在日常的學(xué)習(xí),、工作、生活中,，肯定對各類范文都很熟悉吧。范文書寫有哪些要求呢,？我們怎樣才能寫好一篇范文呢,？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧,。

口腔科門診病歷篇一

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診,、查體,、輔助檢查、診斷,、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,，并進(jìn)行歸納、分析,、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為,。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整。

第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,、碳素墨水,，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語,。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,、體征、疾病名稱等可以使用外文,。 第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,，字跡清晰，表述準(zhǔn)確,，語句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確。

書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮,、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名,。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷,。

第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任,。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期,，修改人員簽名,，并保持原記錄清楚、可辨,。

第九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。 第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療,、手術(shù),、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書,。

患者不具備完全民事行為能力時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字,；為搶救患者,，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下,，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,，由患者近親屬簽署同意書,，并及時(shí)記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書,。 第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別、出生年月,、民族,、婚姻狀況、職業(yè),、工作單位,、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目,。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別、年齡,、工作單位或住址,、藥物過敏史等項(xiàng)目,。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史,，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等,。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別,、主訴,、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷,、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成,。 第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄,。

對收入急診觀察室的患者,，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁,、住院志,、體溫單、醫(yī)囑單,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書,、手術(shù)同意書,、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單,、病理資料,、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）,、病程記錄（含搶救記錄）,、疑難病例討論記錄、會診意見,、上級醫(yī)師查房記錄,、死亡病例討論記錄等,。

第十七條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診,、查體,、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄,。住院志的書寫形式分為入院記錄,、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成,；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成,，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

口腔科門診病歷篇二

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一,、門診病歷書寫的一般要求

(一),、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

(二),、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫,，字跡要清楚、整潔,，不得涂改,。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄,。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診,、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求,。

(四),、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征,，診斷或印象診斷,，處理意見,，醫(yī)師簽名,。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,。

(五),、各種檢查申請單,、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”),，字跡清楚,，

并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六),、診斷證明,、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

(七),、門診病人如三次不能確診者,，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論,，或收入住院診治,，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜,，上級醫(yī)師的診查過程或指示,，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八),、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案,。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者,，患者及家屬需在知情同意卡上簽名,。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法,。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致,。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一),、就診日期,、科室。

(四),、既往病史：,，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六),、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷,。

(八),、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名。

三,、初診病歷記錄要求

(一),、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間),、科別、患者性別,、年齡,。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間,。要求精練,。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況,，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況,，伴隨癥狀,，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診,。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn),。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患,。

(五),、體格檢查：一般情況，血壓,，淺表淋巴結(jié),，心肺、肝,、脾情況,，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng),。

1,、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱,，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi),。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷,，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷,。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;

2,、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱,、總劑量及用法;

4,、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5,、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng),。

6,、如病情需要請求及時(shí)會診時(shí),，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八),、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一),、一般項(xiàng)目：就診日期,、科別。

(二),、主訴：簡要的主訴,。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,，可在主訴的位置寫;

(三),、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查,。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中,。

(六),、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生,，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷,。

(七)、處理意見：

1,、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查,、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2),、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷,。

(八),、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名,、性別,、年齡、工作單位或住址,、藥物過敏史,、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等,。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別,、出生年月,、民族、職業(yè),、住址,、工作單位、藥物過敏史等,。每次就診時(shí),，均需寫明科別和年、月,、日,，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點(diǎn)突出,。

2.記錄病人就診時(shí)間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征),、檢查項(xiàng)目,、檢查結(jié)果、初步診斷,、用藥名稱,、劑量和用法以及治療意見，如人院,、手術(shù),、會診,、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等,。如需復(fù)診,，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng),。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果,。包括就診時(shí)間、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定,。對一時(shí)難以確診者,，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急,、重,、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘,，除簡要病史和重要體征外,，應(yīng)記錄血壓、脈搏,、呼吸,、體溫、意識狀態(tài),、診斷和搶救措施,。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過,、死亡時(shí)間和死亡診斷,，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢,，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷,，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者,，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單,。若病人行動(dòng)不便或病情危重,，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查,，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見,，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行,，對病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷,，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效,。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月,。

自197月開始,，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致,。伴反酸,、唆氣、納差,，飯后可緩解,。無發(fā)熱、黃疽,、嘔血及黑便史,。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性,，疼痛次數(shù)增多,、加重，進(jìn)食后不緩解,。

過去健康,，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染,，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及,，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性,，未觸及包塊,，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常,。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃,、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加,，反酸,、吸氣減輕，精力比前好,。體檢：鞏膜不黃,，腹軟,，平坦，上腹輕壓痛,。

大便潛血陰性,，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍,。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

口腔科門診病歷篇三

十二月份一過,，這豐滿的20__就即將結(jié)束了，借著這個(gè)間隙,，我想為自己20__年的工作做一次整理和總結(jié),，期望自己可以在將來一年保持著一份同樣的執(zhí)著和恒心繼續(xù)下去，也期望20__年的到來可以繼續(xù)為我?guī)砗眠\(yùn)和快樂,，也希望我可以繼續(xù)努力的發(fā)芽成長,，在這一年繼續(xù)創(chuàng)造新的成績，為醫(yī)院增添一份我的榮光,。在此,，我將20__年的全部工作總結(jié)如下：

一,、職業(yè)理想的前進(jìn)

在我的職業(yè)觀里,，如果一份事業(yè)毫無理想的存在，那是不成功的,。我選擇成為一名白衣天使,，便是我對理想事業(yè)的追求。我很熱愛這一份工作,，我喜歡這一件白衣,，也喜歡看到患者們經(jīng)過我的照顧內(nèi)心安定且平和，更喜歡的是,，我能夠在這份事業(yè)上獲得滿滿的成就感,。在口腔科的這一年，我對自己的職業(yè)觀有了一些改變,，首先作為一名護(hù)士,，為病人做護(hù)理是理所應(yīng)當(dāng)?shù)模浯挝覀兏鼞?yīng)該關(guān)心的是他們個(gè)人的一些感受,，在良好的專業(yè)素養(yǎng)之上,，保持一顆善良且溫柔的心，這才最符合“白衣天使”的稱號,。接下來的日子,，我會繼續(xù)帶著我的理想和事業(yè)一同進(jìn)步，創(chuàng)造新生!

二,、職業(yè)態(tài)度的堅(jiān)定

一路走來,，無論遇到怎樣的難關(guān),，我都堅(jiān)持了下來。其實(shí)很多時(shí)候遇到一些比較難照料的病人,，我也會受委屈,，我也時(shí)常眼眶溫潤。但我總是咬咬牙,，堅(jiān)持了下來,。來到牙科的人有很多種類型，平時(shí)更多的是一些小孩子,，更小一點(diǎn)的孩子便比較鬧騰,，有時(shí)候我的耐心也被磨的差不多了，但我仍然會保持自己一個(gè)良好的工作狀態(tài),，盡量給孩子們,，患者們一個(gè)良好的服務(wù)。我也一直相信,，堅(jiān)定自己的方向,，就不會出錯(cuò)。

三,、改正工作中的不足

平時(shí)在工作上我也偶爾出現(xiàn)一些小差錯(cuò),，比如有時(shí)候總會遺忘事情，導(dǎo)致患者上來抱怨,。這是我個(gè)人的一個(gè)不良習(xí)慣,，我也已經(jīng)認(rèn)識到了這個(gè)問題，今后更不會再出現(xiàn)在工作上,。其次是自己有時(shí)候還是不夠有耐心,，很多時(shí)候我們需要更加的耐心一點(diǎn)，這個(gè)行業(yè)最需要的就是耐心和溫暖,。只有保持好了這二者,，我才有可能將這份事業(yè)做得更好，實(shí)現(xiàn)其更多的價(jià)值,。

四,、敢于向前看，敢于向前走

未來很長,，過去的也已經(jīng)模糊不清了,。而我能做的就是繼續(xù)向前看，馬不停蹄的往前趕路,。也許前面等待我們的會是坎坷和難關(guān),，但我也相信著，更遠(yuǎn)的前方等待著我們的,，會是勝利的歡呼,。我會在新的一年保持自己的初衷和理想,，在護(hù)士這份工作上繼續(xù)發(fā)光發(fā)熱，為我們口腔科贏得一個(gè)好的聲譽(yù)和口碑,，不負(fù)各位領(lǐng)導(dǎo)的鼓勵(lì)和期待!

口腔科門診病歷篇四

作為一名護(hù)理工作管理者,，以謙和的態(tài)度對待病人，努力為每一位病人減少每一分的痛苦是我們的使命,，用這樣的信念在這兩年的護(hù)理工作中我部得到了病人的認(rèn)可和領(lǐng)導(dǎo)的贊同,。在接下來的工作中，我準(zhǔn)備將我詳細(xì)的護(hù)士長工作計(jì)劃這樣規(guī)劃：

一,、加強(qiáng)護(hù)士在職教育,，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)

(一)按護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士在職繼續(xù)教育實(shí)施方案抓好護(hù)士的三基及專科技能訓(xùn)練與考核工作

1,、重點(diǎn)加強(qiáng)對新入院護(hù)士,、聘用護(hù)士、低年資護(hù)士的考核,，強(qiáng)化她們的學(xué)習(xí)意識,，護(hù)理部工作計(jì)劃上半年以強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理知識為主，增加考核次數(shù),，直至達(dá)標(biāo),。

2、加強(qiáng)?？萍寄艿呐嘤?xùn)：各科制定出周期內(nèi)?？评碚撆c技能的培訓(xùn)與考核計(jì)劃,，每年組織考試,、考核23次，理論考試要有試卷并由護(hù)士長組織進(jìn)行閉卷考試,，要求講究實(shí)效,，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o(hù)士打下扎實(shí)的基礎(chǔ),。

3、基本技能考核：屬于規(guī)范化培訓(xùn)對象的護(hù)士,，在年內(nèi)16項(xiàng)基本技能必須全部達(dá)標(biāo),，考核要求在實(shí)際工作中抽考。其他層次的護(hù)士計(jì)劃安排操作考試一次,，理論考試二次,。

4、強(qiáng)化相關(guān)知識的學(xué)習(xí)掌握,，組織進(jìn)行一次規(guī)章制度的實(shí)際考核,，理論考試與臨床應(yīng)用相結(jié)合,，檢查遵章守規(guī)的執(zhí)行情況。

(二)加強(qiáng)人文知識的學(xué)習(xí),，提高護(hù)士的整體素養(yǎng)

1,、組織學(xué)習(xí)醫(yī)院服務(wù)禮儀文化，強(qiáng)化護(hù)士的現(xiàn)代護(hù)理文化意識,，先在護(hù)士長層次內(nèi)進(jìn)行討論,，達(dá)成共識后在全院范圍內(nèi)開展提升素養(yǎng)活動(dòng)，制定訓(xùn)練方案及具體的實(shí)施計(jì)劃,。

2,、安排全院性的講座和爭取派出去、請進(jìn)來的方式學(xué)習(xí)護(hù)士社交禮儀及職業(yè)服務(wù)禮儀,。開展護(hù)士禮儀競賽活動(dòng),，利用護(hù)士節(jié)期間掀起學(xué)禮儀、講素養(yǎng)的活動(dòng)月,，組織寓教寓樂的節(jié)日晚會,。

(三)更新專業(yè)理論知識，提高?？谱o(hù)理技術(shù)水平,。

隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，各科室護(hù)士長組織學(xué)習(xí)?？浦R,，如遇開展新技術(shù)項(xiàng)目及特殊疑難病種，可通過請醫(yī)生授課,、檢索文獻(xiàn)資料,、護(hù)理部組織護(hù)理查房及護(hù)理會診討論等形式更新知識和技能。同時(shí),，有計(jì)劃的選送部分護(hù)士外出進(jìn)修,、學(xué)習(xí)，提高學(xué)術(shù)水平,。

二,、加強(qiáng)護(hù)理管理，嚴(yán)謹(jǐn)護(hù)士長工作計(jì)劃,，提高護(hù)士長管理水平

(一)年初舉辦一期院內(nèi)護(hù)士長管理學(xué)習(xí)班,，主要是更新管理理念、管理技巧及護(hù)理服務(wù)中人文精神的培養(yǎng),，當(dāng)今社會人群對護(hù)理的服務(wù)需求,，新的一年護(hù)理工作展望以及護(hù)士長感情溝通交流等。

(二)加強(qiáng)護(hù)士長目標(biāo)管理考核，月考評與年終考評相結(jié)合,，科室護(hù)理質(zhì)量與護(hù)士長考評掛鉤等管理指標(biāo),。

(三)促進(jìn)護(hù)士長間及科室間的學(xué)習(xí)交流，每季組織護(hù)理質(zhì)量交叉大檢查,，并召開護(hù)士長工作經(jīng)驗(yàn)交流會,，借鑒提高護(hù)理管理水平。

三,、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量過程控制,，確保護(hù)理工作安全、有效

(一)繼續(xù)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量二級管理體系,，尤其是需開發(fā)提高護(hù)士長發(fā)現(xiàn)問題,，解決問題的能力，同時(shí)又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用,，明確各自的質(zhì)控點(diǎn),，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識，提高護(hù)理質(zhì)量,。

(二)建立檢查,、考評、反饋制度,，設(shè)立可追溯機(jī)制,，護(hù)理部人員經(jīng)常深入各科室檢查、督促,、考評,。考評方式以現(xiàn)場考評護(hù)士及查看病人,、查看記錄,、聽取醫(yī)生意見，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的問題,，提出整改措施,。

(三)進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫,，從細(xì)節(jié)上抓起,，加強(qiáng)對每份護(hù)理文書采取質(zhì)控員護(hù)士長護(hù)理部的三級考評制度，定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與改進(jìn),，增加出院病歷的缺陷扣分權(quán)重,，強(qiáng)調(diào)不合格的護(hù)理文書不歸檔。年終護(hù)理文書評比評出集體第一,、二,、三名。

(四)加強(qiáng)護(hù)理過程中的安全管理：

1、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理安全三級監(jiān)控管理,，科室和護(hù)理部每月進(jìn)行護(hù)理安全隱患查擺及做好護(hù)理差錯(cuò)缺陷,、護(hù)理投訴的歸因分析，多從自身及科室的角度進(jìn)行分析,，分析發(fā)生的原因,，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出防范與改進(jìn)措施,。對同樣問題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個(gè)人,，追究護(hù)士長管理及個(gè)人的有關(guān)責(zé)任。

2,、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,，強(qiáng)調(diào)二次核對的執(zhí)行到位，加強(qiáng)對護(hù)生的管理,，明確帶教老師的安全管理責(zé)任,，杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)及事故的發(fā)生。

3,、強(qiáng)化護(hù)士長對科室硬件設(shè)施的常規(guī)檢查意識,，平時(shí)加強(qiáng)對性能及安全性的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修,，保持設(shè)備的完好,。

四、深化親情服務(wù),，提高服務(wù)質(zhì)量

(一)在培養(yǎng)護(hù)士日常禮儀的基礎(chǔ)上,，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語，護(hù)患溝通技能,。培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象,。

(二)注重收集護(hù)理服務(wù)需求信息，護(hù)理部通過了解回訪卡意見,、與門診和住院病人的交談,，發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息,，及時(shí)的提出改進(jìn)措施,，同時(shí)對護(hù)士工作給予激勵(lì)，調(diào)動(dòng)她們的工作積極性,。