人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退,，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足,，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來(lái),，也便于保存一份美好的回憶,。范文書寫有哪些要求呢？我們?cè)鯓硬拍軐懞靡黄段哪?？下面是小編幫大家整理的?yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧,。

口腔科的門診病歷篇一

一、病史

病案記錄一般要求,，已詳見(jiàn)一般病歷及普通外科病歷,，但須注意以下各項(xiàng)：

1.兒童時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)狀及有關(guān)不良習(xí)慣。

2.口腔衛(wèi)生情況,、疾病史,、手術(shù)史及治療經(jīng)過(guò)。

3.家族史 詢問(wèn)患者直系親屬中是否有人患過(guò)癌,、糖尿病,、結(jié)核病，先天性畸形等疾病,。

二,、體格檢查

應(yīng)詳述專科檢查,，即口腔及頜面部情況,，應(yīng)分述：

1.牙齒

(1)牙齒部位的記錄符號(hào) 以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序,，自前至后,，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi),。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表,，乳牙用羅馬數(shù)字代表。見(jiàn)下表,。

(2)形態(tài),、數(shù)目、色澤及位置 注意牙齒形態(tài),、大小,，有無(wú)畸形，有無(wú)缺牙及多生牙;色澤是否正常;有無(wú)擁擠,、稀疏,、錯(cuò)位、傾斜,、阻生等情況,。

(3)松動(dòng)度 正常生理性松動(dòng)度不計(jì)度數(shù)，大于生理性松動(dòng)度而不超過(guò)1mm者為ⅰ°，松坳度相當(dāng)于1～2mm者為ⅱ°,，松動(dòng)度大于2mm者為?！悖惓Ｋ蓜?dòng)至上下浮動(dòng)者為ⅳ°,。

(4)牙體缺損及病變 記錄病變名稱,、牙位、范圍及程度等,，必要時(shí)進(jìn)行溫度,、電活力或局部麻醉試驗(yàn)，以查明病變部位及性質(zhì),。

(5)修復(fù)情況 有無(wú)充填物,、人造冠、固定橋及托牙等,，注意其密合度,，有無(wú)繼發(fā)性病變,。

(6)咬合關(guān)系 記錄正常,、反、鎖(跨),、超,、深復(fù)、對(duì)刃,、開及低間隙等,。

(7)缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況,。

2.牙齦

(1)形態(tài),、色澤及堅(jiān)韌度 注意有無(wú)炎癥、潰爛,、腫脹,、壞死、增生,、萎縮,、瘺管，色澤是否正常,，是否易出血,。

(2)盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)兩種,，記錄其部位及范圍,，并測(cè)量其深度，以mm計(jì)算，盲袋內(nèi)有無(wú)分泌物,。

(3)牙石 分為齦上及齦下兩類,，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量(+),，中等量(++),，大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

3.唇及粘膜 注意有無(wú)色澤,、形態(tài)異常,，有無(wú)皰疹、皸裂,、脫屑,、角化、充血,、出血,、潰瘍、糜爛,、結(jié)痂,、硬結(jié)、畸形等,，記錄其部位,、大小及范圍。

4.舌 注意舌體大小,、顏色,，有無(wú)硬結(jié)、潰瘍,、腫塊,、印跡，是否松軟,、腫脹,，有無(wú)舌苔及其顏色、厚薄,，舌背有無(wú)裂紋,、角化，乳頭有無(wú)異常,，舌的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能有無(wú)障礙,，舌系帶是否過(guò)短。

5.腭 注意有無(wú)瘺管,、充血,、角化,、糜爛、潰瘍,、腫塊,、畸形等，軟腭運(yùn)動(dòng)有無(wú)障礙,。

6.涎腺及其導(dǎo)管 有否腫脹,、壓痛、阻塞,、充血,、溢膿、外瘺等,。

7.淋巴結(jié) 注意耳前,、耳后、頰,、頦下,、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小,、硬度,、活動(dòng)度、壓痛等,。

8.面部 觀察表情,、外形是否對(duì)稱，有無(wú)畸形,、缺損、腫脹,、瘢痕,、瘺管、顏色改變,，查明痛區(qū)及麻木區(qū)(可拍照片或繪簡(jiǎn)圖說(shuō)明),。

9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形,，兩側(cè)是否對(duì)稱,，有無(wú)畸形、腫大,、壓痛,、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況,。

10.顳下頜關(guān)節(jié) 注意形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況,，有無(wú)壓痛,、彈響，并以兩側(cè)作對(duì)比,。張口受限時(shí),，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。

姓名:**

性別:**

年齡:**

主訴:右上后牙冷刺激痛夜間痛3日

現(xiàn)病史:右上后牙近三日來(lái)遇冷水劇烈疼痛,夜間痛加劇,故來(lái)我院就診.既往史:無(wú)

檢查:右上第一磨牙遠(yuǎn)中齲壞深還牙本質(zhì)層, 探診(++),叩診(-),，冷熱診(+++),，牙周正常無(wú)牙石,牙齦顏色正常,牙齒松動(dòng),其余牙正常,口腔衛(wèi)生良好,x光可見(jiàn)右上第一磨牙遠(yuǎn)中齲壞接近髓腔.診斷:急性牙髓炎

治療計(jì)劃:開髓引流,行牙髓治療

處理:局麻下開髓,除冠髓,雙氧水沖洗,生理鹽水沖洗,cp氧化鋅丁香油暫封.醫(yī)囑:一周復(fù)診

醫(yī)生簽名:

****年**月**日

慢性牙周炎主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。

現(xiàn)病史：患者近一年來(lái)時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血,，有口臭,。近一月來(lái)下前牙處有膿溢出要求診治。

既往史：詢問(wèn)患者否認(rèn)重大疾患史(無(wú)高血壓心臟病史)否認(rèn)血液疾病史,。

檢查：右下1 2左下1 2排列不齊,，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度,。x線檢查水平吸收達(dá)根長(zhǎng)1/3左右,。

診斷：右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)

鑒別診斷：牙齦炎 牙齦炎有牙齦炎癥，無(wú)牙周袋形成,，無(wú)牙槽骨吸收,，無(wú)牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。

治療計(jì)劃：

1.進(jìn)行徹底的潔治,，刮治局部刺激物,，雙氧水沖洗，上碘甘油,。

2.進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教,，讓患者正確掌握刷牙的方法。

3.一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù),，以消除牙周袋,。

4.術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效,。

急性化膿性根尖周炎

主訴：患者因左下牙腫痛三天就診,。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無(wú)不適感,，三天前嚼覺(jué)食物后疼痛,，開始嚼覺(jué)輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來(lái)診,。

既往史：詢問(wèn)否認(rèn)重大疾患史,。

檢查：左下6齲深及髓，無(wú)探痛;松動(dòng)3度;叩痛+++,，根尖部紅腫,，捫痛,，有波動(dòng)感;左側(cè)面頰部水腫;體溫38度。余牙檢查無(wú)特殊情況,。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性,，自發(fā)性劇痛，不能定位,，叩 —,，溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛。

治療計(jì)劃：

1.開髓引流,，局麻下切開排膿,，緩解癥狀。

2.癥狀消退后行根管治療術(shù),，然后永久充填,。

3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。

現(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來(lái)刷牙及咀嚼食物容易出血,，至今有一周左右,，現(xiàn)要求診治。,，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史(無(wú)高血壓,，心臟病，肝炎,，血液疾病史)

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積,，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟,，邊緣厚鈍,，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮,，齦溝深度3mm,，輕探出血，無(wú)附著喪失,。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。

鑒別診斷：1,，早期牙周炎,，有牙周袋，牙槽骨吸收;2,，血液病,，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等;3,，壞死性齦炎,，雖以牙齦出血為主要癥狀,，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜,，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味;4,，愛(ài)滋病相關(guān)的齦炎。

治療計(jì)劃：1,，去除病因,，潔治術(shù);2,，藥物治療,，雙氧水沖洗，上碘甘油;3,，維護(hù)治療,，掌握正確刷牙的方法,，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生,。

深齲

主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周,。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月，近一周來(lái)進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治,。

既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患,。

檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質(zhì),，邊緣不規(guī)則,，顏色黑褐色，質(zhì)地松軟,，探診有輕度酸痛,，達(dá)牙本質(zhì)深層，叩診(—),，冷熱診反映同對(duì)照牙,。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎 主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過(guò)性疼痛,，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失,。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。

2.慢性閉鎖性牙髓炎 自發(fā)性隱痛,，急性發(fā)作,，晚期有叩診不適，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍,，牙髓活力測(cè)試遲鈍,。而深齲無(wú)叩診不適，無(wú)自發(fā)痛,，牙髓活力正常,。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感,。

治療計(jì)劃：常規(guī)去齲，備洞,，消毒,，干燥，墊底(常規(guī)三層墊底),，永久充填,。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年,，曾有疼痛過(guò),，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治,。

既往史：患者有牙疼痛史,，無(wú)其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞,，探診(—),，冷熱診(—)，叩(—),，牙齦處有一瘺道,，牙齒無(wú)松動(dòng)，x線：根尖大面積陰影,，圓形,，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中,。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別 1,。無(wú)牙齦瘺管

2.x示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚,。

與慢性根尖膿腫相鑒別 1,。牙體有疾患，牙髓壞死,，有瘺管,。

2.x示根尖病變不規(guī)則，邊界不清,。

治療計(jì)劃：常規(guī)開髓,，拔 髓、無(wú)痛,、根管治療、充填,。三個(gè)月后,，瘺道未消失,，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù),。三個(gè)月復(fù)診,。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根,，半年前已拔除,，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。

既往史： 曾今有牙痛史,，其他否認(rèn)重大疾患史,。

檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固,、無(wú)齲咬牙合關(guān)系正常,。

診斷：左上牙列 缺損

治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)(金屬烤瓷橋)

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治,。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史,，曾在外院治療過(guò)，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過(guò)的牙咬斷,。

既往史：有牙疼痛史,，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：右上5 殘根,，根管外露,，探不通，叩(—),。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲,，探已穿髓，無(wú)反應(yīng),，冷熱測(cè)無(wú)反映,，叩(+)，松動(dòng)1度,。x兩根尖周均有透射影像,，直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖,，再拍x片,，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。

診斷：右上4慢性根尖膿腫(有瘺型)

鑒別診斷：

1,，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來(lái)自右上5

2,，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

(1)，牙齦無(wú)瘺管。(2),，x線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形,，邊界較清楚。

3,，與根尖囊腫鑒別：

(1)x線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞;

(2)開髓后可有黃色清亮液體溢出,，涂片鏡檢可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶。

治療設(shè)計(jì);

(1)右上4根管治療,，充填頰頸部缺損,，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù);

(2)右上5拔除后義齒修復(fù)。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí),。

現(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙,，感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感，咬合痛來(lái)院就診,。

既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史,。

檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動(dòng),，齦緣少量出血,，叩(+)。冷熱診反應(yīng)遲鈍,，x：未見(jiàn)根折情況,，牙周膜間隙輕度增寬。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合,，松牙固定,，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試,，如牙變色及時(shí)做根管治療,。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年,，三個(gè)月前已逐步拔除,，現(xiàn)要求修復(fù)。

既往史：有牙痛史,，牙周病史,，其他無(wú)重大疾患史。

檢查：下頜牙個(gè)別牙已缺失,，其余輕度松動(dòng),，牙根暴露。上頜牙已缺失,，牙槽骨,、牙槽脊愈合良好,。

診斷：上頜牙列缺失

治療計(jì)劃：上頜半口活動(dòng)修復(fù)。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天,，昨晚起陣發(fā)性加劇,，現(xiàn)因劇痛就診。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時(shí)痛時(shí)停,，近三天來(lái) 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛,，夜間特別痛，有時(shí)放射至顳部,，現(xiàn)因劇痛難忍就診,。

既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓,，洞底有大量軟化牙本質(zhì),，探痛明顯，叩(—),，冷熱診疼痛劇烈,，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎 疼痛為持續(xù)性脹痛,，對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感,，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對(duì)疼痛能定位,，患處齦乳頭紅腫,，觸痛。

三 叉神經(jīng)痛 它有板擊點(diǎn),，很少有夜間發(fā)作,。

急性上頜竇炎 疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛,，但無(wú)牙體疾患;上頜竇有壓痛,，同時(shí) 有頭痛，鼻塞,，膿涕等上呼吸道癥狀,。

治療計(jì)劃：應(yīng)急治療 開髓引流 緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療,。充填后做保護(hù)冠修復(fù),。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼,、吞咽時(shí)疼痛加重來(lái)診,。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺(jué)左下磨牙區(qū)不適，近兩天來(lái)感覺(jué)脹痛明顯，咀嚼,、吞咽時(shí)疼痛加重,，有張口不適來(lái)院就診。

既往史：有牙疼痛史,，否認(rèn)重大疾患史,。

檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛,，張口輕度受限,，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血,，可探到阻生的左下 8,，有膿液溢出。x檢查：左下8近中低位阻生,，融合根,，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見(jiàn)齲壞。

診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí),，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥,。

2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別,。

治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗,，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開引流,。

全身治療 抗生素應(yīng)用及全身支持療法,。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒.

口腔科的門診病歷篇二

時(shí)間： 2004年5月13日

主訴：左下后牙冷熱痛一周，伴自發(fā)痛及夜間痛2天,。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適,，冷及甜刺激酸疼。一周前自覺(jué)左后牙冷熱刺激一過(guò)性痛,，漸發(fā)展為持續(xù)性,，近兩日疼痛加劇，放散至左側(cè)頭面部,，夜間疼痛劇烈,，不能入睡，遇冷緩解,。既往史：無(wú)特殊,。檢查： 6 合面深齲洞，探（++）,，叩（+）,，齦正常,，根尖相應(yīng)粘膜處無(wú)紅腫及壓痛。6 合面aghg充填,，叩（-）,，齦正常。余牙未見(jiàn)異常,。6 熱診反應(yīng)正常,，6 熱診持續(xù)性痛。

x片示齲洞與髓腔穿通,，根尖周正常,，髓腔無(wú)鈣化，近中根管向遠(yuǎn)中彎曲,。

診斷：

急性牙髓炎

治療計(jì)劃： 6

rct后墊底充填。治療： 6 局麻下去腐穿髓,，滲血量多,，色鮮紅，擴(kuò)大穿髓孔,，沖洗,，止血，zoe封“三甲”+oc球,，兩周復(fù)診,，不適隨診。

簽名

上前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時(shí)

現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷,，當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍,，遂來(lái)我院求治。

既往史：否認(rèn)重大疾病史,、嚴(yán)重過(guò)敏史,、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折，可見(jiàn)露髓點(diǎn),，探痛明顯,，無(wú)明顯松動(dòng)，冷熱診均敏感,，叩診（+）,，牙齦未見(jiàn)撕裂及其他異常。

拍片示：2未見(jiàn)根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計(jì)劃：一次性rct+樁冠修復(fù) 處理：2局麻下開髓,，拔髓,，較完整成形；通根,，測(cè)wl=22mm,；逐步后退法根管預(yù)備（iaf=15#,，maf=30#），沖洗,，干燥,，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側(cè)壓充填；zoe暫封,。調(diào)頜,。

囑：前牙勿咬硬物，觀察兩周后樁冠修復(fù),。

下磨牙隱裂,，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來(lái)自感左下后牙咬物時(shí)無(wú)力，有時(shí)為一過(guò)性疼痛,，偶有冷熱刺激痛,，近3天來(lái)晚上睡覺(jué)時(shí)該側(cè)疼痛加重，遂來(lái)我院求治,。既往史：否認(rèn)重大疾病史,、嚴(yán)重過(guò)敏史、傳染病史 檢查：6 頜面可見(jiàn)一近遠(yuǎn)中向隱裂紋,，并躍過(guò)近中邊緣脊到達(dá)近中面,，探裂紋未見(jiàn)明顯裂開，冷熱診疼痛,，且持續(xù)約半分鐘,，咬診疼痛，叩診（+－）,，牙齦未見(jiàn)明顯異常,。診斷：6牙隱裂，慢性牙髓炎 治療計(jì)劃： rct+全冠修復(fù) 處理：（1）6局麻下開髓,，滲血不多,，封三甲＋oc球，zoe暫封,。降低咬合,。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復(fù)診，不適隨診,，勿用患牙咬物,。

復(fù)診病歷 2006-5-8 復(fù)診，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來(lái)我院做牙髓失活處理,，封藥后無(wú)明顯不適,，今來(lái)復(fù)診。檢查：6zoe暫封完整,，裂紋未見(jiàn)加深,，叩診不適,。

處理：6去zoe，開髓孔無(wú)探痛,，揭頂,，拔髓，探及m2d2四根管,，10#銼疏通各根管,，測(cè) wl：mb＝19mm，ml=19mm,，db=18mm,，dl=18.5mm，逐步深入法預(yù)備四根管（iaf=10#,，maf=25#）,，沖洗，干燥,，各根管內(nèi)ca(oh)2糊劑,，zoe暫封。

復(fù)診病歷 2006-5-15 復(fù)診,，訴無(wú)不適

檢查：6zoe暫封完整，叩診（-）,，牙齦未見(jiàn)異常,。

處理：6去zoe，順暢各根管,，沖洗,，干燥，測(cè)壓充填完成,，zoe暫封,。

拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周，建議全冠修復(fù)

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導(dǎo) 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復(fù)隱痛不適,，咬合時(shí)疼痛加重,，伴輕度松動(dòng)，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹,，破潰,，偶有溢膿，遂來(lái)我院求治,。

檢查：5 頜面中央有一個(gè)圓形黑環(huán),，中央有一黑色小點(diǎn)，無(wú)明顯探痛,，叩診（+－）,，冷熱診均無(wú)反應(yīng),，患牙頰側(cè)粘膜處有一瘺管口 少量滲出。拍片示：牙根較短,，根尖暗影,，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治療計(jì)劃：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)＋rct 處理：5開髓,，拔髓,，不成形，通根,，蕩洗,，干燥，根管內(nèi)封ca(oh)2糊劑,，磷酸鋅水門丁暫封,。

拍片示：5根管內(nèi)充滿高密度物。囑：1月后復(fù)診

急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛,，偶有隱痛,。近半年來(lái)冷熱刺激時(shí)無(wú)明顯疼痛，但咬物時(shí)略感不適,，且牙齒顏色變暗,。一周以來(lái)感到明顯疼痛，逐漸加重,，且牙齦處紅腫,。近三天來(lái)疼痛持續(xù)加重，上下牙不敢咬合,。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲,，無(wú)探痛，冷熱刺激無(wú)反應(yīng),，電測(cè)牙髓無(wú)活力,，叩診（＋＋），一度松動(dòng),。對(duì)應(yīng)頰側(cè)粘膜紅腫,，壓痛（＋），觸診有波動(dòng)感,。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計(jì)劃：2應(yīng)急處理,，rct＋冠修復(fù)

處理：1 2局麻開髓下開髓，拔髓半成形,，味臭,，疏通根管，少量膿液滲出,，沖洗,，oc引流,。頰側(cè)粘膜膿腫處表麻下切開排膿，大量膿液滲出,，沖洗,，止血。3 降低2咬合 螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復(fù)診,，不適隨診

3月6日

主訴：左下后牙冷熱痛一周,，伴自發(fā)痛及夜間痛2天。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適,，冷及甜刺激酸疼,。一周前自覺(jué)左后牙冷熱刺激一過(guò)性痛，漸發(fā)展為持續(xù)性,，近兩日疼痛加劇,，放散至左側(cè)頭面部，夜間疼痛劇烈,，不能入睡,，遇冷緩解。既往史：無(wú)特殊,。

檢查： 6 合面深齲洞,，探（++），叩（+）,，齦正常,，根尖相應(yīng)粘膜處無(wú)紅腫及壓痛。6 合面aghg充填,，叩（-），齦正常,。余牙未見(jiàn)異常,。6 熱診反應(yīng)正常，6 熱診持續(xù)性痛,。

x片示齲洞與髓腔穿通,，根尖周正常，髓腔無(wú)鈣化,，近中根管向遠(yuǎn)中彎曲,。診斷：

急性牙髓炎

治療計(jì)劃： 6

rct后墊底充填。

治療： 6 局麻下去腐穿髓,，滲血量多,，色鮮紅，擴(kuò)大穿髓孔,，沖洗,，止血,，zoe封“三甲”+oc球，兩周復(fù)診,，不適隨診,。

簽名

前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時(shí)

現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷，當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍,，遂來(lái)我院求治,。

既往史：否認(rèn)重大疾病史、嚴(yán)重過(guò)敏史,、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折,，可見(jiàn)露髓點(diǎn)，探痛明顯,，無(wú)明顯松動(dòng),，叩診（+），牙齦未見(jiàn)撕裂及其他異常,。

拍片示：2未見(jiàn)根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計(jì)劃：一次性rct+樁冠修復(fù) 處理：2局麻下開髓,，拔髓，較完整成形,；通根,，測(cè)wl=22mm；逐步后退法根管預(yù)備（iaf=15#,，maf=30#）,，沖洗，干燥,，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側(cè)壓充填,；zoe暫封。調(diào)頜,。

囑：前牙勿咬硬物,，觀察兩周后樁冠修復(fù)。

下磨牙隱裂,，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來(lái)自感左下后牙咬物時(shí)無(wú)力,，有時(shí)為一過(guò)性疼痛，偶有冷熱刺激痛,，近3天來(lái)晚上睡覺(jué)時(shí)該側(cè)疼痛加重,，遂來(lái)我院求治。既往史：否認(rèn)重大疾病史,、嚴(yán)重過(guò)敏史,、傳染病史 檢查：6 頜面可見(jiàn)一近遠(yuǎn)中向隱裂紋，并躍過(guò)近中邊緣脊到達(dá)近中面，探裂紋未見(jiàn)明顯裂開,，冷熱診疼痛,，且持續(xù)約半分鐘，咬診疼痛,，叩診（+－）,，牙齦未見(jiàn)明顯異常。診斷：6牙隱裂,，慢性牙髓炎 治療計(jì)劃： rct+全冠修復(fù) 處理：（1）6局麻下開髓,，滲血不多，封三甲＋oc球,，zoe暫封,。降低咬合。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復(fù)診,，不適隨診,，勿用患牙咬物。

復(fù)診病歷 2006-5-8 復(fù)診,，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來(lái)我院做牙髓失活處理,，封藥后無(wú)明顯不適，今來(lái)復(fù)診,。檢查：6zoe暫封完整,，裂紋未見(jiàn)加深，叩診不適,。

處理：6去zoe,，開髓孔無(wú)探痛，揭頂,，拔髓,，探及m2d2四根管，10#銼疏通各根管,，測(cè) wl：mb＝19mm,，ml=19mm，db=18mm,，dl=18.5mm，逐步深入法預(yù)備四根管（iaf=10#,，maf=25#）,，沖洗，干燥,，各根管內(nèi)ca(oh)2糊劑,，zoe暫封。

復(fù)診病歷 2006-5-15 復(fù)診，訴無(wú)不適

檢查：6zoe暫封完整,，叩診（-）,，牙齦未見(jiàn)異常。

處理：6去zoe,，順暢各根管,，沖洗，干燥,，測(cè)壓充填完成,，zoe暫封。拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周,，建議全冠修復(fù)

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導(dǎo) 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復(fù)隱痛不適,，咬合時(shí)疼痛加重，伴輕度松動(dòng),，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹,，破潰，偶有溢膿,，遂來(lái)我院求治,。

檢查：5 頜面中央有一個(gè)圓形黑環(huán)，中央有一黑色小點(diǎn),，無(wú)明顯探痛,，叩診（+－），冷熱診均無(wú)反應(yīng),，患牙頰側(cè)粘膜處有一瘺管口少量滲出,。拍片示：牙根較短，根尖暗影,，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖,，慢性根尖周炎 治療計(jì)劃：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)＋rct 處理：5開髓，拔髓,，不成形,，通根，蕩洗,，干燥,，根管內(nèi)封ca(oh)2糊劑，磷酸鋅水門丁暫封,。

拍片示：5根管內(nèi)充滿高密度物,。囑：1月后復(fù)診 急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛，偶有隱痛,。近半年來(lái)冷熱刺激時(shí)無(wú)明顯疼痛,，但咬物時(shí)略感不適,，且牙齒顏色變暗。一周以來(lái)感到明顯疼痛,，逐漸加重,，且牙齦處紅腫。近三天來(lái)疼痛持續(xù)加重,，上下牙不敢咬合,。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲，無(wú)探痛,，冷熱刺激無(wú)反應(yīng),，電測(cè)牙髓無(wú)活力，叩診（＋＋）,，一度松動(dòng),。對(duì)應(yīng)頰側(cè)粘膜紅腫，壓痛（＋）,，觸診有波動(dòng)感,。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計(jì)劃：2應(yīng)急處理，rct＋冠修復(fù)

處理：1 2局麻開髓下開髓,，拔髓半成形,，味臭，疏通根管,，少量膿液滲出,，沖洗，oc引流,。

頰側(cè)粘膜膿腫處表麻下切開排膿,，大量膿液滲出，沖洗,，止血,。降低2咬合

螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復(fù)診，不適隨診慢性牙周炎

主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余,。

現(xiàn)病史：患者近一年來(lái)時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血,，有口臭。近一月來(lái)下前牙處有膿溢出要求診治,。

既往史：詢問(wèn)患者否認(rèn)重大疾患史（無(wú)高血壓心臟病史）否認(rèn)血液疾病史,。

檢查：右下1

2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石,。松動(dòng)1度,。x線檢查水平吸收達(dá)根長(zhǎng)1/3左右。

診斷：右下1

2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鑒別診斷：牙齦炎

牙齦炎有牙齦炎癥,，無(wú)牙周袋形成，無(wú)牙槽骨吸收，無(wú)牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn),。

治療計(jì)劃：進(jìn)行徹底的潔治,，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗,，上碘甘油,。

2．進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法,。

3．一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù),，以消除牙周袋。

4．術(shù)后定期復(fù)查,，維護(hù)療效,。

急性化膿性根尖周炎 主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年,，無(wú)不適感,，三天前嚼覺(jué)食物后疼痛，開始嚼覺(jué)輕疼痛,，今疼痛漸加重伴腫來(lái)診,。

既往史：詢問(wèn)否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓,，無(wú)探痛,；松動(dòng)3度；叩痛+++,，根尖部紅腫,，捫痛，有波動(dòng)感,；左側(cè)面頰部水腫,；體溫38度。余牙檢查無(wú)特殊情況,。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性,，自發(fā)性劇痛，不能定位,，叩 —,，溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛。

治療計(jì)劃：1.開髓引流,，局麻下切開排膿,，緩解癥狀。

2.癥狀消退后行根管治療術(shù),，然后永久充填,。

3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù),。

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。

現(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來(lái)刷牙及咀嚼食物容易出血,，至今有一周左右,，現(xiàn)要求診治。,，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史（無(wú)高血壓,，心臟病，肝炎,，血液疾病史）

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積,，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟,，邊緣厚鈍,，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮,，齦溝深度3mm,，輕探出血，無(wú)附著喪失,。

診斷：下切牙邊緣性齦炎,。

鑒別診斷：1，早期牙周炎,，有牙周袋,，牙槽骨吸收；2,，血液病,，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等,；3,，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀,，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀,，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味,；4,，愛(ài)滋病相關(guān)的齦炎。

治療計(jì)劃：1,，去除病因,，潔治術(shù)；2,，藥物治療,，雙氧水沖洗,，上碘甘油；3,，維護(hù)治療,，掌握正確刷牙的方法，定期潔治,，保持口腔衛(wèi)生。

深齲

主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周,。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月,，近一周來(lái)進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患,。

檢查：右下6牙合面較大齲洞,，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則,，顏色黑褐色,，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛,，達(dá)牙本質(zhì)深層,，叩診（—），冷熱診反映同對(duì)照牙,。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失,。

鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎

主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過(guò)性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失,。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛,。

2.慢性閉鎖性牙髓炎

自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作,，晚期有叩診不適,，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測(cè)試遲鈍,。而深齲無(wú)叩診不適,，無(wú)自發(fā)痛，牙髓活力正常,。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感,。

治療計(jì)劃：常規(guī)去齲，備洞,，消毒,，干燥，墊底（常規(guī)三層墊底）,，永久充填,。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治,。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年，曾有疼痛過(guò),，經(jīng)常有食物嵌塞,，現(xiàn)要求診治。

既往史：患者有牙疼痛史,，無(wú)其他重大疾患史,。

檢查：右上4牙合面齲壞，探診（—）,，冷熱診（—）,，叩（—），牙齦處有一瘺道,，牙齒無(wú)松動(dòng),，x線：根尖大面積陰影，圓形,，周邊有一層骨白線包饒,，根尖位于陰影之中。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別

1,。無(wú)牙齦瘺管

2．x示：根尖周透引區(qū)為圓形,，邊界清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別

1,。牙體有疾患,，牙髓壞死，有瘺管,。

2．x示根尖病變不規(guī)則,，邊界不清。

治療計(jì)劃：常規(guī)開髓,，拔

髓,、無(wú)痛、根管治療,、充填,。三個(gè)月后，瘺道未消失,，陰影未縮小,，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診,。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù),。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù),。

既往史： 曾今有牙痛史,，其他否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左上6 缺失,，左上5 7良好穩(wěn)固,、無(wú)齲咬牙合關(guān)系正常。

診斷：左上牙列 缺損

治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)（金屬烤瓷橋）

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛,，牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治,。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過(guò),，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過(guò)的牙咬斷,。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史,。

檢查：右上5 殘根，根管外露,，探不通,，叩（—）。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲,，探已穿髓,，無(wú)反應(yīng)，冷熱測(cè)無(wú)反映,，叩（+）,，松動(dòng)1度。x兩根尖周均有透射影像,，直徑0.5 *0.5cm,。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍x片,，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū),。

診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來(lái)自右上5

2,，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

（1）,，牙齦無(wú)瘺管。（2）,，x線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形,，邊界較清楚。

3,，與根尖囊腫鑒別：

（1）

x線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞,；

（2）

開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶,。

治療設(shè)計(jì),；

（1）

右上4根管治療,，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù),；

（2）

右上5拔除后義齒修復(fù),。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)。

現(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙,，感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感,，咬合痛來(lái)院就診。

既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史,。

檢查：右上1 牙冠完整,，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血,，叩（+）,。冷熱診反應(yīng)遲鈍，x：未見(jiàn)根折情況,，牙周膜間隙輕度增寬,。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定,，該牙修息,，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療,。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù),。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年，三個(gè)月前已逐步拔除,，現(xiàn)要求修復(fù),。

既往史：有牙痛史，牙周病史,，其他無(wú)重大疾患史,。

檢查：下頜牙個(gè)別牙已缺失，其余輕度松動(dòng),，牙根暴露,。上頜牙已缺失，牙槽骨,、牙槽脊愈合良好,。

診斷：上頜牙列缺失

治療計(jì)劃：上頜半口活動(dòng)修復(fù)。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天,，昨晚起陣發(fā)性加劇,，現(xiàn)因劇痛就診。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛,，時(shí)痛時(shí)停,，近三天來(lái)自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛,，有時(shí)放射至顳部,，現(xiàn)因劇痛難忍就診。

既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史,。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓,，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯,，叩（—）,，冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間,。

診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎

疼痛為持續(xù)性脹痛,，對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛,，對(duì)疼痛能定位,，患處齦乳頭紅腫，觸痛,。

三 叉神經(jīng)痛

它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作,。

急性上頜竇炎

疼痛為持續(xù)性脹痛,，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛,，但無(wú)牙體疾患,；上頜竇有壓痛，同時(shí)有頭痛,，鼻塞,，膿涕等上呼吸道癥狀。

治療計(jì)劃：應(yīng)急治療

開髓引流

緩解患牙急性癥狀,。好轉(zhuǎn)后作根管治療,。

充填后做保護(hù)冠修復(fù),。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛,，咀嚼,、吞咽時(shí)疼痛加重來(lái)診。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺(jué)左下磨牙區(qū)不適,，近兩天來(lái)感覺(jué)脹痛明顯，咀嚼,、吞咽時(shí)疼痛加重,，有張口不適來(lái)院就診。

既往史：有牙疼痛史,，否認(rèn)重大疾患史,。

檢查：左側(cè)面部稍腫,，頜下淋巴結(jié)有壓痛,，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫,，探診易出血,，可探到阻生的左下 8，有膿液溢出,。x檢查：左下8近中低位阻生,，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見(jiàn)齲壞,。

診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí),，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。

2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別,。

3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別,。

治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油,。如形成膿腫及時(shí)切開引流,。

全身治療

抗生素應(yīng)用及全身支持療法。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒

口腔科的門診病歷篇三

oral and maxillofacial surgery complete medical history

（zhang te）

medical number: 182786 general information name: tao lili age: forty eight sex: female race: han occupation: worker nationality: china marital status: married address:no.138,mawangdui

rvenue,changsha, : 84722500

date of admission: jun 20st, 2013 date of record: 11am, jun20st, 2013 complainer of history: the patient herself

reliability: reliable

chief complaint: lower incisors gingivae mass found for more than 3 t illness: 3 month ago, the patient suddenly found a small mass on lower incisors touching it, she found a mass tendness, she did not get fever ,dizziness, vertigo and patient didn’t pay attention the mass became more and more bigger, so the patient she came to our hospital and asked for an onset, her appetite was good, and both her spiritedness and physical energy are tion and urination are normal, history operative history: never undergoing any ious history: no history of severe infectious ic history: she was not allergic to penicillin or atory system: no history of respiratory atory system: no history of precordial tary system: no history of urinary system: no history of genitourinary poietic system: no history of anemia and mucocutaneous ine system: no excessive c system: no history of confinement of system: no history of headache or al history she was born in wuhan on nov 19th, 1957 and almost always lived in graduated from senior high living conditions were bad personal habits and ual history: the first time when she was g 3 to 4 days every times and its cycle is about 30 rical history: pregnacy 3 times, once nature production, abortion ceptive history: not history: his parents have both al examination

t 36.4℃, p 80/min, r 20/min, bp 90/ is well developed and moderately skin was not stained skin angioma was not pitting icial lymph nodes were not

cranium: hair was black and well : bilateral auricles were symmetric and of no discharges were found in external auditory tenderness in mastoid ry acuity was : no abnormal discharges were found in vetibulum nasi was in nares tenderness in nasal : bilateral eyelids were not ctiva was not was ls were not projected or nt was ral pupils were round and equal in and indirect pupillary reactions to light were : symmetric and of no d was not a was in

chestwall: veins could not be seen subcutaneous ostal space was neither narrowed nor : symmetric : symmetric r nipples nor skin were city was : respiratory movement was bilaterally symmetric with the frequency of 20/ic expansion and tactile fremitus were symmetric pleural friction nce was heard during abnormal breath sound was : no bulge and no abnormal impulse or thrills in precordial point of maximum impulse was in 5th left intercostal space inside of the mid clavicular line and not pericardial friction of the heart was sounds were strong and no 80/c rhythm was pathological n: flat and bulge or abdominal wall lintestinal type or peristalses were not was not tenderness and rebound tenderness on abdomen or renal was not was not hrill ng dullness ygmus 5/ vascular ities: no articular movements of all system: physiological reflexes were existent without any pathological urinary system: not : not exaned

investigation sional examination

oral mucous membrane was smooth, and of no ulcer or was in x was not s were not ts with poor oral hygiene has much dental are a about 2*2*1.5cm mass on lower incisors(33-41) is tender but not can not be moved and its surface is ponding superficial lymph nodes don’t sion: epulis

signature: zhang te

hospital course record for the first time 2013-6-20 8:50

一,、characteristics of cases：

al presentation:patient was a worker , female, 48 years incisors gingivae mass found for more than 3 special past al examination showed no abnormity in lung, heart and ation about her oral can be seen ng of investigation ature is36.5℃, pulse 80, respirations 20, blood pressure 90/60.二,、examination to discuss diagnostic basis： incisors gingivae mass found for more than 3 month。 did not get fever ,dizziness, vertigo and re are a about 2*2*1.5cm mass on lower incisors(33-41) is tender but not are a about 2*2*1.5cm mass on lower incisors(33-41) is tender but not ential diagnosis：gingival carcinoma：except fast growth, it can appear local canker, pain, involving related to ing diagnosis:epulis

三,、case classification：a

四,、treatment plan： improve the routine mouth clean al yuguo

hospital records 2013-6-21 the patient was hospitalized on this suddenly found a small mass on lower incisors gingivae 3 month arent mild redness, lining color is normal, patients usually in good , urine, dung routine has been sent, liver and kidney function checklist to fill in, check the doctor's advice already ogical biopsy for the diseased tissue has been yuguo 2013-6-23 this morning visits, the diagnosis and treatment of put forward the following opinions:pathological biopsy result has shown investigation is ing to the clinical manifestations of it ,this disease the disease can be diagnosed with tumor resection can be imposed rative should be whole mouth clean y will be done at eight on tomorrow te/ xu yuguo

2013-6-24 preoperative summary patient was a worker , female, 48 years incisors gingivae mass found for more than 3 special past al examination showed no abnormity in lung, heart and ation about her oral can be seen investigation is teeth have been al treatment plan:(1)pastoperative biopsy to determine the tumor nature;(2)complete removal of the tumor and spread of the periodontal membrane, teeth and gums.(3)a mandibular defect should still depending on the nature of the tumor and then make a decision whether to immediately bone graft, but should be ready to immediately bone graft.(4)preoperative for teeth cleaning and use of yuguo 2013-6-25 8:15

operation records

make routine local anesthesia on the patient supine, disinfection and shop towels according to maxillofacial surgery completely and spread of the periodontal membrane, and gums been removed with electricity en peroxide and saline flush was sent to pathological patient went back the ward safetyly at 9:30 , the surgery was te

2013-6-26

pastoperative records

t 36.5℃, p 80/min, r 23/min, bp 100/ts feel the wound and teeth pain is severe, the wound near swollen gums, jaw was covered with a little ue to analgesic, attention to maintain oral ts require to dischange tomorrow, he would be approved to agree te

discharge record

date of admission: jun 20st, 2013 date of discharge: jun 26st, 2013 number of days in hospital:6 days

admitting diagnosis: epulis

brief history patient name :tao lili , age: 48 3 month ago, the patient suddenly found a small mass on lower incisors touching it, she found a mass tendness, she did not get fever ,dizziness, vertigo and patient didn’t pay attention the mass became more and more of system she has had no headache, fever, chills, diarrhea, chest pain, palpitations, dyspnea, cough, hemoptysis, dysuria, hematuria or ankle medical history she has had no previous surgery, accidents or childhood history: she has no history of excessive alcohol or tobacco history she has no family history of cardiovascular, respiratary and gastrointestinal al examination temperature is36.5℃, pulse 80, respirations 20, blood pressure 90/l: plump girl in no apparent : she has no scalp pupils are equally round and reactive to light and cular movements are e are rynx is is no is no cervical or supraclvicular vascular: regular rate and rhythm, normal s1, : clear to auscultation n: bowel sounds present, no ities: there is no cyanosis, clubbing or ogic: cranial nerves ii-xii are examination is 5/5 in the bilateral upper and lower y, cerebellar and gait are al course the patient was patient was resect the gums tumor and patient was discharged in stable rge diagnosis epulis

dischange instrctions: to pay attention to rest, strengthen nutrition, keep the anti-inflammatory for three maintain oral review on a regular sis medications needed after patient is to follow up with in one te/ xu yuguo

口腔科的門診病歷篇四

門診病歷管理制度

（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷,，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法,，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,，有時(shí)會(huì)增加新的矛盾,。為了有利于醫(yī)療科研,、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度,。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順,、完整,、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,，字跡清楚,、整潔，不得刪改,、剪貼,、顛倒，醫(yī)師要簽全名,。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名,、性別、年齡,、職業(yè),、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫清楚,。醫(yī)師要將病人主訴,、現(xiàn)病史、既往史,、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征,、診斷或印象診斷、治療和處理意見(jiàn)等記載于病歷上,。每次診察都要填寫曰期,，病情急重者還要填寫時(shí)間,。若要請(qǐng)求他科會(huì)診,，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見(jiàn)填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要,。

（二）嚴(yán)格病歷管理,，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造,、隱匿,、銷毀、搶奪,、竊取病歷,。

（三）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研,、教學(xué)需要查閱病歷的,，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號(hào)制度,，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。

（六）患者住院期間,，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印,、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復(fù)印,、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>

（八）住院病歷在病區(qū)期間,，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛,，其造成的損失由科室承擔(dān),，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

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end

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口腔科的門診病歷篇五

加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理 提高門診診療質(zhì)量

完成住院病歷寫得好與差,，直接反映了一個(gè)人的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平,，門診病歷往往是多個(gè)人的共同成果，由于不連貫性,，很難說(shuō)明某一個(gè)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平,，事實(shí)上醫(yī)院對(duì)門診業(yè)務(wù)的考核也是輕描淡寫，故臨床醫(yī)師不予重視,。

2．3由于受多種因素影響,，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時(shí)報(bào)告，醫(yī)師無(wú)法客觀地分析病情及正確地診斷,；病人的文化程度不一樣,，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、表述的深刻及確切程度也不一樣,，而門診醫(yī)師沒(méi)有過(guò)多的時(shí)間進(jìn)行“去粗取精”,，因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。

2．4缺少上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過(guò)程,，醫(yī)師與病人是一對(duì)一的進(jìn)行,，醫(yī)師對(duì)病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無(wú)法復(fù)查,，因此，上級(jí)醫(yī)師無(wú)法監(jiān)督及指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同,。

3,、解決質(zhì)量問(wèn)題的對(duì)策

3．1強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量教育強(qiáng)化門診病歷的質(zhì)量意識(shí),，使每一個(gè)臨床醫(yī)師都認(rèn)識(shí)到門診病歷質(zhì)量的重要性,。門診病歷不僅反映病人即時(shí)的疾病狀態(tài)及處理情況，也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù),；門診病歷,，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動(dòng)而到處展示,，展示對(duì)象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院,。這一展示可比較出各科室或各個(gè)醫(yī)院的形象及水準(zhǔn)。因此,，每個(gè)臨床醫(yī)師要有較強(qiáng)的質(zhì)量意識(shí),。在開展質(zhì)量教育時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,，做到有的放矢,，防止空洞的說(shuō)教或簡(jiǎn)單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向,。對(duì)于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師,，從一開始就要使其形成良好的質(zhì)量意識(shí)，上級(jí)醫(yī)師要注意樹立榜樣,，以身作則,，這樣才能教育好下級(jí)醫(yī)師。

3．2加強(qiáng)考核,，責(zé)任到人書寫門診病歷要嚴(yán)格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行,，檢查中著重加強(qiáng)對(duì)門診病歷的考核，責(zé)任落實(shí)到人,。一份不合格門診病歷,，問(wèn)題出在哪個(gè)環(huán)節(jié)，該由誰(shuí)負(fù)責(zé)就由誰(shuí)負(fù)責(zé),，并不因?yàn)橐环蓍T診病歷由多人書寫而無(wú)人負(fù)責(zé),。門診病歷的質(zhì)量考核應(yīng)納入個(gè)人業(yè)務(wù)考核,，要具體通報(bào)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,，與獎(jiǎng)懲掛鉤。

3．3各科室要加強(qiáng)監(jiān)控對(duì)于各病區(qū)接診的新病人,，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外,，同時(shí)要注意檢查門診病歷質(zhì)量,，對(duì)存在明顯質(zhì)量問(wèn)題或重大缺陷應(yīng)及時(shí)反饋科室。此外在進(jìn)行三級(jí)查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時(shí),，一并檢查門診病歷質(zhì)量,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出。

3．4質(zhì)量管理委員會(huì)要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務(wù)科牽頭,，院質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織有關(guān)人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量,，抽查情況以臨床科室為單位進(jìn)行分類、匯總,，通報(bào)評(píng)分,，抽查結(jié)果作為對(duì)科室工作考核的重要內(nèi)容之一，考核結(jié)果與科室獎(jiǎng)懲掛鉤,，加大考核力度,，更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會(huì)的作用。