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中醫(yī)針灸科門診病歷篇一

姓名:xxxxx 出生地:江西省新建縣

性別:男 入院日期:2012年03月21日9時 年齡:68歲 記錄日期:2012年03月21日11時 婚姻:已婚 發(fā)病節(jié)氣:春分第二天 職業(yè):無 病史陳述者:本人 可靠 民族:漢 住址:新建縣xxxxx 主訴：右側肢體活動不利二月

現(xiàn)病史：患者于二月前無明顯誘因感右側肢體活動不利，伴頭暈，無視物旋轉,，無惡心嘔吐,，送當?shù)蒯t(yī)院，當時測血壓：200/100mmhg,，查頭顱ct示：腦干,、右側丘腦、雙側基底節(jié)及左側小腦梗塞灶及軟化灶,。住院經(jīng)活血溶栓,、降壓等治療，病情好轉后出院?，F(xiàn)仍有右側肢體活動不利,，為求進一步康復，故來本院就診,。

既往史：高血壓病史10余年,。無吸煙史。否認肝炎,、結核等傳染病史傳染病接觸史否認手術、外傷,、輸血史,，否認藥物過敏及其他過敏史。預防接種史不詳,。

其他情況：出生于原籍,，無不良生活史，無疫水接觸史及疫區(qū)生活史,。22歲結婚,，愛人及子女體健，家族遺傳病史及先天性疾病史,。

體 格 檢 查

t ：36.5℃ p ：85次/分 r： 21次/分 bp：140/80mmhg

發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神清,，精神軟。舌淡,，苔白膩,，脈弦。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部無充血,，雙側扁桃體不大,，頸軟，居中,，甲狀腺無腫大,，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽診無異常,。伸舌基本居中,，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜,，懸雍垂基本居中,，偏癱步態(tài)，言語無明顯障礙,，左側肌力ⅴ級,，右側上肢肌力ⅱ級，右側下肢肌力ⅳ-級,，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進,，雙側肢體淺感覺存在,，右babiski征陽性。

輔助檢查：暫缺

初步診斷：

中醫(yī)診斷：中風

氣虛血滯,，脈絡瘀阻

姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫(yī)科 床號：八床 住院號：2035

首 次 病 程 記 錄

2012-03-21 09:00am 患者xxxxx,，男，68歲,農(nóng)民,，江西新建人,，右側肢體活動不利二月2012年03月21日9時由門診擬“中風”收我科住院治療。

患者于二月前無明顯誘因感右側肢體活動不利,，伴頭暈,，無視物旋轉，無惡心嘔吐,，送當?shù)蒯t(yī)院,，當時測血壓：200/100mmhg，查頭顱ct示：腦干,、右側丘腦,、雙側基底節(jié)及左側小腦梗塞灶及軟化灶。住院經(jīng)活血溶栓,、降壓等治療,，病情好轉后出院。現(xiàn)仍有右側肢體活動不利,，為求進一步康復,，故來本院就診。查體:t ：36.5℃,，p ：85次/分,，r： 21次/分，bp：140/80mmhg,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神清，精神軟,。舌淡,，苔白膩，脈弦,。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部無充血,，雙側扁桃體不大，頸軟,，居中,，甲狀腺無腫大，胸廓對稱,，無畸形,，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽診無異常。伸舌基本居中,，右側鼻唇溝變淺,，口角無偏斜，懸雍垂基本居中,，偏癱步態(tài),，言語無明顯障礙，左側肌力ⅴ級,，右側上肢肌力ⅱ級,，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進,，雙側肢體淺感覺存在,，右babiski征陽性。

輔助檢查:暫缺

辨病辨證依據(jù)：

中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者右側肢體活動不利,，伸舌基本居中,，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜,，懸雍垂基本居中,，偏癱步態(tài)，左側肌力ⅴ級,，右側上肢肌力ⅱ級,，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高,，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性等,，中醫(yī)診斷為：中風,。

中醫(yī)辯證依據(jù)：根據(jù)患者右側肢體活動不利，伸舌基本居中,，右側鼻唇溝變淺,，口角無偏斜，懸雍垂基本居中,，偏癱步態(tài),，左側肌力ⅴ級，右側上肢肌力ⅱ級,，右側下肢肌力ⅳ-級,，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高,，右膝腱反射亢進,，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性,，舌淡,，苔白膩，脈弦等,，辯為：氣虛血滯,，脈絡瘀阻。

病因病機分析：年老體衰,，元氣既虛,，致氣虛不能鼓動血脈運行，血行乏力,，脈絡不暢而形成氣虛血瘀之證,。瘀阻腦脈，則見半身不遂,，肢體癱軟,；血行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng),，故見肢體麻木,；瘀血內(nèi)停，氣虛血不上榮故面色晄白,；心脈失養(yǎng),，故心自悸動；氣虛不攝,，則自汗,，短氣乏力,，舌淡，苔白膩,，脈弦為氣虛血瘀之象,。

中醫(yī)病證鑒別：1．中風與痙證 痙證以四肢抽搐、項背強直,、甚至角弓反張為主癥,。痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，抽搐時間長,，無半身不遂,，口眼歪斜等癥狀。

2．中風與痿證 痿證可以有肢體癱瘓,，活動無力等類似中風之表現(xiàn),，痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓,，或肌肉萎縮,，筋惕肉瞤多見，起病時無神昏,。

姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫(yī)科 床號：八床 住院號：2035

3．中風與癇證 癇癥發(fā)作時起病急驟,，突然昏仆倒地，但癇癥為陣發(fā)性神志異常的疾病,，卒發(fā)仆倒時?？谥凶髀暎缲i羊啼叫,，四肢抽搐而口吐白沫,；癇證之神昏多為時短暫，移時可自行蘇醒,，醒后一如常人,，但可再發(fā)。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

（1）50歲以上,。高血壓病史10余年。

（2）臨床癥狀：右側肢體活動不利,，伴頭暈,，無視物旋轉，無惡心嘔吐等,。（3）體征：bp：140/80mmhg（4）伸舌基本居中,，右側鼻唇溝變淺，口角無偏斜,，懸雍垂基本居中,，偏癱步態(tài),，言語無明顯障礙，左側肌力ⅴ級,，右側上肢肌力ⅱ級,，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高,，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在,，右babiski征陽性,。西醫(yī)鑒別診斷：本病需與腦出血相鑒別。腦出血常于體力活動或情緒激動時發(fā)病,，發(fā)作時常有反復嘔吐,，頭痛和血壓升高，病情進展迅速,，常出現(xiàn)意識障礙,，偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。多有高血壓病史,，腰穿腦脊液多含血和壓力增高,。頭部ct及mri可明確診斷。診斷：

中醫(yī)診斷：中風

氣虛血滯,，脈絡瘀阻

西醫(yī)診斷：1.腦梗塞

2.高血壓病一級

治則治法：益氣養(yǎng)血,，化瘀通絡

方藥：補陽還五湯加減

黃芪30g 當歸10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 紅花6g 地龍10g 黨參15g 雞血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 懷牛膝6g 獨活10g 杜仲15g 桑寄生20g ×7劑 服法：水煎服，每日一劑,，每次150ml,，每日二次。

針灸：肩髃,、曲池,、外關、合谷,、環(huán)跳,、陽陵泉、足三里,、昆侖,，平補平瀉針法，每日一次,，留針30分鐘,。

推拿：治宜益氣通絡，推拿在脊柱兩側,，患側為主按揉,，患肢肌肉以揉捏法為主,，配合四肢關節(jié)的屈伸等運動，患側上肢屈肌,，下會伸肌為手法刺激重點,，并用擦法刺激手足陽明經(jīng)筋皮部為重點，手法宜輕柔,，并可根據(jù)繆刺方式,，在肢體健側交叉取穴。隔天一次,，十次為一療程,。

西醫(yī)治療：

（1）一般治療：臥床休息，保持安靜,，避免情緒激動,。

（2）降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫,?？鼓芩ǎ瑪U張血管,。（3）其他對癥手段,。辨證調護：

姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68歲 科別：中醫(yī)科 床號：八床 住院號：2035

（1）積極防治高血壓。

（2）養(yǎng)成健康積極的生活方式,。

xxxxx 2012-x-xx 8am xxxxx主任醫(yī)師查房記錄

今天查房,，患者一般情況可，右側肢體活動欠佳,。查體：體溫36.6℃,，p ：86次/分，r： 22次/分,，bp：140/80mmhg,神清,，心肺聽診無異常。伸舌基本居中,，右側鼻唇溝變淺,，口角無偏斜，懸雍垂基本居中,，偏癱步態(tài),，言語無明顯障礙，左側肌力ⅴ級,，右側上肢肌力ⅱ級，右側下肢肌力ⅳ-級,，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高,，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在,，右babiski征陽性,。食納可，大小便正常,，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉治療,。

xxxxx 2012-x-xx 8am xxxxx主任醫(yī)師查房記錄

患者一般情況可，右側肢體活動欠佳,。查體：體溫36.1℃,，p ：86次/分，r： 22次/分,，bp：140/80mmhg,神清,，心肺聽診無異常。伸舌基本居中,，右側鼻唇溝變淺,，口角無偏斜，懸雍垂基本居中,，偏癱步態(tài),，言語無明顯障礙，左側肌力ⅴ級,，右側上肢肌力ⅱ級,，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高,，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在,，右babiski征陽性,。舌淡，苔白膩,，脈弦,。食納可，大小便正常,，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉治療,。

xxxxx 2012-x-xx 8am xxxxx主任醫(yī)師查房記錄

患者一般情況可，右側肢體活動有所好轉,。查體：體溫36.3℃,，p ：84次/分，r： 21次/分,，bp：135/80mmhg,神清,，心肺聽診無異常,。伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺,，口角無偏斜,，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài),，言語無明顯障礙,，左側肌力ⅴ級，右側上肢肌力ⅱ級,，右側下肢肌力ⅳ-級,，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高,，右膝腱反射亢進,，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性,。舌淡,，苔白膩，脈弦,。食納可,，大小便正常，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉治療,。xxxxx

2012-x-xx 8am xxxxx主任醫(yī)師查房記錄

患者一般情況可,，右側肢體活動基本好轉，生活可基本自理,。查體：體溫36.4℃,，p ：82次/分，r： 20次/分,，bp：135/75mmhg,神清,，心肺聽診無異常。右側上肢肌力可做抬舉運動,，手指收縮良好,，下肢可做中度抬舉運動，可抵抗少許阻力,。舌淡紅,，苔白，脈弦滑,。食納可,，大小便正常。患者要求出院,。xxxxx主任醫(yī)師查房后同意出院,。出院診斷為：中醫(yī)診斷：中風 氣虛血滯，脈絡瘀阻,；西醫(yī)診斷：1.腦梗塞，2.高血壓病一級,。矚其積極防治高血壓,，養(yǎng)成健康積極的生活方式。建議繼續(xù)門診針灸推拿治療,。xxxxx

中醫(yī)針灸科門診病歷篇二

中風

主訴：右側肢體活動不利二月

現(xiàn)病史：患者于二月前無明顯誘因感右側肢體活動不利,，伴頭暈，無視物旋轉,，無惡心嘔吐,，送當?shù)蒯t(yī)院，當時測血壓：200/100mmhg,，查頭顱ct示：腦干,、右側丘腦、雙側基底節(jié)及左側小腦梗塞灶及軟化灶,。住院經(jīng)活血溶栓,、降壓等治療，病情好轉后出院?，F(xiàn)仍有右側肢體活動不利,，為求進一步康復，故來本院就診,。

既往史：高血壓病史10余年,。無吸煙史。否認肝炎,、結核等傳染病史傳染病接觸史否認手術,、外傷、輸血史,，否認藥物過敏及其他過敏史,。預防接種史不詳。

查體:t ：36.5℃,，p ：85次/分,，r： 21次/分，bp：140/80mmhg,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神清,，精神軟,。舌淡，苔白膩，脈弦,。全身皮膚無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大及壓痛,咽部無充血,，雙側扁桃體不大，頸軟,，居中,，甲狀腺無腫大，胸廓對稱,，無畸形,，雙側語顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽診無異常。伸舌基本居中,，右側鼻唇溝變淺,，口角無偏斜，懸雍垂基本居中,，偏癱步態(tài),，言語無明顯障礙，左側肌力ⅴ級,，右側上肢肌力ⅱ級,，右側下肢肌力ⅳ-級，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高,，右膝腱反射亢進，雙側肢體淺感覺存在,，右babiski征陽性,。

中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者右側肢體活動不利，伸舌基本居中,，右側鼻唇溝變淺,，口角無偏斜，懸雍垂基本居中,，偏癱步態(tài),，左側肌力ⅴ級，右側上肢肌力ⅱ級,，右側下肢肌力ⅳ-級,，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高,，右膝腱反射亢進,，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性等,，中醫(yī)診斷為：中風,。

中醫(yī)辯證依據(jù)：根據(jù)患者右側肢體活動不利,，伸舌基本居中，右側鼻唇溝變淺,，口角無偏斜,，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài),，左側肌力ⅴ級,，右側上肢肌力ⅱ級，右側下肢肌力ⅳ-級,，右上肢屈肌張力增高,，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進,，雙側肢體淺感覺存在，右babiski征陽性,，舌淡，苔白膩，脈弦等,，辯為：氣虛血滯,，脈絡瘀阻。

病因病機分析：年老體衰,，元氣既虛,，致氣虛不能鼓動血脈運行，血行乏力,，脈絡不暢而形成氣虛血瘀之證,。瘀阻腦脈，則見半身不遂,，肢體癱軟,；血行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng),，故見肢體麻木,；瘀血內(nèi)停，氣虛血不上榮故面色晄白,；心脈失養(yǎng),，故心自悸動；氣虛不攝,，則自汗,，短氣乏力，舌淡,，苔白膩,，脈弦為氣虛血瘀之象。

診斷：

中醫(yī)診斷：中風 氣虛血滯，脈絡瘀阻

針灸：肩髃,、曲池,、外關、合谷,、環(huán)跳,、陽陵泉、足三里,、昆侖,，平補平瀉針法，每日一次,，留針30分鐘,。

推拿：治宜益氣通絡，推拿在脊柱兩側,，患側為主按揉,，患肢肌肉以揉捏法為主，配合四肢關節(jié)的屈伸等運動,，患側上肢屈肌,，下會伸肌為手法刺激重點，并用擦法刺激手足陽明經(jīng)筋皮部為重點,，手法宜輕柔,，并可根據(jù)繆刺方式，在肢體健側交叉取穴,。隔天一次,，十次為一療程。

中醫(yī)針灸科門診病歷篇三

腰痛癥

主訴：患者腰部疼痛不適時間加重時間,。

現(xiàn)病史：患者時間前誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適,，時輕時重，勞累后加重,，休息后減輕,，受天氣變化影響不大。時間前誘因加重,，曾于家中口服藥物治療（具體不詳）,，效果，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院,。入院見癥：腰部疼痛不適,，納眠可，二便調,。

既往史：既往體健,，否認“肝炎”,、“結核”等傳染病史，否認重大外傷手術史,，否認輸血史,，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳,。

個人史,、（月經(jīng)及）婚育史、家族史：生于原籍,，久居本地,，無外地長期旅居史，否認疫源疫區(qū)接觸史,。無特殊不良嗜好,，生活作息規(guī)律，適齡婚育,，家人體健,，否認家族遺傳病史。

中醫(yī)望,、聞、問,、切：患者神色 形態(tài) 語聲

氣息

舌質淡紅,，苔薄白，脈澀,。

脊柱四肢無畸形,，關節(jié)無腫脹，雙下肢無水腫,。腰部壓痛并左下肢放射痛,，叩痛并放射痛。雙“4”字試驗體征,，雙直腿抬高試驗體征,。仰臥挺腹試驗體征。膝腱反射減弱,，跟腱反射減弱,。巴賓斯基征體征。雙下肢肌力ⅴ級,。深淺感覺存在,，生理反射存在，病理反射未引出,。

輔助檢查：

1腰椎ct

2腰椎x線片

中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷

中年女性,，勞作日久,，筋脈不固，血溢脈外,，形成瘀血,，瘀血阻滯，不通則痛,，故見腰腿痛,，舌淡苔薄白脈澀為氣滯血瘀之象。本病與痹癥相鑒別,，后者以肌肉,、筋脈的麻木、疼痛及關節(jié)僵硬,、屈伸不利為特征,，且與天氣變化密切相關，故可鑒別,。初步診斷

中醫(yī)診斷：腰腿痛

氣滯血瘀

西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥

診療計劃：

1.針灸科護理常規(guī),，完善入院查體及輔助檢查。

2.針刺治療為主,，治則：活血化瘀,、通絡止痛。手法平補平瀉,，留針30分鐘,，日1次。取穴：腰俞,、腰陽關,、腎俞（雙）、三焦俞（雙）秩邊（右）,、環(huán)跳（右）,、委中（雙）、承山（雙）,、太溪（雙）太沖（雙）

3.給予微波,，腰椎牽引，針刀松解,、中藥熏蒸等配合治療

中醫(yī)針灸科門診病歷篇四

門診病歷管理制度

（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄,，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法,，是不符合門診管理制度的,，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾,。為了有利于醫(yī)療科研,、觀察病情,，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度,。門診病歷要求用鋼筆書寫,，力求通順、完整,、簡練,、準確，字跡清楚,、整潔,，不得刪改、剪貼,、顛倒,，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名,、性別,、年齡、職業(yè),、籍貫,、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴,、現(xiàn)病史,、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征,、診斷或印象診斷,、治療和處理意見等記載于病歷上,。每次診察都要填寫曰期,，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診,，應將請求目的和本科初步意見填上,，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

（二）嚴格病歷管理,，嚴禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷,。

（三）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷,。

（四）因科研、教學需要查閱病歷的,，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構的有關部門同意后查閱,。

（五）建立住院病歷編號制度,，住院病歷應當標注頁碼,。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中,、統(tǒng)一保管,。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時,，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管（但必需按病歷查閱,、復印、復制的程序審批）,。

（八）住院病歷在病區(qū)期間,，如因科室管理不當，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛,，其造成的損失由科室承擔,，并追究相關人員的責任。

—

end

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中醫(yī)針灸科門診病歷篇五

時間： 2004年5月13日

主訴：左下后牙冷熱痛一周,，伴自發(fā)痛及夜間痛2天,。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適，冷及甜刺激酸疼,。一周前自覺左后牙冷熱刺激一過性痛,，漸發(fā)展為持續(xù)性，近兩日疼痛加劇,，放散至左側頭面部,，夜間疼痛劇烈，不能入睡,，遇冷緩解,。既往史：無特殊。檢查： 6 合面深齲洞,，探（++）,，叩（+），齦正常，根尖相應粘膜處無紅腫及壓痛,。6 合面aghg充填,，叩（-），齦正常,。余牙未見異常,。6 熱診反應正常，6 熱診持續(xù)性痛,。

x片示齲洞與髓腔穿通,，根尖周正常，髓腔無鈣化,，近中根管向遠中彎曲,。

診斷：

急性牙髓炎

治療計劃： 6

rct后墊底充填。治療： 6 局麻下去腐穿髓,，滲血量多,，色鮮紅，擴大穿髓孔,，沖洗,，止血，zoe封“三甲”+oc球,，兩周復診,，不適隨診。

簽名

上前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時

現(xiàn)病史：患者2小時前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷,，當時即感疼痛難忍,，遂來我院求治。

既往史：否認重大疾病史,、嚴重過敏史,、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折，可見露髓點,，探痛明顯,，無明顯松動，冷熱診均敏感,，叩診（+）,，牙齦未見撕裂及其他異常,。

拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計劃：一次性rct+樁冠修復 處理：2局麻下開髓,，拔髓，較完整成形,；通根,，測wl=22mm；逐步后退法根管預備（iaf=15#,，maf=30#）,，沖洗,，干燥，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側壓充填,；zoe暫封,。調頜。

囑：前牙勿咬硬物,，觀察兩周后樁冠修復,。

下磨牙隱裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來自感左下后牙咬物時無力,，有時為一過性疼痛,，偶有冷熱刺激痛，近3天來晚上睡覺時該側疼痛加重,，遂來我院求治,。既往史：否認重大疾病史、嚴重過敏史,、傳染病史 檢查：6 頜面可見一近遠中向隱裂紋,，并躍過近中邊緣脊到達近中面，探裂紋未見明顯裂開,，冷熱診疼痛,，且持續(xù)約半分鐘，咬診疼痛,，叩診（+－）,，牙齦未見明顯異常。診斷：6牙隱裂,，慢性牙髓炎 治療計劃： rct+全冠修復 處理：（1）6局麻下開髓,，滲血不多，封三甲＋oc球,，zoe暫封,。降低咬合。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復診,，不適隨診,，勿用患牙咬物。

復診病歷 2006-5-8 復診,，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來我院做牙髓失活處理,，封藥后無明顯不適，今來復診,。檢查：6zoe暫封完整,，裂紋未見加深，叩診不適。

處理：6去zoe,，開髓孔無探痛,，揭頂，拔髓,，探及m2d2四根管,，10#銼疏通各根管，測 wl：mb＝19mm,，ml=19mm,，db=18mm，dl=18.5mm,，逐步深入法預備四根管（iaf=10#,，maf=25#），沖洗,，干燥,，各根管內(nèi)ca(oh)2糊劑，zoe暫封,。

復診病歷 2006-5-15 復診,，訴無不適

檢查：6zoe暫封完整，叩診（-）,，牙齦未見異常,。

處理：6去zoe，順暢各根管,，沖洗,，干燥，測壓充填完成,，zoe暫封,。

拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周，建議全冠修復

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復隱痛不適,，咬合時疼痛加重,，伴輕度松動，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹,，破潰,，偶有溢膿，遂來我院求治,。

檢查：5 頜面中央有一個圓形黑環(huán),，中央有一黑色小點，無明顯探痛,，叩診（+－）,，冷熱診均無反應，患牙頰側粘膜處有一瘺管口 少量滲出,。拍片示：牙根較短,，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖,，慢性根尖周炎 治療計劃：根尖誘導成形術＋rct 處理：5開髓,，拔髓，不成形,，通根,，蕩洗，干燥,，根管內(nèi)封ca(oh)2糊劑,，磷酸鋅水門丁暫封。

拍片示：5根管內(nèi)充滿高密度物,。囑：1月后復診

急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛,，偶有隱痛。近半年來冷熱刺激時無明顯疼痛,，但咬物時略感不適,，且牙齒顏色變暗。一周以來感到明顯疼痛,，逐漸加重,，且牙齦處紅腫。近三天來疼痛持續(xù)加重,，上下牙不敢咬合,。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲，無探痛,，冷熱刺激無反應,，電測牙髓無活力，叩診（＋＋）,，一度松動,。對應頰側粘膜紅腫，壓痛（＋）,，觸診有波動感,。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計劃：2應急處理，rct＋冠修復

處理：1 2局麻開髓下開髓,，拔髓半成形,，味臭，疏通根管,，少量膿液滲出,，沖洗,，oc引流。頰側粘膜膿腫處表麻下切開排膿,，大量膿液滲出,，沖洗，止血,。3 降低2咬合 螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復診,，不適隨診

3月6日

主訴：左下后牙冷熱痛一周，伴自發(fā)痛及夜間痛2天,。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適,，冷及甜刺激酸疼。一周前自覺左后牙冷熱刺激一過性痛,，漸發(fā)展為持續(xù)性,，近兩日疼痛加劇，放散至左側頭面部,，夜間疼痛劇烈,，不能入睡，遇冷緩解,。既往史：無特殊,。

檢查： 6 合面深齲洞，探（++）,，叩（+）,，齦正常，根尖相應粘膜處無紅腫及壓痛,。6 合面aghg充填,，叩（-），齦正常,。余牙未見異常,。6 熱診反應正常，6 熱診持續(xù)性痛,。

x片示齲洞與髓腔穿通,，根尖周正常，髓腔無鈣化,，近中根管向遠中彎曲,。診斷：

急性牙髓炎

治療計劃： 6

rct后墊底充填。

治療： 6 局麻下去腐穿髓,，滲血量多,，色鮮紅，擴大穿髓孔,，沖洗,，止血,，zoe封“三甲”+oc球，兩周復診,，不適隨診,。

簽名

前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時

現(xiàn)病史：患者2小時前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷，當時即感疼痛難忍,，遂來我院求治,。

既往史：否認重大疾病史,、嚴重過敏史,、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折，可見露髓點,，探痛明顯,，無明顯松動，叩診（+）,，牙齦未見撕裂及其他異常,。

拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計劃：一次性rct+樁冠修復 處理：2局麻下開髓，拔髓,，較完整成形,；通根，測wl=22mm,；逐步后退法根管預備（iaf=15#,，maf=30#），沖洗,，干燥,，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側壓充填；zoe暫封,。調頜,。

囑：前牙勿咬硬物，觀察兩周后樁冠修復,。

下磨牙隱裂,，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來自感左下后牙咬物時無力，有時為一過性疼痛,，偶有冷熱刺激痛,，近3天來晚上睡覺時該側疼痛加重，遂來我院求治,。既往史：否認重大疾病史,、嚴重過敏史、傳染病史 檢查：6 頜面可見一近遠中向隱裂紋,，并躍過近中邊緣脊到達近中面,，探裂紋未見明顯裂開,，冷熱診疼痛，且持續(xù)約半分鐘,，咬診疼痛,，叩診（+－），牙齦未見明顯異常,。診斷：6牙隱裂,，慢性牙髓炎 治療計劃： rct+全冠修復 處理：（1）6局麻下開髓，滲血不多,，封三甲＋oc球,，zoe暫封。降低咬合,。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復診,，不適隨診，勿用患牙咬物,。

復診病歷 2006-5-8 復診,，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來我院做牙髓失活處理，封藥后無明顯不適,，今來復診,。檢查：6zoe暫封完整，裂紋未見加深,，叩診不適,。

處理：6去zoe，開髓孔無探痛,，揭頂,，拔髓，探及m2d2四根管,，10#銼疏通各根管,，測 wl：mb＝19mm，ml=19mm,，db=18mm,，dl=18.5mm，逐步深入法預備四根管（iaf=10#,，maf=25#）,，沖洗，干燥,，各根管內(nèi)ca(oh)2糊劑,，zoe暫封。

復診病歷 2006-5-15 復診,，訴無不適

檢查：6zoe暫封完整,，叩診（-）,，牙齦未見異常。

處理：6去zoe,，順暢各根管,，沖洗，干燥,，測壓充填完成,，zoe暫封。拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周,，建議全冠修復

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復隱痛不適,，咬合時疼痛加重，伴輕度松動,，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹,，破潰,，偶有溢膿,，遂來我院求治。

檢查：5 頜面中央有一個圓形黑環(huán),，中央有一黑色小點,，無明顯探痛，叩診（+－）,，冷熱診均無反應,，患牙頰側粘膜處有一瘺管口少量滲出。拍片示：牙根較短,，根尖暗影,，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治療計劃：根尖誘導成形術＋rct 處理：5開髓,，拔髓,，不成形，通根,，蕩洗,，干燥，根管內(nèi)封ca(oh)2糊劑,，磷酸鋅水門丁暫封,。

拍片示：5根管內(nèi)充滿高密度物。囑：1月后復診 急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛,，偶有隱痛,。近半年來冷熱刺激時無明顯疼痛，但咬物時略感不適,，且牙齒顏色變暗,。一周以來感到明顯疼痛,，逐漸加重，且牙齦處紅腫,。近三天來疼痛持續(xù)加重,，上下牙不敢咬合。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲,，無探痛,，冷熱刺激無反應，電測牙髓無活力,，叩診（＋＋）,，一度松動。對應頰側粘膜紅腫,，壓痛（＋）,，觸診有波動感。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計劃：2應急處理,，rct＋冠修復

處理：1 2局麻開髓下開髓,，拔髓半成形，味臭,，疏通根管,，少量膿液滲出，沖洗,，oc引流,。

頰側粘膜膿腫處表麻下切開排膿，大量膿液滲出,，沖洗,，止血。降低2咬合

螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復診,，不適隨診慢性牙周炎

主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余,。

現(xiàn)病史：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭,。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治,。

既往史：詢問患者否認重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認血液疾病史。

檢查：右下1

2左下1 2排列不齊,，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石,。松動1度。x線檢查水平吸收達根長1/3左右,。

診斷：右下1

2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鑒別診斷：牙齦炎

牙齦炎有牙齦炎癥,，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現(xiàn),。

治療計劃：進行徹底的潔治,，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗,，上碘甘油,。

2．進行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法,。

3．一個月后在酌情進行下前牙翻瓣術,，以消除牙周袋。

4．術后定期復查,，維護療效,。

急性化膿性根尖周炎 主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年,，無不適感,，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛,，今疼痛漸加重伴腫來診,。

既往史：詢問否認重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓,，無探痛,；松動3度,；叩痛+++,，根尖部紅腫，捫痛,，有波動感,；左側面頰部水腫；體溫38度,。余牙檢查無特殊情況,。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛,，不能定位,，叩 —，溫度刺激引起長時間劇痛,。

治療計劃：1.開髓引流,，局麻下切開排膿，緩解癥狀,。

2.癥狀消退后行根管治療術,，然后永久充填。

3.必要時作保護冠修復。

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治,。

現(xiàn)病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血,，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治,。,，既往史：患者否認重大疾病史（無高血壓，心臟病,，肝炎,，血液疾病史）

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅,，質地松軟,，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍,，肥大面光亮,，齦溝深度3mm，輕探出血,，無附著喪失,。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。

鑒別診斷：1,，早期牙周炎,，有牙周袋，牙槽骨吸收,；2,，血液病，應與全身性疾病鑒別如白血病,，血小板減少性紫癜等,；3，壞死性齦炎,，雖以牙齦出血為主要癥狀,，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜,，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味,；4，愛滋病相關的齦炎,。

治療計劃：1,，去除病因，潔治術,；2,，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油,；3,，維護治療，掌握正確刷牙的方法,，定期潔治,，保持口腔衛(wèi)生。

深齲

主訴：患者右下牙進食物常有嵌塞痛一周,。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月,，近一周來進食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

既往史：患者否認有牙痛史和其他不良疾患,。

檢查：右下6牙合面較大齲洞,，有大量腐質，邊緣不規(guī)則,，顏色黑褐色,，質地松軟，探診有輕度酸痛,，達牙本質深層,，叩診（—），冷熱診反映同對照牙,。但如刺激進入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失,。

鑒別診斷：1.可復性牙髓炎

主要依據(jù)牙髓活力測試反映,可復性牙髓炎遇到溫度刺激會出現(xiàn)短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失,。而深齲只要刺激不進入齲洞就不會出現(xiàn)激發(fā)痛,。

2.慢性閉鎖性牙髓炎

自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作,，晚期有叩診不適,，機械去腐反應遲鈍，牙髓活力測試遲鈍,。而深齲無叩診不適，無自發(fā)痛,，牙髓活力正常,。去凈腐質時極其敏感。

治療計劃：常規(guī)去齲,，備洞,，消毒，干燥,，墊底（常規(guī)三層墊底）,，永久充填。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年,，曾有疼痛過,，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治,。

既往史：患者有牙疼痛史,，無其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞,，探診（—）,，冷熱診（—），叩（—）,，牙齦處有一瘺道,，牙齒無松動，x線：根尖大面積陰影,，圓形,，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中,。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別

1,。無牙齦瘺管

2．x示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚,。

與慢性根尖膿腫相鑒別

1,。牙體有疾患，牙髓壞死,，有瘺管,。

2．x示根尖病變不規(guī)則，邊界不清,。

治療計劃：常規(guī)開髓,，拔

髓、無痛,、根管治療,、充填。三個月后,，瘺道未消失,，陰影未縮小，行囊腫除切除術及根尖切除術,。三個月復診,。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根,，半年前已拔除,，現(xiàn)已影響吃飯要求修復,。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否認重大疾患史,。

檢查：左上6 缺失,，左上5 7良好穩(wěn)固、無齲咬牙合關系正常,。

診斷：左上牙列 缺損

治療計劃：建議固定橋修復（金屬烤瓷橋）

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復腫痛,，牙齦起膿包6 個月要求診治。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史,，曾在外院治療過,，一月前進食時將治療過的牙咬斷。

既往史：有牙疼痛史,，否認重大疾患史,。

檢查：右上5 殘根，根管外露,，探不通,，叩（—）。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲,，探已穿髓,，無反應，冷熱測無反映,，叩（+）,，松動1度。x兩根尖周均有透射影像,，直徑0.5 *0.5cm,。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍x片,，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū),。

診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上5

2,，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

（1）,，牙齦無瘺管。（2）,，x線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形,，邊界較清楚。

3,，與根尖囊腫鑒別：

（1）

x線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；

（2）

開髓后可有黃色清亮液體溢出,，涂片鏡檢可見膽固醇結晶,。

治療設計,；

（1）

右上4根管治療，充填頰頸部缺損,，觀察根尖病變的修復情況后考慮修復,；

（2）

右上5拔除后義齒修復。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時,。

現(xiàn)病史：一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙,，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診,。

既往史：否認有牙痛史和其他疾患史,。

檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動,，齦緣少量出血,，叩（+）。冷熱診反應遲鈍,，x：未見根折情況,，牙周膜間隙輕度增寬。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計劃：患牙調牙合,，松牙固定,，該牙修息，定期復查做牙髓活力測試,，如牙變色及時做根管治療,。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動已數(shù)年,，三個月前已逐步拔除,，現(xiàn)要求修復。

既往史：有牙痛史,，牙周病史,，其他無重大疾患史。

檢查：下頜牙個別牙已缺失,，其余輕度松動,，牙根暴露。上頜牙已缺失,，牙槽骨,、牙槽脊愈合良好。

診斷：上頜牙列缺失

治療計劃：上頜半口活動修復,。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天,，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診,。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛,，時痛時停，近三天來自發(fā)性陣發(fā)性疼痛,，夜間特別痛,，有時放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診,。

既往史：否認以往有牙痛史和其他疾患史,。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質,，探痛明顯,，叩（—），冷熱診疼痛劇烈,，且持續(xù)較長時間,。

診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎

疼痛為持續(xù)性脹痛，對溫度測試僅為敏感,，不發(fā)生激發(fā)疼痛,，對疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫,，觸痛,。

三 叉神經(jīng)痛

它有板擊點，很少有夜間發(fā)作,。

急性上頜竇炎

疼痛為持續(xù)性脹痛,，患側的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛，但無牙體疾患,；上頜竇有壓痛,，同時有頭痛，鼻塞,，膿涕等上呼吸道癥狀,。

治療計劃：應急治療

開髓引流

緩解患牙急性癥狀。好轉后作根管治療,。

充填后做保護冠修復,。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼,、吞咽時疼痛加重來診,。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯,，咀嚼,、吞咽時疼痛加重，有張口不適來院就診,。

既往史：有牙疼痛史,，否認重大疾患史,。

檢查：左側面部稍腫,，頜下淋巴結有壓痛,，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫,，探診易出血,，可探到阻生的左下 8，有膿液溢出,。x檢查：左下8近中低位阻生,，融合根，左下7 遠中鄰面未見齲壞,。

診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側瘺時,，可被誤認為第一磨牙的炎癥。

2.與下第二磨牙遠中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別,。

3.應與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別,。

治療計劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油,。如形成膿腫及時切開引流,。

全身治療

抗生素應用及全身支持療法。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒