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中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料篇一

第一部分 第一章

1.1、1醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（要有紅頭文件,、會(huì)議記錄,、會(huì)議內(nèi)容；要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì),、具體措施,、措施最少落實(shí)2項(xiàng)、中醫(yī)治未病,、信息化

1.2、1.2.1：制度3年工作計(jì)劃（要和規(guī)劃統(tǒng)一,、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì),、具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu),、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施,，并落實(shí)、要有原始材料）1.2.2：工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料（可以體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）,、要有資金投入（有證明,、資金預(yù)算、決算,、票據(jù),、賬簿等）。1.2.3：每年對(duì)影響中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有調(diào)研分析,，有針對(duì)性措施,。1.2.4：每年對(duì)醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例,、中藥處方占處方總數(shù)的比例,，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析,。

1.3,、1.3.1：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度并實(shí)施、要求大家知曉,。

★1.3.2：目標(biāo)考核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)

1.3.3：將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中（有考核結(jié)果,、打分,、分配比例、要有財(cái)務(wù)原始記錄）

1.4,、1.4.1：對(duì)口支援制度,、措施、計(jì)劃（協(xié)議書,、影像資料,、人員培訓(xùn)記錄、簽到等）1.4.2：成立對(duì)口支援機(jī)構(gòu) ★1.4.3：《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）明確提出的4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求,。

1.4.4：開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作（學(xué)習(xí)班,、培訓(xùn)、講座等資料）1.4.5：建立視頻平臺(tái)（有參加會(huì)議的證明）,。第二章：

★2.1：人員中醫(yī)比例：和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)員聯(lián)合培訓(xùn),、制作培訓(xùn)證書、試卷,、簽到,、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì),。

2.2.1：制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃 2.2.2：見醫(yī)院工作計(jì)劃

2.2.3：醫(yī)院有重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)制度，并組織實(shí)施,。（確定的人選要有資料,、會(huì)議記錄、符合該制度）,。2.2.4：師承制度,、有計(jì)劃和措施（3年）

2.3、2.3.1：自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核（內(nèi)容以中醫(yī)為主,、有試卷,、方案）。2.3.2：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（市里未開展,、我院自行培訓(xùn),，有培訓(xùn)檔案）。2.3.3：三基培訓(xùn)（有培訓(xùn)檔案）

2.3.4：繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%（學(xué)分手冊(cè),、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表,、學(xué)分證）。2.3.5：非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核,。2.3.6：建立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案,。第三張

★3.1、科室命名符合規(guī)范,。

3.2.1,、門急診,、病房符合要求，醫(yī)院平面圖,、分布圖,、設(shè)備清單。

3.2.2：科主任,、護(hù)士長(zhǎng),、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求（主要看人事檔案）,。3.2.3：中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（掛牌懸掛,、要有項(xiàng)目介紹、功能,、優(yōu)點(diǎn),、價(jià)格等）3.2.4：三級(jí)查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容（本5份歸檔病歷）3.2.5：開展病例討論、危急危重,、疑難病討論（5份討論病例）

3.2.6：三級(jí)醫(yī)師?？评^續(xù)教育。

3.3,、★3.3.1：中醫(yī)每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫(yī)病名,、診斷,、治療、難點(diǎn)分析,、療效評(píng)價(jià)）,。3.3.2：醫(yī)師掌握診療方案。

3.3.3：診療方案在臨床中應(yīng)用（3份運(yùn)行,、歸檔病歷）,。

3.3.4：診療方案中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估,，優(yōu)化診療方案,。

3.3.5：手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療,。

3.4,、3.4.1：制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié),、分析（查病歷）,。3.4.2：醫(yī)生掌握臨床路徑（提問(wèn)）。3.4.3：臨床路徑得到應(yīng)用（查病歷）,。

3.5,、3.5.1---3：病歷情況（入院記錄四診完整,、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致）,。3.5.4---5：處方書寫符合規(guī)范（抽查近一年20張門診處方）,。3.6、3.6.1：辯證使用中成藥（抽查近1年10份歸檔病歷）,。

3.6.2---3：門診用藥合理配伍,，符合聯(lián)合用藥原則、劑量,、用法（抽查近1年20張中成藥處方）,。

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論,、對(duì)本科常見病,、多發(fā)病掌握情況。（考核3名醫(yī)師,，科主任,、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名）,。3.8,、建立設(shè)備清單（中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類、設(shè)備必須使用）

3.9,、3.9.1：中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種（制作掛牌,、要有項(xiàng)目介紹、功能,、優(yōu)點(diǎn),、價(jià)格等）。

★3.9.2：非藥物治療大于10%（報(bào)表,、門診日志）,。

3.9.3：科室設(shè)立中醫(yī)治療室大于50%，門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū),。

3.10,、3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種。

★3.10.2門診處方中,，中藥（飲片,、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%,；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%,。（查上統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方）,。

3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%,。（查上統(tǒng)計(jì)資料,、抽查處方）。第四章

4.1,、4.1.1確定重點(diǎn)?？疲ìF(xiàn)有骨傷科，要文件,。再由市衛(wèi)生局確定至少一個(gè),，不少于30張床）。

4.1.2：病床不少于30張,。

4.1.3：按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備,，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。（附設(shè)備表）4.1.4：中醫(yī)人員達(dá)70%,，帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職（文件）,。4.1.5：中醫(yī)辯證率達(dá)100%，（查10份運(yùn)行病歷或門診病歷）,。4.1.6：中醫(yī)治療率60%,，優(yōu)勢(shì)病種達(dá)70%。（查上統(tǒng)計(jì)資料）,。

4.1.7: ?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量,、出院人數(shù)逐年增加,。（查三統(tǒng)計(jì)資料）

4.2、4.2.1：制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃。4.2.2：制定重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃,。

4.2.3：制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）,。（抽查2項(xiàng)落實(shí)情況）4.2.4：確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì),，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列,。

4.3、4.3.1：每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病,，包含中西醫(yī)病名,、診斷、治療,、難點(diǎn)分析,、療效評(píng)價(jià)）,。

4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。（提問(wèn)）★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用,。（抽查3份運(yùn)行病歷）,。4.3.4定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià),，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀,、科學(xué)。（三年）4.4,、4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》 本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料

4.5制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握,、中藥制劑至少2種,，制定《xx科中藥制劑研究計(jì)劃》

5.1 建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》（下文件），建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》,，建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》,，建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評(píng)價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫(kù)房,，建立中藥飲片庫(kù)房工作制度,。

設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室，建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度,。

設(shè)立中成藥庫(kù)房,，建立中成藥庫(kù)房工作制度。

設(shè)立中成藥調(diào)劑室,，建立中成藥調(diào)劑室工作制度,。

設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)，建立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)工作制度,。

設(shè)立中藥煎劑室,，建立中藥煎劑室工作制度。

5.2.2 中藥飲片調(diào)劑室,、中成藥調(diào)劑室,、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備,、地漏和墊層,、滅火器等設(shè)施。

5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室大于80平,，中成藥調(diào)劑室大于40平,。5.2.4 中藥房設(shè)備合格。

5.2.5-5.2.6-5.2.7 中藥房人員人事、技術(shù)檔案,、人員學(xué)歷,、資質(zhì)

5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃,、培訓(xùn)教案,、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記,、培訓(xùn)簽到,、考核試卷、考核登記,。

5.3.1 建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購(gòu)制度》,，建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫(kù)清單,、評(píng)估記錄,。

5.3.2建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》，建立驗(yàn)收記錄,。5.3.3建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》,，配備必需的設(shè)施設(shè)備。

5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記,。

5.3.5建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》,，按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字。

5.4

使用小包裝中藥飲片,。（大于300種）5.5.1

建立《煎藥室工作制度》,，建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》，建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測(cè)工作制度及記錄》,。5.5.2 完善煎藥室布局,，建立流程 5.5.5 建立煎藥室操作記錄。

5.6 建立中藥飲片調(diào)劑給付制度

5.7.1建立委托加工,，準(zhǔn)備委托加工批件

5.7.2 5.8.1 成立專職臨床藥師,，建立中藥咨詢窗口，建立咨詢記錄,。

5.8.2建立《中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》，建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.8.3 建立《中藥處方評(píng)價(jià)制度》和《中藥處方評(píng)價(jià)記錄》,，定期發(fā)布,。5.8.4 建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識(shí)宣傳手冊(cè)》 6-7（略）第八章

8.1、8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃,。

8.1.2：制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計(jì)劃,、有措施及實(shí)施。

8.2,、8.2.1：有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域,、健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域,、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域,、輔助區(qū)域,。

8.2.2：配備4名人員（中醫(yī)3人）、至少一名高年資主治醫(yī)師,。

8.2.3：設(shè)備：健康狀態(tài)信息管理設(shè)備：計(jì)算機(jī),、打印機(jī)、電話,、專用文件柜,。健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)備。中醫(yī)健康評(píng)估設(shè)備,，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)評(píng)估系統(tǒng),，常規(guī)的理化、影像等輔助檢查設(shè)備（可整合本單位的其他相關(guān)資源）,。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備,。健康宣教宣傳欄，影像等演示設(shè)備,。選擇配置：多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備,。健康干預(yù)設(shè)備。各類針灸,、拔罐,、刮痧板等器具，中醫(yī)治療設(shè)備等,。8.2.4：建立工作制度,、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范,。8.3,、8.3.1：布局合理，流程合理（選擇在哪,？）8.3.2：建立健康數(shù)據(jù)庫(kù)（可以是電子版）,。8.3.3：開展中醫(yī)體檢和評(píng)估（有表格、記錄）,。8.3.4：提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)（中醫(yī)健康教育,、中醫(yī)技術(shù)）。8.4,、8.4.1：保健技術(shù)不少于5項(xiàng),。8.4.2：技術(shù)符合規(guī)范。

第二部分

第一章

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1,、1.1.1.1：宏觀材料：如醫(yī)院簡(jiǎn)介,、醫(yī)院手冊(cè)等。1.1.1.2：公益項(xiàng)目：如捐款,、扶貧,、義診等。

1.1.1.3：建立制度,、方案,，有課件、名單,、記錄,、考核等（需衛(wèi)生局指令）。

二,、醫(yī)院服務(wù)

★1.1.2,、按照1994年標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證,、人員名單,、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備（所在科室,、功能,、狀況、廠家,、型號(hào)）,、醫(yī)院簡(jiǎn)介等。

1.2.1,、1.2.1.1：醫(yī)院各部位有標(biāo)識(shí),、有殘疾人設(shè)施、有保護(hù)隱私和管理措施,。1.2.1.2：建立患者入院,、出院、?？浦贫?、各科值班表 1.2.1.3：有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診記錄。1.2.1.4：門診秩序好。

1.2.1.5：平均住院日下降（3年統(tǒng)計(jì)資料）,。1.2.2、1.2.2.1：首診負(fù)責(zé)制、危重患者記錄。1.2.2.2：制定綠色通道制度,、流程,。（文件）1.2.2.3：制定多部分合作制度、流程（文件）,。

1.2.3,、1.2.3.1：制作價(jià)格公示板（明確醫(yī)保支付項(xiàng)目）。1.2.3.2：制作各種知情同意書,、相關(guān)制度,，（各種簽字訂冊(cè)）。

1.2.3.3：設(shè)立投訴部門,、建立制度,、公布方式、地點(diǎn),，及時(shí)處理,。1.2.4、營(yíng)養(yǎng),、配餐,、煎藥服務(wù)。

1.2.5：禁煙制度,。計(jì)劃,、標(biāo)識(shí)。

三,、應(yīng)急管理

1.3.1：有傳染病管理制度,、部門、無(wú)傳染病漏報(bào),、醫(yī)療信息完整,。1.3.2：1.3.2.1：有各種預(yù)案、流程圖,、登記,、圖片、簡(jiǎn)報(bào),、記錄,。

1.3.2.2：有應(yīng)急管理部門、（文件）有制度,、總值班室有職責(zé),、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程,。

1.3.3,、1.3.3.1：醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組（文件）,，院長(zhǎng)是組長(zhǎng)。1.3.3.2：有院內(nèi),、外,、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人,。1.3.3.3：建立應(yīng)急隊(duì)伍,、建立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍。1.3.4,、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案,。

1.3.5、1.3.5.1：應(yīng)急技能培訓(xùn),、考核計(jì)劃,，相關(guān)人員掌握。1.3.5.2：開展突發(fā)事件應(yīng)急演練,、傳染病應(yīng)急演練

四,、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1：政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，制定制度,、培訓(xùn)方案（有教師,、學(xué)員、課件,、設(shè)備,、經(jīng)費(fèi)、簽到,、培訓(xùn)證）

1.4.2：承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作

1.4.3：制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度

1.4.4：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加常見病,、多發(fā)病研究，有制度,、經(jīng)費(fèi),、條件、設(shè)施,。1.4.5：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加參加中醫(yī)藥科研,，有制度、經(jīng)費(fèi),、條件,、設(shè)施。第二章 患者安全

2.1：建立查對(duì)制度

2.1.1：建立就診患者唯一識(shí)別標(biāo)志（醫(yī)?？?、身份證、病歷號(hào)等均可）,?！?.1.2：執(zhí)行查對(duì)制度（資料,、模擬提問(wèn)）

2.1.3：建立專科交接登記制度（要有程序,、身份識(shí)別,，查科室登記）。

2.1.4：使用腕帶,。

2.2、2.2.1：建立手術(shù)安全核查,、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度,、工作流程。（現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)醫(yī)生,、麻醉醫(yī)生,、護(hù)士）。

2.2.2：建立手術(shù)部位標(biāo)示制度,、流程（尤其對(duì)雙側(cè)的顏色,、標(biāo)示方法規(guī)范，考核2位醫(yī)生）2.3,、2.3.1：建立危急值管理制度,、報(bào)告流程、危急值表（考核醫(yī)生,、護(hù)士,、醫(yī)技人員各1）2.3.2：危急值報(bào)告要規(guī)范、有登記,、處理措施,，抽查5項(xiàng)處理記錄。

2.3.3：建立醫(yī)療不良事件（患者投訴,、輸液反應(yīng),、藥物不良反應(yīng)等）報(bào)告制度、流程,。（考核2名醫(yī)師）,。

2.4、2.4.1：制定患者跌倒,、墜床事件報(bào)告制度,、預(yù)案、流程,。

2.4.2：制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度,，有診療及護(hù)理規(guī)范。（訪談2為護(hù)士）第三章醫(yī)療質(zhì)量

一,、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.11：成立院,、科2級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（文件）,，院長(zhǎng)、科主任為第一責(zé)任人,。3.1.2：成立相關(guān)委員會(huì)（文件）,，各委員會(huì)要開展工作。3.1.3：制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案,，有考核標(biāo)準(zhǔn),、方法、指標(biāo),，有考核記錄,。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1：有醫(yī)療技術(shù)管理部門,、有醫(yī)療技術(shù)管理制度,、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批,、管理流程,。

3.2.2：有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級(jí),、分類管理,、有檔案，新技術(shù)要報(bào)批,。3.2.3：3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案,。

3.2.3.2制定新技術(shù),、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng),、論證,、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù),、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià),。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）3.3.1.1：醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目表

3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù),，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間,，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化,、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告,。

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備,、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求,。（檢驗(yàn)設(shè)備,、試劑三證齊全，不過(guò)期）3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程,。

3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染,。

3.3.1.2.3個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案,、措施,，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程。

3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施,，并保留各種消毒記錄,。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度,、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物,、廢水的處置符合要求,。3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（相關(guān)資質(zhì)證件）3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí),、準(zhǔn)確,、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度,。（按時(shí)限報(bào)告,、有審核）3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo),，開展質(zhì)量管理工作,。所有poct項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng),。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

3.3.2.1.1《放射診療許可證》,，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù),。3.3.2.1.2放射人員檔案,。

3.3.2.1.3制定科室無(wú)緊急意外搶救預(yù)案，科室有必要的緊急意外搶救藥品器材,，相關(guān)人員具備緊急搶救能力,，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范,，落實(shí)崗位職責(zé),，開展質(zhì)量控制。3.3.2.2.2有定期校正和維護(hù)記錄,，設(shè)備運(yùn)行完好率＜95% 3.3.2.2.3采用多種形式,，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng),。

3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范,，有審核制度與流程,。

3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì),。（3年材料）,。3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度,，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估,。

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。

3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練,。

四,、其他科室質(zhì)量管理（85分）

（一）手術(shù)治療管理（20分）

3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理,。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%,。

3.4.1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案,，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度,，并記錄在病歷中。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷,、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論,，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）

3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序 3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度,，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄,。3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道 3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度,，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范,。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）

3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（抽查近1年3份手術(shù)病歷）

3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程,；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善,；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷,，并記錄,。

（二）麻醉治療管理（15分）

3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制,。（授權(quán)文件）

3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度,。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃,。

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn),、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）3.4.2.4.1有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查,，麻醉的全過(guò)程在病歷,、麻醉單上得到充分體現(xiàn) 3.4.2.4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定

（三）感染性疾病管理(10分)3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu),，完善管理制度并組織實(shí)施,。有管理部門

3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組,。（有獨(dú)立分區(qū)及各科室）

3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定,，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組,。

3.4.3.2.3落實(shí)門,、急診預(yù)檢分診制度，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”,，或報(bào)告疫情及時(shí)、完整,。3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,。

3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求,，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

3.4.3.4開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作,。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作,，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。有相關(guān)制度,。

3.4.3.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練,。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）

3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力,，滿足臨床需要,，無(wú)非法自采、自供血液行為,。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議,。

3.4.4.2.1開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次，查3年）。

3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定,，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn),，并簽署“輸血治療知情同意書”。（血型及感染篩查（肝功能,、乙肝五項(xiàng),、hcv、hiv,、梅毒抗體,、查5份輸血病歷）

3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握（查1人）3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度,。

3.4.4.3.2制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程,。（考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷,。）

3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄,。（抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷）3.4.4.4.1制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度，用血申請(qǐng)單格式,、書寫規(guī)范,，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10u履行報(bào)批手續(xù),，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù),。（輸血科、臨床科室有登記）3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度,，實(shí)施記錄（查2人）3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案,，并落實(shí)。（查2人）

3.4.4.5.1制定輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度

3.4.4.5.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理,，開展室內(nèi)質(zhì)量控制,，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。（3年）

（五）醫(yī)院感染管理(略)

五,、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）

3.5.1從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室,，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備,，（人員檔案）3.5.2.1對(duì)門,、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期,、科別等基本信息,。為急診留觀患者建立病歷。

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng),，內(nèi)容至少包括姓名,、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào),。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào),。

3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％,，有未歸檔病歷追蹤記錄,。3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%,，病歷書寫考核合格率≥95%,；無(wú)丙級(jí)病歷。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄,。

3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織,，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師,。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施,。定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析,、評(píng)價(jià),，提出整改措施。

3.5.4.1采用國(guó)際疾病分類與代碼,、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼,，提高編碼質(zhì)量。

3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能,。

第四章 藥事管理

4.1.1制定藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程,，有固定的供應(yīng)商（資質(zhì)合格），制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”,，有適宜的儲(chǔ)備。4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程,，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄,，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志,。藥品名稱,、外觀或外包裝相似的藥品分開放置,，并作明確標(biāo)示,。

4.1.3制定相應(yīng)的麻醉藥品,、精神藥品,、放射性藥品,、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度,，安全設(shè)施到位,?！奥椤⒕彼幤肺磳?shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾怼?/p>

4.1.4有存放于急診科,、病房急救室（車）,、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用,、補(bǔ)充流程，并落實(shí),?？剖矣械怯洠ǔ椴?各科）

4.1.5制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定,，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理,，確保質(zhì)量并有記錄。4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案,。

4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱,、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱,。處方用量和麻醉,、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度,，組織健全,，責(zé)任明確,，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng),，發(fā)布結(jié)果,，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù),。

★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組,，人員結(jié)構(gòu)合理,、職責(zé)明確,。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo),，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則,、抗菌藥物分級(jí)管理制度,，并檢查落實(shí)情況,。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%,，ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%,。

4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序,。醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案,，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。

4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序,。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件,。

4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查,、處理制度、程序,。

第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理

6.1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè),，按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn),。

6.1.2：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng),，制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度,。

★6.1.3：制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，專業(yè)人員資質(zhì)證,。

6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定中長(zhǎng)期規(guī)劃和工作計(jì)劃,。

中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料篇二

中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單

第一部分 第一章

1.1,、1醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃,，要有紅頭文件、會(huì)議記錄,、會(huì)議內(nèi)容要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、具體措施,、措施最少落實(shí)2項(xiàng),、中醫(yī)治未病,、信息化,。

1.2,、1.2.1制度3年工作計(jì)劃，要和規(guī)劃統(tǒng)一,、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì),、具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu),、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的1.2.2工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科,、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料,，可以體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中,、要有資金投入，有證明,、資金預(yù)算、決算,、票據(jù),、賬簿等,。1.2.31.2.4，包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例,、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例,，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等,，定期至少每年一次,，進(jìn)行考核、分析,。1.3,、1.3.1核制度并實(shí)施,、要求大家知曉,?！?.3.2相關(guān)指標(biāo)

1.3.3核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中,，有考核結(jié)果、打分、分配比例,、要有財(cái)務(wù)原始記錄,。1.4,、1.4.1員培訓(xùn)記錄,、簽到等,。1.4.2★1.4.32012〕111.4.41.4.5

★2.1，制作培訓(xùn)證書,、試卷,、簽到,、影像材料等,。

4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求,。

制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì),。2.2.12.2.22.2.,、學(xué)科,、并組織實(shí)施,。確定的人選要有資料、會(huì)議記錄,、符合該制度。2.2.42.3,、2.3.132011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核,，內(nèi)容以中醫(yī)為主,、2.3.2，市里未開展,、我院自行培訓(xùn),，有培訓(xùn)檔

2.3.32.3.42.3.52.3.6第三章

★3.1,、科室命名符合規(guī)范,。

100%

3.2.1,、門急診,、病房符合要求,，醫(yī)院平面圖,、分布圖、設(shè)備清單,。3.2.2事檔案,。3.2.3價(jià)格等,。3.2.43.2.53.2.63.3,、★3.3.13種診療方案,，必須是科室前五位的疾病,，本年度

5,，掛牌懸掛、要有項(xiàng)目介紹,、功能、優(yōu)點(diǎn),、，主要看人,，5份討論病例,。

包含中西醫(yī)病名,、診斷、治療,、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià),。3.3.23.3.33.3.43.3.,，3，優(yōu)化診療方案,。

1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案,，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療,。3.4,、3.4.1

2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié),、分析,、查病

歷,。3.4.23.4.33.5,、3.5.1---3體現(xiàn)理法方藥一致。

3.5.4---5處方書寫符合規(guī)范,，抽查近一年20張門診處方,。3.6,、3.6.13.6.2---

3,，抽查近1年10份歸檔病歷,。，握臨床路徑提問(wèn),。,，入院記錄四診完整、首程,、病程記錄抽查近1年20張中成藥處方,。3.7考核3名醫(yī)師,、科主任,、主治醫(yī)師,、醫(yī)師各一名。3.8,、建立設(shè)備清單，中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類,、設(shè)備必須使用,。3.9、3.9.1目介紹,、功能,、優(yōu)點(diǎn),、價(jià)格等?！?.9.23.9.310%,，報(bào)表、門診日志,。

50%,，門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū),。

40種,，制作掛牌、要有項(xiàng)3.10,、3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種。

★3.10.2門診處方中,、中藥,、飲片,、中成藥,、醫(yī)院制劑,，處方比例≥60%料、抽查處方,。

3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%料、抽查處方,。

30%。查上年度統(tǒng)計(jì)資

第四章

4.1、4.1.1確定重點(diǎn)?？疲F(xiàn)有骨傷科,，要文件。再由市衛(wèi)生局確定至少一個(gè),，不少于30 4.1.24.1.34.1.44.1.54.1.6

70%，帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職,、文件,。100%,，查10份運(yùn)行病歷或門診病歷,。60%,，優(yōu)勢(shì)病種達(dá)70%。,，30張,。

4.1.7: ?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先,，門診量,、出

4.2、4.2.14.2.24.2.3措施,，可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中,。抽查24.2.4效突出,，居本?？剖罩尾》N前列,。4.3、4.3.13種診療方案,，必須是科室前五位的疾病，包含,，中醫(yī)臨床療

中西醫(yī)病名,、診斷、治療,、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià),。4.3.★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用,。抽查34.3.4,，對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)

臨床療效進(jìn)行分析,、總結(jié)和評(píng)價(jià),，4.4、4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》 本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料,。

4.5制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》,、2名醫(yī)師掌握,、中藥制劑至少25.1

xx科中藥制劑研究計(jì)劃》。,，建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》,，建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》，建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督,、評(píng)價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫(kù)房,，建立中藥飲片庫(kù)房工作制度,。設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室,，建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度。設(shè)立中成藥庫(kù)房,，建立中成藥庫(kù)房工作制度,。設(shè)立中成藥調(diào)劑室,，建立中成藥調(diào)劑室工作制度,。設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)，建立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)工作制度,。設(shè)立中藥煎劑室,，建立中藥煎劑室工作制度,。

5.2.2 中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室,、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇,、吸塵設(shè)備,、地漏和墊層,、滅火器等設(shè)施。

5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室大于80平米,，中成藥調(diào)劑室大于40平米,。5.2.4 中藥房設(shè)備合格,。

5.2.5-5.2.6-5.2.7 中藥房人員人事,、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷,、資質(zhì) 5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度,、培訓(xùn)計(jì)劃,、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片,、培訓(xùn)登記,、培訓(xùn)簽到,、考核試卷、考核登記,。

5.3.1 片供應(yīng)商資質(zhì)檔案,、中藥入庫(kù)清單,、評(píng)估記錄,。5.3.25.3.35.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。5.3.5復(fù)核簽字,。

5.4 使用小包裝中藥飲片。大于300

5.5.1 建立《煎藥室工作制度》,，建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》,，建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測(cè)工作制度及記錄》,。5.5.2 完善煎藥室布局,，建立流程,。5.5.5 建立煎藥室操作記錄,。5.6 建立中藥飲片調(diào)劑給付制度 5.7.1建立委托加工，準(zhǔn)備委托加工批件,。

5.7.2 5.8.1 成立專職臨床藥師，建立中藥咨詢窗口,，建立咨詢記錄,。5.8.2建立《中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告

5.8.3 建立《中藥處方評(píng)價(jià)制度》和《中藥處方評(píng)價(jià)記錄》定期發(fā)布,。5.8.4 建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識(shí)宣傳手冊(cè)》 6-7第八章

8.1、8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃,。8.1.2

8.2,、8.2.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域,、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域,、健康干預(yù)區(qū)域,、輔助區(qū)域,。8.2.28.2.3

43像等演示設(shè)備,。健康干預(yù)設(shè)備8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4,、8.4.18.4.2第二部分 第一章

一,、醫(yī)院設(shè)置 1.1.1,、1.1.1.11.1.1.21.1.1.3,、流程合理、選擇在哪,。,，可以是電子版,。,，有表格,、記錄,。，中醫(yī)健康教育,、中醫(yī)技術(shù),。

5項(xiàng),。，如醫(yī)院簡(jiǎn)介,、醫(yī)院手冊(cè)等,。

益項(xiàng)目，如捐款,、扶貧,、義診等。

二,、醫(yī)院服務(wù)

★1.1.2,、按照1994年標(biāo)準(zhǔn),，準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證,、人員名單、執(zhí)業(yè)

1.2.1,、1.2.1.1和管理措施,。1.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2,、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3,、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4、營(yíng)養(yǎng),、配餐,、煎藥服務(wù),。1.2.5三,、應(yīng)急管理 1.3.11.3.21.3.2.2

3年統(tǒng)計(jì)資料,。

無(wú)傳染病漏報(bào)、醫(yī)療信息完整,。

1.3.2.1作流程圖,、各種突發(fā)事件流程,。1.3.3,、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案,。1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四,、臨床醫(yī)學(xué)教育 1.4.1師、學(xué)員,、課件,、設(shè)備、經(jīng)費(fèi),、簽到,、培訓(xùn)證。1.4.21.4.31.4.4件,、設(shè)施,。1.4.5設(shè)施。

第二章 患者安全 2.12.1.1可,?！?.1.22.1.3。

,。

證、病歷號(hào)等均,。

2.1.42.2,、2.2.1場(chǎng)考核手術(shù)醫(yī)生,、麻醉醫(yī)生,、護(hù)士。2.2.22位醫(yī)生2.3,、2.3.2.3.25項(xiàng)處理記錄。

2.3.32名醫(yī)師,。

2.4,、2.4.12.4.2

第三章醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 3.11一責(zé)任人,。3.1.23.1.3二、醫(yī)療技術(shù)管理 3.2.1錄,。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批,、管理流程,。

22級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)文件,，院長(zhǎng),、科主任為第，各委員會(huì)要開展工作,。

3.2.2報(bào)批,。3.2.33.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中,，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案,。3.2.3.2制定新技術(shù),、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng),、論證,、審批等管理程序,，對(duì)新技術(shù),、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià),。

40203.3.1.13.3.1.1.3提供24檢項(xiàng)目≤30

2小時(shí)出報(bào)告,。

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備,、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及

3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程,。

3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染,。

3.3.1.2.3個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案,、記錄處理過(guò)程,。

3.3.1.2.4種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度,、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理,、廢棄物、廢水的處置符合要求,。3.3.1.3由具備

3.3.1.4

3.3.1.5poct項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和

間質(zhì)評(píng),。

3.3.2.1.1診影像服務(wù),。

3.3.2.1.2放射人員檔案。3.3.2.1.324小時(shí)急與支援的機(jī)制與流程,。

3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職

3.3.2.2.2有定期校正和維護(hù)記錄,，設(shè)備運(yùn)行完好率95%,。3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng),。

3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范,，有審核制度與流程,。3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí),，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。3年材料,。3.3.2.4.1醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估,。

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施,。

3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練,。

85203.4.1.1資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%,。3.4.1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度,，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度,，并記錄在病歷中,。抽查近1年3

3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論,，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案,。抽查近1年3份手術(shù)病歷。3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序

3.4.1.3.1有重大手術(shù),，包括急診情況下，報(bào)告審批制度,，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄,。3.4.1.3.2道,。

3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。抽查近1年

3色通

3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成,，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，抽查近1年3份手術(shù)病歷,。

3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程,，送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善,，腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%明確術(shù)后診斷并記錄,。

3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度,，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制,。授權(quán)文件 3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度,。查閱相關(guān)資料并抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃,。

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn),、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇,。

3.4.2.4.1有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范,。

3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查,，麻醉的全過(guò)程在病歷,、麻醉單上得到充分體現(xiàn),。

3.4.2.4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定,。

(10分)3.4.3.1全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu),，完善管理制度并組織實(shí)施。有管理部門 3.4.3.2成立重點(diǎn)傳染病防治專家組,。有獨(dú)立分區(qū)及各科室,。3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定,，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3.4.3.2.3落實(shí)門,、急診預(yù)檢分診制度,，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”或報(bào)告疫情及時(shí),、完整。

3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,。3.4.3.3.23.4.3.4開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作,。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作,，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),。有相關(guān)制度,。3.4.3.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練,。

3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢,。

53.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力,，滿足臨床需要,，無(wú)非法自采,、自供血液行為。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議,。3.4.4.2.1開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn),，查3年。

3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定,，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn),，并簽署“輸血治療知情同意書”,。血型及感染篩查,，肝功能,、乙肝五項(xiàng)、hcv,、hiv,、梅毒抗體,、查5份輸血病歷,。3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定,，醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握,，查1

3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度。

3.4.4.3.2制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程,?？己?名

33.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄,。抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷

3.4.4.4.1制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度,，用血申請(qǐng)單格式,、書寫規(guī)范,，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%,，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10u履行報(bào)批手續(xù),，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù),。輸血科,、臨床科室有登記,。

3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度,，實(shí)施記錄,。查23.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案并落實(shí),。查2人 3.4.4.5.1制定輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度,。3.4.4.5.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制,，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng),。

3(略)

3.5.1從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，配備相應(yīng)的設(shè)施,、設(shè)備、人員檔案,。

3.5.2.1對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名,、就診日期,、科別等基本信息,，為急診留觀患者建立病歷,。

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng),，內(nèi)容至少包括姓名、性別,、出生日期,，或年齡,、身份證號(hào),。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào),。

3.5.2.3患者出院后,，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90,，有未歸檔病歷追蹤記錄,。

3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)，新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%,，病歷書寫考核合格率≥95%，無(wú)丙級(jí)病歷,。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄,。

3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織,，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師,，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師,。

3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施,，定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié),、分析、評(píng)價(jià),，提出整改措施。

3.5.4.1采用國(guó)際疾病分類與代碼,、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作

3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能,。第四章 藥事管理

4.1.1制定藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程,，有固定的供應(yīng)商,，資質(zhì)合格,，制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”有適宜的儲(chǔ)備,。4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程,，有控制措施和記錄,，有高危藥品目錄,，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志，藥品名稱,、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示,。4.1.3制定相應(yīng)的麻醉藥品,、精神藥品、放射性藥品,、醫(yī)用毒性藥品行三級(jí)管理和“五?！惫芾怼?.1.4有存放于急診科,、病房急救室,，急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用,、補(bǔ)充流程,，并落實(shí),?？剖矣械怯?。抽查

34.1.5制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理,，確保質(zhì)量并有記錄,。

4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案,。

4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱,、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱,，處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定,。4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范

點(diǎn)評(píng)制度,，組織健全,，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄,，定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù),?！?.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組,，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確,，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核,。

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理,。

4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管

4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%,，住院患者抗菌藥物使用率≤60%

230%,。

4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序,。醫(yī)院抗菌藥物購(gòu),。

4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序,。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件,。

4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查,、處理制度、程序,。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理 6.1.1

6.1.2醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度,。★6.1.3業(yè)人員資質(zhì)證,。6.2.1劃和年度工作計(jì)劃,。

中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料篇三

中醫(yī)醫(yī)院

等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單

第一部分

第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

1.1,、1醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（要有紅頭文件,、會(huì)議記錄、會(huì)議內(nèi)容,；要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì),、具體措施,、措施最少落實(shí)2項(xiàng),、中醫(yī)治未病,、信息化、人才培養(yǎng),、中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 1.2,、1.2.1：制度3年工作計(jì)劃（要和規(guī)劃統(tǒng)一、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì),、具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu),、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施,，并落實(shí),、要有原始材料）1.2.2：工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？啤W(xué)科,、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料（可以體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）,、要有資金投入（有證明,、資金預(yù)算、決算,、票據(jù)、賬簿等）,。1.2.3：每年對(duì)影響中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有調(diào)研分析，有針對(duì)性措施,。1.2.4：每年對(duì)醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例,、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例,，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析,。

1.3.1：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度并實(shí)施,、要求大家知曉。訪談?dòng)嘘P(guān)人員,。▲▲▲

★1.3.2：目標(biāo)考核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)

1.3.3：將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中（有考核結(jié)果,、打分,、分配比例,、要有財(cái)務(wù)原始記錄）

1.4.1：對(duì)口支援制度、措施,、計(jì)劃（協(xié)議書、影像資料,、人員培訓(xùn)記錄,、簽到等）1.4.2：成立對(duì)口支援機(jī)構(gòu)中醫(yī)基層指導(dǎo)科：上級(jí)任命文,、醫(yī)院科室建設(shè),、醫(yī)院實(shí)施方案,、學(xué)習(xí)通知,、簽到表,、課件圖片、等,。訪談基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人▲▲▲ ★1.4.3：開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作（學(xué)習(xí)班,、培訓(xùn),、講座等資料）

適宜技術(shù)培訓(xùn)資料：學(xué)習(xí)通知,、簽到表,、課件,、圖片等,。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員▲▲▲

1.4.4：建立視頻平臺(tái)（有參加會(huì)議的證明）,。查閱參加培訓(xùn)人員登記表，抽查2名相關(guān)人員培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況▲▲▲ 1.4.5遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)------省略 第二章： 隊(duì)伍建設(shè)

★2.1：人員中醫(yī)比例：制作培訓(xùn)證書,、試卷,、簽到,、影像材料等,。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì),。

2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。人員名單及相關(guān)證明材料 2.1.2 2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%,。人員名單及相關(guān)證明材料 2.1.4（護(hù)理）

2.1.5各個(gè)科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員分布、中醫(yī)執(zhí)業(yè)比例,，執(zhí)業(yè)證,、資格證復(fù)印件 2.1.6院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%,。領(lǐng)導(dǎo)名單及相關(guān)證明材料

2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù),、護(hù)理、藥劑,、教學(xué),、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥政策,、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn),。院長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn),?？浦魅谓?jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn),。人事檔案及相關(guān)證明材料,。

2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù),、護(hù)理、科研,、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正,、副職負(fù)責(zé)人）中,，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。人事檔案及相關(guān)證明材料,。

2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%,。西學(xué)中培訓(xùn),，內(nèi)部培訓(xùn)，需要有教學(xué)計(jì)劃,、學(xué)時(shí)數(shù),、考核

2.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求,。臨床科室負(fù)責(zé)人名單及相關(guān)證明材料

2.2.1：制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃.見醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 2.2.2：見醫(yī)院工作計(jì)劃

2.2.3：醫(yī)院有重點(diǎn)專科（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)制度,，并組織實(shí)施,。（確定的人選要有資料,、會(huì)議記錄,、符合該制度）。訪談相關(guān)人員▲▲▲ 2.2.4：師承制度,、有計(jì)劃和措施（3年），有落實(shí)

2.3.1：自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核（內(nèi)容以中醫(yī)為主,、有試卷,、方案）。2.3.2：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（我院自行培訓(xùn),，有培訓(xùn)檔案）,。2.3.3：三基培訓(xùn)（有培訓(xùn)檔案）

2.3.4：繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%（學(xué)分手冊(cè),、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表,、學(xué)分證）,。2.3.5：非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核,。西學(xué)中培訓(xùn)資料

現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人?！?/p>

2.3.6：建立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案,。考評(píng)記錄完整（建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案,、考評(píng)有中醫(yī)藥內(nèi)容）

第三章

臨床科室建設(shè)

必備材料

@.科室行政管理工作 @.科室質(zhì)量管理工作 @.科室業(yè)務(wù)管理工作 @.科室技術(shù)管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作

1,、科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單

2,、科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱,，學(xué)科帶頭人,，繼承人）

※科室花名冊(cè)：畢業(yè)證、資格證原件,。醫(yī)護(hù)人員：床位=1.15：1

護(hù)士：床位=0.4：1

3,、科室組織結(jié)構(gòu)表

4,、專科發(fā)展規(guī)劃,、工作計(jì)劃,、總結(jié)

5,、科主任例會(huì)、行政例會(huì)及其他會(huì)議記錄

6,、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書,、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書,、抗菌藥物專項(xiàng)整改責(zé)任書

7、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)

※崗位說(shuō)明書：按人力資源部提供的版本撰寫,。

8,、科室排班表

9、科內(nèi)各項(xiàng)管理制度

※各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度,?！贫嚷鋵?shí)的記錄：要真實(shí)記錄。

10,、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理

1,、科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動(dòng)記錄

2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

3,、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

4,、三基培訓(xùn)考核記錄

5、科室病歷一級(jí)質(zhì)控記錄

6、不良事件登記,、分析記錄

7,、院感活動(dòng)記錄

8、合理用藥評(píng)價(jià)科室活動(dòng)記錄

9,、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單,、聯(lián)系方式

10、科室常見危重疾病搶救流程

11,、科室危急值報(bào)告登記 業(yè)務(wù)管理工作

1,、交接班記錄

2、死亡病例,、危重病例討論記錄

3,、疑難、危重病例討論記錄

4,、手術(shù)分級(jí)管理登記

5,、術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度

6、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度

7,、非計(jì)劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作

1,、依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度

2、科室人員一類技術(shù)考核,、手術(shù)授權(quán)審批記錄

3,、新技術(shù)申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案、運(yùn)行情況

4,、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案,，（含病情評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）

5,、科室優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結(jié)

6,、臨床路徑實(shí)施病種、路徑表及工作記錄

7,、圍手術(shù)期3個(gè)常見病種中醫(yī)干預(yù)方案（含6要素）

8,、開展中醫(yī)特色診療項(xiàng)目及操作規(guī)范 科教管理工作

1、科研項(xiàng)目申請(qǐng),、立項(xiàng)課題一覽表

2,、科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎(jiǎng)及論文發(fā)表一覽表

※科研成果：包括科研論文,，前3名作者

3,、進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表

4,、繼續(xù)教育學(xué)分登記表

5,、實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃及出科考核

6,、進(jìn)修人員帶教計(jì)劃及出科考核

★3.1、科室命名符合規(guī)范,。參見《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作文件匯編》 3.2.1,、門急診、病房符合要求,，醫(yī)院平面圖,、分布圖、設(shè)備清單,。

3.2.2：科主任,、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人,、繼承人符合要求（主要看人事檔案）,。3.2.3：中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（掛牌懸掛,、要有項(xiàng)目介紹、功能,、優(yōu)點(diǎn),、價(jià)格等）3.2.4：三級(jí)查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容（本5份歸檔病歷）

3.2.5：開展病例討論,、危急危重、疑難病討論（5份討論病例）用中醫(yī)藥的方法來(lái)處理治療臨床中出現(xiàn)的問(wèn)題

3.2.6：三級(jí)醫(yī)師?？评^續(xù)教育,。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師,、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人,?！?/p>

★3.3.1：中醫(yī)每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中,、西醫(yī)病名,、診斷、治療,、難點(diǎn)分析,、療效評(píng)價(jià)等六要素）。

3.3.2：醫(yī)師掌握診療方案?，F(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）,，每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種,?！?3.3.3：診療方案在臨床中應(yīng)用（2份運(yùn)行或歸檔病歷）。

3.3.4：診療方案中醫(yī)療效進(jìn)行分析,、總結(jié)及評(píng)估,，優(yōu)化診療方案。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料每年一次進(jìn)行修訂

3.3.5：手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案,，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療,。查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷（重點(diǎn)病名、手術(shù)名稱）,。3.4.1：制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案,、總結(jié)、分析（查病歷）,。制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案

3.4.2：醫(yī)生掌握臨床路徑（提問(wèn)）?，F(xiàn)場(chǎng)訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（每個(gè)科室1人共2個(gè)科室）?！?/p>

3.4.3：臨床路徑得到應(yīng)用（查病歷）。每個(gè)科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷共2個(gè)科室,。3.5.1---3：病歷情況（入院記錄四診完整,、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致）,。抽查近1年10份歸檔病歷,。

3.5.4---5：處方書寫符合規(guī)范（抽查近一年20張門診處方）。3.6.1：辯證使用中成藥（抽查近1年10份歸檔病歷）,。

3.6.2---3：門診用藥合理配伍,，符合聯(lián)合用藥原則、劑量,、用法（抽查近1年20張中成藥處方）,。

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論,、對(duì)本科常見病,、多發(fā)病掌握情況。（考核3名醫(yī)師,，科主任,、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名）,?！?/p>

3.8、建立設(shè)備清單（中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類20種以上,、設(shè)備應(yīng)使用）中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn) 3.9.1：中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種（制作掛牌,、要有項(xiàng)目介紹、功能,、優(yōu)點(diǎn),、價(jià)格等）?！?.9.2：非藥物治療大于10%（報(bào)表,、門診日志）。

3.9.3：科室設(shè)立中醫(yī)治療室大于50%，門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū),。3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5種,。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片,、中成藥,、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%,。（查上統(tǒng)計(jì)資料,、抽查處方）。

3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%,。（查上統(tǒng)計(jì)資料,、抽查處方）。第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

4.1.1確定重點(diǎn)?？疲ìF(xiàn)有腦病科，要文件,。再由市衛(wèi)生局,、或縣衛(wèi)生局確定至少一個(gè)，不少于30張床）,?？剖移矫鎴D、分布圖等 4.1.2：病床不少于30張,。

4.1.3：按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備,，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。（附設(shè)備表）

4.1.4：中醫(yī)人員達(dá)70%,，帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職（文件）,。4.1.5：中醫(yī)辯證率達(dá)100%，（查10份運(yùn)行病歷或門診病歷）,。

4.1.6：中醫(yī)治療率60%,，優(yōu)勢(shì)病種達(dá)70%。（查上統(tǒng)計(jì)資料）,。中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表 4.1.7: ?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量,、出院人數(shù)逐年增加,。（查三統(tǒng)計(jì)資料）重點(diǎn)專科服務(wù)量統(tǒng)計(jì)（門診量,、出院人數(shù)逐年增加）

4.2.1：制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃,。五年左右，內(nèi)容包括?？品较?、隊(duì)伍建設(shè)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)措施,、診療方案優(yōu)化,、臨床路徑、設(shè)備添置

4.2.2：制定重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃,。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。

4.2.3：制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）,。（查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，抽查2項(xiàng)落實(shí)情況）

4.2.4：確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì),，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列,。專科的臨床統(tǒng)計(jì)報(bào)表,，年病種統(tǒng)計(jì),、分析

★4.3.1：每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫(yī)病名,、診斷,、治療、難點(diǎn)分析,、療效評(píng)價(jià)）,。

4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。（提問(wèn)）現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）,，每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種,。▲▲▲

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用,。（抽查3份運(yùn)行病歷）,。

4.3.4定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià),，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀,、科學(xué)。（三年）少定性,、多定量,、數(shù)字說(shuō)話 4.4.1--2制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)術(shù)繼承人?！?4.4.3《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》查閱相關(guān)資料,，檢查代表性2份病歷。4.5.1本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》并在臨床中得到應(yīng)用▲▲▲

4.5.2醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法 現(xiàn)場(chǎng)訪談與考核2名醫(yī)師▲▲▲ 4.5.3中藥制劑至少2種，制定《xx科中藥制劑研究計(jì)劃》 第五章 中藥藥事管理

5.1 建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》（下文件）,，建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》,，建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》，建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督,、評(píng)價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫(kù)房,，建立中藥飲片庫(kù)房工作制度。

設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室,，建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度,。

設(shè)立中成藥庫(kù)房，建立中成藥庫(kù)房工作制度,。

設(shè)立中成藥調(diào)劑室,，建立中成藥調(diào)劑室工作制度。

設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù),，建立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)工作制度,。

設(shè)立中藥煎劑室，建立中藥煎劑室工作制度,。

5.2.2 中藥飲片調(diào)劑室,、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇,、吸塵設(shè)備,、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施,。

5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室≥80平,，中成藥調(diào)劑室≥40平。5.2.4 中藥房設(shè)備合格,。

5.2.5--5.2.6--5.2.7 中藥房人員人事,、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷,、資質(zhì)

5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度,、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案,、培訓(xùn)照片,、培訓(xùn)

登記,、培訓(xùn)簽到、考核試卷,、考核登記,。

★5.3.1 建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購(gòu)制度》，建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案,、中藥入庫(kù)清單,、評(píng)估記錄。

5.3.2建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》,，建立驗(yàn)收記錄,。

5.3.3建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》，配備必需的設(shè)施設(shè)備,。5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記,。

5.3.5建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》，按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字,。5.4

使用小包裝中藥飲片,。（大于300種）

5.5.1

建立《煎藥室工作制度》，建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》,，建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測(cè)工作制度及記錄》,。5.5.2 完善煎藥室布局，建立流程 5.5.3--5.5.5 建立煎藥室操作記錄,。5.6 建立中藥飲片調(diào)劑給付制度

現(xiàn)場(chǎng)抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房工作人員）▲▲▲

5.7.1成立專職臨床藥師,，建立中藥咨詢窗口,，建立咨詢記錄。

5.7.2建立《中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》,，建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.7.3建立《中藥處方評(píng)價(jià)制度》和《中藥處方評(píng)價(jià)記錄》,，定期發(fā)布。5.7.4建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識(shí)宣傳手冊(cè)》 第八章

“治未病”服務(wù)

8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃,。

8.1.2：制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計(jì)劃,、有措施及實(shí)施。

8.2.1：有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域,、健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域,、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域,、輔助區(qū)域,。“治未病”服務(wù)平臺(tái)

8.2.2：配備4名人員（中醫(yī)3人）,、至少一名高年資主治中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,，中醫(yī)類別人員≥70%

醫(yī)護(hù)人員檔案----查閱本人事檔案及相關(guān)證明材料,。

8.2.3：設(shè)備：健康狀態(tài)信息管理設(shè)備：計(jì)算機(jī)、打印機(jī),、電話,、專用文件柜。健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)備,。中醫(yī)健康評(píng)估設(shè)備,，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)評(píng)估系統(tǒng)，常規(guī)的理化,、影像等輔助檢查設(shè)備（可整合本單位的其他相關(guān)資源）,。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備。健康宣教宣

傳欄,，影像等演示設(shè)備,。選擇配置：多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備。健康干預(yù)設(shè)備,。各類針灸,、拔罐、刮痧板等器具,，中醫(yī)治療設(shè)備等,。科室設(shè)備清單

8.2.4：建立工作制度,、服務(wù)規(guī)范,、技術(shù)規(guī)范。

8.3.1：布局合理,，流程合理（選擇在哪,？）服務(wù)流程，提供原始材料 8.3.2：建立健康數(shù)據(jù)庫(kù)（可以是電子版）,。8.3.3：開展中醫(yī)體檢和評(píng)估（有表格,、記錄）。8.3.4：提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)（中醫(yī)健康教育,、中醫(yī)技術(shù)）,。8.4、8.4.1：保健技術(shù)不少于5項(xiàng),。8.4.2：技術(shù)符合規(guī)范,。

第二部分

第一章

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1.1：宏觀材料：如醫(yī)院簡(jiǎn)介,、醫(yī)院手冊(cè)等,。

1.1.1.2：公益項(xiàng)目：如捐款、扶貧,、義診等,。建立制度,、方案，有課件,、名單,、記錄、考核等（需衛(wèi)生局指令）,。

★1.1.2,、按照1994年標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證,、人員名單,、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備（所在科室,、功能,、狀況、廠家,、型號(hào)）,、醫(yī)院簡(jiǎn)介等。

二,、醫(yī)院服務(wù)

1.2.1.1：醫(yī)院各部位有標(biāo)識(shí),、有殘疾人設(shè)施、有保護(hù)隱私和管理措施,。1.2.1.2：建立患者入院,、出院、?？浦贫?、各科值班表 1.2.1.3：有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診記錄,。1.2.1.4：門診秩序好。

1.2.1.5：平均住院日下降（3年統(tǒng)計(jì)資料）,。1.2.2.1：首診負(fù)責(zé)制,、危重患者記錄。1.2.2.2：制定綠色通道制度,、流程,。（文件）※

四、急診綠色通道管理

（1）,、建立創(chuàng)傷,、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死,、腦卒中,、高危妊娠產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范,，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（2）,、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),，實(shí)行合格上崗制度。

（3）,、組成質(zhì)量與安全管理小組,，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診、分診,，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,，及時(shí)救治急危重癥患者,。

（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整,，入院、轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)科有病情交接,。

（5）、救護(hù)車配備齊全,，心電圖機(jī),、血壓計(jì)、氧氣瓶,、除顫器,、喉鏡、對(duì)講機(jī),、頸托等幾十種,。

（6）、司機(jī)至少具有3年以上安全駕駛記錄,。

1.2.2.3：制定多部分合作制度,、流程（文件）。1.2.3.1：制作價(jià)格公示板（明確醫(yī)保支付項(xiàng)目）,。

1.2.3.2：制作各種知情同意書,、相關(guān)制度，（各種簽字訂冊(cè)）,。

1.2.3.3：設(shè)立投訴部門,、建立制度、公布方式,、地點(diǎn),，及時(shí)處理。投訴登記本 1.2.4,、營(yíng)養(yǎng),、配餐,、煎藥服務(wù)。1.2.5：禁煙制度,。計(jì)劃,、標(biāo)識(shí)。

三,、應(yīng)急管理

1.3.1：有傳染病管理制度,、部門、無(wú)傳染病漏報(bào),、醫(yī)療信息完整,。1.3.2.1：有各種預(yù)案、流程圖,、登記,、圖片、簡(jiǎn)報(bào),、記錄,。

1.3.2.2：有應(yīng)急管理部門、（文件）有制度,、總值班室有職責(zé),、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程,。并訪談3名相關(guān)人員（含1名主管職能部門負(fù)責(zé)人,、1名科室負(fù)責(zé)人和1名總值班人員）?！?/p>

1.3.3.1：醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組（文件）,，院長(zhǎng)是組長(zhǎng)。1.3.3.2：有院內(nèi),、外,、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人,。1.3.3.3：建立應(yīng)急隊(duì)伍,、建立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍。

1.3.4,、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案。啟動(dòng),，響應(yīng),，專項(xiàng)預(yù)案（火災(zāi)、水災(zāi),、地震）1.3.5.1：應(yīng)急技能培訓(xùn),、考核計(jì)劃,，相關(guān)人員掌握。訪談3名醫(yī)務(wù)人員,?！?1.3.5.2：開展突發(fā)事件應(yīng)急演練、傳染病應(yīng)急演練

四,、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1：政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，制定制度、培訓(xùn)方案（有教師,、學(xué)員,、課件、設(shè)備,、經(jīng)費(fèi),、簽到、培訓(xùn)證）中醫(yī)基層指導(dǎo)科 1.4.2：承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作 1.4.3：制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度

1.4.4：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加常見病,、多發(fā)病研究,，有制度、經(jīng)費(fèi),、條件,、設(shè)施。第二章

患者安全 2.1：建立查對(duì)制度

2.1.1：建立就診患者唯一識(shí)別標(biāo)志（醫(yī)?？?、身份證、病歷號(hào)等均可）,。評(píng)審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份,。

★2.1.2：執(zhí)行查對(duì)制度（資料、模擬提問(wèn)）實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行,、發(fā)藥,、手術(shù)等

2.1.3：建立專科交接登記制度（要有程序,、身份識(shí)別,，查科室登記）。抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況,。

2.1.4：使用腕帶,。抽查2名患者（icu、新生兒科（室）,，手術(shù)室,、急診室已經(jīng)意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）

2.2.1：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度,、工作流程,。（現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生,、護(hù)士）,。麻醉前，手術(shù)前,，術(shù)后離開手術(shù)室前,，抽查5份“三步安全核查”記錄，并現(xiàn)場(chǎng) 考查 手術(shù)室

2.2.2：建立手術(shù)部位標(biāo)示制度,、流程（尤其對(duì)雙側(cè)的顏色,、標(biāo)示方法規(guī)范，考核2位醫(yī)生）訪談 2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生,?！?2.3.1：建立危急值管理制度、報(bào)告流程,、危急值表

（考核醫(yī)師,、護(hù)士、醫(yī)技人員各1）▲▲▲

2.3.2：危急值報(bào)告要規(guī)范,、有登記,、處理措施，抽查5項(xiàng)處理記錄,。如血鉀超標(biāo)重復(fù)測(cè)量→報(bào)告護(hù)士→值班醫(yī)生→記錄→處理

2.3.3：建立醫(yī)療不良事件（患者投訴,、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等）報(bào)告制度,、流程,。

（現(xiàn)場(chǎng)考核2名醫(yī)師）?！?/p>

2.4.1：制定患者跌倒,、墜床事件報(bào)告制度、預(yù)案,、流程,。

2.4.2：制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有診療及護(hù)理規(guī)范,。（訪談2名護(hù)士）▲▲▲ 第三章 醫(yī)療質(zhì)量

一,、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.1.1：成立院、科2級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（文件）,，院長(zhǎng),、科主任為第一責(zé)任人,。

醫(yī)院文件，工作中體現(xiàn),，前3年相關(guān)資料 3.1.2：成立相關(guān)委員會(huì)（文件），各委員會(huì)要開展工作,。

人員,、職責(zé)、要求,、工作記錄,，醫(yī)療廢物管理委員會(huì)，前3年相關(guān)資料 3.1.3：制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案,，有考核標(biāo)準(zhǔn),、方法、指標(biāo),，有考核記錄,。

前3年相關(guān)資料

二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1：有醫(yī)療技術(shù)管理部門,、有醫(yī)療技術(shù)管理制度,、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批,、管理流程,。前3年相關(guān)資料

3.2.2：有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級(jí),、分類管理,、有檔案，新技術(shù)要報(bào)批,。

無(wú)時(shí)限要求,，有資料即可

3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理 中,，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案,。

3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度,，包括立項(xiàng),、論證、審批等管理程序,，對(duì)新技術(shù),、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。

三,、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）3.3.1.1：醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目表

3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù),，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間,，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化,、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告,。

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備,、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求,。（檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證齊全,，不過(guò)期）3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程,。

3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。

3.3.1.2.3個(gè)人防護(hù),。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案,、措施，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程,。

3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施,，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性,。3.3.1.2.5無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度,、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物,、廢水的處置符合要求,。3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（相關(guān)資質(zhì)證件）3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí),、準(zhǔn)確,、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度,。（按時(shí)限報(bào)告,、有審核）

3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo),，開展質(zhì)量管理工作,。所有poct項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng),。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

3.3.2.1.1《放射診療許可證》,，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù),。3.3.2.1.2放射人員檔案,。

3.3.2.1.3制定科室無(wú)緊急意外搶救預(yù)案，科室有必要的緊急意外搶救藥品器材,，相關(guān)人員具備緊急搶救能力,，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程,。

3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé),，開展質(zhì)量控制,。3.3.2.2.2有定期校正和維護(hù)記錄，設(shè)備運(yùn)行完好率＜95% 3.3.2.2.3采用多種形式,，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng),。

3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范,，有審核制度與流程。

3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí),，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì),。（3年材料）。3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè),、放射安全管理等相關(guān)制度,，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施,。3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練,。

四、其他科室質(zhì)量管理（85分）

（一）手術(shù)治療管理（20分）

3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序,，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理,。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。訪談2名醫(yī)師▲▲▲

3.4.1.2.1實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度,，制定診療和手術(shù)方案,，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中,。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室

3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷,、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案,。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室

3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序

3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度,，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

抽查近1年3份重大手術(shù)病歷,。

3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程,，建立急診手術(shù)綠色通道

3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范,。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）（不同科室）

尤其一類切口的抗生素應(yīng)用管理

3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成,，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室

3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議（相關(guān)資質(zhì)情況）和工作機(jī)制完善,；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%,，明確術(shù)后診斷,，并記錄。

抽查近1年3份手術(shù)病歷,，病理有協(xié)議的（相關(guān)資質(zhì)情況）,，檢查情況登記，應(yīng)有1份腫瘤的手術(shù)病歷,。

（二）麻醉治療管理（15分）

3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度,，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。（授權(quán)文件）醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)

3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度,。查閱相關(guān)資料,，并抽查近1年3份手術(shù)病歷，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）

3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，制訂麻醉計(jì)劃,。

抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）

抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）3.4.2.4.1有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范,。

3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查,，麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)

抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）

3.4.2.4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程,，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定

抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）

（三）感染性疾病管理(10分)3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律,、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,，健全傳染病防治與醫(yī)院染管理組織架構(gòu),，完善管理制度并組織實(shí)施。有管理部門

3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定,，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組,。（有獨(dú)立分區(qū)及各科室）

3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并開展崗前培訓(xùn)及考核,，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組,。

3.4.3.2.3落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度,，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”,，或報(bào)告疫情及時(shí)、完整,。3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,。抽查2名醫(yī)務(wù)人員▲▲▲

3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求,，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

3.4.3.4開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作,。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作,，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),。有相關(guān)制度。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料

3.4.3.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練,。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢,。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）

3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要,，無(wú)非法自采,、自供血液行為。

與指定供血單位簽訂供血協(xié)議,。抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷

3.4.4.2.1開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次,，查3年）。

查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料

3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定,，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn),，并簽署“輸血治療知情同意書”。（血型及感染篩查（肝功能,、乙肝五項(xiàng)、hcv,、hiv,、梅毒抗體、查5份輸血病歷）抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷

3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定,，醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握（查1人）

抽查1名醫(yī)務(wù)人員,。▲▲▲

3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度,。

3.4.4.3.2制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程,。（考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷,。）▲▲▲

3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄,。（抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷）3.4.4.4.1制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度，用血申請(qǐng)單格式,、書寫規(guī)范,，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10u履行報(bào)批手續(xù),，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù),。（輸血科、臨床科室有登記）

3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度,，實(shí)施記錄（查2人）訪談2名相關(guān)人員▲▲▲ 3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案,，并落實(shí)。（查2人）抽查2名相關(guān)人員▲▲▲ 3.4.4.5.1制定輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度

3.4.4.5.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理,，開展室內(nèi)質(zhì)量控制,，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng),。（3年）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料

（五）醫(yī)院感染管理

3.4.5.1.1

1、建立醫(yī)院感染管理組織相關(guān)文件,；

2,、組織結(jié)構(gòu)圖

3、委員會(huì)成員變動(dòng)應(yīng)及時(shí)更改名單：

4,、每年二次以上會(huì)議（有通知,、簽到、會(huì)議記錄,，會(huì)議商談事項(xiàng)應(yīng)有追蹤記錄,，存在問(wèn)題有反饋有改進(jìn)措施）

5、有各科室監(jiān)控人員名單,，有職責(zé),。

6、工作計(jì)劃,、工作總結(jié)

7,、上級(jí)檢查存在問(wèn)題反饋及整改措施、效果追蹤,。3.4.5.1.2

1,、有制度（新規(guī)范出臺(tái)應(yīng)及時(shí)更改相關(guān)制度）；

2,、有工作流程,；（sop）

3、有質(zhì)量監(jiān)督,、反饋,、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 3.4.5.2

1、培訓(xùn)計(jì)劃

2,、有每季度一次全員培訓(xùn),、有針對(duì)各工作崗位的培訓(xùn)；

3,、培訓(xùn)通知,、簽到

4、培訓(xùn)內(nèi)容（課件資料）

5,、考核成績(jī)

6,、培訓(xùn)總結(jié) 3.4.5.3.1

1、專職人員持上崗證,、有復(fù)印件

2,、每年參加省級(jí)培訓(xùn)最少一次、有學(xué)分證復(fù)印件

3、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)相關(guān)資料（計(jì)劃,、流程,、統(tǒng)計(jì)記錄,、分析反饋等）3.4.5.3.2

1,、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群高危因素監(jiān)測(cè)計(jì)劃

2,、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（無(wú)菌物品監(jiān)測(cè),、手衛(wèi)生依從性、多重耐藥菌,、醫(yī)務(wù)人員針刺傷）

3、制定下呼吸道感染,、手術(shù)部位感染,、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染,、皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施并下發(fā)科室執(zhí)行,。

3.4.5.3.3

1,、感染暴發(fā)處置流程

2、感染暴發(fā)處置預(yù)案

3,、如有感染暴發(fā)事件：報(bào)告,、調(diào)查、分析,、總結(jié)、存在問(wèn)題,、整改措施,、改進(jìn)記錄。3.4.5.4

1,、手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)（通知、簽到,、內(nèi)容,、考核成績(jī)）

2,、手衛(wèi)生技能培訓(xùn)（記錄、考核成績(jī)）

3,、手衛(wèi)生督查,、反饋,、持續(xù)改進(jìn)。3.4.5.5.1

1,、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度

2、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施

3,、下科室督查記錄

4,、存在問(wèn)題反饋、持續(xù)改進(jìn) 3.4.5.5.2

1,、聯(lián)席會(huì)議制度

2、各部門工作職責(zé),、分工明確

3、召開會(huì)議（有記錄）

3.4.5.5.3 培訓(xùn)通知、簽到,、具體內(nèi)容,、考核成績(jī) 3.4.5.6

1、管理組織相關(guān)文件

1、抗菌藥物管理制度

2,、使用情況季度反饋 3.4.5.7.1

1,、全院消毒隔離制度

2,、重點(diǎn)科室消毒隔離制度（手術(shù)室、產(chǎn)房,、母嬰同室,、內(nèi)鏡室、供應(yīng)室,、口腔門診,、急診科）

3、防護(hù)用品檢查情況反饋（存在問(wèn)題,、改進(jìn)措施,、追蹤檢查）3.4.5.7.2 消毒產(chǎn)品進(jìn)貨查證記錄（每月一次檢查記錄）3.4.5.7.3

1、清洗,、消毒操作流程,、規(guī)范。

2,、清洗質(zhì)量檢查記錄

3,、消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)報(bào)告復(fù)印件）3.4.5.8.1

3.4.5.8.2

1,、《醫(yī)院感染簡(jiǎn)訊》有監(jiān)測(cè)、有分析,、每季度發(fā)布監(jiān)測(cè)信息

2,、有存在問(wèn)題、反饋,、整改措施,、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

感染監(jiān)測(cè)信息每月上報(bào)感控中心（導(dǎo)出數(shù)據(jù)上報(bào)市感控中心,、網(wǎng)報(bào)省感控中心）

五,、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）

3.5.1從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，配備相應(yīng)的設(shè)施,、設(shè)備,，（人員檔案）

3.5.2.1對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名,、就診日期,、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷,。

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng),，內(nèi)容至少包括姓名、性別,、出生日期（或年齡）,、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào),。

3.5.2.3患者出院后,，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄,。3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo),；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%,；無(wú)丙級(jí)病歷,。

3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。

3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織,，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師,，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施,。定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié),、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施,。

3.5.4.1采用國(guó)際疾病分類與代碼,、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量,。病案編碼人員資質(zhì)符合要求（培訓(xùn)資質(zhì)情況）,。考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況▲▲▲

3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能,。抽查近1年3份歸檔病歷,。第四章 藥事管理

4.1.1制定藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商（資質(zhì)合格）,，制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”,，有適宜的儲(chǔ)備,。

4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程,，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄,，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志,。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置,，并作明確標(biāo)示,。監(jiān)進(jìn)監(jiān)出

4.1.3制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品,、放射性藥品,、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位,?！奥椤⒕彼幤肺磳?shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾?。4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）,、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和 18

使用的制度與領(lǐng)用,、補(bǔ)充流程，并落實(shí),?？剖矣械怯洠ǔ椴?各科）抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）

4.1.5制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定,，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理,，確保質(zhì)量并有記錄。

急救藥有效期更換，與藥房對(duì)接,，查閱上相關(guān)資料 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案,。抽查上處方10張。

4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整,，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱,、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱,。處方用量和麻醉,、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。抽查近1年50張西藥處方（含麻精藥品處方20張）,，并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷,。4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度,，組織健全，責(zé)任明確,，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄,。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果,，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù),。分管院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù),、護(hù)理,、藥劑，干預(yù)表格

★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組,，人員結(jié)構(gòu)合理,、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核,。

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo),，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。

抽查20張抗菌藥物處方,。

4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則,、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況,。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%,，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%,。查閱上相關(guān)資料

4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序,。醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案,，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu),。

4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序,。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。

4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查,、處理制度,、程序。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理

6.1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè),，按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。

6.1.2：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng),，制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度,。

★6.1.3：制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，專業(yè)人員資質(zhì)證,。

6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo),，并制定中長(zhǎng)期規(guī)劃和工作計(jì)劃。

查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料,，抽查計(jì)劃中2項(xiàng)措施的落實(shí)情況

6.2.2成立院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組,，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制,，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度,。

6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hmis）并逐步完善 6.2.4實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度,，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全,，保護(hù)患者隱私,。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。

★6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序,，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度

6.3.2制定成本核算制度,、實(shí)施方案和流程;設(shè)專（兼）職成本核算員;建立科室成本核算 6.3.3建立價(jià)格公示制度；價(jià)格公示及時(shí)更新,；建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范,；價(jià)格監(jiān)管自查記錄；收費(fèi)投訴記錄

6.3.4制定藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程,；審批程序規(guī)范,；主管部門對(duì)招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)行全程管理，6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門,，制定人員崗位職責(zé),、工作制度和設(shè)備論證、采購(gòu),、使用,、保養(yǎng)、維修、資產(chǎn)處置制度與措施

抽查2份評(píng)審周期內(nèi)50萬(wàn)元以上大型設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃,、論證和審批程序的相關(guān)資料,；抽查2個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。

6.4.2制定醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決策程序,；建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料,；使用人員資質(zhì)符合要求。

抽查2種大型設(shè)備（ct,、x光機(jī),、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料

6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范,，主管部門未對(duì)醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障管理,，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

★6.4.4急救,、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài).急救類,、生命支持類裝備監(jiān)管記錄

6.4.5加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理,、儲(chǔ)存,、檔案管理、銷毀記錄,、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理

制定管理制度與程序,采購(gòu)記錄,、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄,制定相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序,，監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告

查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料,。

6.5.1醫(yī)院對(duì)重大決策、重要干部任免,、重大項(xiàng)目投資,、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示,，由職工監(jiān)督,。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料 6.5.2制定醫(yī)院信息公開工作制度與程序；院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄,；未公開信息,，6.5.3開展院務(wù)公開工作；院務(wù)公開內(nèi)容符合要求,；院務(wù)公開投訴信箱,，查閱上相關(guān)資料

6.5.4職工參與院務(wù)公開；院務(wù)公開的相關(guān)記錄,；職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)的資料,，查閱上相關(guān)資料

6.5.5制定患者滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系,，或開展患者滿意度測(cè)評(píng)；定期（至少每年一次）對(duì)患者進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)記錄,；對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋,，或改進(jìn)措施，查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料

中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料篇四

七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單 第一部分 第一章

1.1,、1醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃(要有紅頭文件,、會(huì)議記錄、會(huì)議內(nèi)容;要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì),、具體措施,、措施最少落實(shí) 2項(xiàng)、中醫(yī)治未病,、信息化

1.2,、1.2.1:制度 3年工作計(jì)劃(要和規(guī)劃統(tǒng)一、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì),、具體措施,、有優(yōu)化 中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施,并落實(shí),、要有原始材料

1.2.2:工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？啤W(xué)科,、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料(可以體現(xiàn)在 工作計(jì)劃中,、要有資金投入(有證明、資金預(yù)算,、決算,、票據(jù),、賬簿等,。

1.2.3:每年對(duì)影響中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有調(diào)研分析,有針對(duì)性措施。1.2.4:每年對(duì)醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)(包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例,、中藥人 員占藥學(xué)人員比例,、中藥處方占處方總數(shù)的比例, 中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等 定期(至少每年一次進(jìn)行考核、分析,。

1.3,、1.3.1:發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度并實(shí)施、要求大家 知曉,。

★ 1.3.2:目標(biāo)考核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo) 1.3.3:將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中(有考核結(jié)果,、打分、分配比例,、要有財(cái)務(wù)原始記錄

1.4,、1.4.1:對(duì)口支援制度,、措施、計(jì)劃(協(xié)議書,、影像資料,、人員培訓(xùn)記錄、簽到等 1.4.2:成立對(duì)口支援機(jī)構(gòu)

★ 1.4.3:《 “十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(國(guó)發(fā)〔 2012〕 11號(hào)明 確提出的 4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求,。

1.4.4:開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作(學(xué)習(xí)班,、培訓(xùn)、講座等資料 1.4.5:建立視頻平臺(tái)(有參加會(huì)議的證明,。第二章: ★ 2.1:人員中醫(yī)比例:和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)員聯(lián)合培訓(xùn),、制作培訓(xùn)證書、試卷,、簽到,、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì),。

2.2.1:制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃 2.2.2:見醫(yī)院工作計(jì)劃

2.2.3:醫(yī)院有重點(diǎn)?？?學(xué)科帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)制度,并組織實(shí)施。(確定的人 選要有資料,、會(huì)議記錄,、符合該制度。

2.2.4:師承制度,、有計(jì)劃和措施(3年

2.3,、2.3.1:自 2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核(內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷,、方案,。

2.3.2:中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(市里未開展、我院自行培訓(xùn),有培訓(xùn)檔案,。2.3.3:三基培訓(xùn)(有培訓(xùn)檔案

2.3.4:繼續(xù)教育學(xué)分達(dá) 100%(學(xué)分手冊(cè),、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證,。2.3.5:非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核,。2.3.6:建立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案。第三張

★ 3.1,、科室命名符合規(guī)范,。

3.2.1、門急診,、病房符合要求,醫(yī)院平面圖,、分布圖、設(shè)備清單,。

3.2.2:科主任,、護(hù)士長(zhǎng),、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求(主要看人事檔案,。3.2.3:中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目(掛牌懸掛,、要有項(xiàng)目介紹、功能,、優(yōu)點(diǎn),、價(jià)格等 3.2.4:三級(jí)查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容(本 5份歸檔病歷 3.2.5:開展病例討論、危急危重,、疑難病討論(5份討論病例 3.2.6:三級(jí)醫(yī)師?？评^續(xù)教育。

3.3,、★ 3.3.1:中醫(yī)每科 3種診療方案(必須是科室前五位的疾病,包含中西醫(yī)病名,、診斷、治療,、難點(diǎn)分析,、療效評(píng)價(jià)。

3.3.2:醫(yī)師掌握診療方案,。

3.3.3:診療方案在臨床中應(yīng)用(3份運(yùn)行、歸檔病歷,。

3.3.4:診療方案中醫(yī)療效進(jìn)行分析,、總結(jié)及評(píng)估,優(yōu)化診療方案。

3.3.5:手術(shù)科室制定至少 1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案,手術(shù)病例能正確配合使用 中醫(yī)藥治療,。

3.4,、3.4.1:制定至少 2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié),、分析(查病歷,。3.4.2:醫(yī)生掌握臨床路徑(提問(wèn)。3.4.3:臨床路徑得到應(yīng)用(查病歷,。

3.5,、3.5.1---3:病歷情況(入院記錄四診完整、首程,、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致。3.5.4---5:處方書寫符合規(guī)范(抽查近一年 20張門診處方,。

3.6,、3.6.1:辯證使用中成藥(抽查近1年 10份歸檔病歷。

3.6.2---3:門診用藥合理配伍,符合聯(lián)合用藥原則,、劑量,、用法(抽查近1年 20張中成藥處 方,。

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論,、對(duì)本科常見病,、多發(fā)病掌握情況。(考核 3名醫(yī)師,科主任,、主治醫(yī)師,、醫(yī)師各一名。

3.8,、建立設(shè)備清單(中醫(yī)設(shè)備達(dá) 8類,、設(shè)備必須使用

3.9、3.9.1:中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于 40種(制作掛牌,、要有項(xiàng)目介紹,、功能、優(yōu)點(diǎn),、價(jià) 格等,。

★ 3.9.2:非藥物治療大于 10%(報(bào)表、門診日志,。

3.9.3:科室設(shè)立中醫(yī)治療室大于 50%,門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū),。3.10、3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥ 10種,。

★ 3.10.2門診處方中,中藥(飲片,、中成藥、醫(yī)院制劑處方比例≥ 60%;中藥飲片處方占 門診處方總數(shù)的比例≥ 30%,。(查上統(tǒng)計(jì)資料,、抽查處方。

3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥ 50%,。(查上統(tǒng)計(jì)資料,、抽查處方。第四章

4.1,、4.1.1確定重點(diǎn)?？?現(xiàn)有骨傷科,要文件。再由市衛(wèi)生局確定至少一個(gè),不少于 30張床,。

4.1.2:病床不少于 30張,。

4.1.3:按照 《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》 要求配備中醫(yī)診療設(shè)備, 診療設(shè)備滿足臨床工作 需要。(附設(shè)備表

4.1.4:中醫(yī)人員達(dá) 70%,帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職(文件,。4.1.5:中醫(yī)辯證率達(dá) 100%,(查 10份運(yùn)行病歷或門診病歷,。4.1.6:中醫(yī)治療率 60%,優(yōu)勢(shì)病種達(dá) 70%。(查上統(tǒng)計(jì)資料,。

4.1.7: ?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先, 門診量,、出院人數(shù)逐年增加。(查三 統(tǒng)計(jì)資料

4.2,、4.2.1:制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃。4.2.2:制定重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃,。

4.2.3:制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施(可體現(xiàn)在工 作計(jì)劃中,。(抽查 2項(xiàng)落實(shí)情況

4.2.4:確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì),中醫(yī)臨床療效突出,居本?？剖罩?/p>

病種前列。

4.3,、4.3.1:每科 3種診療方案(必須是科室前五位的疾病,包含中西醫(yī)病名,、診斷、治療,、難點(diǎn)分析,、療效評(píng)價(jià)。

4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案,。(提問(wèn)

★ 4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用,。(抽查 3份運(yùn)行病歷。

4.3.4定期(每年至少一次對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析,、總 結(jié)和評(píng)價(jià),中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀,、科學(xué)。(三年

4.4,、4.4.制定 《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》 《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》 《名老中醫(yī) 學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》 《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》

本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料

4.5制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握,、中藥制劑至少 2種,制定《 xx 科中藥制劑研究計(jì)劃》

5.1 建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》(下文件 ,建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管 理委員會(huì)職責(zé)》 , 建立 《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》 , 建立 《七臺(tái)河市中醫(yī) 醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督,、評(píng)價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫(kù)房,建立中藥飲片庫(kù)房工作制度。設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室,建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度,。設(shè)立中成藥庫(kù)房,建立中成藥庫(kù)房工作制度,。設(shè)立中成藥調(diào)劑室,建立中成藥調(diào)劑室工作制度。設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù),建立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)工作制度,。設(shè)立中藥煎劑室,建立中藥煎劑室工作制度,。

5.2.2 中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室,、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇,、吸塵設(shè)備、地漏和墊層,、滅火器等設(shè)施,。

5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室大于 80平,中成藥調(diào)劑室大于 40平。5.2.4 中藥房設(shè)備合格,。

5.2.5-5.2.6-5.2.7 中藥房人員人事,、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷,、資質(zhì)

5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度,、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案,、培訓(xùn)照片,、培訓(xùn) 登記、培訓(xùn)簽到,、考核試卷,、考核登記。

5.3.1 建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購(gòu)制度》 ,建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案,、中藥 入庫(kù)清單,、評(píng)估記錄。

5.3.2建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》 ,建立驗(yàn)收記錄,。

5.3.3建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》 ,配備必需的設(shè)施設(shè)備,。

5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。

5.3.5建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》 ,按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字,。5.4 使用小包裝中藥飲片,。(大于 300種

5.5.1 建立《煎藥室工作制度》 ,建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》 ,建立煎藥室《質(zhì)量 控制和檢測(cè)工作制度及記錄》。

5.5.2 完善煎藥室布局,建立流程 5.5.5 建立煎藥室操作記錄,。5.6 建立中藥飲片調(diào)劑給付制度 5.7.1建立委托加工,準(zhǔn)備委托加工批件 5.7.2 5.8.1 成立專職臨床藥師,建立中藥咨詢窗口,建立咨詢記錄,。

5.8.2建立《中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》立《中藥不良

反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.8.3 建立《中藥處方評(píng)價(jià)制度》和《中藥處方評(píng)價(jià)記錄》 ,定期發(fā)布。5.8.4 建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識(shí)宣傳手冊(cè)》 6-7(略 第八章

8.1,、8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃,。

建 ，8.1.2:制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計(jì)劃,、有措施及實(shí)施,。

8.2、8.2.1:有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域,、健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域,、健康咨詢 與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域,、輔助區(qū)域,。

8.2.2:配備 4名人員(中醫(yī) 3人、至少一名高年資主治醫(yī)師。

8.2.3:設(shè)備:健康狀態(tài)信息管理設(shè)備:計(jì)算機(jī),、打印機(jī),、電話、專用文件柜,。健康狀態(tài)辨識(shí) 及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)備,。中醫(yī)健康評(píng)估設(shè)備, 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)評(píng)估系統(tǒng),常規(guī)的理化、影像等輔助 檢查設(shè)備(可整合本單位的其他相關(guān)資源,。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備,。健康宣教宣傳欄,影像 等演示設(shè)備。選擇配置:多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備,。健康干預(yù)設(shè)備,。各類針 灸、拔罐,、刮痧板等器具,中醫(yī)治療設(shè)備等,。

8.2.4:建立工作制度、服務(wù)規(guī)范,、技術(shù)規(guī)范,。8.3、8.3.1:布局合理,流程合理(選擇在哪? 8.3.2:建立健康數(shù)據(jù)庫(kù)(可以是電子版,。8.3.3:開展中醫(yī)體檢和評(píng)估(有表格,、記錄。8.3.4:提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)(中醫(yī)健康教育,、中醫(yī)技術(shù),。8.4、8.4.1:保健技術(shù)不少于 5項(xiàng),。8.4.2:技術(shù)符合規(guī)范,。第二部分 第一章

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1,、1.1.1.1:宏觀材料:如醫(yī)院簡(jiǎn)介,、醫(yī)院手冊(cè)等。

1.1.1.2:公益項(xiàng)目:如捐款,、扶貧,、義診等。

1.1.1.3:建立制度,、方案,有課件,、名單、記錄,、考核等(需衛(wèi)生局指令,。

二,、醫(yī)院服務(wù)

★ 1.1.2、按照 1994年標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證,、人員名單,、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備(所在科室,、功能,、狀況,、廠家,、型號(hào)、醫(yī)院簡(jiǎn)介等,。

1.2.1,、1.2.1.1:醫(yī)院各部位有標(biāo)識(shí)、有殘疾人設(shè)施,、有保護(hù)隱私和管理措施,。1.2.1.2:建立患者入院、出院,、?？浦贫取⒏骺浦蛋啾?1.2.1.3:有雙向轉(zhuǎn)診制度,、有轉(zhuǎn)診記錄,。1.2.1.4:門診秩序好。

1.2.1.5:平均住院日下降(3年統(tǒng)計(jì)資料,。1.2.2,、1.2.2.1:首診負(fù)責(zé)制、危重患者記錄,。1.2.2.2:制定綠色通道制度,、流程。(文件 1.2.2.3:制定多部分合作制度,、流程(文件,。

1.2.3、1.2.3.1:制作價(jià)格公示板(明確醫(yī)保支付項(xiàng)目,。1.2.3.2:制作各種知情同意書,、相關(guān)制度,(各種簽字訂冊(cè)。1.2.3.3:設(shè)立投訴部門,、建立制度,、公布方式、地點(diǎn),及時(shí)處理,。1.2.4,、營(yíng)養(yǎng),、配餐、煎藥服務(wù),。1.2.5:禁煙制度,。計(jì)劃、標(biāo)識(shí),。

三,、應(yīng)急管理

1.3.1:有傳染病管理制度、部門,、無(wú)傳染病漏報(bào),、醫(yī)療信息完整。1.3.2:1.3.2.1:有各種預(yù)案,、流程圖,、登記、圖片,、簡(jiǎn)報(bào),、記錄。

1.3.2.2:有應(yīng)急管理部門,、(文件有制度,、總值班室有職責(zé)、工作流程圖,、各種突發(fā)事件 流程,。

1.3.3、1.3.3.1:醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組(文件 ,院長(zhǎng)是組長(zhǎng),。1.3.3.2:有院內(nèi),、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度,、協(xié)調(diào)人,。1.3.3.3:建立應(yīng)急隊(duì)伍、建立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍,。1.3.4,、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案。

1.3.5,、1.3.5.1:應(yīng)急技能培訓(xùn),、考核計(jì)劃,相關(guān)人員掌握。1.3.5.2:開展突發(fā)事件應(yīng)急演練,、傳染病應(yīng)急演練

四,、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1:政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),制定制度、培訓(xùn)方案(有教師,、學(xué)員,、課件,、設(shè)備、經(jīng)費(fèi),、簽到,、培訓(xùn)證

1.4.2:承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作 1.4.3:制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度

1.4.4:鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加常見病、多發(fā)病研究,有制度,、經(jīng)費(fèi),、條件、設(shè)施,。1.4.5:鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加參加中醫(yī)藥科研,有制度,、經(jīng)費(fèi)、條件,、設(shè)施,。第二章 患者安全 2.1:建立查對(duì)制度

2.1.1:建立就診患者唯一識(shí)別標(biāo)志(醫(yī)保科,、身份證、病歷號(hào)等均可,?！?2.1.2:執(zhí)行查對(duì)制度(資料、模擬提問(wèn)

2.1.3:建立?？平唤拥怯浿贫?要有程序,、身份識(shí)別,查科室登記。2.1.4:使用腕帶,。

2.2,、2.2.1:建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度,、工作流程,。(現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī) 生,、護(hù)士,。

2.2.2:建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程(尤其對(duì)雙側(cè)的顏色,、標(biāo)示方法規(guī)范,考核 2位醫(yī)生 2.3,、2.3.1:建立危急值管理制度、報(bào)告流程,、危急值表(考核醫(yī)生,、護(hù)士、醫(yī)技人員各 1 2.3.2:危急值報(bào)告要規(guī)范,、有登記,、處理措施,抽查 5項(xiàng)處理記錄,。

2.3.3:建立醫(yī)療不良事件(患者投訴、輸液反應(yīng),、藥物不良反應(yīng)等報(bào)告制度,、流程。(考 核 2名醫(yī)師,。

2.4,、2.4.1:制定患者跌倒、墜床事件報(bào)告制度,、預(yù)案,、流程。

2.4.2:制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度,有診療及護(hù)理規(guī)范,。(訪談 2為護(hù)士 第三章醫(yī)療質(zhì)量

一,、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.11:成立院、科 2級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)(文件 ,院長(zhǎng),、科主任為第一責(zé)任人,。3.1.2:成立相關(guān)委員會(huì)(文件 ,各委員會(huì)要開展工作。

3.1.3:制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案,有考核標(biāo)準(zhǔn),、方法,、指標(biāo),有考核記錄。

二,、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1:有醫(yī)療技術(shù)管理部門,、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄,。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批,、管理流程。

3.2.2:有醫(yī)療技術(shù)管理制度,、分級(jí),、分類管理、有檔案,新技術(shù)要報(bào)批,。3.2.3：3.2.3.1 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理 中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案,。3.2.3.2 制定新技術(shù),、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng),、論證,、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù),、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià),。

三,、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40 分）

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20 分）3.3.1.1：醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目表 3.3.1.1.3 提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間,，臨檢項(xiàng)目≤30 分鐘出報(bào)告,，生化、免疫項(xiàng)目≤2 小時(shí)出報(bào)告,。3.3.1.1.4 檢驗(yàn)項(xiàng)目,、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要 求,。（檢驗(yàn)設(shè)備,、試劑三證齊全，不過(guò)期）3.3.1.2.1 有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程,。3.3.1.2.2 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染,。3.3.1.2.3 個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案,、措施,，并詳細(xì)記錄處 理過(guò)程。3.3.1.2.4 實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施,，并保留各種消毒記錄,。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5 無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度,、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物,、廢水的處置符合要求,。3.3.1.3 由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（相關(guān)資質(zhì)證件）3.3.1.4 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí),、準(zhǔn)確,、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度,。（按時(shí)限報(bào)告,、有審核）3.3.1.5 成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo),，開展質(zhì)量管 理工作,。所有 poct 項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng),。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 3.3.2.1.1《放射診療許可證》,，服務(wù)滿足臨床需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù),。3.3.2.1.2 放射人員檔案,。3.3.2.1.3 制定科室無(wú)緊急意外搶救預(yù)案,，科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員 具備緊急搶救能力,，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程,。3.3.2.2.1 建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé),，開展質(zhì)量控制,。3.3.2.2.2 有定期校正和維護(hù)記錄，設(shè)備運(yùn)行完好率＜95% 3.3.2.2.3 采用多種形式,，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng),。3.3.2.3.1 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范,，有審核制度與流程,。3.3.2.3.2 有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì),。年材料）（3,。3.3.2.4.1 制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度,，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng) 估,。3.3.2.4.2 有受檢者和工作人員防護(hù)措施。3.3.2.4.3 制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練,。

四,、其他科室質(zhì)

量管理（85 分）

（一）手術(shù)治療管理（20 分）3.4.1.1 制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管 理,。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率 100%,。3.4.1.2 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案,，落實(shí)患者知情同意管理 的相關(guān)制度,，并記錄在病歷中。（抽查近1 年 3 份手術(shù)病歷）3.4.1.2.2 根據(jù)臨床診斷,、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論,，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（抽查近1 年 3 份手術(shù)病歷）3.4.1.2.3 落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序

3.4.1.3.1 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度,，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄,。3.4.1.3.2 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道 3.4.1.4 有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度,，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范,。（抽查近1 年 3 份手術(shù)病 歷）3.4.1.5.1 術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記 錄（抽查近1 年 3 份手術(shù)病歷）3.4.1.5.2 手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程； 送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完 善,；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率 100%,，明確術(shù)后診斷，并記錄,。

（二）麻醉治療管理（15 分）3.4.2.1.1 制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度,，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī) 制。（授權(quán)文件）3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案 3.4.2.2.1 有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度,。查閱相關(guān)資料,，并抽查近1 年 3 份手 術(shù)病歷 3.4.2.2.2 由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃,。3.4.2.3 履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn),、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）3.4.2.4.1 有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。3.4.2.4.2 執(zhí)行手術(shù)安全核查,，麻醉的全過(guò)程在病歷,、麻醉單上得到充分體現(xiàn) 3.4.2.4.3 有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定

（三）感染性疾病管理(10 分 3.4.3.1 執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感 染管理組織架構(gòu),，完善管理制度并組織實(shí)施,。有管理部門 3.4.3.2 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專 家組,。（有獨(dú)立分區(qū)及各科室）3.4.3.2.2 人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定,，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專 家組,。3.4.3.2.3 落實(shí)門,、急診預(yù)檢分診制度，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”,，或報(bào)告疫情及時(shí)、完整,。3.4.3.3.1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo) 準(zhǔn)防護(hù)措施,。3.4.3.3.2 按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求,，規(guī)范處理醫(yī)

療廢物。3.4.3.4 開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作,。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作,，并 按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。有相關(guān)制度,。3.4.3.5.1 定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練,。3.4.3.5.2 開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢,。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15 分）3.4.4.1 具備為臨床提供 24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要,，無(wú)非法自采,、自供血液行為。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議,。3.4.4.2.1 開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次,，查 3 年）。3.4.4.2.2 執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定,，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn),，并 簽署“輸血治療知情同意書”（血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng),、hcv,、hiv、梅毒抗,。體,、查 5 份輸血病歷）3.4.4.2.3 建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握（查 1 人）3.4.4.3.1 制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度,。3.4.4.3.2 制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程,。（考核 1 名醫(yī)務(wù)人員，抽查 3 份

運(yùn)行或歸檔輸血病歷,。）3.4.4.3.3 制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄,。（抽查 3 份運(yùn)行或歸檔輸血病歷）3.4.4.4.1 制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度，用血申請(qǐng)單格式,、書寫規(guī)范,，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率 100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò) 10u 履行報(bào)批手續(xù),，緊急用 血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù),。（輸血科、臨床科室有登記）3.4.4.4.2 制定輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度,，實(shí)施記錄（查 2 人）3.4.4.4.3 制定緊急用血預(yù)案,，并落實(shí)。（查 2 人）3.4.4.5.1 制定輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度 3.4.4.5.2 做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理,，開展室內(nèi)質(zhì)量控制,，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。（3 年）

（五）醫(yī)院感染管理(略

五,、病歷（案）質(zhì)量管理（20 分）3.5.1 從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室,，配備相應(yīng)的 設(shè)施、設(shè)備，（人員檔案）3.5.2.1 對(duì)門,、急診患者至少保存包括患者姓名,、就診日期、科別等基本信息,。為急診留觀 患者建立病歷,。3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名,、性別,、出生日期（或年齡）、身份證號(hào),。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào),。3.5.2.3 患者出院后，住院病歷 3 個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％,，有未歸檔病歷追蹤記錄,。3.5.3.1 制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%,，病歷書寫考核合格率≥95%,；無(wú)丙級(jí)病歷。3.5.3.2 制定病歷書寫質(zhì)控

管理制度及記錄,。3.5.3.3 建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織,，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師,。3.5.3.4 制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施,。定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析,、評(píng)價(jià),，提出整 改措施。3.5.4.1 采用國(guó)際疾病分類與代碼,、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分 類編碼,，提高編碼質(zhì)量。3.5.4.2 建立出院病案信息的查詢功能,。第四章 藥事管理 4.1.1 制定藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程,，有固定的供應(yīng)商（資質(zhì)合格），制定 “藥品處方 集”和“基本用藥目錄”,，有適宜的儲(chǔ)備。4.1.2 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程,，有控制措施和記錄,；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié) 貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱,、外觀或外包裝相似的藥品分開放置,，并作 明確標(biāo)示。4.1.3 制定相應(yīng)的麻醉藥品,、精神藥品,、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管 理制度,，安全設(shè)施到位,。“麻,、精”藥品未實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾怼?.1.4 有存放于急診科,、病房急救室（車）,、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和 使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程,，并落實(shí),。科室有登記（抽查 3 各科）4.1.5 制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定,，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理,，確保質(zhì)量并有記錄。4.2.1 醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案,。4.2.2 醫(yī)師開具處方規(guī)范完整,，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專 利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱,。處方用量和麻醉,、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。4.2.3 按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度,，組織健全,，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄,。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng),，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù),?！?.3.1 藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理,、職責(zé)明確,。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核,。4.3.2 醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理,。4.3.3 醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則,、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情 況,。4.3.4 門診患者抗菌藥物使用率≤20%,，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，ⅰ類切口（手 術(shù)時(shí)間≤2 小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%,。4.3.5 制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序,。醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī) 藥管理部門備案,，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu),。4.4.1 制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反 應(yīng)和藥害事

件,。4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查,、處理制度、程序,。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理 6.1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療 機(jī)構(gòu)校驗(yàn),。6.1.2：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng),，制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管 理的相關(guān)制度?！?.1.3：制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定,，專業(yè)人員資質(zhì)證,。6.2.1 醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo),，并制定中長(zhǎng)期規(guī)劃和工作計(jì)劃,。

中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料篇五

中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單

第一部分

第一章

1.1、1

醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃

制定《****中醫(yī)醫(yī)院十二.五發(fā)展規(guī)劃》

：規(guī)劃必須經(jīng)由職代會(huì)通過(guò),、院務(wù)會(huì)通過(guò)議內(nèi)容息化

1.2,、紅頭文件、要有會(huì)議記錄,、會(huì)

2項(xiàng),、中醫(yī)治未病、信1.2.1

制定3年工作計(jì)劃《*****中醫(yī)醫(yī)院工作計(jì)劃》中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)一,、要包含發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì),、提高臨床療效的具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu),、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施1.2.2并措施落實(shí),、要有原始材料

制定《*****醫(yī)院中醫(yī)重點(diǎn)?？啤W(xué)科暨加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計(jì)劃》

3年

工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？啤W(xué)科,、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料現(xiàn)在工作計(jì)劃中

要有資金投入等

1.2.3制定《*****醫(yī)院中醫(yī)藥特色發(fā)揮與提高中醫(yī)臨床療效調(diào)研分析報(bào)告》

3年

每年對(duì)影響中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有調(diào)研分析性措施,。要下發(fā)文件 1.2.4制定《中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術(shù)檔案》

每年對(duì)醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例,、中藥處方占處方總數(shù)的比例

1.3,、1.3.1制定《發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效鼓勵(lì)考核制度》

比例等件

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度必有須實(shí)施、要求大家知曉

★1.3.2制定《科室綜合考核目標(biāo)》

目標(biāo)考核中必須有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)

1.3.3制定《績(jī)效工資管理方案》將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中

1.4,、1.4.1制定《對(duì)口支援方案》,、《對(duì)口支援實(shí)施細(xì)則》、《對(duì)口支援考評(píng)辦法》,、《對(duì)口支援協(xié)議》,、《對(duì)口支援計(jì)劃》、《中醫(yī)藥適宜技術(shù)對(duì)口支援培訓(xùn)教案,、資料,、照片、登記,、簽到》等

對(duì)口支援要有制度,、措施、計(jì)劃,、協(xié)議書,、影像資料、人員培訓(xùn)記錄,、簽到等1.4.2★1.4.311號(hào)1.4.4廣工作1.4.5第二章

★2.1*****中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合培訓(xùn),、制作培訓(xùn)證書、試卷,、簽

制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求,。

是否開展中醫(yī)藥技術(shù)下鄉(xiāng)、人員支援,、技術(shù)培訓(xùn)

開展中醫(yī)適宜技術(shù)推

2012〕到,、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)

2.2.1制定《中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》

2.2.2在醫(yī)院和科室計(jì)劃中體現(xiàn)

見醫(yī)院及科室工作計(jì)劃

2.2.3制定《重點(diǎn)?？?/p>

人及繼承人選拔與激勵(lì)制度

醫(yī)院有重點(diǎn)?？迫诉x要有資料、會(huì)議記錄,、符合該制度

2.2.42.3,、2.3.1制定《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制度》,、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制定《師承教育計(jì)劃》

師承制度、有計(jì)劃和措施

3年

教案》,、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核登記》,、《中醫(yī)類別考核人員簽到簿》 自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核2.3.2、照片,、其他資料等

制定《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃》,、《規(guī)范化培訓(xùn)教案》、《簽到簿》,、展,、我院自行培訓(xùn)

照片等注明：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2.3.3中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)

2.3.4查看中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育檔案

繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%手冊(cè)、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表,、學(xué)分證 2.3.5非中醫(yī)藥類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)

有非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核的培訓(xùn)檔案

2.3.6建立《中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案》,。

第三章

★3.1、科室命名符合規(guī)范,。規(guī)范科室命名與標(biāo)牌 核查榮譽(yù)稱號(hào)等

3.2.1,、按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求核查門診、急診,、病房設(shè)備設(shè)施

門急診,、病房符合要求3.2.2建立《醫(yī)院各科室人才機(jī)構(gòu)一覽表》

科主任、護(hù)士長(zhǎng),、學(xué)術(shù)帶頭人,、繼承人符合要求建立完整的人事檔案

3.2.3建立《醫(yī)院中醫(yī)藥特色服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表》

中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目

3.2.4歸檔病歷 3.2.5科室建立《病例討論登記》

5份討論病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《xx科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》

體現(xiàn)在病案書寫中,，要查閱本5份

按照不同職稱進(jìn)行繼續(xù)教育,。

可以考慮制定5個(gè)非中醫(yī)科室至少3個(gè)

必須是科室前五位的疾病3.3.2各科室至少委派3人

常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》以備檢查 3.3.3診療方案在臨床中應(yīng)用

即診療方案在病歷中有所體現(xiàn)要查閱3份運(yùn)行、歸檔病歷

3.3.4科室依照《xxxxx科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》每年以文字形式進(jìn)行分析,、總結(jié),、評(píng)估、進(jìn)一步優(yōu)化方案,。3.3.5各手術(shù)科室制定《xxxxx科xxxxx病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案》

手術(shù)科

室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案手術(shù)期中醫(yī)藥治療

3.4,、3.4.1圍科室制定《xxxxx科中醫(yī)臨床路徑》、科室人員熟記,、在病歷中體現(xiàn),、建立患者進(jìn)入路徑的登記簿

制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、定期進(jìn)行總結(jié),、分析要查病歷

3.4.23.4.33.5,、3.5.1---3下發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

中醫(yī)病歷情況

入院記錄四診完

整、首程,、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致

3.5.4---5下發(fā)《中醫(yī)處方書寫基本規(guī)范》

處方書寫符合規(guī)范20張門診處方

3.6,、3.6.13.6.2---3張中成藥處方

3.7,、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對(duì)本科常見病,、多發(fā)病掌握情況,。醫(yī)師3.8、建立《*****醫(yī)院設(shè)備清單》3.9,、3.9.1制定《*****醫(yī)院中醫(yī)診療項(xiàng)目表》

中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種

★3.9.2志

3.9.3在50%的臨床科室建立“中醫(yī)綜合治療室”

門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)

考準(zhǔn)備針灸推拿科統(tǒng)計(jì)表

非藥物治療大于10%

8類,、設(shè)備必須使用

3名

1年10份歸檔病歷

1年20察醫(yī)院的基本配置設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目

3.10,、3.10.1

常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種

★3.10.2

門診處方中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%,。方

第四章

4.1,、4.1.1 設(shè)立省級(jí)重點(diǎn)專科一個(gè),、市級(jí)重點(diǎn)?？埔粋€(gè)紹、學(xué)科帶頭人介紹,、科室服務(wù)項(xiàng)目介紹床位設(shè)置

確定重點(diǎn)?？埔形募?/p>

不少于30張床

4.1.24.1.330張

60%

建立《中醫(yī)診療設(shè)備清單》

按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要

求配備中醫(yī)診療設(shè)備4.1.4重點(diǎn)專科中醫(yī)人員達(dá)70%重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人要求學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書等

帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的文件

10份運(yùn)行病歷或門診病歷

70%,。

查上統(tǒng)計(jì)資料 4.1.54.1.6

100%60%4.1.7

專科服務(wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先增加

查三統(tǒng)計(jì)資料造 4.2,、4.2.14.2.24.2.3現(xiàn)在工作計(jì)劃中 4.2.4本?？剖罩尾》N前列

4.3、4.3.1療方案療效評(píng)價(jià) 重點(diǎn)?？啤秲?yōu)勢(shì)病種,、常見病診療方案》必須要重點(diǎn)去做

每科3種診

2項(xiàng)落實(shí)情況

重點(diǎn)專科要制定《?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃》《重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃》。要體現(xiàn)具體措施

重點(diǎn)?？苹颊呷藬?shù)要比非重點(diǎn)高

4.3.2

科室主任,、責(zé)任醫(yī)生、醫(yī)生3人熟練本科室診療方案 ★4.3.3

診療方案在臨床中得到應(yīng)用 4.3.4

定期效進(jìn)行分析,、總結(jié)和評(píng)價(jià)4.4,、3份運(yùn)行病歷

醫(yī)臨床療4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》 本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料

4.5

制定《專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范》,、2名醫(yī)師掌握,、中藥制劑至少2種第五章

5.1

建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》

中西醫(yī)結(jié)xx科中藥制劑研究計(jì)劃》

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督,、評(píng)價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫(kù)房

立中藥飲片庫(kù)房工作制度

設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室

設(shè)立中成藥庫(kù)房度

設(shè)立中成藥調(diào)劑室建立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)工作制度。

設(shè)立中藥煎劑室

設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)

5.2.2

中藥飲片調(diào)劑室,、中成藥調(diào)劑室,、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備,、地漏和墊層,、滅火器等設(shè)施

5.2.3

中藥飲片調(diào)劑室大于80平5.2.4

中藥房設(shè)備合格

5.2.5-5.2.6-5.2.7

中藥房人員人事、技術(shù)檔案,、人員學(xué)歷,、資質(zhì)

5.2.8

藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃,、培訓(xùn)教案,、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記,、培訓(xùn)簽到,、考核試卷、考核登記

5.3.1

建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥飲片采購(gòu)制度》檔案,、中藥入庫(kù)清單,、評(píng)估記錄

5.3.2

建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》5.3.3

建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》5.3.4

建立毒性飲片管理制度和登記

40平

5.3.5

建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》5.4

使用小包裝中藥飲片 5.5.1

建立《煎藥室工作制度》煎藥室《質(zhì)量控制和檢測(cè)工作制度及記錄》

5.5.2

完善煎藥室布局5.5.5

建立煎藥室操作記錄

5.6

建立中藥飲片調(diào)劑給付制度

5.7.1

建立委托加工5.7.2

5.8.1

成立專職臨床藥師

300種

5.8.2

建立《中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.8.3

建立《中藥處方評(píng)價(jià)制度》和《中藥處方評(píng)價(jià)記錄》5.8.4

建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識(shí)宣傳手冊(cè)》

第六章 中醫(yī)護(hù)理

時(shí)間要求： 前三年 20112012-2013近一年目前至去年同期 本--2013 上--2012

6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。

6.1.1制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計(jì)劃中）,。2011,、2012、2013年醫(yī)院和護(hù)理部工作計(jì)劃 醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理發(fā)展規(guī)劃 落實(shí)《指南》的具體措施

6.1.2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé),。

護(hù)理部管理職能

各級(jí)護(hù)理管理人員工作職責(zé)

護(hù)理人員掌握自己的工作職責(zé),、崗位職責(zé)

6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。

全院實(shí)際開放床位數(shù)

全院護(hù)理人員總數(shù)及病房護(hù)理人員總數(shù) 隨機(jī)抽查1個(gè)病區(qū)排班

6.1.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃,，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求,，定期考核，措施到位,。

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)課程安

排表 接受 中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)護(hù)理人員名單 護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)課件

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)筆記（與課程,、時(shí)間必須相符）護(hù)理人員接受中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)后學(xué)分證、結(jié)業(yè)證復(fù)印件

★ 6.1.5積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作,，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng),。

科室開展的所有中醫(yī)護(hù)理技能操作項(xiàng)目必須有醫(yī)囑； 科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)及中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目一覽表,； 科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)資料,；

科室開展情況記錄（中醫(yī)護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)表等）

科室開展推行中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的工作評(píng)價(jià)、分析改進(jìn)

★ 此項(xiàng)為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全,、符合臨床工作實(shí)際,、護(hù)士熟練掌握應(yīng)用，病人評(píng)價(jià)滿意,，效果好,。

6.1.6開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),；

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容按《中醫(yī)院護(hù)理工作指南》要求,； 評(píng)價(jià)原始記錄、分析,、改進(jìn)材料,；

6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑,、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制,，并定期（至少每年1次）召開會(huì)議。

有定期協(xié)調(diào)機(jī)制,；

有會(huì)議記錄、協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)到位,。

6.2執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》,，積極開展辨證施護(hù)。

6.2.1制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施,。

科室有《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》 科室優(yōu)勢(shì)病種

優(yōu)勢(shì)病種等常見病中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 全院各科室優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

6.2.2積極開展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),。

病區(qū)根據(jù)?？铺厣贫ㄖ嗅t(yī)健康教育處方 采取多種形式，開展有效的康復(fù)和健康指導(dǎo)

★每一位護(hù)理人員必須熟悉掌握本科室優(yōu)勢(shì)病種與中醫(yī)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容,，熟練應(yīng)用于病人,，健康指導(dǎo)到位，方式方法病人容易接受,，將書面指導(dǎo)與口頭宣教記錄相結(jié)合,。

6.2.3在入院評(píng)估等資料中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容,。

入院評(píng)估,、護(hù)理記錄等資料中要體現(xiàn)與該疾病證型相吻合的辨證施護(hù)措施

6.3護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),。

6.3.1護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī),。

現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士（含1名護(hù)士長(zhǎng)）。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)目錄 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)

6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分,，每項(xiàng)操作得分≥85但<90分,，每人扣1分； ≥80但<85分,，每人扣3 分,； <80分，每人扣5分,。

6.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),。

現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。

護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),，不得分,； 內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分,，最多扣2分,。）第七章 略第八章

8.1、8.1.1

見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃

8.1.28.2,、8.2.1康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域,、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域

8.2.28.2.3康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)備

中醫(yī)健康評(píng)估設(shè)備

健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備

健康宣教宣傳欄

選擇配置4名人員

中醫(yī)3人,、至少一名高年資主治醫(yī)師

健

備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備

健康干預(yù)設(shè)備

各類針灸,、拔罐、刮痧板等器具中醫(yī)治療設(shè)備等

8.2.48.3,、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4,、8.4.15項(xiàng) 局合理

8.4.2

第二部分

第一章

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1,、1.1.1.11.1.1.★1.1.2

按照1994年標(biāo)準(zhǔn)

備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單,、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備

二,、醫(yī)院服務(wù)

1.2.1,、1.2.1.11.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3,、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4

營(yíng)養(yǎng),、配餐、煎藥服務(wù)

1.2.5三,、應(yīng)急管理

1.3.、計(jì)劃,、標(biāo)識(shí)

部分合作制度,、流程

3年統(tǒng)計(jì)資料

1.3.21.3.2.11.3.2.2、總值班室有職責(zé),、工作流程圖,、各種突發(fā)事件流程

1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4,、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案

1.3.5,、1.3.5.11.3.5.2四、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1課件,、設(shè)備,、經(jīng)費(fèi)、簽到,、培訓(xùn)證1.4.21.4.31.4.41.4.5第二章 患者安全

2.12.1.1★2.1.22.1.3

建立?？平唤拥怯浿贫?.1.42.2、★2.2.1麻醉醫(yī)生,、護(hù)士

2.2.2核2位醫(yī)生

2.3,、2.3.1員各1 2.3.22.3.3流程

考核2名醫(yī)師

2.4、2.4.12.4.2第三章

醫(yī)療質(zhì)量

一,、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.1.1人

3.1.23.1.3記錄

二,、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程

3.2.23.2.3

管理,、有檔案

有文件

2級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)

2為護(hù)士

5項(xiàng)處理記錄

3.2.3.1

有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

3.2.3.2

制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度

三,、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）3.3.1.130

3.3.1.1.3

提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)分鐘出報(bào)告免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告

3.3.1.1.4

檢驗(yàn)項(xiàng)目,、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求,。3.3.1.2.1

有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程

3.3.1.2.2

實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染

3.3.1.2.3

個(gè)人防護(hù)

實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案,、措施并詳細(xì)記錄處理過(guò)程

3.3.1.2.4

實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施品的有效性

3.3.1.2.5

無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理,、廢棄物,、廢水的處置符合要求

3.3.1.3

由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng),。證件

3.3.1.4

檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確,、規(guī)范3.3.1.5

成立質(zhì)量與安全管理小組

所有poct項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)參加室間質(zhì)評(píng)

（二）務(wù)滿足臨床需要

24小時(shí)急診影像服

資質(zhì)

定期監(jiān)控各種消毒用

3.3.2.1.1

《放射診療許可證》務(wù)

3.3.2.1.2

放射人員檔案

3.3.2.1.3

制定科室無(wú)緊急意外搶救預(yù)案

3.3.2.2.1

建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范質(zhì)量控制

3.3.2.2.2

有定期校正和維護(hù)記錄3.3.2.2.3

采用多種形式3.3.2.3.1

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范3.3.2.3.2

有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)年材料

3.3.2.4.1

制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè),、放射安全管理等相關(guān)制度

395%

通過(guò)環(huán)境評(píng)估

3.3.2.4.2

有受檢者和工作人員防護(hù)措施

3.3.2.4.3

制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練

四,、其他科室質(zhì)量管理

（一）3.4.1.1

制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序制分級(jí)授權(quán)管理

手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100% 3.4.1.2

實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度

3.4.1.2.2

根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論案 1年3份手術(shù)病歷

1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.2.3

落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序 3.4.1.3.1

有重大手術(shù)的手術(shù)目錄

3.4.1.3.2

有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程3.4.1.4

有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度3份手術(shù)病歷

3.4.1.5.1

術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成完成手術(shù)記錄

1年3份手術(shù)病歷

24小時(shí)內(nèi)

診手術(shù)綠色通道

1年3.4.1.5.2

手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程

100%并記錄

（二）能力評(píng)價(jià)3.4.2.1.1

制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度和再授權(quán)機(jī)制

3.4.2.1.2

麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1

有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度

查閱相關(guān)資料近1年3份手術(shù)病歷

3.4.2.2.2

由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.4.2.3

履行患者麻醉前的知情同意

3.4.2.4.1

有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范 3.4.2.4.2

執(zhí)行手術(shù)安全核查3.4.2.4.3

有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程

（三）果評(píng)定

3.4.3.1

執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章和規(guī)范

3.4.3.2

感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定傳染病防治專家組

3.4.3.2.2

人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定傳染病防治專家組

3.4.3.2.3

落實(shí)門,、急診預(yù)檢分診制度完整

3.4.3.3.1

為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品

3.4.3.3.2

按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求

3.4.3.4

開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作

有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作

有相關(guān)制度

3.4.3.5.1

定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練

3.4.3.5.2

開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢

（四）輸血管理

3.4.4.1 具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力供血液行為

與指定供血單位簽訂供血協(xié)議 3.4.4.2.1 開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)3.4.4.2.2

執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定

血型及感染篩查

1人

3年

五項(xiàng)、hcv,、hiv,、梅毒抗體,、查5份輸血病歷3.4.4.2.3

建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定

務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握3.4.4.3.1

制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度 3.4.4.3.2

制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程

1名醫(yī)務(wù)人員

3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷

3.4.4.3.3

制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄 血病歷

3.4.4.4.1

制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度息記錄完整

大量用血報(bào)批審核率100%10u履行報(bào)批手續(xù)

3.4.4.4.2

制定輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度3.4.4.4.3

制定緊急用血預(yù)案

2人

2人

3份運(yùn)行或歸檔輸3.4.4.5.1

制定輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度

3.4.4.5.2

做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理測(cè)室間質(zhì)評(píng)

(五)3年

3.4.5.1.1

建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)院感管理工作

1準(zhǔn)備醫(yī)院的感染質(zhì)控小組一覽表,、科室質(zhì)控小組成員名單,。

2科室質(zhì)控小組及科室質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士的職責(zé)

3定期召開會(huì)議 有會(huì)議記錄

3.4.5.1.2

制定相應(yīng)規(guī)章制度及工作流程,，落實(shí)院感預(yù)防與控制措施,。1準(zhǔn)備醫(yī)院感染管理控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)登記報(bào)告和反饋,、環(huán)境監(jiān)測(cè),、在職教育、醫(yī)院感染監(jiān)督檢查與考核等相關(guān)制度,。醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施,。

2醫(yī)院感染病例報(bào)告流程

3醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)記錄本，院感監(jiān)測(cè)及監(jiān)督檢查反饋表,。

3.4.5.2

開展醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)的培訓(xùn)與教育

1培訓(xùn)制度,、計(jì)劃、大綱,、教材,。

2科室院感管理知識(shí)培訓(xùn)本，有本科室的培訓(xùn)記錄,。

3.4.5.3.1

醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求,，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè),、全院綜合性監(jiān)測(cè)。

1重癥醫(yī)學(xué)科（icu,、急診icu,、神經(jīng)外科icu、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè),，要有監(jiān)測(cè)方案,，工作流程。

2細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè):檢驗(yàn)科每季度為臨床科室提供耐藥菌和抗菌藥物敏感性報(bào)告,。

3科室準(zhǔn)備醫(yī)院感染病例報(bào)告登記本（及時(shí)登記醫(yī)院感染病例,、手術(shù)部位醫(yī)院感染病例，同時(shí)報(bào)告.）

4全院的醫(yī)院

感染病例監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表（院感科每季度為臨床提供）3.4.5.3.2

開展重點(diǎn)環(huán)節(jié),、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)

1重點(diǎn)部門（手術(shù)室,、產(chǎn)房、血透室,、導(dǎo)管室,、重癥醫(yī)學(xué)科、肺病科,、手術(shù)科室）準(zhǔn)備手術(shù)部位,、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路,、血管,、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防控制措施并實(shí)施。

3.4.5.3.3

制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案

1醫(yī)院感染暴發(fā)流程

2醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案

3醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施

4醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練（重點(diǎn)部門）5醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度

3.4.5.4

執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)

1手衛(wèi)生管理制度

2手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范

3手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度

4手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄

5手衛(wèi)生調(diào)查,、考核情況

6洗手池旁配干手物品.治療車、病歷車配速干手消毒劑,。

3.4.5.5.1

制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序,，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)（3年資料）

1多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

2多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施

3常見耐藥菌感染的隔離措施

4多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理流程

5建立多重耐藥菌登記薄

3.4.5.5.2

建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制

1多部門共同參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度

2科室準(zhǔn)備耐藥菌感染病例報(bào)告登記本（及時(shí)登記感染病例并報(bào)告）

3提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告（每季度)，重點(diǎn)科室：重癥醫(yī)學(xué)科（icu,、急診icu、神經(jīng)外科icu,、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）,、肺病科、血透室,、口腔科,、感染科、導(dǎo)管室的醫(yī)生要掌握前五位的感染病原菌及耐藥率,，細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制,。

3.4.5.5.3

開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn),。培訓(xùn)筆記 培訓(xùn)記錄 3.4.5.6

建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度

1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

2抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度

3抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度

4抗菌藥物監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制

5ⅰ類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用規(guī)范

6圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)定 3.4.5.7.1

制定全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度,，并落實(shí)到位,。

1結(jié)合本科室要求，建立消毒隔離制度,，醫(yī)療廢物管理制度,。

2準(zhǔn)備紫外線空

氣消毒，物表消毒,，消毒劑濃度監(jiān)測(cè)登記本,，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、交接登記本,，空氣,、物表、手的生物監(jiān)測(cè)報(bào)告單,。

3.4.5.7.2

消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)要求

1消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范

2消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范

3消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

4監(jiān)測(cè)原始記錄與報(bào)告

五,、病歷（案）質(zhì)量管理

3.5.1

從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室

3.5.2.1

對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名,、就診日期,、科別等基本信息

為急診留觀患者建立病歷

3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)

每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)

3.5.2.3

患者出院后蹤記錄。

3.5.3.1

制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)蓋率≥95%

95%

3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥903.5.3.2

制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄

3.5.3.3

建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織的質(zhì)控醫(yī)師

3.5.3.4

制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施,。定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié),、分析、評(píng)價(jià)

3.5.4.1

采用國(guó)際疾病分類與代碼,、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼

3.5.4.2

建立出院病案信息的查詢功能

第四章

藥事管理

4.1.1

制定藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”4.1.2

有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程

藥品名稱,、外觀或外包裝相似的藥品分開放置

4.1.3

制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品,、放射性藥品,、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度專”管理

4.1.4

有存放于急診科,、病房急救室用藥4.1.5

制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定錄

4.2.1

醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案 4.2.2

醫(yī)師開具處方規(guī)范完整性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱,。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定

4.2.3

按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范

制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度

定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)★4.3.1

藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核

4.3.2

醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)行獎(jiǎng)懲管理

4.3.3

醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則,、抗菌藥物分級(jí)管理制度并檢查落實(shí)情況

4.3.4

門診患者抗菌藥物使用率≤20%2小時(shí)

30%

使用率≤60%

3各科

“麻,、精”藥品未實(shí)行三級(jí)管理和“五4.3.5

制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序

醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案

4.4.1

制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件

4.4.2

建立有效的藥害事件調(diào)查,、處理制度,、程序

第五章

護(hù)理質(zhì)量管理

5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理,，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范,，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施,。

5.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理,。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核,。

有在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期召開護(hù)理管理會(huì)議,，對(duì)護(hù)理工作中的問(wèn)題有改進(jìn)措施,。有目標(biāo)管理相關(guān)支撐資料

有各層次護(hù)理崗位職責(zé)并有考核原始資料

5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案,。

有護(hù)理垂直管理組織體系及實(shí)施方案并落實(shí)到位,。

5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé),，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求,。

有護(hù)理人員分級(jí)管理制度及實(shí)施方案 有各層級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)及工作要求

5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則,，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案,。

5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力,、專業(yè)特點(diǎn),，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則,。

護(hù)理人力配置原則,，實(shí)地查看護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平

護(hù)理人力彈性調(diào)配方案 人員緊急調(diào)配預(yù)案

5.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案,。

隨機(jī)抽查護(hù)士長(zhǎng)知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容,； 各層次護(hù)理管理部門有權(quán)限緊急調(diào)配人力資源；

有護(hù)理人員有儲(chǔ)備,，對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn),、有調(diào)配記錄。

5.3根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施,，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),，并定期評(píng)估。

5.3.1制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度,，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容,。

有分級(jí)護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容;分級(jí)護(hù)理內(nèi)容公示;有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)、患者護(hù)理級(jí)別與病情相符,；

隨機(jī)抽查護(hù)士知曉分級(jí)護(hù)理制度,、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容,。

5.3.2科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄,。

查閱近1年相關(guān)資料,，并實(shí)地考查。未進(jìn)行定期檢查或無(wú)記錄,，不得分,； 記錄不全面，扣1分,。

5.3.3主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,、評(píng)價(jià)、分析,，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋,，并提出整改建議。

查閱近1年相關(guān)資料,，并實(shí)地考查,。未定期檢查、評(píng)價(jià),、分析記錄,，不得分； 少于每月1次,，扣0.5分,。

分級(jí)護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)及記錄 分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)

5.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù),、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù),，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃,、目標(biāo)及實(shí)施方案,，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案,；

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施保障措施,，措施要切實(shí)可行?！?此項(xiàng)為關(guān)鍵性核心指標(biāo),，資料必須齊全、符合臨床工作實(shí)際,。

5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥30%,。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房要按優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房建設(shè)要求開展工作； 每名護(hù)理人員負(fù)責(zé)病人數(shù)量符合要求,。

5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式,，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制,，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí),，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理,。

護(hù)理人員對(duì)實(shí)施責(zé)任制護(hù)理知曉、理解程度,； 本科室,、本崗位職責(zé)要求與履職情況； 抽查護(hù)理人員,，檢查所管患者病情診療信息基本掌握程度與基礎(chǔ)護(hù)理措施到位情況,，結(jié)合病人實(shí)際，給予患者康復(fù)和健康指導(dǎo)情況

5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī),，護(hù)理措施到位,，安全措施有效，記錄規(guī)范.有完善的護(hù)理交接制度,，護(hù)士在各種護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行

有健全的身份識(shí)別制度,，危重患者佩戴腕帶，護(hù)士在護(hù)理操作前應(yīng)至少同時(shí)使員工兩種患者身份識(shí)別方法

知曉患者護(hù)理常規(guī),、能準(zhǔn)確,、連續(xù)、有效地為患者實(shí)施護(hù)理 對(duì)危重患者評(píng)估和安全防范措施

病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同,，并有交接記錄 高風(fēng)險(xiǎn),、有創(chuàng)性操作有風(fēng)險(xiǎn)告知制度

及時(shí)客觀填寫危重患者護(hù)理記錄，符合書寫要求

5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液,、口腔護(hù)理,、測(cè)量血壓、吸氧等）,。

護(hù)士對(duì)本科室常用基本護(hù)理操作要熟練掌握

5.5有手術(shù)室,、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。

5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度,、崗位職責(zé)及操作常規(guī),，有考核及記錄。

手術(shù)室相關(guān)制度,、工作職責(zé),；

手術(shù)室相關(guān)安全核查制度、標(biāo)本管理制度,、交接制度,、安全用藥制度等； 手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,；手術(shù)室安全操作規(guī)程,；

消毒隔離制度；手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)室質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)記錄評(píng)價(jià),； 有考核原

始記錄,。

5.5.2消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé),、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施,，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求,。

消毒供應(yīng)室規(guī)章制度和工作職責(zé)； 消毒供應(yīng)室工作流程,；

清洗,、消毒、滅菌,、監(jiān)測(cè)制度,； 工作人員在職繼續(xù)教育制度； 消毒供應(yīng)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),； 檢查記錄與持續(xù)改進(jìn)措施,。

第六章

醫(yī)院管理

6.1.1 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)

6.1.2 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度

★6.1.3質(zhì)證

6.2.1

醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)工作計(jì)劃 制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定