育計劃和具體措施,。①老中醫(yī)師承計劃及實施方案
1）師承人選拔辦法；2）師承內(nèi)容（?？品桨福?；3）拜師儀式（相關(guān) 材料、儀式,、相片）,；4）教學(xué)計劃，階段考核,；5）出師考核,。
2.3 認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn),。2.3.1 根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別 醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核 工作,。
①《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核實施方案》→下發(fā)→1）年開展次數(shù),；2）考核辦法：考核內(nèi)容、試卷,、成績表（以中醫(yī)內(nèi) 容為主）,；
2.3.2 開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
①《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案》
1）建立個人技術(shù)檔案→培訓(xùn)時間,、內(nèi)容,、考核成績、學(xué)分 2）專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)表
2.3.3 開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn),?！叭迸嘤?xùn)計劃、安排
1）開展記錄資料：培訓(xùn)內(nèi)容,、簽到,、課件、考試試卷,、成績,、技能考核相片
2）每年“三基”培訓(xùn)工作計劃（安排表）→時間、內(nèi)容,、主講,、課件、簽到表,、技能考核相片
2.3.4 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比 例達到 100%,。
①各類人員學(xué)分統(tǒng)計表：每個（以 2012 年為主）②學(xué)分證復(fù)印件
2.3.5 根據(jù)要求,，開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培 訓(xùn)并考核。
①西學(xué)中培訓(xùn)方案（選擇易學(xué)內(nèi)容),、安排,、培訓(xùn)老師→內(nèi)容、主講,、簽到,、考核成績、相片,。②選擇 6 個西醫(yī)醫(yī)生應(yīng)考,。
2.3.6 建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整,。①建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案→定期考評記錄表（重點內(nèi)容：中醫(yī)藥知識,、技能考評為主）第三章 臨床科室建設(shè)材料目錄
3.1 按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室,，科室命名規(guī) 范,。
3.1.1 臨床科室≥5 個(內(nèi)科、外科等),，醫(yī)技科室≥3 個（藥劑科,、檢驗科、放射科,、消毒供應(yīng)室）,。①醫(yī)院臨床科室設(shè)置紅頭文件 ②醫(yī)院臨床科室增設(shè)或調(diào)整紅頭文件
★3.1.2 醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）,、神經(jīng)內(nèi)科（中心）,、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）,、免疫科（中心）,、泌尿科（中 心）等名稱。外
科二級分科應(yīng)命名為外
一,、外
二,、外三……，不得出現(xiàn)其他命名,。
①規(guī)范醫(yī)院名稱,、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規(guī)范的全換,；
3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號,。
實地檢查→①檢查記錄 3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè) 與管理。
3.2.1 門診、病房,、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求,。對照指南檢查門診,、病房、急診設(shè)置與設(shè)施,，不符合的整改,、補充
3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任,、護士長,、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要,。（科主任,、護士長、學(xué)術(shù)（科）帶頭人任命（調(diào)整）人事文件）,，個人 人事檔案資料
3.2.3 按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目,。
①各科能開展的中醫(yī)特色服務(wù)項目（項目至少要 5 個以上，制定項目 的適應(yīng)癥,、操作規(guī)范）②中醫(yī)特色服務(wù)項目的收費項目表
3.2.4 上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作,。①各科準備 2012 10 份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上 級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師辨證分析,、治療法則,、處方、用藥要點講解記錄
3.2.5 及時開展病例討論,，提高中醫(yī)診治急危重癥,、疑難病的水平。
①各科備好病例討論（急危重,、疑難?。└?5 份，討論中重點體現(xiàn)中 醫(yī)診療內(nèi)容
3.2.6 三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關(guān)要求,。
各科各級醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計（附：進修、培訓(xùn)證明材料,，科 室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)材料）
3.3 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見 病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案,。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及 評估,，優(yōu)化診療方案,。對中醫(yī)
優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結(jié)和評估,，并制定改進措施
★3.3.1 制定至少 2 個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案,，并在 國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特 色,，診療方案基本要素齊全。①國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案
②各科制定 2 個以上中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案,，有本科特色,，要素齊全
③每年對方案進行優(yōu)化，即 2 個方案×3 年＝6 個方案（每個科必須有2 個中醫(yī)優(yōu)勢病種 6 個診療方案）3.3.2 醫(yī)師掌握本?？圃\療方案,。
①科主任、主治,、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢病種診療方案→三級醫(yī)師應(yīng)對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用,。
①各種準備優(yōu)勢病種病歷每年 6 份（每種 3 份）--歸檔或運行病歷 ②醫(yī)囑體實施行優(yōu)勢病種診斷方案
3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分 析、總結(jié)及評估,，優(yōu)化診療方案,。
①各科有每年每個優(yōu)勢病種一份分析總結(jié)及評估（重點是療效特色性 的分析、總結(jié)評估材料,，提出對診療方案優(yōu)勢改進意見并調(diào)優(yōu)化方案）,。
3.3.5 手術(shù)科室制定至少 1 個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù) 病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療,。
①手術(shù)科室優(yōu)勢病種中有 1 個以上制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案,、有中 醫(yī)藥配合手術(shù)治療的方案
②各手術(shù)科室準備 10 份體現(xiàn)圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術(shù) 治療的病歷。
3.4 實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路 徑和中醫(yī)診療方案,。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析,，不斷完善和 改進。
3.4.1 醫(yī)院至少 3 個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路 徑,，并制定實施方案,。
①國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料
②各臨床科室制定 1 個常見病種及 1 個優(yōu)勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑,。
①各科至少 2 個以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談,。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。各科準備每年 4 份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表 單）,，如與優(yōu)勢病種重疊則復(fù)印,。
3.5 嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相 關(guān)規(guī)定,。
各科準備 20 份 2012 年病歷體現(xiàn)如下內(nèi)容 3.5.1 ①四診資料完整
3.5.2 ②首次病程,、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致
3.5.4 ④中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》 要求
3.6.1 ④首程及病程體現(xiàn)辨證使用中成藥
3.5.5 中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。準備 2012 年 40 張門診飲片處方,，經(jīng)審核格式及寫已符合《規(guī)范》要求
3.6.2 門診用藥合理配伍,，符合聯(lián)合用藥原則。準備 40 張門診中成藥處方：
①診斷、證候診斷,、用藥合理（包括配伍）經(jīng)審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量,、用法正確。②用藥劑量,、用法正確
3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論,、基本知識與基本技能，對 本科常見病,、多發(fā)病,、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性 不斷提高,。
①各科（主任 1 名,、中醫(yī)主治 1 名、中醫(yī)住院醫(yī) 1 名）做中醫(yī)基礎(chǔ)理 論,、基本知識與基本技能應(yīng)考準備,、病人準備 ②熟悉各科室建設(shè)與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關(guān)要求,，合理配置,、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。中醫(yī)診療設(shè)備清單,，全院 8 類,、20 種均在使用的設(shè)備范圍 ①設(shè)備科做好中醫(yī)治療設(shè)備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用,？
③科室現(xiàn)有中醫(yī)設(shè)備,、醫(yī)師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療,。3.9.1 開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥40 種,。
①醫(yī)務(wù)科列表統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單≥40 種 ★3.9.2 采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。
②2012 年針灸科,、推拿科,、康復(fù)科、壯醫(yī)科門診處方（人次）統(tǒng)計,，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例≥10% 3.9.3 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總 數(shù)的 50%,，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。①婦科,、內(nèi)科,、外科、壯醫(yī)科設(shè)中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）
②中醫(yī)綜合治療區(qū)
3.10 研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑,；門診中藥處方數(shù),、中 藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī) 定要求。
3.10.1 常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥5 種。①藥劑科統(tǒng)計院內(nèi)制劑品種 ②制劑的注冊文件（外院的制劑）
★3.10.2 門診處方中,，中藥（飲片,、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥
60%,；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%,。②2012 年處方比例達中藥（飲片、中成藥,、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥ 60%,，飲片處方≥30%
3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。2012 年飲片片方/門診人次比例達≥50% 第四章 重點?？平ㄔO(shè)資料目錄
4.1,、地市以上中醫(yī)重點專科（專?。┻_到一定數(shù)量,，專科床位,、設(shè)備,、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求,。4.1.1,、設(shè)立地市以上中醫(yī)重點專科（專?。? 個,。①《廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點專科建設(shè)項目工作手冊（2010 年第 1 版）》
②廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？祈椖拷ㄔO(shè)責(zé)任狀
4.1.2,、設(shè)立的專科床位數(shù)（不含加床）≥20 張,。重點?？凭幹拼参粩?shù)文件（***中醫(yī)醫(yī)院床位編制數(shù)文件）4.1.3、按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備,，診療設(shè)備滿足臨床工作需要,。
c《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2012〕4 號）d根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》合理調(diào)配、制定我院各科中醫(yī)診療設(shè)備表
4.1.4,、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%,；專科學(xué)術(shù)帶頭人 在學(xué)術(shù)團體任職,。
c重點?？浦嗅t(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ②重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職的證明材料 ③確立重點專科學(xué)術(shù)帶頭人的院部文件 4.1.5,、?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%,。重點?？茰蕚?10 份病房運行病歷或者 10 份門診病歷，要求中醫(yī)辨證 論治準確率達到 100% 4.1.6,、中醫(yī)治療率≥60%,，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。c2012 年重點?？浦嗅t(yī)治療率統(tǒng)計表
②2012 年重點?？聘鱾€優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計表 4.1.7、?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先,，門診量,、出院人數(shù)逐年增加2010,、2011、2012 年重點?？崎T診量,、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 4.2、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃,、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,。
4.2.1,、按照要求制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃,。
①《廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？祈椖拷ㄔO(shè)三年實施計劃 與考核指標》文件
②《***中醫(yī)民族醫(yī)重點專科項目建設(shè)實施方案》 ③***中醫(yī)醫(yī)院***科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 ④***中醫(yī)醫(yī)院**科建設(shè)三年實施計劃
4.2.2,、制定重點?？乒ぷ饔媱潱瑑?nèi)容應(yīng)包括實施中醫(yī)診療方案,、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等,。2010、2011,、2012 年重點?？乒ぷ饔媱潱▋?nèi)容完整,，與發(fā)展規(guī)劃一致）4.2.3、制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）,。c 2010、2011,、2012 年重點?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床 療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）； 2010,、2011,、2012 年重點專科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨 床療效具體措施的資料
4.2.4,、確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,，中醫(yī)臨床療效 突出，居本?？剖罩尾》N前列,。c重點專科優(yōu)勢病種診療方案
②統(tǒng)計 2010,、2011,、2012 年重點專科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) 4.3,、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價,。
4.3.1,、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？?優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案,，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用,，診療方案基本要素齊全,。
c國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22 個專業(yè) 95 個病種中醫(yī)診療方案（合訂 本）》
②重點專科 2 個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案
③重點?？瞥Ｒ姴≈嗅t(yī)診療方案診療診療方案反映婦科特色,，診療方案的基本要素（中西醫(yī)病名、診斷,、中醫(yī)藥綜合治療方法,、難點分析、療效評價）齊全 4.3.2,、醫(yī)師掌握本科診療方案
重點?？浦魅渭叭浦嗅t(yī)類別醫(yī)師掌握婦科優(yōu)勢病種診療方案 4.3.3,、診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
重點?？茰蕚?2 份優(yōu)勢病種的運行病歷（原則上每個病種 1 份）,，準備 的病歷必須嚴格按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行
4.3.4、定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī) 臨床療效進行分析,、總結(jié)和評價,，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué),。2010,、2011、2012 年重點?？?2 個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中 醫(yī)臨床療效的分析,、總結(jié)和評價材料 4.4、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用,，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工 作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人,。
4.4.1、有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施,，有明確的名老中醫(yī)學(xué) 術(shù)繼承人,。
c重點?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施 ②確定名老中醫(yī)繼承人的院部文件 ③***中醫(yī)醫(yī)院師承協(xié)議書
4.4.2、?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗,。c***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗 ②***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗
③學(xué)術(shù)繼承人跟師筆記
④學(xué)術(shù)繼承人跟師論文（總結(jié)或心得體會等）
4.4.3、名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應(yīng)用,。
c應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗的論文資料
d體現(xiàn)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗的 2 份病歷 4.5、開展?？圃\療技術(shù)及特色療法,，研制和使用專科中藥制劑,。
4.5.1,、至少有 3 項專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范,，并在臨床應(yīng)用,。c重點?？茖？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少 3 種以上）
②重點?？茖,？萍夹g(shù)及特色療法在臨床應(yīng)用的資料（比如病歷醫(yī)囑）4.5.2、醫(yī)師要熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法并通過考核,。
重點專科全體醫(yī)師掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少 3 種以 上）
4.5.3,、制定專科中藥制劑研究計劃并實施,。
①制定“***”的研發(fā)計劃 ②“***”課題申報書
第五章 中藥藥事管理資料目錄
5.1 醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督,、評價和指導(dǎo)，合 理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥,。①2010-2012 年共 6 次監(jiān)督評價的記錄 ②醫(yī)院內(nèi)使用的中成藥和中藥飲片的目錄
③2010-2012年藥事管理委員會6次對醫(yī)院使用的中藥評價后審批繼續(xù) 按目錄進行采購和使用的資料,。5.25.2 中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。5.2.1 設(shè)有中藥飲片庫房,、中藥飲片調(diào)劑室,、中成藥庫房,、中成藥調(diào)劑 室,、周轉(zhuǎn)庫,、中藥煎藥室,。①中藥飲片庫房
②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫
④中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉(zhuǎn)庫﹙備用藥架﹚
⑥中藥煎藥室
5.2.2 中藥房應(yīng)當(dāng)遠離各種污染源,，中藥飲片調(diào)劑室,、中成藥調(diào)劑室,、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng),、除塵,、防積水以及消防等設(shè)施,。
①中藥房遠離各種污染源
②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇,、除塵器,、防積水、消防等措施
③中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風(fēng),、電風(fēng)扇,、除塵器、防 積水,、消防等措施
④中藥煎藥室：開窗通風(fēng),、電風(fēng)扇、除塵器,、防積水,、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米,；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室,、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相 適應(yīng),。
中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚、中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖
5.2.4 中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng),。
①中藥房﹙中藥飲片,、中成藥房﹚的設(shè)備﹙器具﹚清單
②兩個藥房的設(shè)備﹙器具﹚清單
5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。①中藥房人員的花名冊
②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證
5.2.6 中藥房主任或副主任中,，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的人員,。①中藥房負責(zé)人的資格證書
5.2.7 中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小 包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格),。煎藥室負 責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè) 人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。①中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人的畢業(yè)證和資格證書 ②中藥調(diào)劑復(fù)核人員的資格證書 ③煎藥室負責(zé)人的資格證書
④煎藥人員的資格證書﹙培訓(xùn)進修合格證書﹚
5.2.8 制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計劃,，并組織實施,。中藥在職教育培訓(xùn)
①2010-2012 年的中藥知識在職培訓(xùn)的制度和計劃 ②2010-2012 年培訓(xùn)的課件和簽到表 5.3 嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。
★5.3.1 建立中藥飲片采購制度,，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定,，供應(yīng)商資質(zhì) 齊全并對其定期評估。①中藥飲片采購制度
②供應(yīng)商的資質(zhì)檔案：三證,、經(jīng)營范圍是否有毒性中藥 ③2010-2012 年中藥入庫清單
④2010-2011 年對中藥的供應(yīng)商的資質(zhì)進行評估﹙每年一次﹚記錄
⑤供貨公司的質(zhì)量保證書﹙每年一次﹚
5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位,，記錄完整。①2012 年中藥飲片采購質(zhì)量管理制度 ②2012 年中藥飲片進貨質(zhì)量驗收記錄
5.3.3 中藥飲片儲存管理規(guī)范,，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件,，做到定期養(yǎng)護。①中藥飲片存儲管理制度
②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設(shè)備 ③溫濕度監(jiān)測記錄
④中藥庫和中藥房藥品養(yǎng)護記錄
5.3.4 毒性中藥飲片,、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相 關(guān)法律法規(guī),。①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符
④10 張合格的毒性中藥飲片處方
5.3.5 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào) 劑復(fù)核,，調(diào)劑復(fù)核率 100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi),。
①中藥飲片調(diào)劑制度 ②中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范
③處方調(diào)劑復(fù)核率 100%,、每劑重量誤差±5%以內(nèi) 5.4 按要求積極使用小包裝中藥入庫、出庫單 5.5 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》,。5.5.1 有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標 準化操作程序,，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作,。
①煎藥室工作制度 ②設(shè)備的標準化操作程序
③煎藥的質(zhì)量控制,、監(jiān)測：2010-2012 年 每季度醫(yī)務(wù)人員對煎藥室的滿意度調(diào)查表 每季度住院病人對煎藥室滿意度調(diào)查表 每季度對煎藥室進行工作質(zhì)量檢查記錄 中藥煎藥室質(zhì)量控制,、監(jiān)測評估表
5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具,，流程 合理,。①煎藥室布局圖、流程
②煎藥設(shè)備和輔助用具清單
5.5.3 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒,。煎藥設(shè)備設(shè)施,、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄,。①清潔,、消毒規(guī)程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄
5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。
①煎藥室面積圖
②2010-2012 年的日平均煎藥量
5.5.5 煎藥操作記錄完整,，操作方法符合要求,。待煎藥物先行浸泡時 間不少于 30 分鐘，每劑藥一般煎煮 2 次,，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和 藥物的功效確定,。凡注明有先煎、后下等特殊要求的,，按照要求或醫(yī)囑操 作,。①煎藥操作記錄
②煎藥操作方法：現(xiàn)場提問和操作
5.6 嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。
①中藥調(diào)劑給付規(guī)定
②現(xiàn)場查 10 個品種中藥飲片的調(diào)劑給付：訪談醫(yī)師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療,，促進安全與合理用藥,。5.7.1 醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務(wù),，促進中藥合理使用,。①臨床藥師的進修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料
5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報告制度,，按規(guī) 定報告中藥不良反應(yīng),。①中藥安全性監(jiān)測管理 ②中藥不良反應(yīng)事件報告制度 ③中藥不良反應(yīng)報告記錄
5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具,、審 核,、調(diào)配、核發(fā),、用藥指導(dǎo)等行為,。①2010-2012 年每月中藥處方點評資料 ②點評結(jié)果公布的資料
5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2010-2012 年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內(nèi)容
第六章 中醫(yī)護理資料目錄
6.1 參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作,。6.1.1 制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計劃中）,。
①《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》 ②10—12 年工作計劃 ③10—12 年工作總結(jié)
6.1.2 明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責(zé)，各層級管理人員職責(zé)。
6.1.3 病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到 0.4:1 的 要求,。①臨床各層級護理人員名單
②2012 年護理人員排班表（科室配查）
6.1.4 制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃,，體現(xiàn)不同層次人 員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核,，措施到位,。①10—12 年護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計劃、內(nèi)容,、學(xué)時,、簽到 表、相片,、個人筆記,、總結(jié)
②護理人員技術(shù)檔案
★6.1.5 積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少 于 2 項,。①中醫(yī)護理技術(shù)操作標準
②10—12 年全院開展中醫(yī)護理技術(shù)操作項目統(tǒng)計表（科室開展原始資 料）
6.1.6 開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作,。①護理質(zhì)量管理委員會
②2012 年中醫(yī)護理質(zhì)量管理計劃、實施方案,、質(zhì)控實施記錄,、質(zhì)控總 結(jié)
6.1.7 建立護理與醫(yī)務(wù)、藥劑,、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護理工 作的協(xié)調(diào)機制,，并定期（至少每年 1 次）召開會議。
①制定《中醫(yī)護理工作協(xié)調(diào)管理辦法》,，有定期召開協(xié)調(diào)會議記錄本 ②各相關(guān)部門支持護理工作記錄
6.2 執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》,，積極開展辨證施護。6.2.1 制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施,。①護理部制訂的中醫(yī)護理常規(guī)
②各科中醫(yī)護理常規(guī),，每科 2 個以上有實施記錄（科室備查）
6.2.2 積極開展專科中醫(yī)特色護理,，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色 的康復(fù)和健康指導(dǎo),。健康教育資料
6.2.3 在入院評估和護理記錄中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容,。①2012 年出,、入院評估表（各科備查病歷 4 份以上）②危重患者護理記錄單
6.3 護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提 供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),。6.3.1 護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī),。①各科中醫(yī)護理常規(guī)資料備考人員準備 6.3.2 護士掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作。①各科中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)范備考人員準備
6.3.3 護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),。①各科中醫(yī)藥特色康復(fù)和健康指導(dǎo)資料 備考人員準備
第七章文化建設(shè)資料目錄 7.1 醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。
7.1.1 貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及 《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求,。
1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案
2）中醫(yī)文化建設(shè)動員會（內(nèi)容：會議記錄,、簽到表,、講話稿、相片）7.1.2 制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實施,。
1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案及實施記錄 7.2 醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化,。
7.2.1 醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。①有辦院宗旨（有特色,、有釋義）②職工皆知,。
7.2.2 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定 位,。
1）有《醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃》,，定位要結(jié)合我縣實際體現(xiàn) 發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，滿足我縣人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)需求,。
7.2.3 院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨,。①院訓(xùn)：（有特色、有釋義）②職工皆知,。
7.3 建立并不斷完善行為規(guī)范體系,，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文 化和管理文化。
7.3.1 醫(yī)師診療行為規(guī)范,，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,。①醫(yī)師診療行為規(guī)范編入《員工手冊》，有中醫(yī)特色 ②中,、西醫(yī)醫(yī)師均要熟知,。7.3.2 醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。
1）開展一次全院員工言語儀表規(guī)范培訓(xùn),。（重點：導(dǎo)醫(yī),、收費、后勤 接待人員,，保安,、醫(yī)技、藥劑發(fā)藥窗人員,、護士,、醫(yī)生等）
7.3.3 具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀?！秵T工手冊》編有中醫(yī)接待室禮儀內(nèi)容,。
7.3.4 制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓(xùn),?！秵T工手冊》有體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特色的醫(yī)德規(guī)范，有《手冊》培訓(xùn)記錄。7.4 參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例,，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè),。7.4.1 庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。1）完善醫(yī)院庭院建設(shè),，體現(xiàn)中醫(yī)文化內(nèi)涵
★7.4.2 門診走廊,、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病 名和中醫(yī)術(shù)語,，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合,，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī) 藥相關(guān)知識。
門診走廊,、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識,，使用中醫(yī)病名和中 醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合,，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān) 知識,。（中醫(yī)病名、或中醫(yī)術(shù)語正確,，以所在區(qū)域或科室相結(jié)合,，中藥侯藥 區(qū)必須有中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容）。
第八章 預(yù)防保健資料目錄
8.1 為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供支撐的資料目錄 8.1.1 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健 服務(wù)的內(nèi)容,，有明確的發(fā)展目標,。
①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展 目標）
②醫(yī)院 2012 工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容,、明確發(fā) 展目標）
③醫(yī)院 2011 工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容,、明確發(fā) 展目標）
④醫(yī)院 2010 工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā) 展目標）
8.1.2 醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃,，明確具體措施,，并組織實施。
①2010 發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃,，具體措施及落實情況 ②2011 發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃,，具體措施及落實情況 ③2012 發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃，具體措施及落實情況 8.2 按照要求,，合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺的資料目錄 8.2.1 具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺,，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險 評估,、健康咨詢與指導(dǎo),、健康干預(yù)等功能。
①設(shè)置中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)場所,，配置中醫(yī)預(yù)防保健設(shè)備
②健康狀態(tài)辨識材料 ③風(fēng)險評估材料 ④健康咨詢與指導(dǎo)材料 ⑤健康干預(yù)材料
8.2.2 人員配備滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)功能的需要,，專職醫(yī)護人員不 少于 4 人,，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,。
①2012 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的人事檔案 ②中醫(yī)類別人員比例
③一名中醫(yī)類別高年資主治醫(yī)師人事檔案 8.2.3 設(shè)備配置滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要,。①中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)設(shè)備清單
②中醫(yī)預(yù)防保健醫(yī)務(wù)人員要掌握設(shè)備的操作
8.2.4 建立有關(guān)工作制度,、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范,。①中醫(yī)預(yù)防保健工作制度 ②中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)規(guī)范
③中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)操作規(guī)范
8.3 按照要求規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)服務(wù)的資料目錄 8.3.1 提供規(guī)范化中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，服務(wù)流程合理,。①中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容 ②中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)流程
③2010 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,、日志資料④2011 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料⑤2012 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,、日志資料8.3.2 建立健康管理數(shù)據(jù)庫,。①2010 健康管理數(shù)據(jù)庫資料 ②2011 健康管理數(shù)據(jù)庫資料 ③2012 健康管理數(shù)據(jù)庫資料 8.3.3 開展中醫(yī)體檢和評估。①開展中醫(yī)體檢和評估方案 ②中醫(yī)體檢和評估的內(nèi)容 ③中醫(yī)體檢和評估的流程
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二級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審標準篇五
二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則
（2013年版）
資
料
目錄 二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）
資料目錄（完整版）
第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）
第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）材料目錄
1.1 依據(jù)功能與任務(wù),，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃,，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向,，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效,。（3分）
①?***中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃?文件,，要求體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向、明確的發(fā)展目標,、如何提高中醫(yī)臨床療效的措施,、對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥工作、重點中醫(yī)特色?？瓢l(fā)展情況,、中醫(yī)藥人才引進情況；
②措施落實材料：2011,、2012及2013上半年工作總結(jié),。1.2 圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施,，并按定期評價,。（12分）
1.2.1 醫(yī)院工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施,。
①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃,；
②2010、2011,、2012醫(yī)院工作計劃：醫(yī)院工作計劃中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢具體措施,；
③2010,、2011、2012工作總結(jié)
1.2.2 有發(fā)展中醫(yī)重點?？?、學(xué)科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。
①2010,、2011,、2012年中醫(yī)重點專科發(fā)展及人才培養(yǎng)措施,、資金投入情況,；
②2010、2011,、2012中醫(yī)重點?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)、資金投入工 作總結(jié),。
1.2.3 醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次）,，并制訂針對性措施。
①?***中醫(yī)醫(yī)院影響醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高臨床療效的關(guān)鍵問題調(diào)研分析?,，有對策措施（每年一次分析,，共3份）；
②應(yīng)對措施實施記錄或總結(jié)材料,。
1.2.4 醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例,、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例,，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核,、分析。
①每醫(yī)院中醫(yī)藥類人員比例考核,、分析（每年一次）及改進措施,； ②中藥處方比例、中藥飲片處方統(tǒng)計分析（每年一次）及改進措施,。1.3 醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度,，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（13分）
1.3.1 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度,。
①?醫(yī)院績效考核方案? 1）有特色優(yōu)勢考核指標;2）分配方案中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢激勵項目;3）醫(yī)生績效工資中有激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢項目收入體現(xiàn)（記錄）②相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容,。
★1.3.2 科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標。
①科室綜合考核方案（重點中醫(yī)特色考核指標）,； ②科室績效工分配方案（有對中醫(yī)特色獎勵指標）,； ③相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。
1.3.3 醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中,。
①醫(yī)院績效工資方案,； 1）有體現(xiàn)科室考核激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢指標,； 2）有按激勵項目發(fā)放績效工資的記錄。
1.4 積極開展中醫(yī)對口支援工作,，并制定鼓勵措施,。（22分）1.4.1 將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃,，并有相關(guān)鼓勵措施,。
①2010、2011,、2012每的醫(yī)院院長目標責(zé)任制,、醫(yī)院工作計劃（有對口支援項目內(nèi)容、鼓勵措施）,；
②對口支援單位協(xié)議書。
1.4.2 醫(yī)院有專門部門和專人負責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo),。
1）負責(zé)部門安排表（）2）專人負責(zé)安排表（）3）指導(dǎo)工作計劃內(nèi)容（適宜技術(shù)等）4）考核表
1.4.3 開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作,。1）2010年對口支援工作計劃,、對口支援工作總結(jié) 2）2011年對口支援工作計劃、對口支援工作總結(jié) 3）2012年對口支援工作計劃,、對口支援工作總結(jié)
4）中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班資料（文件,、課程表、課件,、相片,、學(xué)員花名冊等）
5）捐贈設(shè)備、資金相關(guān)材料（相片）
1.4.4 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺,，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議,、開展交流、培訓(xùn)與會診等工作,。
①平臺建設(shè)匯報
②平臺使用情況：視頻培訓(xùn),、交流記錄內(nèi)容：開課次數(shù)、時間,、培訓(xùn)內(nèi)容,、參加人員、人數(shù),、相片,、簽到表
第二章 隊伍建設(shè)（95分）材料目錄 2.1.嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求?！?.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%,。
①2012全院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員統(tǒng)計,，分析（比例≥60%）②相關(guān)人員個人證明材料
2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科,、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,。
①2010、2011,、20112度各科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)人員統(tǒng)計分析（≥60%）②2010,、2011、2012各年的招聘人員一覽表
2.1.3 中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%,。①2012中藥專業(yè)人員統(tǒng)計分析 ②相關(guān)人員個人證明的材料
2.1.4 護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例≥70%,。
①護理人員接受中醫(yī)知識和技能培訓(xùn)計劃（方案）
1）實施記錄資料、證明材料→（培訓(xùn)辦法）集中培訓(xùn),、（培訓(xùn)課程表）,、學(xué)習(xí)課時內(nèi)容、課時,、簽到表,、相片、考試考核記錄
2）學(xué)時統(tǒng)計,； 3）達標分析,； 4）函授證書； 5）進修結(jié)業(yè)證
6）個人培訓(xùn)材料 →復(fù)印放入技術(shù)檔案
2.1.5 每個臨床科室中（口腔科,、麻醉科除外）,，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求,。
①相應(yīng)科室建設(shè)與管理指南文件
②對照指南調(diào)配人員結(jié)構(gòu),；形成各科人員結(jié)構(gòu)表（一覽表、排班表等）1）證明材料,、專業(yè)人員檔案
2.1.6 院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%,。①院領(lǐng)導(dǎo)中醫(yī)比例、西學(xué)中證明材料 2.1.7 醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù),、護理,、藥劑、教學(xué),、科研部門的主要負責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策,、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn),。
①院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科,、護理,、藥劑,、教學(xué)、科研部門負責(zé)人培訓(xùn),，證明材料,，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案
2.1.8 醫(yī)院醫(yī)務(wù),、護理,、科研、教育等主要職能部門負責(zé)人（包括正,、副職負責(zé)人）中,，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。
①醫(yī)務(wù),、護理,、科研、教育部門負責(zé)人證明材料,，包括西學(xué)中證明材料→人事檔案
2.1.9 臨床科室負責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%,。
①臨床科室負責(zé)人人事檔案，另成盒,； 1）西醫(yī)負責(zé)人中醫(yī)培訓(xùn)證明材料
2）調(diào)配中醫(yī)類任職，（附：證明材料,、文件等）
2.1.10 臨床科室負責(zé)人（口腔科,、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求,。
①建立科主任人事檔案材料： 1）專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限統(tǒng)計分析,；
2）西醫(yī)主任中醫(yī)培訓(xùn)證明材料（函授證明）,； 3）對照指南調(diào)配
2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認真組織實施,。（16分）2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容,。
另成文→?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)方案? 1）實施相關(guān)資料：a、引入中醫(yī)藥人材統(tǒng)計
b,、中醫(yī)藥專業(yè)分析培訓(xùn),、進修相關(guān)材料 c、中醫(yī)藥人員晉員情況 2.2.2 醫(yī)院工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu),、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施,，并落實。
①工作計劃（內(nèi)容優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)及隊伍建設(shè)措施）,，（先查看每年中醫(yī)人員引進人數(shù),，倒過來調(diào)整計劃）,。
?總結(jié)?：落實完成情況
2.2.3 醫(yī)院有重點專科（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制,，并組織實施,。
①重點專科帶頭人（科主任）及繼承人選拔方案
②重點?？平ㄔO(shè)及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案）實施記錄（證明材料）
2.2.4 開展師承教育,，制定師承教育計劃和具體措施。①老中醫(yī)師承計劃及實施方案
1）師承人選拔辦法,；2）師承內(nèi)容（?？品桨福?）拜師儀式（相關(guān)材料,、儀式,、相片）；4）教學(xué)計劃,，階段考核,；5）出師考核。
2.3認真開展醫(yī)師定期考核工作,，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn),。2.3.1 根據(jù)?中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容?要求,，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作,。
①?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核實施方案?→下發(fā)→ 1）年開展次數(shù)；2）考核辦法：考核內(nèi)容,、試卷,、成績表（以中醫(yī)內(nèi)容為主）；
2.3.2 開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),。
①?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案? 1）建立個人技術(shù)檔案→培訓(xùn)時間,、內(nèi)容、考核成績,、學(xué)分 2）專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)表
2.3.3 開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn),。
“三基”培訓(xùn)計劃、安排
1）開展記錄資料：培訓(xùn)內(nèi)容,、簽到,、課件、考試試卷,、成績,、技能考核相片 2）每年“三基”培訓(xùn)工作計劃（安排表）→時間、內(nèi)容、主講,、課件,、簽到表、技能考核相片
2.3.4 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達到100%,。
①各類人員學(xué)分統(tǒng)計表：每個（以2012年為主）②學(xué)分證復(fù)印件
2.3.5 根據(jù)要求,，開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。
①西學(xué)中培訓(xùn)方案（選擇易學(xué)內(nèi)容),、安排,、培訓(xùn)老師→內(nèi)容、主講,、簽到,、考核成績、相片,。
②選擇6個西醫(yī)醫(yī)生應(yīng)考,。
2.3.6 建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整,。①建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案→定期考評記錄表（重點內(nèi)容：中醫(yī)藥知識,、技能考評為主）
第三章 臨床科室建設(shè)（170分）材料目錄
3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)臵臨床科室,，科室命名規(guī)范,。（21分）
3.1.1 臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等),，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科,、檢驗科、放射科,、消毒供應(yīng)室）。
①醫(yī)院臨床科室設(shè)臵紅頭文件
②醫(yī)院臨床科室增設(shè)或調(diào)整紅頭文件
★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定,，不得有神經(jīng)科（中心）,、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）,、風(fēng)濕免疫科（中心）,、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱,。外科二級分科應(yīng)命名為外
一,、外
二、外三……,，不得出現(xiàn)其他命名,。
①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規(guī)范的全換,；
3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號,。實地檢查→①檢查記錄
3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。（27分）
3.2.1 門診,、病房,、急診的設(shè)臵、設(shè)施符合相關(guān)要求,。
對照指南檢查門診,、病房、急診設(shè)臵與設(shè)施,，不符合的整改,、補充 3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任,、護士長,、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要,。
（科主任,、護士長、學(xué)術(shù)（科）帶頭人任命（調(diào)整）人事文件）,，個人人事檔案資料
3.2.3 按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目,。
①各科能開展的中醫(yī)特色服務(wù)項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應(yīng)癥,、操作規(guī)范）
②中醫(yī)特色服務(wù)項目的收費項目表
3.2.4 上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作,。
①各科準備201210份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師辨證分析,、治療法則,、處方、用藥要點講解記錄
3.2.5 及時開展病例討論,，提高中醫(yī)診治急危重癥,、疑難病的水平。①各科備好病例討論（急危重,、疑難?。└?份，討論中重點體現(xiàn)中醫(yī)診療內(nèi)容
3.2.6 三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關(guān)要求,。
各科各級醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計（附：進修、培訓(xùn)證明材料,，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)材料）
3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案,。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案,。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析,、總結(jié)和評估，并制定改進措施,。（21分）
★3.3.1制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案,，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全,。①國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案
②各科制定3個以上中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案,，有本科特色，要素齊全
③每年對方案進行優(yōu)化,，即3個方案×3年＝9個方案（每個科必須有3個中醫(yī)優(yōu)勢病種9個診療方案）
3.3.2 醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。
①科主任,、主治,、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢病種診療方案→三級醫(yī)師應(yīng)對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
①各種準備優(yōu)勢病種病歷每年9份（每種3份）--歸檔或運行病歷 ②醫(yī)囑體實施行優(yōu)勢病種診斷方案
3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析,、總結(jié)及評估,，優(yōu)化診療方案。
①各科有每年每個優(yōu)勢病種一份分析總結(jié)及評估（重點是療效特色性的分析,、總結(jié)評估材料,，提出對診療方案優(yōu)勢改進意見并調(diào)優(yōu)化方案）。
3.3.5 手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案,，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療,。
①手術(shù)科室優(yōu)勢病種中有1個以上制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、有中醫(yī)藥配合手術(shù)治療的方案
②各手術(shù)科室準備10份體現(xiàn)圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術(shù)治療的病歷,。
3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案,。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進,。（13分）
3.4.1 醫(yī)院至少3個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑,，并制定實施方案。
①國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料
②婦科,、內(nèi)科、骨傷,、外科,、兒科、針推科制定1個常見病種及1個優(yōu)勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑,。①各科至少2個以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
各科準備每年4份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單）,，如與優(yōu)勢病種重疊則復(fù)印,。
3.5嚴格執(zhí)行?中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范?，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定,。（25分）
各科準備20份2012年病歷體現(xiàn)如下內(nèi)容 3.5.1 ①四診資料完整
3.5.2 ②首次病程,、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致
3.5.4 ④中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合?中藥處方格式及書寫規(guī)范?要求。
3.5.5中藥處方格式及書寫符合?中藥處方格式及書寫規(guī)范?要求,。準備2012年40張門診飲片處方,，經(jīng)審核格式書寫已符合?規(guī)范?要求
3.6 嚴格執(zhí)行?中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則?（12分）3.6.1 ④首程及病程體現(xiàn)辨證使用中成藥 3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則,。準備50張門診中成藥處方：
①診斷,、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經(jīng)審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量,、用法正確,。②用藥劑量、用法正確
3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論,、基本知識與基本技能,，對本科常見病、多發(fā)病,、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高,。（9分）
①各科（主任1名、中醫(yī)主治1名,、中醫(yī)住院醫(yī)1名）做中醫(yī)基礎(chǔ)理論,、基本知識與基本技能應(yīng)考準備、病人準備
②熟悉各科室建設(shè)與管理指南里面要求掌握的病種,、方劑 3.8 按有關(guān)要求,，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備,。（10分）中醫(yī)診療設(shè)備清單,，全院8類、20種均在使用的設(shè)備范圍 ①設(shè)備科做好中醫(yī)治療設(shè)備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況,，是否正常使用,？
③科室現(xiàn)有中醫(yī)設(shè)備、醫(yī)師,、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療,。（20分）3.9.1 開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥40種。
①醫(yī)務(wù)科列表統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單≥40種（附：項目開展運行檢查情況）
★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%,。
②2012年針灸科,、推拿科,、康復(fù)科門診處方（人次）統(tǒng)計，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例≥10% 3.9.3 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%,，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū),。
①婦科、內(nèi)科,、外科設(shè)中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）②針推門診懸掛中醫(yī)綜合治療區(qū)
3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑,；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求,。（12分）
3.10.1 常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥5種,。①藥劑科統(tǒng)計院內(nèi)制劑品種 ②制劑的注冊文件（外院的制劑）
★3.10.2門診處方中，中藥（飲片,、中成藥,、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%,。
②2012年處方比例達中藥（飲片,、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥60%,，飲片處方≥30% 3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%,。2012年飲片片方/門診人次比例達≥50%
第四章 重點專科建設(shè)（100分）資料目錄
4.1,、地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量,，?？拼参弧⒃O(shè)備,、人員,、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。（33分）
4.1.1,、設(shè)立地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。?個,。① ② ③
4.1.2,、設(shè)立的專科床位數(shù)（不含加床）≥20張,。①**科編制床位數(shù)文件（***中醫(yī)醫(yī)院床位編制數(shù)文件）②**科編制床位數(shù)文件
4.1.3,、按照?中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標準?要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要,。
??中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標準?（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)?2012?4號）?根據(jù)?二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標準?合理調(diào)配,、制定我院各科中醫(yī)診療設(shè)備表
4.1.4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%,；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職。
?*科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ?**科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ③**科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職的證明材料 ④**學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職的證明材料 ⑤確立**科,、**學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人的院部文件
4.1.5,、專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高,，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%,。
?*科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫(yī)辨證論治準確率達到100% ?**學(xué)科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷,，要求中醫(yī)辨證論 治準確率達到100% 4.1.6,、中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%,。?2012年內(nèi)一科中醫(yī)治療率統(tǒng)計表 ②2012年腫瘤科科中醫(yī)治療率統(tǒng)計表
③2012年內(nèi)一科各個優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計表 ④2012年腫瘤科各個優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計表
4.1.7,、專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先,，門診量,、出院人數(shù)逐年增加。
?2010年內(nèi)一科門診量,、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ?2010年腫瘤科門診量,、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ?2011年內(nèi)一科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ④2011年腫瘤科門診量,、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ⑤2012年內(nèi)一科門診量,、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ⑥2012年腫瘤科科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料
4.2,、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施,。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,。（17分）
4.2.1、按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃,。①? ?文件
②? 項目建設(shè)三年實施計劃與考核指標?文件 ③?***中醫(yī)民族醫(yī)重點專科項目建設(shè)實施方案? ④***中醫(yī)醫(yī)院***科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 ⑤***中醫(yī)醫(yī)院**學(xué)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 ⑥***中醫(yī)醫(yī)院**科建設(shè)三年實施計劃 ⑦***中醫(yī)醫(yī)院**學(xué)科建設(shè)三年實施計劃
4.2.2,、制定重點?？乒ぷ饔媱潱瑑?nèi)容應(yīng)包括實施中醫(yī)診療方案,、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等,。
?2010年*科工作計劃（內(nèi)容完整,，與發(fā)展規(guī)劃一致）?2011年*科工作計劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）?2012年*科工作計劃（內(nèi)容完整,，與發(fā)展規(guī)劃一致）④2010年**學(xué)科工作計劃（內(nèi)容完整,，與發(fā)展規(guī)劃一致）⑤2011年**學(xué)科工作計劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）⑥2012年**學(xué)科工作計劃（內(nèi)容完整,，與發(fā)展規(guī)劃一致）
4.2.3,、制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）,。
? 2010年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）,；
2010年*科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料
? 2010年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）；
2010年*科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料
? 2011年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）
2011年*科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料
④2010年**學(xué)科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）,；
2010年**學(xué)科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料
⑤2010年**學(xué)科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）,；
2010年**學(xué)科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料
⑥2011年**學(xué)科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）；
2011年**學(xué)科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施 的資料
4.2.4,、確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列,。
?*科優(yōu)勢病種診療方案 ②**學(xué)科優(yōu)勢病種診療方案
③統(tǒng)計2013年1-8月*科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ④統(tǒng)計2012年*科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ⑤統(tǒng)計2011年*科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù)
⑥統(tǒng)計2013年1-8月**學(xué)科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ⑦統(tǒng)計2012年**學(xué)科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ⑧統(tǒng)計2012年**學(xué)科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù)
4.3、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案,，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（28分）
4.3.1,、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上,，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案,，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際,，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全,。
?國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司?22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案（合訂本）?
②*科3個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案 ③*科常見病中醫(yī)診療方案診療
診療方案反映*科特色,，診療方案的基本要素（中西醫(yī)病名、診斷,、中醫(yī)藥綜合治療方法,、難點分析、療效評價）齊全
④**學(xué)科4個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案 ⑤**學(xué)科常見病中醫(yī)診療方案
診療方案反映中醫(yī)學(xué)科特色,，診療方案的基本要素（中醫(yī)病名,、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法,、難點分析,、療效評價）齊全
4.3.2,、醫(yī)師掌握本科診療方案
①*科主任及全科中醫(yī)類別醫(yī)師掌握*科優(yōu)勢病種診療方案 ②**學(xué)科主任及全科中醫(yī)類別醫(yī)師掌握優(yōu)勢病種診療方案 4.3.3、診療方案在臨床中得到應(yīng)用,。
?*科準備3份優(yōu)勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行
?**學(xué)科準備3份優(yōu)勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份）,，準備的病歷必須嚴格按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行
4.3.4、定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析,、總結(jié)和評價,，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué),。
?2010年*科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析,、總結(jié)和評價材料
?2011年*科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析,、總結(jié)和評價材料
?2012年*科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評價材料
④2010年**學(xué)科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析,、總結(jié)和評價材料
⑤2011年**學(xué)科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析,、總結(jié)和評價材料
⑥2012年**學(xué)科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評價材料
4.4,、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作,，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。
4.4.1,、有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施,，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人,。
?*科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施 ②**學(xué)科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施 ③確定名老中醫(yī)繼承人的院部文件 ④***中醫(yī)醫(yī)院師承協(xié)議書
4.4.2、?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗,。?***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗 ②***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗 ③學(xué)術(shù)繼承人跟師筆記
④學(xué)術(shù)繼承人跟師論文（總結(jié)或心得體會等）
4.4.3、名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應(yīng)用,。?應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗的論文資料 ?體現(xiàn)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗的2份病歷
4.5,、開展專科診療技術(shù)及特色療法,，研制和使用?？浦兴幹苿?.5.1,、至少有3項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用,。?*科?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）
②*科專科技術(shù)及特色療法在臨床應(yīng)用的資料（比如病歷醫(yī)囑）③**學(xué)科?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）④**學(xué)科?？萍夹g(shù)及特色療法在臨床應(yīng)用的資料（比如病歷醫(yī)囑）4.5.2、醫(yī)師要熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法并通過考核,。?*科全體醫(yī)師掌握本專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）?**學(xué)科全體醫(yī)師掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）
4.5.3,、制定專科中藥制劑研究計劃并實施,。①制定“***”的研發(fā)計劃 ②“***”課題申報書
第五章 中藥藥事管理（80分）資料目錄
5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督,、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥,。（2分）
①2010-2012年共7次監(jiān)督評價的記錄 ②醫(yī)院內(nèi)使用的中成藥和中藥飲片的目錄
③2010-2012年藥事管理委員會7次對醫(yī)院使用的中藥評價后審批繼續(xù)按目錄進行采購和使用的資料,。5.2中藥房設(shè)臵達到?醫(yī)院中藥房基本標準?。（26分）
5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房,、中藥飲片調(diào)劑室,、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室,、周轉(zhuǎn)庫,、中藥煎藥室。
①中藥飲片庫房
②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫
④中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉(zhuǎn)庫﹙備用藥架﹚ ⑥中藥煎藥室
5.2.2 中藥房應(yīng)當(dāng)遠離各種污染源,，中藥飲片調(diào)劑室,、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng),、除塵,、防積水以及消防等設(shè)施。
①中藥房遠離各種污染源
②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇,、除塵器,、防積水、消防等措施
③中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風(fēng),、電風(fēng)扇,、除塵器、防積水,、消防等措施
④中藥煎藥室：開窗通風(fēng),、電風(fēng)扇、除塵器,、防積水,、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米,。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng),。
中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚,、中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖
5.2.4 中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。①中藥房﹙中藥飲片,、中成藥房﹚的設(shè)備﹙器具﹚清單 ②兩個藥房的設(shè)備﹙器具﹚清單
5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng),。①中藥房人員的花名冊 ②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證
5.2.6 中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員,。
①中藥房負責(zé)人的資格證書
5.2.7 中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工,。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員,。
①中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人的畢業(yè)證和資格證書 ②中藥調(diào)劑復(fù)核人員的資格證書 ③煎藥室負責(zé)人的資格證書
④煎藥人員的資格證書﹙培訓(xùn)進修合格證書﹚
5.2.8 制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計劃，并組織實施,。中藥在職教育培訓(xùn)
①2011-2013年的中藥知識在職培訓(xùn)的制度和計劃 ②2011-2013年培訓(xùn)的課件和簽到表
5.3嚴格執(zhí)行?中藥飲片管理規(guī)范?,。（19分）
★5.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定,，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估,。
①中藥飲片采購制度
②供應(yīng)商的資質(zhì)檔案：三證、經(jīng)營范圍是否有毒性中藥 ③2010-2012年中藥入庫清單
④2010-2011年對中藥的供應(yīng)商的資質(zhì)進行評估﹙每年一次﹚記錄 ⑤供貨公司的質(zhì)量保證書﹙每年一次﹚
5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位,，記錄完整,。①2011年中藥飲片采購質(zhì)量管理制度 ②2012年中藥飲片進貨質(zhì)量驗收記錄
5.3.3 中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件,，做到定期養(yǎng)護,。
①中藥飲片存儲管理制度
②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設(shè)備 ③溫濕度監(jiān)測記錄
④中藥庫和中藥房藥品養(yǎng)護記錄
5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。
①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符
④10張合格的毒性中藥飲片處方
5.3.5 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范,，嚴格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核,，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi),。
①中藥飲片調(diào)劑制度 ②中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范
③處方調(diào)劑復(fù)核率100%,、每劑重量誤差±5%以內(nèi) 5.4按要求積極使用小包裝中藥（3分）入庫、出庫單
5.5嚴格執(zhí)行?醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范?,。（17分）5.5.1 有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作程序,，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作,。
①煎藥室工作制度 ②設(shè)備的標準化操作程序
③煎藥的質(zhì)量控制,、監(jiān)測：2010-2012年 每季度醫(yī)務(wù)人員對煎藥室的滿意度調(diào)查表 每季度住院病人對煎藥室滿意度調(diào)查表 每季度對煎藥室進行工作質(zhì)量檢查記錄 中藥煎藥室質(zhì)量控制、監(jiān)測評估表 5.5.2 煎藥室布局合理,，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具,，流程合理。
①煎藥室布局圖,、流程 ②煎藥設(shè)備和輔助用具清單
5.5.3 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒,。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔,，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄,。
①清潔、消毒規(guī)程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄
5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng),。①煎藥室面積圖
②2010-2012年的日平均煎藥量
5.5.5 煎藥操作記錄完整,，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘,，每劑藥一般煎煮2次,，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎,、后下等特殊要求的,，按照要求或醫(yī)囑操作。
①煎藥操作記錄
②煎藥操作方法：現(xiàn)場提問和操作
5.6 嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定,。（3分）①中藥調(diào)劑給付規(guī)定
②現(xiàn)場查10個品種中藥飲片的調(diào)劑給付：訪談醫(yī)師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療,，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1 醫(yī)院配備有臨床藥師,，提供中藥咨詢服務(wù),，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件 ②中藥咨詢窗口,、記錄資料
5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報告制度,，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng),。
①中藥安全性監(jiān)測管理 ②中藥不良反應(yīng)事件報告制度 ③中藥不良反應(yīng)報告記錄
5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具,、審核,、調(diào)配、核發(fā),、用藥指導(dǎo)等行為,。
①201-2013年每月中藥處方點評資料 ②點評結(jié)果公布的資料
5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2011-2013年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內(nèi)容
第六章 中醫(yī)護理（60分）資料目錄
6.1參照?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）?開展中醫(yī)護理工作,。6.1.1 制定落實?指南?的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計劃中）,。
①?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）? ②10—12年工作計劃 ③10—12年工作總結(jié)
6.1.2 明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責(zé)。各層級管理人員職責(zé)
6.1.3 病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1的要求,。
①臨床各層級護理人員名單
②2013年近三個月護理人員排班表（科室配查）
6.1.4 制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃,，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核,，措施到位,。
①10—12年護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計劃、內(nèi)容,、學(xué)時,、簽到表、相片,、個人筆記、總結(jié)
②護理人員技術(shù)檔案
★6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作,，科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少于2項,。①中醫(yī)護理技術(shù)操作標準
②11—13年全院開展中醫(yī)護理技術(shù)操作項目統(tǒng)計表（科室開展原始資料）
6.1.6 開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。①護理質(zhì)量管理委員會
②2012年中醫(yī)護理質(zhì)量管理計劃,、實施方案,、質(zhì)控實施記錄、質(zhì)控總結(jié)
6.1.7 建立護理與醫(yī)務(wù),、藥劑,、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議,。
①制定?中醫(yī)護理工作協(xié)調(diào)管理辦法?,，有定期召開協(xié)調(diào)會議記錄本 ②各相關(guān)部門支持護理工作記錄
6.2執(zhí)行?中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程?，積極開展辨證施護,。6.2.1 制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施,。①護理部制訂的中醫(yī)護理常規(guī)
②各科中醫(yī)護理常規(guī)，每科2個以上有實施記錄（科室備查）6.2.2 積極開展?？浦嗅t(yī)特色護理,，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。
健康教育資料
6.2.3 在入院評估和護理記錄中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容,。①2013年出,、入院評估表（各科備查病歷4份以上）②危重患者護理記錄單
6.3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),。（21分）
6.3.1 護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī),。①各科中醫(yī)護理常規(guī)資料 備考人員準備
6.3.2護士掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作。①各科中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)范 備考人員準備 6.3.3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),。①各科中醫(yī)藥特色康復(fù)和健康指導(dǎo)資料 備考人員準備
第七章文化建設(shè)（55分）資料目錄
7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè),。（6分）
7.1.1 貫徹執(zhí)行?關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見?及?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南?等相關(guān)文件要求。
1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案
2）中醫(yī)文化建設(shè)動員會（內(nèi)容：會議記錄,、簽到表,、講話稿、相片）7.1.2 制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實施,。1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案及實施記錄
7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化,。（10分）7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。①有辦院宗旨（有特色,、有釋義）②職工皆知,。
7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位,。
1）有?醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃?,，定位要結(jié)合我縣實際體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，滿足我縣人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)需求,。
7.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨,。①院訓(xùn)：（有特色、有釋義）②職工皆知,。
7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系,，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（16分）
7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范,，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,。①醫(yī)師診療行為規(guī)范編入?員工手冊?，有中醫(yī)特色 ②中,、西醫(yī)醫(yī)師均要熟知,。7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。
1）開展一次全院員工言語儀表規(guī)范培訓(xùn),。（重點：導(dǎo)醫(yī),、收費、后勤接待人員,，保安,、醫(yī)技,、藥劑發(fā)藥窗人員、護士,、醫(yī)生等）
7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀,。?員工手冊?編有中醫(yī)接待室禮儀內(nèi)容。
7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和?員工手冊?,，并開展培訓(xùn),。?員工手冊?有體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特色的醫(yī)德規(guī)范，有?手冊?培訓(xùn)記錄,。7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例,，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（23分）
7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化,。1）完善醫(yī)院庭院建設(shè),，體現(xiàn)中醫(yī)文化內(nèi)涵
★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識,，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語,，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識,。
門診走廊,、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語,，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合,，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（中醫(yī)病名,、或中醫(yī)術(shù)語正確,，與所在區(qū)域或科室相結(jié)合，中藥侯藥區(qū)必須有中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容）,。
第八章 “治未病”服務(wù)（40分）資料目錄
8.1為發(fā)展：治未病”服務(wù)提供支撐。（6分）
8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容,，有明確的發(fā)展目標,。
①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標）
②醫(yī)院2010工作計劃（有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容,、明確發(fā)展目標）
③醫(yī)院2011工作計劃（有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容,、明確發(fā)展 目標）
④醫(yī)院2012工作計劃（有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標）
8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計劃,，明確具體措施,，并組織實施。
①2010發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計劃,，具體措施及落實情況 ②2011發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計劃,，具體措施及落實情況 ③2012發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計劃,，具體措施及落實情況 8.2按照要求，合理設(shè)臵和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺的資料目錄（17）8.2.1具有提供“治未病”服務(wù)的平臺,，具備健康狀態(tài)辨識,、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo),、健康干預(yù)等功能,。
①設(shè)臵“治未病”服務(wù)場所，配臵“治未病”設(shè)備 ②健康狀態(tài)辨識材料 ③風(fēng)險評估材料 ④健康咨詢與指導(dǎo)材料 ⑤健康干預(yù)材料
8.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要,，專職醫(yī)護人員不少于4人,，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,。
①關(guān)于成立“治未病”診室的通知,。②關(guān)于成立“治未病”領(lǐng)導(dǎo)小組的通知。
③2012“治未病”服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的人事檔案（高年資中醫(yī)師）④治未病科人員基本信息表,。（中醫(yī)類別人員比例）8.2.3設(shè)備配臵滿足“治未病”服務(wù)需要,。①“治未病”服務(wù)設(shè)備清單
②“治未病”醫(yī)務(wù)人員要掌握設(shè)備的操作
8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范,。
①“治未病”工作制度（治未病中心工作制度,、職工守則、逐級指導(dǎo)制度,、治未病中心主任工作制度,、治未病中心副主任工作制度、治未病中 心專家出診工作制度,、治未病中心護士工作制度,、體質(zhì)辨識室工作制度、艾灸室工作制度,、穴位貼敷室工作制度,、熏蒸室工作制度、針灸推拿室工作制度,、針灸理療室工作制度,、傳統(tǒng)療法室工作制、檔案管理制度,、物品,、器材管理制度、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度)②“治未病”服務(wù)規(guī)范
③“治未病”技術(shù)操作規(guī)范(1.針灸技術(shù)操作規(guī)范,2.艾灸技術(shù)操作8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)服務(wù)的資料目錄（10分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務(wù),，服務(wù)流程合理,。①“治未病”服務(wù)內(nèi)容 ②“治未病”服務(wù)流程
③2010“治未病”服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 ④2011“治未病”服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,、日志資料 ⑤2012“治未病”服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,、日志資料 8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫,。①2010健康管理數(shù)據(jù)庫資料 ②2011健康管理數(shù)據(jù)庫資料 ③2012健康管理數(shù)據(jù)庫資料 8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。①開展中醫(yī)體檢和評估方案 ②中醫(yī)體檢和評估的內(nèi)容 ③中醫(yī)體檢和評估的流程
④2010中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計,、日志資料 ⑤2011中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計,、日志資料 ⑥2012中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料
8.3.4提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo),，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）,。
①“治未病”干預(yù)服務(wù)內(nèi)容 ②中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)內(nèi)容 規(guī)范,3.拔罐技術(shù)操作規(guī)范。4.刮痧技術(shù)操作規(guī)范,。5.熏蒸技術(shù)操作規(guī)范,。）③中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)內(nèi)容
④2010“治未病”干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 ⑤2011“治未病”干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計,、日志資料 ⑥2012“治未病”干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計,、日志資料
8.4積極應(yīng)用“治未病”技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范的資料目錄 8.4.1積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方,、針刺,、灸法、火罐,、推拿,、貼敷,、足療,、藥浴,、熏蒸、藥膳,、刮痧等）≥5項,。
①***中醫(yī)醫(yī)院“治未病”操作規(guī)范（針刺、灸法,、火罐,、推拿、貼敷,、足療,、刮痧）
②針刺、灸法,、火罐,、推拿,、貼敷,、足療、刮痧的收費項目表 ③針刺,、灸法,、火罐,、推拿、貼敷,、足療,、刮痧的人數(shù)統(tǒng)計表（2010-2012）8.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。
①針刺,、灸法,、火罐、推拿,、貼敷,、足療、刮痧保健技術(shù)的操作規(guī)范
第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）
第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）資料目錄
一,、醫(yī)院設(shè)臵,、功能和任務(wù)（7分）
1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位,。1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”,，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性,，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位,。
1）醫(yī)院辦院性質(zhì)相關(guān)證件 ?醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃?
3）“以病人為中心” 的?中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方案? 4）開展惠民活動等相關(guān)方案 5）每年義診活動等相關(guān)資料
1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目,。1）收集上級衛(wèi)生,、中醫(yī)藥管理部門各類指令性任務(wù)文件及執(zhí)行相關(guān)資料，總結(jié),。
2）收集上級安排的對口扶貧,、對口幫扶指令文件及我院執(zhí)行情況有關(guān)資料，總結(jié),。
3）2010年,、2012年手足口病我院接受任務(wù)和完成情況資料。4）收集和總結(jié)近3年我院開展的義診活動,、健康咨詢活動,、募捐活動，并寫1份總結(jié),。
★1.1.2.醫(yī)院的功能,、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模,，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張,，科室設(shè)臵、每床建筑面積,、人員配備和設(shè)備,、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)臵）標準,。
醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)臵,、每床建筑面積,、人員配備和設(shè)備、設(shè)施等資料備齊,。
二,、醫(yī)院服務(wù)（17分）資料目錄
1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效,，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程,，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施,，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的資料目錄,。（9分）
1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診,、住院的環(huán)境清潔,、舒適、安全,，有患者飲水,、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施,。急診與門診候診區(qū),、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯,、易懂的標識,。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。
①保持就診,、住院環(huán)境清潔
②合理放臵候診椅,，設(shè)臵患者飲水處，并有標識 ③洗手間要有標識
④急診與門診候診區(qū),、醫(yī)技部門,、住院病區(qū)等設(shè)有明顯、易懂的標識 ⑤有保護患者隱私的管理措施
1.2.1.2支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診,，完善患者入院,、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準.①晚間門診與節(jié)假日門診管理制度
②患者入院,、出院,、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準 1.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。①雙向轉(zhuǎn)診工作制度與流程 ②雙向轉(zhuǎn)診登記資料
1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費,、取藥、候診秩序良好,。①就診服務(wù)流程圖
②采取叫號機及導(dǎo)醫(yī)疏導(dǎo)等措施維持醫(yī)院掛號,、繳費、取藥,、候診的良好秩序
1.2.1.5評審前3年,，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。①2010年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料 ②2011年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料 ③2012年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料
1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范,，急危重癥患者得到及時救治.(3分）1.2.2.1加強急診工作,，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者,。①***中醫(yī)醫(yī)院急診科首診制度
②***中醫(yī)醫(yī)院急診科救治急危重癥患者管理制度 ③急診科救治急危重癥患者登記資料
1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”,，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定,。
①***中醫(yī)醫(yī)院住院和手術(shù)急危重癥 “綠色通道” ②***中醫(yī)醫(yī)院重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范
③***中醫(yī)醫(yī)院急危重癥診療規(guī)定,、診室有“急危重癥優(yōu)先診治”的明顯標識
1.2.2.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度，其他科室接到急診科會診申請后,，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診,。
①多部門、多科室協(xié)調(diào)機制 ②急診會診制度
1.2.3維護患者合法權(quán)益,，加強投訴管理（3分）
1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準,，公開基本醫(yī)療保障支付項目。①公開醫(yī)療價格收費標準 ②公開基本醫(yī)療保障的支付項目
1.2.3.2建立相關(guān)制度,，保障患者或其近親屬,、授權(quán)委托人對病情、診斷,、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰,。
①***中醫(yī)醫(yī)院患者知情同意書 ②***中醫(yī)醫(yī)院大型檢查項目同意書
③***中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療保險,、新農(nóng)合自費項目同意書 ④尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰的規(guī)定
1.2.3.3實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門,，公布投訴地點及方式,，加強投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人,。
①***中醫(yī)醫(yī)院首訴負責(zé)制
②設(shè)立或指定專門部門,，公布投訴地點及方式的文件 ③門診、急診及各病區(qū)設(shè)臵投訴意見箱、公布投訴方式,、電話 ④完善近3年來處理患者投訴記錄資料
1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo),、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù),。①“營養(yǎng)食堂”牌,、糖尿病、高血壓病,、肝病,、腎病病人的飲食指導(dǎo)宣傳資料（上墻），護理人員掌握飲食指導(dǎo)
1.2.5 執(zhí)行?無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）?及?關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?,。
①?無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）?文件
②?關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?文件 ③***中醫(yī)醫(yī)院禁煙工作實施方案 ④院內(nèi)各公共場所張貼禁止吸煙標識,。
三、應(yīng)急管理（9分）
1.3.1,、根據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急
條例?等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn),、救治、報告,、預(yù)防等任務(wù),，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析,，持續(xù)改進傳染病管理,，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?分）??中華人民共和國傳染病防治法? ②?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例?
③專門部門（公共衛(wèi)生科）負責(zé)傳染病管理工作的院部文件 ④傳染病管理工作制度
⑤對傳染病管理定期監(jiān)督檢查,、總結(jié)分析資料（2011-2013年，每半年一次）⑥門診傳染病信息登記資料 ⑦住院部傳染病信息登記資料
1.3.2,、遵守國家法律,、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案,，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求,，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1,、醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù),，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。?應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù) ?2012年上級部門設(shè)立我院為手足口病防治點的文件 ③2012年我院臨時設(shè)立手足口病防治點的文件 ④2012年我院手足口病防治實施方案 ⑤2012年手足口病防治人數(shù)統(tǒng)計表
1.3.2.2,、有主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作,，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門,、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù),。相關(guān)人員知曉本部門,、本崗位的履職要求。?應(yīng)急預(yù)案
?應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行的流程
③公共衛(wèi)生科（醫(yī)務(wù)科,？）負責(zé)應(yīng)急管理工作的院部文件 ④醫(yī)院總值班應(yīng)急管理的職責(zé)和流程
⑤各部門,、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的職責(zé)與任務(wù) ⑥各負責(zé)人、總值班要知曉應(yīng)急預(yù)案及本部門,、本崗位的職責(zé)
1.3.3,、加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任,，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制,。（2分）
1.3.3.1、設(shè)立有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理,。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。①醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組
1.3.3.2,、完善院內(nèi),、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制,，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人,。
①院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門,、各科室間的協(xié)調(diào)機制（有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人）
1.3.3.3,、有應(yīng)急隊伍，并建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍,。人員構(gòu)成合理,，職責(zé)明確。①應(yīng)急隊伍結(jié)構(gòu) ②應(yīng)急隊伍的職責(zé)
③建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍
1.3.4,、明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略,，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案,，提高快速反應(yīng)能力,。?醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng) ?各類應(yīng)急預(yù)案 ?應(yīng)急響應(yīng)機制 ④各種專項預(yù)案
⑤不同突發(fā)公共突發(fā)事件的標準操作程序
1.3.5、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練,，提高各級,、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
1.3.5.1,、醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃,，定期對各級各類人員進行培訓(xùn),。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。?2010年安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃
②2010年安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)課件,、簽到表,，考核試卷、成績單 ③2011年安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃
④2011年安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)課件,、簽到表,，考核試卷、成績單
⑤2012年安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃
⑥2012年安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)課件,、簽到表,，考核試卷、成績單 ⑦應(yīng)急技能 ⑧防災(zāi)技能
⑨醫(yī)務(wù)人員掌握應(yīng)急技能及防災(zāi)技能
1.3.5.2,、醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練,。
?2010年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案,、相片
?2011年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知,、方案、相片
?2012年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知,、方案,、相片
四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）資料目錄
1.4.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度,、培訓(xùn)方案,，并有具體措施予以保障。（2分）?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員培訓(xùn)制度 ②2010年基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)方案 ③2011年基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)方案 ④2012年基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)方案
1.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù),。（2分）
?***醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)聯(lián)系函 ②***中醫(yī)醫(yī)院教學(xué)保障制度
③任命***等同志負責(zé)教學(xué)管理工作的文件 ④***中醫(yī)醫(yī)院實習(xí)教學(xué)管理手冊
⑤2010-2012年實習(xí)生花名冊,、實習(xí)輪科表
1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（1分）?***中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作保障制度,。
1.4.4有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法,，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究,，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費,、條件與設(shè)施。（2分）?制定鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與常見病,、多發(fā)病相關(guān)調(diào)查研究工作的制度和辦法 ??***?科研資料 ③?***?論文
第二章 患者安全（30分）資料目錄
2.1確立查對制度,，識別患者身份。（11分）
2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號,、身份證號碼、病歷號等）管理,。
①患者身份標識管理制度
②內(nèi),、外、*科各準備5份2012年的歸檔病歷
★2.1.2在診療活動中,，嚴格執(zhí)行“查對制度”,，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名,、年齡,、病案號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）,。
①查對制度
②至少同時使用兩項以上項目核對患者身份制度
③模擬醫(yī)囑開具與執(zhí)行,、發(fā)藥、手術(shù)等診療行為同時使用兩種以上項目核對患者身份
2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診,、病房,、手術(shù)室,、icu,、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施,，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度,。
①急診、病房,、手術(shù)室,、產(chǎn)房、新生兒室之間流程 ②轉(zhuǎn)科交接登記制度
③轉(zhuǎn)科交接程序和身份識別措施 ④轉(zhuǎn)科交接記錄本
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識,。①使用“腕帶”作為識別患者身份標識制度 ②準備兩名使用“腕帶”作為身份標識的患者
2.2確立手術(shù)安全核查制度,，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤的資料目錄（6分）
★2.2.1建立手術(shù)安全核查,、風(fēng)險評估制度與工作流程,。
①手術(shù)安全核查制度 ②手術(shù)風(fēng)險評估制度 ③手術(shù)工作流程
④準備5份手術(shù)安全核查記錄
⑤醫(yī)務(wù)人員掌握手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度及工作流程
2.2.2建立手術(shù)部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程,，對涉及有雙側(cè),、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾,、病灶部位）,、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度,，制度中對標記方法,、標記顏色,、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。
①手術(shù)部位識別標示制度及工作流程
②對涉及有雙側(cè),、多重結(jié)構(gòu),、多平面部位的手術(shù)有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度
③不同科室的手術(shù)醫(yī)生了解相關(guān)制度和流程
2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件的資料目錄（8分）
2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目,，建立“危急值”管理制度與工作流程,，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容,，能夠有效識別和確認“危急值”,。
①醫(yī)院“危急值”項目表
② “危急值”管理制度與工作流程
③醫(yī)師、護士,、醫(yī)技人員熟悉“危急值”管理制度與工作流程 ④醫(yī)技部門知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容,，能夠有效識別和確認“危急值”。
2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程,，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息,、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認無誤后,，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告,，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤,、處臵并記錄,。
① “危急值”報告制度與工作流程
②做好“危急值”處理記錄，記錄要符合要求 ③抽查5項“危急值”處理記錄,，并現(xiàn)場追蹤考查,。
2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。①醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ②醫(yī)師熟悉醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ③2010年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本 ④2011年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本 ⑤2012年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本
2.4防范與減少患者跌倒,、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生,。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度,、處理預(yù)案和工作流程,。
①患者跌倒、墜床等意外事件報告制度
②患者跌倒,、墜床等意外事件處理預(yù)案及工作流程 ③住院病人跌倒,、墜床等意外事件登記表、討論記錄
2.4.2制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度,，有壓瘡診療及護理規(guī)范,。①壓瘡風(fēng)險評估表 ②壓瘡報告制度 ③壓瘡診療及護理規(guī)范
④護士熟悉壓瘡風(fēng)險評估內(nèi)容、壓瘡報告制度及診療護理規(guī)范 ⑤壓瘡報告登記資料,、壓瘡風(fēng)險評估資料
第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）資料目錄
一,、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）
3.1.1建立醫(yī)院,、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作,。（3分）
①2010年醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人）文件
②2011年醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人）文件
③2012年醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人）文件
④2010年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負責(zé)人）文件 ⑤2011年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負責(zé)人）文件 ⑥2012年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負責(zé)人）文件
3.1.2合理設(shè)臵醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題,，記錄質(zhì)量管理活動過程,，為院長決策提供支持。（3分）
①2010-2012年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會,、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會,、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會,、輸血管理委員會,、護理質(zhì)量管理委員會成立、調(diào)整的文件
②2010-2012年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會,、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會,、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會,、輸血管
