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中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 四川省中醫(yī)藥高級(jí)職稱評(píng)審篇一

第一章 總 則

第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）的監(jiān)督管理,，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門,、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)審評(píng)價(jià)制度，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè),，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量,，提高管理水平和服務(wù)效率,，統(tǒng)籌利用全社會(huì)的中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能,，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,，制定本辦法。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審是指中醫(yī)醫(yī)院按照本辦法要求,，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),，開展自我評(píng)價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受中醫(yī)藥管理部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程,。

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu),。評(píng)審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

第三條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評(píng)審,。第四條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo),、分級(jí)負(fù)責(zé)、公平公正的原則和以評(píng)促建,、以評(píng)促改,、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針,，圍繞中醫(yī)特色,、中醫(yī)療效、安全,、服務(wù),、管理，體現(xiàn)以病人為中心,。

第五條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制 定,。

第六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查,。周期性評(píng)審是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查,。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確,、布局合理,、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著,、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系,，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化,、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理,。

第二章 評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織,、抽驗(yàn),、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室,。

第九條 各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組,，負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任,。

第十條 三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組織初評(píng),，重點(diǎn)對(duì)《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》“綜合服務(wù)功能”部分內(nèi)容進(jìn)行評(píng)審，由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施,，三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的復(fù)評(píng)與審定由國家中醫(yī)藥管理局組織與領(lǐng)導(dǎo),，重點(diǎn)對(duì)《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分內(nèi)容進(jìn)行評(píng)審，國家中醫(yī)藥管理局組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施,。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組織與領(lǐng)導(dǎo),，省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定 的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門具體規(guī)定,。

第十一條 上級(jí)中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)中醫(yī)藥管理部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo),。

第十二條 評(píng)審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：

（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評(píng)審的技術(shù)性工作,，提出評(píng)審結(jié)論建議,；

（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評(píng)審專家?guī)?，參與組織評(píng)審專家的培訓(xùn)工作,；

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。

第十三條 省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門,、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評(píng)審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評(píng)審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘,。評(píng)審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評(píng)審組織舉辦的培訓(xùn)、考核,?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u(píng)審工作。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度,，包括評(píng)審工作流程,、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對(duì)評(píng)審工作的管理,，確保評(píng)審質(zhì)量,。

第三章 評(píng)審申請(qǐng)與受理

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審周期為四年。

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按制訂評(píng)審計(jì)劃,，并報(bào)上級(jí)中 醫(yī)藥管理部門備案,。

評(píng)審計(jì)劃包括：

（一）本參加評(píng)審的中醫(yī)醫(yī)院名冊(cè)；

（二）本評(píng)審工作的時(shí)間安排,；

（三）評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案,；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評(píng)審申請(qǐng),，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：

（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書,；

（二）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；

（三）評(píng)審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查,、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況,；

（四）評(píng)審周期內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效,、醫(yī)療質(zhì)量安全,、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（五）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料,。中醫(yī)醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前,，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。

第十九條 中醫(yī)藥管理部門對(duì)醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料進(jìn)行審核后,，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評(píng)審申請(qǐng)的處理意見：

（一）申請(qǐng)材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的,，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的,，不予受理,。

（二）申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的,，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)予以受理,。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評(píng)審申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ?，明確評(píng)審時(shí)間和日程安排,。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的,，視為放棄評(píng)審申請(qǐng),。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審,。

醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的,，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。

第四章 評(píng)審的實(shí)施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對(duì)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評(píng)審受理通知后,，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評(píng)審組織；評(píng)審組織接到通知后,，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家?guī)熘谐槿＜医M建評(píng)審小組,，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審工作。

第二十四條 評(píng)審專家與被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系,，可能影響評(píng)審公正性的,，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請(qǐng)。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對(duì)評(píng)審專家的回避申請(qǐng),。評(píng)審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定,。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評(píng)審的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；

（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告,；

（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況,；

（四）中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（五）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目,。第二十六條 評(píng)審小組應(yīng)當(dāng)在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi),，完成評(píng)審報(bào)告，并經(jīng)評(píng)審小組長簽字后提交給評(píng)審組織,。

評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評(píng)審工作概況,；

（二）評(píng)價(jià)結(jié)果；

（三）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議,；

（四）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題,、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題,；

（六）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。

第二十七條 評(píng)審工作報(bào)告經(jīng)評(píng)審組織審核同意后，報(bào)中醫(yī)藥管理部門,。

評(píng)審組織認(rèn)為必要時(shí),，可要求評(píng)審小組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評(píng)審。具體程序由省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定,。

第二十八條

評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料由評(píng)審組織存檔保存至少4年,。

第二十九條

中醫(yī)藥管理部門在收到評(píng)審工作報(bào)告后,，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論。省級(jí)中醫(yī)藥管理部門收到三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院初評(píng)報(bào)告審核合格后,，在10個(gè)工作日內(nèi)報(bào)國家中醫(yī)藥管理局,，國家中醫(yī)藥管理局按照本辦法規(guī)定的評(píng)審程序組織專家進(jìn)行復(fù)評(píng)并作出評(píng)審結(jié)論。評(píng)審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)公示,，公示期一般為7至15天,。公示結(jié)果不影響評(píng)審結(jié)論的，書面通知被評(píng)審醫(yī)院,、評(píng)審組織和有關(guān)部門,，同時(shí)報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門備案。

第三十條 評(píng)審周期內(nèi),，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)特色,、中醫(yī)療效、中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià),。

不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第五章 評(píng)審結(jié)論

第三十一條 各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等,、乙等,、不合格。第三十二條 三級(jí)甲等,、乙等中醫(yī)醫(yī)院,，由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)給國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。其他甲等,、乙等中醫(yī)醫(yī)院,，由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門發(fā)給國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。

等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同,。等級(jí)證書有效期滿后,，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符,。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書,，給予3-6個(gè)月的整改期。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審,，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格,。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格,。

再次評(píng)審不合格的中醫(yī)醫(yī)院,，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評(píng)審具體情 況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的,，依法進(jìn)行相應(yīng)處理,。

第三十六條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評(píng)審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利,；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請(qǐng)的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況,，作出有關(guān)評(píng)審結(jié)論的決定,。第三十七條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評(píng)審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù),，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利,。

第三十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第三十九條 中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向中醫(yī)藥管理部門申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審：

（一）因醫(yī)院地址,、所有制形式、服務(wù)方式,、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的,；

（二）省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo),，做到公正,、公平評(píng)審，確保評(píng)審結(jié)論的公信力,。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織,、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成,、回避制度,、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督,。第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定,，干預(yù)正常評(píng)審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正,；后果嚴(yán)重的,，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機(jī)關(guān)依法處理,。

第四十三條 評(píng)審組織及其工作人員、評(píng)審專家違反規(guī)定,，干預(yù)正常評(píng)審工作的,，中醫(yī)藥管理部門,、評(píng)審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的,，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審工作資格,；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理,。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的,，應(yīng)中止評(píng)審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法,、違規(guī),、違紀(jì)行為，并提供明確線索,，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的,；

（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為,，影響評(píng)審專家的公正公平性,，干擾評(píng)審專家工作的；

（三）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的,，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評(píng)審資料,，有偽造,、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信,、來訪反映醫(yī)院重大違法,、違規(guī)、違紀(jì)行為,，并提供明確線索,，已經(jīng)查實(shí)的；

（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模,，濫購設(shè)備,，浪費(fèi)資源的；

（四）存在中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的,；

（五）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論,，取消評(píng)審等次,，并收回證書和標(biāo)識(shí)：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的,；

（三）拒不配合評(píng)審工作的,；

（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；

（五）未按照第三十九條的規(guī)定,，提前申請(qǐng)?jiān)u審的,；

（六）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分,。

第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評(píng)審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評(píng)價(jià)結(jié)論,、評(píng)審工作總結(jié)及本評(píng)審工作計(jì)劃報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門,。

第七章 附則

第四十九條 本辦法由國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)解釋。

第五十條 本辦法自發(fā)布之日起施行,。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級(jí)管理辦法》同時(shí)廢止,。

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 四川省中醫(yī)藥高級(jí)職稱評(píng)審篇二

四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審辦法

（試行）

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作，加強(qiáng)對(duì)我省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院,、中醫(yī)專科醫(yī)院,。下同）的監(jiān)督管理,，逐步建立和完善我省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,，為人民群眾提供以中醫(yī)藥技術(shù)為主的醫(yī)療、預(yù)防,、保健服務(wù),，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008）版》等,，制定本辦法,。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審是在中醫(yī)藥行政管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，由有關(guān)專家組成的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì),，依照本辦法和《四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（試行）,，對(duì)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、服務(wù)質(zhì)量,、管理水平和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的專業(yè)技術(shù)性活動(dòng),。

第三條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審包括醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、等級(jí)復(fù)查和抽查,。

第四條 四川省各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院申請(qǐng)等級(jí)評(píng)審均應(yīng)按本辦法參加評(píng)審,。

第五條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持客觀公正、科學(xué)準(zhǔn)確、精簡高效,、促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院堅(jiān)持中醫(yī)辦院方向的原則,。

第六條 中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)分為三級(jí)甲等、三級(jí)乙等,、二級(jí)甲等,、二級(jí)乙等、一級(jí)甲等和一級(jí)乙等,。

第七條 省中醫(yī)藥管理局組建四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì),，負(fù)責(zé)二級(jí)甲等（含二級(jí)甲等）以上中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、中醫(yī)?？漆t(yī)院和民族醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審工作。

各市州中醫(yī)藥行政管理部門組建市州中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì),，負(fù)責(zé)其余等級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審工作,，并報(bào)省醫(yī)藥管理局備案。

第八條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審周期為五年,。評(píng)審結(jié)論的有效期與醫(yī)院的評(píng)審周期相同,。評(píng)審結(jié)論有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用原評(píng)審結(jié)論,。

第二章 申報(bào)及受理

第九條 中醫(yī)醫(yī)院申報(bào)二級(jí)甲等（含二級(jí)甲等）以上等級(jí)醫(yī)院的,，應(yīng)按照《四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行自查，在自查合格的基礎(chǔ)上,，經(jīng)其主管中醫(yī)藥行政管理部門同意后,，逐級(jí)上報(bào)省中醫(yī)藥行政管理部門，并提交如下材料：

（一）《四川省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書》,；

（二）《四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和《四川省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入指標(biāo)》自查評(píng)分表,；

（三）醫(yī)院自查報(bào)告。內(nèi)容為醫(yī)院運(yùn)營,、管理架構(gòu),、人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用,、中醫(yī)特色優(yōu)勢,、支援基層、醫(yī)療救援,、醫(yī)療事故,、行政處罰、病人滿意度等情況,；

（四）正在調(diào)查處理過程中的醫(yī)療糾紛,、鑒定中的醫(yī)療事故爭議、司法訴訟中的醫(yī)療糾紛情況及醫(yī)療糾紛（含醫(yī)療事故）賠償情況,；

（五）其他相關(guān)材料。

上述材料的時(shí)限均為評(píng)審前三年（含評(píng)審年度）的情況和數(shù)據(jù),。

第十條 市州中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)對(duì)申報(bào)醫(yī)院進(jìn)行審查，審查同意的,，于每年3月1日前統(tǒng)一匯總后上報(bào)省中醫(yī)藥管理局,，并提交如下材料：

（一）各市州《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》文件；

（二）市州中醫(yī)藥行政管理部門申請(qǐng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的請(qǐng)示及審查結(jié)論,；

（三）市州中醫(yī)藥行政管理部門對(duì)申報(bào)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中一票否決條款的審查意見,；

（四）市州中醫(yī)藥行政管理部門對(duì)申報(bào)醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生情況的審查意見；

（五）市州中醫(yī)藥行政管理部門對(duì)申報(bào)醫(yī)院接受行政處罰情況的審查意見,；

（六）其他相關(guān)材料,。第十一條 省中醫(yī)藥管理局收到各市州申請(qǐng)后，在45日內(nèi)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審查,。審查合格的安排省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)組織評(píng)審,。

有下列情況之一的，審查為不合格,。

（一）申報(bào)材料未達(dá)到規(guī)定要求的,；

（二）審查發(fā)現(xiàn)有一票否決的；

（三）評(píng)審材料及有關(guān)工作有弄虛作假的,；

（四）不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的,；

（五）因故處于紀(jì)檢監(jiān)察部門或司法部門調(diào)查期間，并將影響評(píng)審工作的,。第十二條 省中醫(yī)藥管理局受理后,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有第十一條規(guī)定情況之一，或重大違紀(jì)違規(guī)事件,、重大醫(yī)療事故的,，可以立即中止醫(yī)院評(píng)審程序，并告知市州中醫(yī)行政管理部門和申報(bào)醫(yī)院,。

第十三條 醫(yī)院若發(fā)生自然災(zāi)害、重大突發(fā)事件等不可控因素導(dǎo)致評(píng)審無法進(jìn)行的,，應(yīng)經(jīng)所在市州中醫(yī)藥行政管理部門同意后及時(shí)報(bào)省中醫(yī)藥管理局核準(zhǔn),。

第十四條 二級(jí)乙等及以下中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)申報(bào)及受理程序，由各市州制定,。

第三章 評(píng)審

第十五條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)被受理后,，應(yīng)隨時(shí)做好接受評(píng)審的準(zhǔn)備，中醫(yī)藥行政管理部門不安排評(píng)審前的輔導(dǎo)檢查,。

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)應(yīng)組建評(píng)審專家組進(jìn)行評(píng)審,。

評(píng)審專家組應(yīng)包括醫(yī)院管理,、行政執(zhí)法、中醫(yī)醫(yī)療,、護(hù)理,、院感、臨床藥事等專業(yè)的專家,。專家組成員可來自評(píng)審委員會(huì),，也可從二級(jí)甲等以上中醫(yī)醫(yī)院中抽調(diào)，抽調(diào)專家應(yīng)符合下列條件：

（一）作風(fēng)正派,、堅(jiān)持原則,、責(zé)任心強(qiáng)；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)或較高專業(yè)技術(shù)水平,，綜合素質(zhì)好,；

（三）原則上具備高級(jí)技術(shù)專業(yè)職務(wù)任職資格；

（四）身體健康,，能勝任評(píng)審工作,。

評(píng)審專家組組成情況在正式評(píng)審前不得向被評(píng)審醫(yī)院泄露。

第十七條 評(píng)審專家與被評(píng)審醫(yī)院有利害關(guān)系,，可能影響評(píng)審公正性的,，應(yīng)當(dāng)回避。醫(yī)院也有權(quán)要求其回避,。評(píng)審專家的回避由中醫(yī)藥行政管理部門決定,。

第十八條 評(píng)審專家組現(xiàn)場評(píng)審時(shí)應(yīng)采取聽取匯報(bào)、與醫(yī)務(wù)人員座談,、現(xiàn)場考察,、病案與文件檢查、理論與技術(shù)操作考核,、技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估,、突擊檢查等方式進(jìn)行評(píng)審。

第十九條 評(píng)審所涉及的有關(guān)文件,、文書,、材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)，嚴(yán)禁弄虛作假,。如在評(píng)審過程中有弄虛作假行為的應(yīng)取消本次評(píng)審資格,。

第二十條 評(píng)審結(jié)束時(shí)，評(píng)審專家組應(yīng)召開會(huì)議,，評(píng)議被評(píng)審醫(yī)院取得的主要成效,、存在的問題和工作建議并向醫(yī)院通報(bào)。現(xiàn)場封存評(píng)審評(píng)分表,，騎縫加蓋醫(yī)院公章后由評(píng)審組長報(bào)評(píng)審委員會(huì)辦公室,。

第二十一條 評(píng)審專家組應(yīng)在現(xiàn)場評(píng)審結(jié)束后向評(píng)審委員會(huì)辦公室提交評(píng)審工作報(bào)告,，主要包括：

（一）評(píng)審工作概況；

（二）被評(píng)醫(yī)院取得的主要成績,、問題及改進(jìn)意見,；

（三）各專業(yè)組意見；

（四）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題,；

上述材料應(yīng)由評(píng)審專家組組長及專家簽字,。

第二十二條 評(píng)審委員會(huì)辦公室在接到密封的評(píng)分表和評(píng)審報(bào)告后，應(yīng)組織人員匯總統(tǒng)計(jì)評(píng)審得分,，核對(duì)無誤后呈報(bào)評(píng)審委員會(huì),。評(píng)審委員會(huì)審議后，將評(píng)審結(jié)果報(bào)省中醫(yī)藥管理局,。

第二十三條 評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料由評(píng)審委員會(huì)辦公室存檔,，保存期至少五年。

第四章 評(píng)審結(jié)論

第二十四條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的基本結(jié)論是“合格”與“不合格”,。

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審實(shí)行1000分制,。各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審合格分值劃分如下：三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)分不得低于900分，三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院不得低于850分,，二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院不得低于800分,，二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院不得低于750分。

一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)由各市州劃定,，報(bào)省中醫(yī)藥管理局備案,。醫(yī)院評(píng)審沒有達(dá)到申報(bào)等次合格線的，由中醫(yī)藥行政管理部門根據(jù)實(shí)際得分或一票否決情況重新確定等次,。

第二十五條 中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)及時(shí)審核醫(yī)院評(píng)審結(jié)論,，對(duì)合格者予以公示，公示期15天,。公示無異議的,，中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)發(fā)出醫(yī)院等級(jí)確定通知，授予全省統(tǒng)一制作的等級(jí)匾牌,，并書面通知評(píng)審委員會(huì),、有關(guān)中醫(yī)藥行政部門和被評(píng)審醫(yī)院，同時(shí)報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥行政管理部門備案,。公示有異議并經(jīng)調(diào)查核實(shí)確有問題的,，應(yīng)暫緩發(fā)放醫(yī)院等級(jí)確認(rèn)通知。

第五章 復(fù)查與抽查

第二十六條 醫(yī)院在評(píng)審結(jié)論有效期滿前6個(gè)月,，按照評(píng)審申報(bào)程序向原評(píng)審中醫(yī)藥行政管理部門申請(qǐng)復(fù)查,。中醫(yī)藥行政管理部門也可以不定期對(duì)醫(yī)院等級(jí)進(jìn)行抽查,。

申請(qǐng)材料按照第十條規(guī)定執(zhí)行,。

第二十七條 復(fù)查及抽查結(jié)論與評(píng)審相同的,，中醫(yī)藥行政管理部門可根據(jù)復(fù)查或抽查專家組的結(jié)論，以及第二十四條的標(biāo)準(zhǔn)直接確定結(jié)論,。

第二十八條 評(píng)審,、復(fù)查及抽查結(jié)論為不合格的，應(yīng)對(duì)原等次進(jìn)行降等,。

第二十九條 當(dāng)醫(yī)院隸屬關(guān)系,、機(jī)構(gòu)類別或經(jīng)營性質(zhì)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)在變更登記之日起3個(gè)月內(nèi)報(bào)告評(píng)審中醫(yī)藥行政管理部門,，并申請(qǐng)復(fù)查,。超過三個(gè)月未按時(shí)申請(qǐng)復(fù)查的，中醫(yī)藥行政管理部門查實(shí)后可直接取消其評(píng)審結(jié)論,，并通報(bào)相關(guān)部門和向社會(huì)公布,。

第三十條 醫(yī)院等級(jí)實(shí)行浮動(dòng)制。醫(yī)院取得等次以后,，經(jīng)復(fù)查或抽查未達(dá)到《四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的,，中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)對(duì)其進(jìn)行降等。

被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)院等次評(píng)審,。

第六章 監(jiān)督管理

第三十一條 上級(jí)中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)對(duì)下級(jí)中醫(yī)藥行政管理部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督,、檢查和指導(dǎo)。

第三十二條 在評(píng)審結(jié)論有效期間,，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng),、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，評(píng)審中醫(yī)藥行政管理部門有權(quán)予以警告,、限期整改等行政處罰,；如經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的，撤銷原評(píng)審結(jié)論,。

第三十三條 中醫(yī)藥行政管理部門工作人員,、中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)委員和評(píng)審專家組成員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，堅(jiān)持評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),，客觀,、公正、廉潔評(píng)審,，不得徇私舞弊,、弄虛作假、放寬標(biāo)準(zhǔn),。凡發(fā)現(xiàn)有違法違紀(jì)違規(guī)行為的,，取消評(píng)審工作資格，通報(bào)所在單位和專業(yè)技術(shù)學(xué)會(huì),；造成影響評(píng)審結(jié)論等不良后果的,，由所在單位按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀(jì),、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的,，移送司法部門,。

第三十四條

參評(píng)醫(yī)院不得以任何不正當(dāng)手段干擾評(píng)審工作，不得在評(píng)審過程中弄虛作假,。如有上述情況,，評(píng)審委員會(huì)應(yīng)立即終止評(píng)審并取消醫(yī)院評(píng)審資格，并追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和直接責(zé)任人的責(zé)任,，已經(jīng)完成評(píng)審的,，撤銷評(píng)審結(jié)論。

第三十五條

中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)建立醫(yī)院評(píng)審檔案,，定期對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行總結(jié),，對(duì)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)對(duì)策與措施，不斷完善醫(yī)院管理評(píng)審工作,，建立醫(yī)院管理長效機(jī)制,。

第七章 附則

第三十六條 本辦法的解釋權(quán)由省中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)解釋。第三十七條 本辦法自發(fā)布之日起施行,。

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 四川省中醫(yī)藥高級(jí)職稱評(píng)審篇三

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃

為了配合中醫(yī)醫(yī)院二甲順利達(dá)標(biāo),，加快完成各項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)施、落實(shí),，特制定以下計(jì)劃,，將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分類，以盡快完成各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo),。

一,、關(guān)于手術(shù)室可以順利完成的指標(biāo)

7.3.2文化建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院員工言語、儀表規(guī)范

2.1.2在診療活動(dòng)中,，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”,，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份,，保證對(duì)患者實(shí)施正確的操作 2.1.4使用“腕帶”作為患者身份識(shí)別

2.2.1建立手術(shù)室安全核查,，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程

2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止患者,、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度可執(zhí)行的工作流程,，對(duì)涉及有雙側(cè)、多種結(jié)構(gòu)（手指,，腳趾,，病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定

3.4.5.7.1根據(jù)國家法規(guī),，結(jié)合醫(yī)院具體情況,，制定全院和不同部門（重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室）消毒與隔離制度,，并落實(shí)到位 4.1.4有存放于急診科、病房急救室,、手術(shù)室及各診療室的急救等備用藥品管理和使用制度與領(lǐng)用,，補(bǔ)充流程并落實(shí) 5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理,，明確崗 5.4.3更具“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式,，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制,，護(hù)理人員掌握相關(guān)知識(shí),，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理

5.4.5護(hù)士掌握基本的護(hù)理技術(shù)（輸液、口腔護(hù)理,、測量血壓等）5.5有手術(shù)室,，消毒供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及監(jiān)測措施 5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度，崗位職責(zé)及操作規(guī)范,，有考核及記錄

二,、關(guān)于手術(shù)室需要院方協(xié)助下需要解決的具體問題：

3.4.5.3.2重點(diǎn)部門手術(shù)室分區(qū)，布局存在不合理,，限制區(qū),、半限制區(qū)、非限制區(qū)存在三區(qū)分化不明確,。一次性耗材室與值班室通用,，缺少無菌消毒室，2手術(shù)間缺少空氣消毒機(jī),。

3.4.4.3.1為醫(yī)護(hù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,。手術(shù)室目前為零防護(hù)，無c型臂下防x射線鉛衣,，無感染手術(shù)防護(hù)眼鏡及專用防護(hù)手套,。

2.4.2手術(shù)室需增設(shè)俯臥位體位墊一套，防止患者體位不當(dāng)造成急性壓瘡,。三,、二甲達(dá)標(biāo)各項(xiàng)措施：

5.5手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)：

1.根據(jù)院方及護(hù)理部制定的計(jì)劃中，制定本科室工作計(jì)劃并逐級(jí)分層,，落實(shí)到每個(gè)月工作中,。所有工作完成情況均有記錄。

2.每天晨會(huì)制定本日工作計(jì)劃，將工作內(nèi)容記錄在工作日志中,，每周按時(shí)總結(jié)于質(zhì)控記錄中,，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)跟蹤驗(yàn)證，并記錄詳細(xì)時(shí)間,。

3.每季度定期考核并有記錄（包括技能操作,、制度及專業(yè)知識(shí)）4.合理編排手術(shù)，合理分配管理時(shí)間,，合理安排人員結(jié)構(gòu),，培養(yǎng)手術(shù)護(hù)士，提高護(hù)理質(zhì)量,，以手術(shù)為中心的彈性排班,。5.定期組織科室人員參加院科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)量查房,、安全日討論,、讀書報(bào)告會(huì)等活動(dòng)并詳細(xì)記錄。

6.手術(shù)績效管理方法：通過工作量,、患者滿意度,、科室定期考核對(duì)手術(shù)室進(jìn)行管理控制，提高工作人員的積極性和自覺性,。7.各級(jí)人員應(yīng)遵守崗位職責(zé),。

8.制定并完善手術(shù)室工作制度：1.手術(shù)室一般規(guī)則2.手術(shù)室參觀制度3手術(shù)室消毒隔離制度4手術(shù)室交接班制度5手術(shù)室6輸血制度7體位擺放制度8手術(shù)室感染手術(shù)處理制度9手術(shù)清點(diǎn)及管理制度10接送病人制度

3.4.5.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測：

（一）1.消毒滅菌效果監(jiān)測（壓力滅菌檢測）（1）工藝監(jiān)測（2）化學(xué)監(jiān)測（3）生物監(jiān)測

2.消毒滅菌物品監(jiān)測：針對(duì)不能高壓滅菌的物品,，采用浸泡,、氣熏消毒的物品，每月進(jìn)行物品消毒滅菌監(jiān)測,。

3.常用消毒劑的監(jiān)測：含氯消毒劑的監(jiān)測,、戊二醛的監(jiān)測。4.紫外線輻射強(qiáng)度指示卡的監(jiān)測,。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

包括手術(shù)室環(huán)境,、空氣、物體表面,、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),。

手術(shù)室 段美玲

2012/9/8

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 四川省中醫(yī)藥高級(jí)職稱評(píng)審篇四

沈丘縣中醫(yī)院關(guān)于二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施細(xì)則

各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平,，更好地滿足人們?nèi)罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及河南省中醫(yī)管理局《關(guān)于做好新一輪中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的指導(dǎo)意見》要求,，我院將正式啟動(dòng)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作,，為確保評(píng)審工作有序、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況,，特制定本方案,。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo),，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,，認(rèn)真按照河南省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及中醫(yī)藥管理局工作要求,，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢,，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理,、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù),、醫(yī)療安全,、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升,，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè),，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級(jí)評(píng)審,，進(jìn)一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向,，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,，促進(jìn)醫(yī)院全面,、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展,。

二,、組織保障

1、成立以院長戴曉明同志為組長的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組,，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓,，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo),、組織及督查工作,，組長做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)行工作,。

2,、成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作,，制定全院實(shí)施方案,、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo),、檢查,、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理,、匯總分析各類資料信息,，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料,。

3,、全院分為行政、醫(yī)療,、護(hù)理,、院感、醫(yī)技,、藥事,、后勤（信息）保障、財(cái)務(wù)審計(jì)（設(shè)備）,、檔案管理,、專家自查組等十個(gè)工作組開展工作，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé),，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和近幾年開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見,，做好組織實(shí)施、自查整改,、評(píng)審迎檢工作,。

4、各督導(dǎo)工作組,、職能部門,、各科室要根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署,、落實(shí),，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度,，做好資料收集整理,、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作,。

5,、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下,，成立各科室的等級(jí)評(píng)審工作小組,，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé) 2 下,，責(zé)任到人，有計(jì)劃,、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃,、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

6,、各科室須指定一名文字能力強(qiáng),、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三,、目標(biāo)任務(wù)

1,、順利通過省中醫(yī)藥管理局對(duì)我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收。

2,、通過評(píng)審達(dá)標(biāo),，進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制,，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好,、技術(shù)精湛,、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì),，促進(jìn)中醫(yī)院全面,、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展,。

四,、工作步驟與要求

㈠、宣傳動(dòng)員,、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段

1,、召開全院動(dòng)員大會(huì)，制定實(shí)施方案,，明確各階段工作安排和工作要求,，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組,，明確責(zé)任人,，將《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》落實(shí)到相關(guān)科室責(zé)任人。

2,、各督導(dǎo)工作組,、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案、《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》,，結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議,，逐條比對(duì),、找出差距、查缺補(bǔ)漏,、制定落實(shí)方法,，迎接等級(jí)評(píng)審。

3,、各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)核心醫(yī)療制度,，落實(shí)病歷及處方書寫規(guī)范，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn),。

4,、各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和相關(guān)法律法規(guī),、準(zhǔn)入管理的規(guī)定,，逐條對(duì)照、逐條落實(shí),。

5,、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室要認(rèn)真按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善,。

6,、根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄,、簡報(bào)及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳,，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，營造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍,。

7,、等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)評(píng)審工作辦公室及各督導(dǎo)組,、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況,，及時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析,、制定工作落實(shí)方法,，總結(jié)分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項(xiàng)目,，要指派專人負(fù)責(zé),，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目,，要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo),，各督導(dǎo)組、科室,、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值,。㈡,、自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段

1,、各督導(dǎo)工作組,、各職能科室按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及近幾年中醫(yī)管理年活動(dòng)反饋意見，結(jié)合醫(yī) 4 院具體情況,，加大管理力度,，按照職能抓好各項(xiàng)工作，每周有工作重點(diǎn),，每周有檢查考核,。

⑴、全面建設(shè)醫(yī)院文化,，推行“以人為本”服務(wù)理念,，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價(jià)值觀念體系，建立并不斷完善行為規(guī)范體系,。加強(qiáng)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè),，弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠”的傳統(tǒng)醫(yī)德，相關(guān)科室記錄完善,、文檔齊全,。

⑵、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè),，規(guī)范管理,。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī),，認(rèn)真落實(shí)《各級(jí)各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》,，認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整,，杜絕非衛(wèi)技人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為,。

⑶、認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制,，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人,，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人,，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性,，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能,。

⑷,、院科兩級(jí)質(zhì)量控制小組要充分履行職責(zé)，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)真開展相應(yīng)工作,。

⑸,、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全,，不斷提高溝通技巧,，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段,，以整改缺陷為目標(biāo),，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)。對(duì)全院知情告知落實(shí)情況進(jìn)行規(guī)范管理,，確保知情告知落到實(shí)處,。

⑹、加強(qiáng)重點(diǎn)?？?、學(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平,。加大新技術(shù)的引進(jìn),、應(yīng)用和推廣，切實(shí)做好科研工作,，各專業(yè)獨(dú)立開展的診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求,。

⑺、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理,，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施,。認(rèn)真按照二級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境,、后勤配套實(shí)施的改造,，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境,。

⑻,、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì),。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),、繼續(xù)教育培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作,，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作,，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī),，依法行醫(yī)。

⑼,、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù),，提高服務(wù)質(zhì)量,。以愛崗敬業(yè)精神和樂于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng),，做細(xì),、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作,，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量,，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù),。

2,、各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》,，逐項(xiàng)分析,，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施,，保證達(dá)標(biāo),。

⑴、各科室的評(píng)審工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施評(píng)審達(dá)標(biāo)工作方案,，對(duì)照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》,，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析,，逐條落實(shí),，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目,，要有相應(yīng)的整改措施,、改進(jìn)方案。⑵,、各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度,，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,、中醫(yī)隊(duì)伍建設(shè),、臨床科室建設(shè),、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、崗位職責(zé),、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行,，切實(shí)按照14個(gè)核心制度，把科室基礎(chǔ)質(zhì)量,、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理,、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善,，各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵,、記錄及時(shí)規(guī)范,，基本反映了科室管理的真實(shí)性、連續(xù)性和持續(xù)性,。

⑶,、各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng),，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃,、實(shí)施、控制,、評(píng)價(jià),、反饋、改進(jìn)的全過程,，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程,、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。

⑷,、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),，加強(qiáng)中醫(yī)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員“三基考核”及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo),，每年的考核要有試卷,，科室有計(jì)劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見,。

⑸,、各督導(dǎo)工作組組長、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組,、本部門的評(píng)審達(dá)標(biāo)工作外,，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作,，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持,，幫助解決實(shí)際困難。

3,、各部門,、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查,，不斷地查漏補(bǔ)缺,，必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。

4、各職能部門,、各科室按《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求,，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料,，應(yīng)有詳實(shí)的原始 材料做支撐,，完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告,、管理報(bào)告,、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí),，及時(shí)上報(bào),。

5、各督導(dǎo)組按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》,，由組長親自帶隊(duì)組織進(jìn)行三次督導(dǎo),，全面自查，排列名次,，重點(diǎn)部門重點(diǎn)整改,。

6、醫(yī)院統(tǒng)一組織,，邀請(qǐng)省內(nèi)有關(guān)專家,，模擬中管局評(píng)審方式，進(jìn)行一次全院性評(píng)審達(dá)標(biāo)內(nèi)審,，對(duì)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收,。

7、評(píng)審工作辦公室收集各小組亮點(diǎn)材料,、整理全套評(píng)審達(dá)標(biāo)自查資料,，報(bào)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

㈢,、持續(xù)改進(jìn),、評(píng)審迎檢階段

1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況，持續(xù)改進(jìn),。填寫好相關(guān)材料報(bào)河南省中醫(yī)評(píng)審委員會(huì),。

2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化,、綠化、潔凈與溫馨,，營造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍,。

3.全院職工以良好的精神面貌,、優(yōu)質(zhì)的服務(wù),、精湛的技術(shù),、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審,。

4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳,、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人,。

五,、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)

㈠、評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn),。各科室要將下發(fā)的各類文件,、通知進(jìn)行收集、整理,、歸類成冊(cè),。按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，需要書面分析材料的必須完善,，需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備,，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理,。

㈡,、對(duì)設(shè)置賬外賬、“小金庫”,、開單提成,、收受“紅包”、傳染病漏報(bào)瞞報(bào)遲報(bào),、違規(guī)開展新藥臨床試驗(yàn),、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品,、丟失病案,、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實(shí)行倒扣分。各督導(dǎo)工作組,、各部門,、科室要嚴(yán)加管理，加強(qiáng)督導(dǎo),，認(rèn)真排查,，嚴(yán)禁以上行為發(fā)生。

㈢,、將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入年終的綜合目標(biāo)考核管理,，加大考核獎(jiǎng)懲力度,，各督導(dǎo)組、職能部門為院級(jí)考核單位,，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核,。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實(shí)施方案和《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》加大管理考核力度,，及時(shí)進(jìn)行布置,、落實(shí)、指導(dǎo),，不定期進(jìn)行督查,。各督導(dǎo)組、職能部門,、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一安排的督查,，督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會(huì)議形式分析報(bào)告，報(bào)告要反映出復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況,。各質(zhì)量委員會(huì)的主任委員為評(píng)審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人,，相應(yīng)的工作報(bào)告由其負(fù)責(zé)上報(bào)。

㈣,、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作,，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對(duì)評(píng)審工作不重視,、工作無進(jìn)展,、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉促,、各種記錄不規(guī)范,，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。

評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后,，醫(yī)院將對(duì)工作成績顯著,、有突出貢獻(xiàn)，具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì),；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí),、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù),。

㈤,、評(píng)審達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制,，領(lǐng)導(dǎo)小組組長負(fù)總責(zé),，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作,，涉及到多科室多部門的檢查項(xiàng)目,，交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理,，特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。

評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé),，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人,，各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干,，不走過場,，保證評(píng)審達(dá)標(biāo)各項(xiàng)工作扎實(shí)有效,。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室與職能部門簽訂責(zé)任目標(biāo)書,。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面,，需要全院各科室,、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室,、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作,，嚴(yán)格按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng),，立足本職,，加強(qiáng)自律，從我做起,，從細(xì)節(jié)做起,，認(rèn)真按 照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)不足,，做細(xì),、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作,，團(tuán)結(jié)一心,，為等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)，促使醫(yī)院健康發(fā)展,。

沈丘縣中醫(yī)院

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 四川省中醫(yī)藥高級(jí)職稱評(píng)審篇五

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法（送審稿）

第一章 總 則

第一條 為促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色,、提高療效,、促進(jìn)發(fā)展、深化改革,、加強(qiáng)管理,，統(tǒng)籌利用全社會(huì)的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能,，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門,、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制度,，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》,，制定本辦法,。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥管理部門對(duì)中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià),，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程,。

中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu),。

第三條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評(píng)審,。

第四條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé),、公平公正的原則和以評(píng)促建,、以評(píng)促改、評(píng)建并舉,、重在內(nèi)涵的方針,，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效,、質(zhì)量,、安全、服務(wù),、管理,，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定,。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查,。

周期性評(píng)審是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查,。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審,，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理,、中醫(yī)特色突出,、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系,，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化,、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理,。

第二章 評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo),、組織、抽驗(yàn),、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理,。委員會(huì)下設(shè)辦公室,。

第九條 各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作,。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任,。

第十條 三級(jí)和二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審由地市級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施,。

第十一條

上級(jí)中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)中醫(yī)藥管理部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo),。

第十二條 評(píng)審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：

（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評(píng)審的技術(shù)性工作,，提出評(píng)審結(jié)論建議,；

（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評(píng)審專家?guī)?，參與組織評(píng)審專家的培訓(xùn)工作,；

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù),。

第十三條 省級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門,、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評(píng)審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評(píng)審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘,。評(píng)審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評(píng)審組織舉辦的培訓(xùn)、考核,?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u(píng)審工作。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度,，包括評(píng)審工作流程,、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對(duì)評(píng)審工作的管理,，確保評(píng)審質(zhì)量,。

第三章 評(píng)審申請(qǐng)與受理

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審周期為四年。

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按制訂評(píng)審計(jì)劃,，并報(bào)上級(jí)中醫(yī)藥管理部門備案,。

評(píng)審計(jì)劃包括：

（一）本參加評(píng)審的中醫(yī)醫(yī)院名冊(cè)；

（二）本評(píng)審工作的時(shí)間安排,；

（三）評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案,；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評(píng)審申請(qǐng),，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：

（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書,；

（二）評(píng)審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況,；

（三）評(píng)審周期內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢,、中醫(yī)臨床療效,、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息,；

（四）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料,。

第十九條 中醫(yī)藥管理部門對(duì)醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評(píng)審申請(qǐng)的處理意見：

（一）申請(qǐng)材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的,，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限,；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理,。

（二）申請(qǐng)材料齊全且符合要求的,，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)予以受理,。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評(píng)審申請(qǐng)后,，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ鞔_評(píng)審時(shí)間和日程安排,。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的,，視為放棄評(píng)審申請(qǐng),。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審,。

第四章 評(píng)審的實(shí)施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對(duì)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評(píng)審受理通知后,，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評(píng)審組織；評(píng)審組織接到通知后,，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家?guī)熘谐槿＜医M建評(píng)審小組,，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審工作。其中,，組建三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審小組時(shí),，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū),、市）外的專家,，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評(píng)審任務(wù)。

第二十四條 評(píng)審專家與被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系,，可能影響評(píng)審公正性的,，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請(qǐng)。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對(duì)評(píng)審專家的回避申請(qǐng),。評(píng)審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定,。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評(píng)審的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；

（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況,；

（四）中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況,。

評(píng)審主要對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核、對(duì)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)審,，現(xiàn)場評(píng)審采取聽取匯報(bào),、實(shí)地考查、現(xiàn)場訪談,、資料檢查,、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)方式。

第二十六條 評(píng)審小組應(yīng)當(dāng)在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi),，完成評(píng)審報(bào)告,，并經(jīng)評(píng)審小組長簽字后提交給評(píng)審組織。

評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評(píng)審工作概況,；

（二）評(píng)價(jià)結(jié)果,；

（三）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議；

（四）被評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題,、整改意見及期限,；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（六）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。

第二十七條 評(píng)審工作報(bào)告經(jīng)評(píng)審組織審核同意后,，報(bào)中醫(yī)藥管理部門。

評(píng)審組織認(rèn)為必要時(shí),，可要求評(píng)審小組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評(píng)審。具體程序由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定,。

第二十八條 評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料由評(píng)審組織存檔保存至少4年,。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評(píng)審工作報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論,。

評(píng)審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)公示,，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評(píng)審結(jié)論的,，書面通知被評(píng)審醫(yī)院,、評(píng)審組織和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門備案,。

第三十條 評(píng)審周期內(nèi),，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)專科建設(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià),。

不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定,。

第五章 評(píng)審結(jié)論

第三十一條 各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等,、不合格,。各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定,。

第三十二條 各級(jí)甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)的格式,，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定,。

等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后,，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書,。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書,，給予3-6個(gè)月的整改期,。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格,。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。

再次評(píng)審不合格的中醫(yī)醫(yī)院,，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評(píng)審具體情況,，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的,，依法進(jìn)行相應(yīng)處理,。

第三十六條 醫(yī)院自動(dòng)放棄評(píng)審的，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況,，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別,。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評(píng)審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利,；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請(qǐng)的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況,，作出有關(guān)評(píng)審結(jié)論的決定,。第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評(píng)審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù),，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利,。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督,、檢查和指導(dǎo),，做到公正、公平評(píng)審,，確保評(píng)審結(jié)論的公信力,。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成,、回避制度,、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督,。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定,，干預(yù)正常評(píng)審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正,；后果嚴(yán)重的,，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機(jī)關(guān)依法處理,。

第四十三條 評(píng)審組織及其工作人員、評(píng)審專家違反規(guī)定,，干預(yù)正常評(píng)審工作的,，中醫(yī)藥管理部門、評(píng)審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正,；后果嚴(yán)重的,，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審工作資格；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機(jī)關(guān)依法處理,。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：

（一）有群眾來信,、來訪反映醫(yī)院重大違法,、違規(guī)、違紀(jì)行為,，并提供明確線索,，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

（二）違反評(píng)審紀(jì)律,，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性,，干擾評(píng)審專家工作的,；

（三）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的,，應(yīng)終止評(píng)審,，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造,、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的,；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī),、違紀(jì)行為,，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的,；

（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模,，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的,；

（四）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

上述情形消失3個(gè)月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評(píng)審申請(qǐng),。

第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次,，并收回證書和標(biāo)識(shí)：

（一）醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的,；

（二）在評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院實(shí)際情況與評(píng)審時(shí)有較大出入,，核心指標(biāo)嚴(yán)重不符合要求的；

（三）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的,；

（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的,；

（五）省級(jí)中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評(píng)審的中醫(yī)醫(yī)院名單,、評(píng)價(jià)結(jié)論,、評(píng)審工作總結(jié)及本評(píng)審工作計(jì)劃報(bào)送上級(jí)中醫(yī)藥管理部門。

第七章 附則

第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行,。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級(jí)管理辦法》同時(shí)廢止,。