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二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準版篇一

（試行）

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院評審工作,，加強對我省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院,。下同）的監(jiān)督管理，逐步建立和完善我省中醫(yī)醫(yī)院評價體系,，促進中醫(yī)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平,，為人民群眾提供以中醫(yī)藥技術為主的醫(yī)療、預防、保健服務,，依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》,、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008）版》等，制定本辦法,。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是在中醫(yī)藥行政管理部門領導下,，由有關專家組成的中醫(yī)醫(yī)院評審委員會，依照本辦法和《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標準》（試行）,，對醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動,、服務質(zhì)量、管理水平和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢等進行綜合評價的專業(yè)技術性活動,。

第三條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括醫(yī)院等級評審,、等級復查和抽查。

第四條 四川省各級各類中醫(yī)醫(yī)院申請等級評審均應按本辦法參加評審,。

第五條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持客觀公正、科學準確,、精簡高效,、促進中醫(yī)醫(yī)院堅持中醫(yī)辦院方向的原則。

第六條 中醫(yī)醫(yī)院等級分為三級甲等,、三級乙等,、二級甲等、二級乙等,、一級甲等和一級乙等,。

第七條 省中醫(yī)藥管理局組建四川省中醫(yī)醫(yī)院評審委員會，負責二級甲等（含二級甲等）以上中醫(yī)醫(yī)院,、中西醫(yī)結合醫(yī)院,、中醫(yī)專科醫(yī)院和民族醫(yī)醫(yī)院的評審工作,。

各市州中醫(yī)藥行政管理部門組建市州中醫(yī)醫(yī)院評審委員會,，負責其余等級中醫(yī)醫(yī)院的評審工作，并報省醫(yī)藥管理局備案,。

第八條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為五年,。評審結論的有效期與醫(yī)院的評審周期相同。評審結論有效期滿后,，醫(yī)院不得繼續(xù)使用原評審結論,。

第二章 申報及受理

（一）《四川省中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書》；

（五）其他相關材料,。

上述材料的時限均為評審前三年（含評審年度）的情況和數(shù)據(jù),。

（一）各市州《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》文件；

（二）市州中醫(yī)藥行政管理部門申請醫(yī)院等級評審的請示及審查結論；

（四）市州中醫(yī)藥行政管理部門對申報醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生情況的審查意見,；

（五）市州中醫(yī)藥行政管理部門對申報醫(yī)院接受行政處罰情況的審查意見,；

（六）其他相關材料。第十一條 省中醫(yī)藥管理局收到各市州申請后,，在45日內(nèi)對申報材料進行審查,。審查合格的安排省中醫(yī)醫(yī)院評審委員會組織評審。

有下列情況之一的,，審查為不合格,。

（一）申報材料未達到規(guī)定要求的；

（二）審查發(fā)現(xiàn)有一票否決的,；

（三）評審材料及有關工作有弄虛作假的,；

（四）不符合《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的；

（五）因故處于紀檢監(jiān)察部門或司法部門調(diào)查期間,，并將影響評審工作的,。第十二條 省中醫(yī)藥管理局受理后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有第十一條規(guī)定情況之一,，或重大違紀違規(guī)事件,、重大醫(yī)療事故的，可以立即中止醫(yī)院評審程序,，并告知市州中醫(yī)行政管理部門和申報醫(yī)院,。

第十三條 醫(yī)院若發(fā)生自然災害、重大突發(fā)事件等不可控因素導致評審無法進行的,，應經(jīng)所在市州中醫(yī)藥行政管理部門同意后及時報省中醫(yī)藥管理局核準,。

第十四條 二級乙等及以下中醫(yī)醫(yī)院等級申報及受理程序，由各市州制定,。

第三章 評審

第十五條 中醫(yī)醫(yī)院評審申請被受理后,，應隨時做好接受評審的準備，中醫(yī)藥行政管理部門不安排評審前的輔導檢查,。

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審委員會應組建評審專家組進行評審,。

（一）作風正派、堅持原則,、責任心強,；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術水平，綜合素質(zhì)好,；

（三）原則上具備高級技術專業(yè)職務任職資格,；

（四）身體健康，能勝任評審工作,。

評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評審醫(yī)院泄露,。

第十七條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當回避,。醫(yī)院也有權要求其回避,。評審專家的回避由中醫(yī)藥行政管理部門決定。

第十八條 評審專家組現(xiàn)場評審時應采取聽取匯報,、與醫(yī)務人員座談,、現(xiàn)場考察、病案與文件檢查,、理論與技術操作考核,、技術項目評估、突擊檢查等方式進行評審,。

第十九條 評審所涉及的有關文件,、文書、材料應當真實,，嚴禁弄虛作假,。如在評審過程中有弄虛作假行為的應取消本次評審資格。

第二十條 評審結束時,，評審專家組應召開會議,，評議被評審醫(yī)院取得的主要成效、存在的問題和工作建議并向醫(yī)院通報?，F(xiàn)場封存評審評分表，騎縫加蓋醫(yī)院公章后由評審組長報評審委員會辦公室,。

（一）評審工作概況,；

（二）被評醫(yī)院取得的主要成績、問題及改進意見,；

（三）各專業(yè)組意見,；

（四）應當說明的其他問題；

上述材料應由評審專家組組長及專家簽字,。

第二十二條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后,，應組織人員匯總統(tǒng)計評審得分，核對無誤后呈報評審委員會,。評審委員會審議后,，將評審結果報省中醫(yī)藥管理局。

第二十三條 評審工作有關的各種原始材料由評審委員會辦公室存檔,，保存期至少五年,。

第四章 評審結論

第二十四條 中醫(yī)醫(yī)院評審的基本結論是“合格”與“不合格”。

中醫(yī)醫(yī)院評審實行1000分制,。各級中醫(yī)醫(yī)院評審合格分值劃分如下：三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評分不得低于900分,，三級乙等中醫(yī)醫(yī)院不得低于850分，二級甲等中醫(yī)醫(yī)院不得低于800分，二級乙等中醫(yī)醫(yī)院不得低于750分,。

一級中醫(yī)醫(yī)院合格標準由各市州劃定,，報省中醫(yī)藥管理局備案。醫(yī)院評審沒有達到申報等次合格線的,，由中醫(yī)藥行政管理部門根據(jù)實際得分或一票否決情況重新確定等次,。

第二十五條 中醫(yī)藥行政管理部門應及時審核醫(yī)院評審結論，對合格者予以公示,，公示期15天,。公示無異議的，中醫(yī)藥行政管理部門應發(fā)出醫(yī)院等級確定通知,，授予全省統(tǒng)一制作的等級匾牌,，并書面通知評審委員會、有關中醫(yī)藥行政部門和被評審醫(yī)院,，同時報送上級中醫(yī)藥行政管理部門備案,。公示有異議并經(jīng)調(diào)查核實確有問題的，應暫緩發(fā)放醫(yī)院等級確認通知,。

第五章 復查與抽查

第二十六條 醫(yī)院在評審結論有效期滿前6個月,，按照評審申報程序向原評審中醫(yī)藥行政管理部門申請復查。中醫(yī)藥行政管理部門也可以不定期對醫(yī)院等級進行抽查,。

申請材料按照第十條規(guī)定執(zhí)行,。

第二十七條 復查及抽查結論與評審相同的，中醫(yī)藥行政管理部門可根據(jù)復查或抽查專家組的結論,，以及第二十四條的標準直接確定結論,。

第二十八條 評審、復查及抽查結論為不合格的,，應對原等次進行降等,。

第二十九條 當醫(yī)院隸屬關系、機構類別或經(jīng)營性質(zhì)發(fā)生變化時,，應在變更登記之日起3個月內(nèi)報告評審中醫(yī)藥行政管理部門,，并申請復查。超過三個月未按時申請復查的,，中醫(yī)藥行政管理部門查實后可直接取消其評審結論,，并通報相關部門和向社會公布。

第三十條 醫(yī)院等級實行浮動制,。醫(yī)院取得等次以后,，經(jīng)復查或抽查未達到《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標準》的，中醫(yī)藥行政管理部門應對其進行降等,。

被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請醫(yī)院等次評審,。

第六章 監(jiān)督管理

第三十一條 上級中醫(yī)藥行政管理部門應對下級中醫(yī)藥行政管理部門的評審工作進行監(jiān)督,、檢查和指導。

第三十二條 在評審結論有效期間,，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風,、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，評審中醫(yī)藥行政管理部門有權予以警告,、限期整改等行政處罰,；如經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的，撤銷原評審結論,。

第三十三條 中醫(yī)藥行政管理部門工作人員,、中醫(yī)醫(yī)院評審委員會委員和評審專家組成員應嚴格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，堅持評審標準,，客觀,、公正、廉潔評審,，不得徇私舞弊,、弄虛作假、放寬標準,。凡發(fā)現(xiàn)有違法違紀違規(guī)行為的,，取消評審工作資格，通報所在單位和專業(yè)技術學會,；造成影響評審結論等不良后果的,，由所在單位按照有關規(guī)定給予黨紀、政紀處分,；構成犯罪的,，移送司法部門。

第三十四條

參評醫(yī)院不得以任何不正當手段干擾評審工作,，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況,，評審委員會應立即終止評審并取消醫(yī)院評審資格,，并追究醫(yī)院領導和直接責任人的責任，已經(jīng)完成評審的,，撤銷評審結論,。

第三十五條

中醫(yī)藥行政管理部門應建立醫(yī)院評審檔案，定期對醫(yī)院評審工作進行總結,，對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進對策與措施,，不斷完善醫(yī)院管理評審工作，建立醫(yī)院管理長效機制,。

第七章 附則

第三十六條 本辦法的解釋權由省中醫(yī)藥管理局負責解釋,。第三十七條 本辦法自發(fā)布之日起施行,。

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準版篇二

為了配合中醫(yī)醫(yī)院二甲順利達標，加快完成各項指標的實施,、落實,，特制定以下計劃，將評審標準實施分類,，以盡快完成各項任務目標,。

一、關于手術室可以順利完成的指標

7.3.2文化建設中醫(yī)醫(yī)院員工言語,、儀表規(guī)范

2.2.1建立手術室安全核查,，風險評估制度與工作流程

2.2確立手術安全核查制度，防止患者,、手術部位及術式發(fā)生錯誤

二,、關于手術室需要院方協(xié)助下需要解決的具體問題：

3.4.5.3.2重點部門手術室分區(qū)，布局存在不合理,，限制區(qū),、半限制區(qū)、非限制區(qū)存在三區(qū)分化不明確,。一次性耗材室與值班室通用,，缺少無菌消毒室，2手術間缺少空氣消毒機,。

3.4.4.3.1為醫(yī)護人員提供符合國家標準的消毒與防護用品,。手術室目前為零防護，無c型臂下防x射線鉛衣,，無感染手術防護眼鏡及專用防護手套,。

5.5手術室護理質(zhì)量管理目標：

1.根據(jù)院方及護理部制定的計劃中，制定本科室工作計劃并逐級分層,，落實到每個月工作中,。所有工作完成情況均有記錄。

2.每天晨會制定本日工作計劃,，將工作內(nèi)容記錄在工作日志中,，每周按時總結于質(zhì)控記錄中，發(fā)現(xiàn)問題及時跟蹤驗證,，并記錄詳細時間,。

3.每季度定期考核并有記錄（包括技能操作、制度及專業(yè)知識）4.合理編排手術,，合理分配管理時間,，合理安排人員結構，培養(yǎng)手術護士,，提高護理質(zhì)量,，以手術為中心的彈性排班,。5.定期組織科室人員參加院科業(yè)務學習、質(zhì)量查房,、安全日討論,、讀書報告會等活動并詳細記錄。

6.手術績效管理方法：通過工作量,、患者滿意度,、科室定期考核對手術室進行管理控制，提高工作人員的積極性和自覺性,。7.各級人員應遵守崗位職責,。

3.4.5.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測：

2.消毒滅菌物品監(jiān)測：針對不能高壓滅菌的物品,，采用浸泡,、氣熏消毒的物品，每月進行物品消毒滅菌監(jiān)測,。

3.常用消毒劑的監(jiān)測：含氯消毒劑的監(jiān)測,、戊二醛的監(jiān)測。4.紫外線輻射強度指示卡的監(jiān)測,。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

包括手術室環(huán)境,、空氣、物體表面,、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標準,。

手術室 段美玲

2012/9/8

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準版篇三

第一章 總 則

第一條 為促進中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院,，下同）突出特色,、提高療效、促進發(fā)展,、深化改革,、加強管理，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源,，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能,，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價制度,，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》,，制定本辦法,。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標準和中醫(yī)醫(yī)院評審標準，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價,，以確定醫(yī)院等級的過程,。

中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領導下,具體負責中醫(yī)醫(yī)院評審技術性工作的專門機構,。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機構。

第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應遵照本辦法參加評審,。

第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導,、分級負責、公平公正的原則和以評促建,、以評促改,、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針,，圍繞中醫(yī)特色,、中醫(yī)療效、質(zhì)量,、安全,、服務、管理,，體現(xiàn)以病人為中心,。

第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標準由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查,。

周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進行的綜合評審,。不定期重點檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審,，促進構建目標明確,、布局合理、中醫(yī)特色突出,、中醫(yī)療效顯著,、服務功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務體系，對中醫(yī)醫(yī)院實行科學化,、規(guī)范化,、標準化的分級管理。

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負責全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領導,、組織,、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理,。委員會下設辦公室,。

第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領導小組，負責本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作,。領導小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負責同志兼任,。

第十條 三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施,。

第十一條

上級中醫(yī)藥管理部門應當對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進行監(jiān)督和指導,。

第十二條 評審組織負責以下事項：

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務,。

第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應當組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校,、行業(yè)學（協(xié)）會,、醫(yī)療機構等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評審專家應當按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓,、考核,。考核合格的方可參加評審工作,。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應當建立健全工作制度,，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等,，加強對評審工作的管理,，確保評審質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應當按年度制訂評審計劃,，并報上級中醫(yī)藥管理部門備案,。

（二）本年度評審工作的時間安排；

（三）年度評審重點和組織實施方案,；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。

（一）醫(yī)院評審申請書；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料,。

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的,，應當在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的,，不予受理,。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的,，應當在15個工作日內(nèi)予以受理,。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審通知,，明確評審時間和日程安排,。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，中醫(yī)藥管理部門應當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù),；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的,，視為放棄評審申請。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的,，在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審,。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后,，應當從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作,。其中,，組建三級中醫(yī)醫(yī)院評審小組時，應從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼,。▍^(qū),、市）外的專家，承擔“中醫(yī)藥服務功能”部分的評審任務,。

第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關系,，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請,。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請,。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料,；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告,；

評審主要對申報材料進行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行評價和對中醫(yī)醫(yī)院進行現(xiàn)場評審,，現(xiàn)場評審采取聽取匯報,、實地考查、現(xiàn)場訪談,、資料檢查,、理論與技術操作考核等相結合的綜合評價方式。

第二十六條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內(nèi),，完成評審報告,，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況,；

（二）評價結果,；

（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結論建議；

（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題,、整改意見及期限,；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。

第二十七條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后,，報中醫(yī)藥管理部門。

評審組織認為必要時,，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審,。具體程序由省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第二十八條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后,，應當在30個工作日內(nèi)作出評審結論,。

評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天,。公示結果不影響評審結論的,，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關部門,，同時報送上級中醫(yī)藥管理部門備案,。

第三十條 評審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應當組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO等進行不定期重點評價,。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。

第五章 評審結論

第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結論分為甲等,、乙等,、不合格。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標準由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定,。

第三十二條 各級甲等,、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標識的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定,。

等級證書的有效期與評審周期相同,。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書,。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符,。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應當對評審結論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期,。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請再次評審,，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的,，中醫(yī)藥管理部門應當直接判定再次評審結論為不合格,。

再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況,，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別,；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理,。

第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的,，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別,。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結論前,，應當告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權利,；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，中醫(yī)藥管理部門應當在15個工作日內(nèi)組織聽證,。

中醫(yī)藥管理部門應當結合聽證情況,，作出有關評審結論的決定。第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結論時,，應當說明依據(jù),，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應當將中醫(yī)醫(yī)院評審結論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布,。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應當加強對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導,，做到公正,、公平評審，確保評審結論的公信力,。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應當加強對評審組織,、評審計劃、評審人員組成,、回避制度,、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督,。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定,，干預正常評審工作的，應當及時糾正,；后果嚴重的,，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機關依法處理,。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定,，干預正常評審工作的,，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應當及時糾正,；后果嚴重的,，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機關依法處理,。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（三）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

（三）借評審盲目擴大規(guī)模,，濫購設備，浪費資源的；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

上述情形消失3個月后,，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請。

（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的,；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的,；

（五）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 中醫(yī)藥管理部門應當在每年2月底前將上一年度評審的中醫(yī)醫(yī)院名單,、評價結論,、評審工作總結及本年度評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥管理部門。

第七章 附則

第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行,。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止,。

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準版篇四

二 級 甲 等 醫(yī) 院 評 審 申 報 書

一、醫(yī)院簡介：

醫(yī)院編制床位張,實際開放床位張

醫(yī)院占地面積約（m）,建筑面積（m）,其中業(yè)務用房面積（m）,每床建筑面積（m）

醫(yī)院設職能科室個,臨床科室個,醫(yī)技科個,。

二,、人員情況

三、設備情況

醫(yī)院診療設施齊全,中醫(yī)診療設備均在正常運行中,。醫(yī)院基本設備擁有ct,、mbi、dr,、彩超,、全自動生化分析儀、經(jīng)顱多普勒,、心電監(jiān)護儀,、腹腔鏡、中低頻熱療儀,、多功能頸椎牽引治療儀,、中藥加工機、中藥煎藥機,，伏臥式多功能腰推治療儀,、薰蒸床、靜脈曲張治療儀,、電子胃鏡等先進的診療設備,。

222

2不同情況,，制定有中醫(yī)藥相關各項考核指標,。

隊伍建設方面：目前，醫(yī)院職工人,，衛(wèi)生技術人員總數(shù)人,，衛(wèi)生技術人員占職工總數(shù)比例89.9%,，其中,，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）共計名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）名,，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為%,，非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師名，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師名,，護理人員人,，藥學專業(yè)技術人員人，中藥專業(yè)技術人員人,，中藥專業(yè)技術人員占藥學技術人員比例為%,，院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員比例為57.1%，醫(yī)院主要職能科室負責人中,，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員比例為%,。年度沒有新招聘人員。2年度比2016年度沒有增長,。

臨床科室建設方面：

醫(yī)院設置有兒科、口腔科,、中風科,、骨傷科、康復科,、肛腸科,、中醫(yī)婦科、中醫(yī)皮膚科個臨床科室,。符合臨床科室設置要求,。其中，住院部一層為科,，三層為科,、科、科,，四層為內(nèi)科和中風科,；門診樓一層為科，二樓為科,、中醫(yī),、中醫(yī)科。

10個臨床科室中,，內(nèi)科開展的中醫(yī)診療方案有中醫(yī)婦科開展的中醫(yī)診療方案有痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥）,、崩漏；兒科開展的中醫(yī)診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）,、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）,。

2016年非藥物中醫(yī)技術治療人數(shù)人次,，門診治療總?cè)舜螢槿舜危撬幬镏嗅t(yī)技術治療人次/門診總?cè)舜?.59%,；2017年度非藥物中醫(yī)技術治療人數(shù)為人次,，門診治療總?cè)舜螢槿舜危撬幬镏嗅t(yī)技術治療人次/門診總?cè)舜?.64%,；2017年比2016年非藥物中醫(yī)技術治療人次/門診總?cè)舜伪壤仙?.05個百分點,。

重點專科建設方面：醫(yī)院有3個重點?？瓶剖遥悍謩e為科（省級重點?？疲坪涂疲ㄊ屑壷攸c?？疲?，其中，科開展的中醫(yī)診療方案有各重點?？瓶剖艺J真按照各科中醫(yī)診療方案要求,，從體格檢查、病程記錄,、病歷書寫,、辨證論治方面落實中醫(yī)診療方案內(nèi)容。

中藥藥事管理方面：醫(yī)院建立有中藥飲片采購制度,，采購前根據(jù)流程提前做好采購計劃采購藥品,，同時認真核對供應商資質(zhì)并保存留檔，并對供應商資質(zhì)進行定期評估作好記錄,。

中醫(yī)護理方面：中風科開展的中醫(yī)護理技術項目有拔火罐法,、熏洗法；內(nèi)科開展的中醫(yī)護理技術項目有艾灸療法,、刮痧法,；骨傷科開展的中醫(yī)護理技術項目有中藥熏洗法熏藥法395次，拔火罐341次,，艾灸法次,，熏洗法次。

中醫(yī)藥文化建設方面：門診,、住院部走廊都根據(jù)每個科的具體情況設置有不同中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容,，體現(xiàn)各科的特色，充分顯示出中醫(yī)藥文化氛圍,；院外庭院設計,、中藥候藥區(qū)的設計體現(xiàn)出濃厚的中醫(yī)文化特色，有,、涼亭.五,、核心指標“綜合服務能力”項目完成情況 基本要求和醫(yī)院服務方面：我醫(yī)院根據(jù)上級衛(wèi)生行政主管部門精神指導結合自身發(fā)展特點制定（2018-2023年）五年發(fā)展規(guī)劃,，進一步落實了中醫(yī)藥特色的具體措施，提高了全院上下職工的積極性與主動性,。

患者安全方面：

在診療活動中,，各臨床科室醫(yī)護人員能夠嚴格執(zhí)行“查對制度”，能夠使用姓名,、年齡兩項等項目核對患者身份,，確保對正確患者實施正確的操作。外科建立有完整的手術安全核查,、風險評估制度,，能夠按照手術流程操作，手術部位標示符合要求,。

藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會,，下設抗菌藥物管理小組，人員分工,、職責明確,。針對全院醫(yī)師藥師隊伍，每年都要組織抗菌藥物合理應用培訓,，同時對每位參訓人員進行閉卷考試,，成績匯總以后留檔。護理質(zhì)量管理：醫(yī)院護理部制定有2017-2022年優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃,，有年度開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范活動的實施方案及目標，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制,。

醫(yī)院管理方面：醫(yī)院各科室按規(guī)定全部聘用具有規(guī)定執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術人員,，進修人員、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得獨自執(zhí)業(yè),。各科室嚴格按照規(guī)定,，安排值班表，做到不漏崗,、不缺崗,，做到人人頭上有指標、有任務,。醫(yī)師病歷書寫符合《病歷書寫質(zhì)量管理規(guī)范》的要求,。急救科室急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備目錄清晰,，設備定期維護保養(yǎng),，始終保持在待用狀態(tài)。

六,、“單項否決”項目完成情況

（一）依法執(zhí)業(yè)

1,、醫(yī)院資質(zhì)方面:無或偽造,出賣,轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》,。

2、衛(wèi)生技術人員資質(zhì)方面：無違反《醫(yī)療機構管理條例》,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《護士條例》從事診療活動情況,無實習生,進修人員等不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)情況,。

3、醫(yī)院經(jīng)營方面:無對外出租,、承包科室,院中院情況,。

4、采供血管理方面:醫(yī)院有相關制度,但無血庫,開展輸血業(yè)務,，與縣人民醫(yī)院簽訂用血協(xié)議,，由縣醫(yī)院血庫提供血源。附相關制度,。

5,、傳染病管理方面:無違反《中華入民共和國傳染病防治法》,造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴重后果情況,。

6,、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方面:嚴格執(zhí)行《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，我院未開展第二,、三類醫(yī)療技術項目情況,。

7、設施設備方面：按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》,，已經(jīng)申請上級衛(wèi)生行政部門批準相關事項,，未擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備,。大型醫(yī)用設備使用人員具備上崗證,。

8、藥品管理方面：執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》,，無采購使用假冒偽劣藥品,，或使用過期、變質(zhì)失效藥品,，或從未經(jīng)批準注冊的供藥渠道購入藥品,；無配制、銷售,、使用過未經(jīng)批準的醫(yī)院制劑,。

(二)醫(yī)療安全

我院在評審期內(nèi)沒有發(fā)生過負完全或主要責任一級醫(yī)療事故。也沒有發(fā)生過經(jīng)調(diào)解組織判定為負完全或主要責任的醫(yī)療爭議,。

(三)重大事件

財務無違紀,、違法事件（包括設立小金庫、帳外帳,、開單提成等）,。國有資產(chǎn)無自行處理,、轉(zhuǎn)移、出租或變更國有資產(chǎn)用途,。沒有發(fā)生過因管理原因直接造成的重大事件,。

(四)指令性任務 醫(yī)院能夠按時完成衛(wèi)生行政部門下達的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援,、救災,、征兵、體檢,、重大突發(fā)事件處理等指令性任務,。同時，按照要求完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革要求各項任務,。

(五)誠信執(zhí)業(yè),醫(yī)德醫(yī)風

醫(yī)院無不良事件,無亂收費,、出具虛醫(yī)療文書、發(fā)布虛假,、地法醫(yī)療廣告及提供虐假申報材料情況,無因不合理用藥,、檢查造成嚴重惡性事件。出院病人滿意度80%以上,。無收取藥品,、器械、轉(zhuǎn)診病人回扣或提成現(xiàn)象,。無醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)療質(zhì)量安全問題,。

(六)其它

我院污水、污物處理符合相關規(guī)定,，消防已經(jīng)驗收合格,。襄垣縣中醫(yī)醫(yī)院“堅持“小綜合、大?？啤陌l(fā)展思路,建成中醫(yī)特色明顯,、綜合服務功能較強的中醫(yī)醫(yī)院”,。發(fā)展完善與人民群眾的中醫(yī)藥服務需求相適應的中醫(yī)藥醫(yī)療服務體系,建立和完善中醫(yī)藥預防保健服務體系,。完善中醫(yī)發(fā)展管理體制和運行機制,建立中醫(yī)藥發(fā)展保障機制,推進中醫(yī)藥科教和文化建設,推進中醫(yī)藥信息化建設,促進中醫(yī)藥交流與合作,全面提升中醫(yī)藥服務能力和水平,為創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)院努力奮斗。

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準版篇五

第一章 總 則

第一條 為促進中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院,，下同）突出特色、提高療效,、促進發(fā)展,、深化改革、加強管理,，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源,，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能,，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價制度,，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》,、《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定本辦法,。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標準和中醫(yī)醫(yī)院評審標準,，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程,。

中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領導下,具體負責中醫(yī)醫(yī)院評審技術性工作的專門機構,。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機構。

第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應遵照本辦法參加評審,。第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導,、分級負責、公平公正的原則和以評促建,、以評促改,、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針,，圍繞中醫(yī)特色,、中醫(yī)療效、質(zhì)量,、安全,、服務、管理,，體現(xiàn)以病人為中心的理念,。

第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標準由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。

第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查,。

周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進行的綜合評審,。不定期重點檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審,，促進構建目標明確,、布局合理、中醫(yī)特色突出,、中醫(yī)療效顯著,、服務功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務體系，對中醫(yī)醫(yī)院實行科學化,、規(guī)范化,、標準化的分級管理。

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負責全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領導、組織,、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理,。委員會下設辦公室。

第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領導小組,，負責本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作,。領導小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負責同志兼任。

第十條

三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施,。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施,。

第十一條

上級中醫(yī)藥管理部門應當對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進行監(jiān)督和指導。

第十二條

評審組織負責以下事項：

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務,。

第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應當組建由中醫(yī)藥管理部門,、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學（協(xié)）會,、醫(yī)療機構等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘,。評審專家應當按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓、考核,?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應當建立健全工作制度,，包括評審工作流程,、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理,，確保評審質(zhì)量,。

第三章 評審申請與受理

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應當按制訂評審計劃，并報上級中醫(yī)藥管理部門備案,。

（二）本評審工作的時間安排,；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。

（一）醫(yī)院評審申請書,；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的,，應當在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限,；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理,。

（二）申請材料齊全且符合要求的,，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的,，應當在15個工作日內(nèi)予以受理,。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排,。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的,，中醫(yī)藥管理部門應當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的,，視為放棄評審申請,。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院 4 的，在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿1年后方可申請首次評審,。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后,，應當于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后,，應當從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組,，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。其中,，組建三級中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結合醫(yī)院評審小組時,，應從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū),、市）外的專家,，承擔“中醫(yī)藥服務功能”部分的評審任務。

第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關系,，可能影響評審公正性的,，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請,。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定,。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告,；

評審主要對申報材料進行審核,、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行評價和對中醫(yī)醫(yī)院進行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報,、實地考查,、現(xiàn)場訪談、資料檢查,、理論與技術操作考核等相結合的綜合評價方式,。

第二十六條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告,，并經(jīng)評審小組組長簽字后提交給評審組織,。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結果,；

（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結論建議,；

（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題,、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題,；

（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。

第二十七條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報中醫(yī)藥管理部門,。

評審組織認為必要時,，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定,。

第二十八條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年,。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后，對擬作出三級乙等（含三級乙等）以下等級評審結論的,，應當在30個工作日內(nèi)作出評審結論,。省級中醫(yī)藥管理部門擬作出三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審結論的，應將評審報告,、打分匯總表,、核心指標檢查記錄表等材料復印件報送國家中醫(yī)藥管理局備案審批同意后，方可正式作出三級甲等的評審結論,。

評審結論應以適當方式對社會公示,，公示期一般為7至15天。6

公示結果不影響評審結論的,，書面通知被評審醫(yī)院,、評審組織和有關部門，同時報送上級中醫(yī)藥管理部門備案,。

第三十條 評審周期內(nèi),，中醫(yī)藥管理部門應當組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)專科建設等進行不定期重點評價,。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定,。

第五章 評審結論

第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等,、不合格,。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標準由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。

第三十二條 各級甲等,、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標識的格式,，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。

等級證書的有效期與評審周期相同,。等級證書有效期滿后,，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符,。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應當對評審結論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達整改通知書,，給予3-6個月的整改期,。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格,。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，中醫(yī)藥管理部門應當直接判定再次評審結論為不合格,。

再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院,，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別,；有違法違規(guī)行為的,，依法進行相應處理。

第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的,，視為評審結論為不合格,，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別,。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結論前,，應當告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的,，中醫(yī)藥管理部門應當在15個工作日內(nèi)組織聽證,。

中醫(yī)藥管理部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定,。第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結論時,，應當說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利,。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應當將中醫(yī)醫(yī)院評審結論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布,。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應當加強對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導,，做到公正,、公平評審，確保評審結論的公信力,。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應當加強對評審組織,、評審計劃、評審人員組成,、回避制度,、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督,。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定,，干預正常評審工作的，應當及時糾正,；后果嚴重的,，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分,；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理,。

第四十三條 評審組織及其工作人員,、評審專家違反規(guī)定，干預 8

正常評審工作的,，中醫(yī)藥管理部門,、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的,，應當取消其參與評審工作資格,；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理,。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的,，應中止評審：

（三）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

上述情形消失3個月后,，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請,。

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備,，浪費資源的,；

（四）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

標識：

（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的,；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的,；

（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 醫(yī)院評審結論為不合格的,，中醫(yī)藥管理部門應當視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分,。

第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應當在每年2月底前將上一評審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評價結論,、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥管理部門,。

第七章 附則

第四十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止,。

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準版篇六

為了配合中醫(yī)醫(yī)院二甲順利達標,，加快完成各項指標的實施、落實,，特制定以下計劃,，將評審標準實施分類，以盡快完成各項任務目標,。

一,、關于手術室可以順利完成的指標

7.3.2文化建設中醫(yī)醫(yī)院員工言語、儀表規(guī)范

2.2.1建立手術室安全核查,，風險評估制度與工作流程

2.2確立手術安全核查制度,，防止患者,、手術部位及術式發(fā)生錯誤

二、關于手術室需要院方協(xié)助下需要解決的具體問題：

3.4.5.3.2重點部門手術室分區(qū),，布局存在不合理,，限制區(qū)、半限制區(qū),、非限制區(qū)存在三區(qū)分化不明確,。一次性耗材室與值班室通用，缺少無菌消毒室,，2手術間缺少空氣消毒機,。

3.4.4.3.1為醫(yī)護人員提供符合國家標準的消毒與防護用品,。手術室目前為零防護,，無c型臂下防x射線鉛衣，無感染手術防護眼鏡及專用防護手套,。

5.5手術室護理質(zhì)量管理目標：

1.根據(jù)院方及護理部制定的年度計劃中,，制定本科室年度工作計劃并逐級分層，落實到每個月工作中,。所有工作完成情況均有記錄,。

2.每天晨會制定本日工作計劃，將工作內(nèi)容記錄在工作日志中,，每周按時總結于質(zhì)控記錄中,，發(fā)現(xiàn)問題及時跟蹤驗證，并記錄詳細時間,。

3.每季度定期考核并有記錄（包括技能操作,、制度及專業(yè)知識）4.合理編排手術，合理分配管理時間,，合理安排人員結構,，培養(yǎng)手術護士，提高護理質(zhì)量,，以手術為中心的彈性排班,。5.定期組織科室人員參加院科業(yè)務學習、質(zhì)量查房,、安全日討論,、讀書報告會等活動并詳細記錄。

6.手術績效管理方法：通過工作量,、患者滿意度,、科室定期考核對手術室進行管理控制，提高工作人員的積極性和自覺性,。7.各級人員應遵守崗位職責,。

3.4.5.3.2開展重點環(huán)節(jié),、重點人群與高危險因素的監(jiān)測：

2.消毒滅菌物品監(jiān)測：針對不能高壓滅菌的物品，采用浸泡,、氣熏消毒的物品,，每月進行物品消毒滅菌監(jiān)測。

3.常用消毒劑的監(jiān)測：含氯消毒劑的監(jiān)測,、戊二醛的監(jiān)測,。4.紫外線輻射強度指示卡的監(jiān)測。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

包括手術室環(huán)境,、空氣,、物體表面、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標準,。

手術室 段美玲

2012/9/8

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準版篇七

茲有醫(yī)院,，根據(jù)《湖南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準》進行了自查自評，基本符合級等醫(yī)院要求,，特申請評審驗收,。附《中醫(yī)醫(yī)院等級評審書》自查匯總一份。

申請單位：（公章）

年月日

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附件9

貴局（院）遞交的“中醫(yī)醫(yī)院申報級等評審”申請已受理,，我辦將于級中醫(yī)醫(yī)院等級評審書》的要求,，安排好工作、提供相關資料,、配合評審驗收,。

— — 157

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準版篇八

2016年5月6日--7日，**省中醫(yī)藥管理局專家組對我院進行二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作,，在專家反饋會上,，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題,。為進一步促進我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時整改存在問題,，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,，特制定本實施方案。

一,、整改目標

通過**省中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的開展及我單位在評審過程中發(fā)現(xiàn)的存在問題限期整改,，促進了我院進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效,，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量,，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進一步強化醫(yī)院內(nèi)涵建設，推進醫(yī)院規(guī)范化,、科學化,、標準化管理，促進醫(yī)院全面,、協(xié)調(diào),、可持續(xù)發(fā)展。

二,、存在問題

（一）,、管理組存在問題：

1、醫(yī)院實行了績效管理,，但沒有實行成本管理,。

2、沒有支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施,。

3,、醫(yī)院面積相對比較狹小，硬件建設相對于醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展稍顯落后,。

4,、沒有方便殘疾人的無障礙設施,，醫(yī)院發(fā)電機房比較臟亂,。

5、醫(yī)院中醫(yī)藥知識宣傳顯得有些凌亂,，病人的感謝信,、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳、政策宣傳沒有固定的區(qū)域,、風格與醫(yī)院宣傳沒有統(tǒng)一,。

（二）、?？平M存在問題：

1,、場地狹小，門診,、住院部治療間擁擠,，設備未展開。

2,、治療方法單一,，僅局限在傳統(tǒng)康復治療，無現(xiàn)代康復設備,、技術及人員,。

（三)、藥事組存在問題：

1、中藥房和中成藥面積狹小,，沒有達標,。

2、煎藥室布局不太合理,，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境,。

3、煎藥記錄不完整,，先煎藥物沒有寫明具體藥名,，烊化藥物沒有寫明具體藥名。

4,、查閱相關資料,，并抽查上處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清,，簽字與留樣不一致的情況,。

5、抽查50張西藥處方（含麻,、精處方藥品處方20張）,，有10張不符合要求，主要問題為醫(yī)生開具處方?jīng)]有使用規(guī)定的藥品通用名稱,，如嗎丁啉,、安定片、補佳樂等等,，臨床上嗎丁啉應開多潘立酮片,，安定片應開地西泮片，補佳樂應開戊酸雌二醇片,。

6,、目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度和程序不完善。

（四）,、護理組存在問題：

1,、中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作記錄欠完整，具體表現(xiàn)在：科室執(zhí)行了周查與月考核,，記錄完整,，但是在科室月質(zhì)量評析會上獨缺專項質(zhì)量討論內(nèi)容。

2,、責任護士對科室常見病種的健康教育未分時段進行,，宣教內(nèi)容不突出。

3,、護理人員的職稱職責與醫(yī)院實際層級職責不合,，考核護理人員未能完全掌握層級的職責。

4、科室護理人員對科室本優(yōu)質(zhì)護理服務工作計劃不能完全掌握,。

（五）,、檢驗、輸血組存在問題：

1,、實驗室場地面積小,，實驗室流程布局不合理。

2,、實驗室儀器及配套設施配備不齊,，二級醫(yī)院必備的儀器設備還需要五分類血細胞計數(shù)儀、溶漿機,、血小板振蕩儀,，特檢設備缺化學發(fā)光儀；病原微生物實驗室缺感應龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設施,。

3,、微生物培養(yǎng)標本太少，每半年100例左右,，平均每天只合0.56例標本,，按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求，細菌培養(yǎng)標本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%,，就我們目前的細菌培養(yǎng)標本對臨床合理用藥不能提供支持,。

4、室間質(zhì)控項目沒做全,，二甲要求達到七項以上,，我院只有六項,，血細胞計數(shù)缺質(zhì)量優(yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控品,。

5、檢驗單雙簽名執(zhí)行不符合,，為lis默認設臵,，24小時審核者均為科室主任，在實際工作中,，中午班和晚夜班一人值班時自己簽名審核,。

（六）、影像組存在問題：

1,、機房面積小,，不達標。

2,、人員偏少,，人才梯隊建設不合理，人員資質(zhì)不夠。

3,、疑難病例討論深度不夠,。

4、科室醫(yī)師大型醫(yī)療設備上崗證部分已過期,。

5,、科室有詳細的操作規(guī)范但未嚴格落實。

（七）,、感控組存在問題：

1,、成立了獨立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績效考核,。

2,、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項目設臵不規(guī)范,，重量與暫存點不一致,。

3、傳染病科室漏報嚴重（13%）,，補報率較高,。

4、醫(yī)務人員院感知識知曉不足,，洗手步驟不到位,。

5、清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬,。

6,、醫(yī)院重點部門布局及流程不符合院感要求。

(八),、臨床科室建設方面存在問題

1,、人員梯隊不足，有些科室科主任,、學術帶頭人沒有高級職稱,。

2、繼續(xù)教育做得不夠,。

3,、西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務人員中醫(yī)診療方案、辨證論治,、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識及技能掌握不足,。

4、診室,、治療室場地狹小,。

三,、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1,、從2016年6月起,，醫(yī)院財務科成立醫(yī)院成本核算小組，對各科室實行績效及成本核算,。

責任人：楊全安院長,，劉望初書記，鐘敏財務科主任,。整改期限：2016年6月30日前,。

2、調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施,，將鼓勵措施落實到位,。

責任人：楊全安院長，劉望初書記,，黃石副院長,，尹先平副院長，鐘敏財務科主任,。

整改期限：2016年6月30日前,。

3、加強與縣委,、縣政府的聯(lián)系,，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作,，新院的搬遷要廣開思路,、集思廣益，科室的設臵要科學化,，不宜大而全,，突出中醫(yī)特色科室的建設，建設風格要將中醫(yī)文化,、侗族文化及**的和平文化有機的結合起來,，成為**的新地標。新院的建設要考慮病人的切身需求,，設臵方便病人的輔助設施，還要考慮殘疾人群的需要,。

責任人：楊全安院長,，劉望初書記，喻新耀科主任,，各科室主任,。

整改期限：2016年12月31日前,。

（二）、?？平ㄔO方面：

一,、搬遷新院時，醫(yī)院建設一棟獨立中醫(yī)針灸推拿康復樓,，屆時請上級市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸?？茷槲铱圃O計、布局,。

責任人：楊全安院長,，劉望初書記，黃石副院長,，鐘敏 5

財務科主任,。

整改期限：2016年12月31日前。

二,、轉(zhuǎn)變思想觀念,，走出去請進來。

1,、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸結成幫扶科室,，懷化市中醫(yī)醫(yī)院長期派專家來我院擔任科室主任，指導科室建設管理及專業(yè)技術指導,，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導小針刀治療技術,，并為我科培養(yǎng)一名合格的小針刀治療醫(yī)生。

2,、我科每年派2-3人員外出參加相關學術會議,，學習先進的治療技術及管理經(jīng)驗。

3,、今年招聘二名針灸推拿應屆畢業(yè)生,，為明年搬遷新醫(yī)院儲備人才。

4,、根據(jù)我院中醫(yī)重點?？频男枨筇砼Z必要的現(xiàn)代化中醫(yī)診療設備。

責任人：楊全安院長,，劉望初書記,，黃石副院長，唐光武科主任,，王輝科主任,。

整改期限：2016年6月30日前。（三),、藥事方面：

1,、新院建設計劃中,，醫(yī)院已將中藥房調(diào)劑室面積定為80平米以上，中成藥調(diào)劑室面積定為40平米以上,。

責任人：楊全安院長,，劉望初書記，黃石副院長,，尹先平副院長,，龍艷科主任，喻新耀主任,。

整改期限：2016年12月31日前,。

2、對煎藥房后面的臭水溝進行清潔疏浚,，并按照專家建

議近期將對該臭水溝進行暗溝改建,。

責任人：楊全安院長，黃石副院長,，尹先平副院長,，龍艷科主任，喻新耀主任,。

整改期限：2016年6月30日前,。

3、重新制定完善的煎藥記錄表,，要求煎藥人員對中藥特殊煎法的藥物進行記錄,，且寫明具體藥名。藥劑部門負責人將定期對煎藥記錄工作的檢查,，發(fā)現(xiàn)未記錄或記錄不完整情況按相關績效考核方案進行處罰,。

責任人：楊全安院長，黃石副院長,，尹先平副院長,，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前,。

4,、要求醫(yī)生在開具處方和藥師在調(diào)配處方時，簽名字跡工整,，不要潦草,，藥劑部門要定期對處方進行抽查，發(fā)現(xiàn)有此類簽名模糊的處方要及時上報醫(yī)院對相關人員進行處罰,。

責任人：楊全安院長,，黃石副院長，尹先平副院長,，龍艷科主任,。

整改期限：2016年6月30日前。

5,、組織處方權醫(yī)生和藥師進行處方規(guī)范化學習,。重新梳理醫(yī)院系統(tǒng)藥品字典，將醫(yī)院現(xiàn)有的藥品名稱全部規(guī)范成通用名稱,，對于麻醉,、精神及計生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調(diào)劑過程認真把關,，拒絕調(diào)劑不規(guī)范的處方,，并將此類處方打回原處。

責任人：楊全安院長,，黃石副院長,，尹先平副院長，龍艷科主任,。

整改期限：2016年6月30日前,。

6、組織藥事管理委員會會議,，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時采購制度》和《目標外抗菌藥物臨時采購程序》,，并根據(jù)內(nèi)容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購工作中落實到位。

責任人：楊全安院長,，劉望初書記,，黃石副院長，龍艷科主任,，各臨床科室主任,。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）,、護理方面：

1,、及時召開二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審驗收總結會議，討論分析存在問題的原因及持續(xù)整改方案,。

責任人：楊全安院長,，黃敏總護士長。整改期限：立即整改,。

2,、護理部隨查各臨床護理單元整改措施落實情況，對不能及時進行整改及整改措施落實不到位者,，按照“護理部績效考核細則”進行嚴肅處理,。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：2016年6月30日前,。

3,、護理部及時修訂護理人員職稱職責與層級職責內(nèi)容,，將二者內(nèi)容進行綜合梳理，便于各臨床護理單元層級管理及合理使用護理人員,，明確職責,，保證護理安全。

責任人：楊全安院長,，黃敏總護士長 整改期限：立即整改,。

4、要求各臨床護理單元護士長認真落實整改措施,，對

科室各種工作計劃,、方案及措施等，認真加以培訓,，定期進行考核,。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長,，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前,。

5、加強中醫(yī)護理健康教育制度的落實,，針對患者實際情況采取個性化,、人性化、階段式的健康教育,，讓患者真正知曉并執(zhí)行相關健康教育內(nèi)容,。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長,，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前,。

6、加強對中醫(yī)特色護理評價工作的督查,，嚴格落實考核,、討論評析制度，完善質(zhì)量管理程序,，不斷改進護理工作質(zhì)量,。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長,，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前,。

（五）、醫(yī)學檢驗和臨床輸血方面：

1,、針對實驗室場地面積小,，實驗室布局不合理的問題，我院在建新院的時候設計規(guī)劃好實驗室用房，不僅要實驗室面積夠用,，而且要將實驗室流程設計合理,，符合實驗室生物安全管理要求。

責任人：楊全安院長,，姚茂清副院長,，張智慧科主任,，喻新耀科主任,。

整改期限：2016年12月31日前。

2,、針對我院檢驗科儀器設備及基本設施配備不齊的問題,，科室及時申請購臵報告，申請購臵二級醫(yī)院必備儀器設備及洗眼裝臵和感應龍頭基本設施,。

責任人：楊全安院長,，姚茂清副院長，楊偉副院長,，張智慧科主任,，王輝科主任。

整改期限：2016年12月31日前,。

3,、對于我院微生物室細菌培養(yǎng)標本量少，檢驗科首先做好室內(nèi)質(zhì)量控制各個環(huán)節(jié),，申請參加室間質(zhì)量控制,，保證細菌培養(yǎng)結果準確可靠，另外盡量多開展培訓學習并通過醫(yī)院醫(yī)務科等領導職能部門規(guī)范抗生素使用細菌培養(yǎng)要求,，加強宣傳管理,，提高細菌培養(yǎng)檢驗標本量，盡量能為臨床用藥提供指導,。

責任人：楊全安院長,，姚茂清副院長，黃石副院長,，張智慧科主任,，各臨床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前,。

4,、室間質(zhì)量控制我院檢驗科今年已經(jīng)申請參加**省臨床檢驗中心的臨床微生物學項目，達到參加七個項目的室間質(zhì)量控制要求,。血液細胞計數(shù)室內(nèi)質(zhì)控品已經(jīng)申請質(zhì)量和穩(wěn)定性都很好的室內(nèi)質(zhì)控品,，按要求做好所有項目的室內(nèi)及室間質(zhì)量控制。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長,，張智慧科主任,。整改期限：立即整改。

5,、針對我院檢驗科檢驗單雙簽名不符合規(guī)定的問題,，10

請lis工程師將默認的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者,，在中午班,、夜班及節(jié)假日一人值班時自己檢驗自己審核并在審核者處簽名。

責任人：楊全安院長,，姚茂清副院長,，黃石副院長，張智慧科主任,。

整改期限：立即整改,。

6、檢驗科向醫(yī)務科申請能多派人員到上級醫(yī)院學習進修,，及時掌握新興檢驗技術及技能,，積累經(jīng)驗，更好的為我院臨床科室提供全面準確的實驗室支持,。

責任人：楊全安院長,，姚茂清副院長，黃石副院長,，張智慧科主任,。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1,、機房面積因受場地限制短期內(nèi)以無法解決,，在搬遷新院時按中醫(yī)醫(yī)院建設標準設計改善。

責任人：楊全安院長,，姚茂清副院長,，楊偉副院長，李復軍科主任,，喻新耀科主任,。

整改期限：2016年12月31日前。

2,、醫(yī)院積極引進人才,，重視人才梯隊建設，督促現(xiàn)有工作人員積極學習考證,。

責任人：楊全安院長,，姚茂清副院長,，黃石副院長，楊偉副院長,，李復軍科主任,，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前,。

3,、疑難病例討論深度問題采取請進來的措施，邀請中

高級醫(yī)師參與影像科疑難病例討論,。

責任人：楊全安院長,，姚茂清副院長，李復軍科主任,，蒲寶軍科主任,。

整改期限：2016年6月30日前。

4,、對于大型醫(yī)療設備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試,，對符合資質(zhì)的但尚未取得大型醫(yī)療設備上崗證的人員要求參加今年的考試,。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長,，黃石副院長,，李復軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前,。

5,、進一步強化監(jiān)督管理及日常工作檢查讓操作規(guī)范嚴格落實。

責任人：楊全安院長,，姚茂清副院長,，黃石副院長，李復軍科主任,。

整改期限：2016年6月30日前,。

（七）、醫(yī)院感染管理方面：

1,、醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》《**省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》之要求,，加強醫(yī)院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績效考核方案,。

責任人：楊全安院長,，黃石副院長，鐘敏科主任,，唐小菊科主任,。

整改期限：2016年6月30日前。

2、臨床科室醫(yī)療廢物登記本眉欄設臵按照醫(yī)療廢物五 12

大分類設臵,。醫(yī)院在醫(yī)療廢物暫存間添臵稱重設施,，對醫(yī)療廢物實行稱重實事求是登記，暫存間每天匯總,。

責任人：楊全安院長,，黃石副院長，唐小菊科主任,，喻新耀科主任,。

整改期限：2016年6月30日前。

3,、醫(yī)院,、科室加強傳染病上報管理，將其納入績效考核,。

責任人：楊全安院長,，黃石副院長，唐小菊科主任,，鐘敏科主任,。

整改期限：立即整改。

4,、加強院科兩級培訓,，加強手衛(wèi)生培訓，增加醫(yī)務人員院感應知應會知識提問環(huán)節(jié)并納入績效考核,。

責任人：楊全安院長,，黃石副院長，唐小菊科主任,，鐘敏科主任,。

整改期限：2016年6月30日前。

5,、加強科室器械清洗質(zhì)量自查,，手術器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤滑器械,，采用浸泡式或噴霧式器械潤滑油,，防止二次污染。

責任人：楊全安院長,，黃石副院長,，唐小菊科主任，易紀清科主任,，滕小英護士長,。

整改期限：2016年6月30日前,。

6、在新建醫(yī)院時,，重點部門建筑設計圖必須經(jīng)過院感專家的審核才能動工,，以使其流程布局達到院感要求。

責任人：楊全安院長,，黃石副院長,，唐小菊科主任，喻新耀科主任,。

整改期限：2016年12月31日前,。

（八）臨床科室建設方面：

1、加強人才培養(yǎng)和引進,，優(yōu)化人員結構,。對醫(yī)院現(xiàn)有人員每年開展不少于4次以上的專業(yè)知識和業(yè)務水平的培訓的同時，有計劃地從中醫(yī)藥大學引進中醫(yī)藥專業(yè)人才,，每年每個科室安排1名人員赴上級醫(yī)院進修,，積極參加省、市乃至全國學術會議及繼續(xù)教育培訓班,，交流經(jīng)驗,，向別人學習，不斷提高醫(yī)院整體診療水平,。鼓勵和支持在職衛(wèi)技人員積極申報評審晉升高級專業(yè)技術職稱，刻苦鉆研業(yè)務技術,。

責任人：楊全安院長,，劉望初書記，黃石副院長,，羅茹馨科主任,，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前,。

2,、院科兩級加強對西醫(yī)人員的西學中培訓和考核，并將考核成績納入績效考核,。通過培訓考核,，了解中醫(yī)的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫(yī)基本知識和基本技能,，對臨床常見病,、多發(fā)病能夠進行辨證論治。

責任人：楊全安院長,，黃石副院長,，各臨床科室主任,。整改期限：2016年12月31日前。

3,、醫(yī)院整體搬遷時充分考慮各科室建設指南的要求,，做到面積、流程合理,。

責任人：楊全安院長,，劉望初書記，喻新耀科主任,，各科室主任,。

整改期限：2016年12月31日前。

四,、成立我院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改領導小組 為保證我院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改工作正常運行,，及時糾正各種檢查存在問題，我院成立二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改領導小組,。

組 長：楊全安院長 副組長：劉望初黨支部書記

姚茂清副院長

黃 石副院長,、醫(yī)務科長

尹先平副院長、內(nèi)一科主任

楊 偉副院長,、外科主任 黃 敏（護理部主任）

成 員：肖 ?。ㄌ悄虿】浦魅危?/p>

張 鵬（骨傷科主任）

補明秀（婦產(chǎn)科主任）

唐光武（針推科主任）

祁萬彬（治未病科主任、質(zhì)控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗,、輸血科主任）李復軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長）

鐘 敏（財務科主任）

龍 艷（藥劑科主任）

王 輝（設備科主任）喻新耀（后勤科主任）

羅茹馨（人事科主任,、基層指導科主任）

下設辦公室，整改領導小組辦公室主任由黃石副院長兼任,。

我院二級中醫(yī)醫(yī)院評審整改領導小組工作職責：制定整改實施方案,，負責督促各組整改措施落實情況，將整改落實情況納入科室績效考核內(nèi)容,，促進醫(yī)院全面,、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展,。

本整改方案從下發(fā)之日起實施,。

2016年5月10日

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準版篇九

各科室：

2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進行了三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查,。專家組高度評價醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點,，也找出了存在的問題。評審結束后,，醫(yī)院組織相關職能科室以研討會的形式,，反復進行討論，并與臨床醫(yī)療,、護理,、藥劑人員進行座談,。經(jīng)院領導研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃,。

一,、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓：（責任科室：醫(yī)務科、科教科）

專家組反饋意見：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作需要進一步加強,。

整改計劃：

進一步貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2015?66號）,、《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2015?208號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作,，規(guī)范培訓考核內(nèi)容,，以促進中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務能力,。醫(yī)務科,、科教科制定年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī),、中醫(yī)非藥物療法,、 中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》,、《金匱要略》,、溫病學等經(jīng)典名著。

二,、重點?？疲ㄘ熑慰剖遥喝耸驴啤⑨t(yī)務科）

專家組反饋意見：

以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點,，推進優(yōu)勢學科成長,。對重點專科人才培養(yǎng)本著“優(yōu)先配備,、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則,，采取老中青相結合,、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度,；應用“走出去,、請進來”的模式，引進學科帶頭人,、高學歷人才,，加快人才隊伍建設。

三,、病例辨證處方（責任科室：醫(yī)務科）

專家組反饋意見：

嚴格要求全院醫(yī)務人員認真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》《,、山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷,，質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方,、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范,。加強中醫(yī)理論學習，增強中醫(yī)辨證的準確性,；定期組織進行處方點評,，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。

四,、疑難病例討論（責任科室：醫(yī)務科）

專家組反饋意見：

切實提高中青年醫(yī)務人員的臨床診斷思維和技能,，不斷改進醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務能力,。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論,。通過疑難病歷討論,，一方面對臨床醫(yī)生在處理復雜、疑難病例,，理清,、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義,；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術和專業(yè)水平,、總結經(jīng)驗、更好地為患者消除疾患,、解除痛苦方面起到了促進作用,。今后，醫(yī)院將進一步加強多學科合作,、互補,，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力,，更好的服務于病人,。

五、中醫(yī)治療難點,、

專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫(yī)治療難點不明確,，分析不足。建議進一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點問題,，并認真分析,，提出切實可行的解決思路和措施。

整改計劃：

加強中醫(yī)基礎理論培訓,，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平,，推進中醫(yī)藥服務能力提升工程,。避免“西學中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教,、業(yè)務學習的辦法,，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準確率,。各科室要對中醫(yī)治療難點,，定期進行分析總結，醫(yī)務科定期進行督導檢查,。

六,、臨床科研（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度,，對醫(yī)院有苗頭的項目可先予院內(nèi)資助,，打下基礎再申報高一級的科研課題。

整改計劃：

進一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機制,，激發(fā)醫(yī)務人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性,，提高我院學術水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進我院科技工作的發(fā)展,，參照相關院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結合醫(yī)院實際情況,，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目,、科技成果、學術論文,、學術著作,、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七,、繼續(xù)教育（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續(xù)教育項目偏少,，建議加大對繼續(xù)教育項目的申報力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項目,。

整改意見:

醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作,，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，增強衛(wèi)生技術服務能力,，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學術講座、開展臨床示教,，組織院內(nèi)科室進行業(yè)務學習,、自主網(wǎng)絡學習等，不斷滿足醫(yī)務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要,。同時將繼續(xù)醫(yī)學教育工作作為醫(yī)務人員年度考核的重要內(nèi)容,，制訂了相關管理條例與計劃,，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機,、氣管插管模擬機,、筆記本電腦、幻燈機等,，實行繼續(xù)教育學分制,。醫(yī)務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫(yī)務科,，累積學分,。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。

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