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放棄傷殘鑒定申請書篇一

申請人：,，男,，漢族，____年____月____日生,，家住________,，身份證號(hào)碼________，系_______________工傷職工,，聯(lián)系電話：________________

申請事項(xiàng);傷殘等級(jí)鑒定

申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí),，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：1,，球結(jié)膜裂傷,，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存,，3,，視神經(jīng)挫傷,，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定,，現(xiàn)已出院,，至今，申請人頭部頭痛,，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動(dòng)能力明顯下降,，給今后的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局(《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字(20___)070號(hào))認(rèn)定為工傷,，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請,，誠望貴會(huì)維護(hù)申請人的合法權(quán)益，對(duì)申請人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

放棄傷殘鑒定申請書篇二

(一)工傷認(rèn)定申請表;

(二)職工本人身份證明;

(三)與企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;

(四)初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);

職工本人無法申請,、由其直系親屬或者工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請的',，應(yīng)同時(shí)提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認(rèn)定申請的,，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料：

(一)屬于交通事故的,，提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明;

(二)從事?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi)、救人等維護(hù)國家,、社會(huì)和公眾利益活動(dòng)的,，提交市民政、公安部門出具的證明;

(三)因公,、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的,，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明;

(四)因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明;

(五)因履行職責(zé)遭致人身傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的其他證明材料,。

申請人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補(bǔ)正的全部申請材料,。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

放棄傷殘鑒定申請書篇三

交警支(大,、中)隊(duì)(根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書寫)：

我叫,男、xx歲,?。?。

今年x月x日x時(shí)x分許,我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過,可摘抄事故認(rèn)定書),經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為：1、;2,、(按醫(yī)院診斷書書寫),通過天治療,現(xiàn)在xx處仍然(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內(nèi)無法恢復(fù),特向交警支(大,、中)隊(duì)提起傷殘鑒定申請。

申請內(nèi)容：

1,、傷殘等級(jí)(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計(jì)算),。

2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級(jí)高,調(diào)解或訴訟時(shí),要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù))。

申請人：(本人親筆簽名)

x年x月x日

放棄傷殘鑒定申請書篇四

申請人：彭,，男,，漢族,，19xx年x月xx日生,，住惠民縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號(hào),。身份證號(hào)碼：

監(jiān)護(hù)人：彭,，男，漢族,，19xx年xx月xx日生,，住惠民縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號(hào)碼：. 聯(lián)系電話：.

被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院,，

負(fù)責(zé)人 地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北,。

申請事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定,，護(hù)理期限,，誤工時(shí)間

申請事實(shí)與理由

20xx年xx日xx日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,，傷至頸部,，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合,，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院,，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷,，完全不能自理,。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療,，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療,，出院時(shí)不能自行小便，厭食,，對(duì)光反應(yīng)靈敏,，完全不能自理。現(xiàn)在申請人已經(jīng)出院,，因人身損害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限,、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定,，特向貴院申請，請法院批準(zhǔn)。

此致

濱州市濱城區(qū)人民法院

申請人：彭

監(jiān)護(hù)人：彭

二0xx年x月x日

放棄傷殘鑒定申請書篇五

申請人：,，男,，19xx年xx月xx日生，漢族,，農(nóng)民,，。

聯(lián)系電話：,。

請求事項(xiàng)：

請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請人的傷殘等級(jí),、出院后的護(hù)理人數(shù)、護(hù)理天數(shù),、后期營養(yǎng)費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

申請人王杜輝機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱腦挫裂傷,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今經(jīng)常頭疼,、頭暈無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,，以便確定傷殘賠償金,，請貴院安排鑒定事宜。

此致

孟津縣人民法院

申請人：

20xx年xx月xx日

放棄傷殘鑒定申請書篇六

申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)與理由：

王aa系申請人公司的職工,，在生產(chǎn)崗位工作。20__年2月7日上班時(shí)間,，王aa因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故,。事故發(fā)生后，申請人積極為王aa進(jìn)行治療,。王aa于20__年4月1日自行委托廣東__司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果,。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

放棄傷殘鑒定申請書篇七

申請人：姓名、性別,、民族,、出生年月日、住址,、聯(lián)系電話

申請事項(xiàng)：

傷殘等級(jí)鑒定

事實(shí)與理由：

貴院依法受理的申請人與_,、_等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)(賠償指

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

放棄傷殘鑒定申請書篇八

申請人：,，男，19xx年xx月xx日生,，漢族,，農(nóng)民，,。

聯(lián)系電話：。

請求事項(xiàng)：

請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請人的傷殘等級(jí),、出院后的護(hù)理人數(shù),、護(hù)理天數(shù)、后期營養(yǎng)費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)與理由：

申請人王杜輝機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金,，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

**縣人民法院

申請人：

20xx年xx月xx日

放棄傷殘鑒定申請書篇九

申請事項(xiàng)：

1、傷殘等級(jí)鑒定;

2,、后續(xù)治療費(fèi)用鑒定,。

事實(shí)與理由：

關(guān)于我訴_________機(jī)動(dòng)車事故責(zé)任糾紛一案，貴院已受理,。為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金及后續(xù)治療費(fèi)的數(shù)額,，特申請人民法院委托相關(guān)部門對(duì)_________在此次事故中的傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行鑒定,，請委托為盼!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

放棄傷殘鑒定申請書篇十

申請人：張___，男,，漢族,，_公司職員

申請事項(xiàng)：

請求人民法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請人的傷情進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

事實(shí)與理由：

申請人訴北京__市場有限公司生命權(quán),、健康權(quán),、身體權(quán)糾紛一案，業(yè)經(jīng)你院受理,，該案正在審理中,。鑒于申請人傷情嚴(yán)重__骨折、急性頸部扭傷,、脊神經(jīng)根炎,、頭外傷后神經(jīng)反應(yīng)……但未確定傷殘等級(jí)等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費(fèi)用,。

現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,，申請人依法申請人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請人進(jìn)行相關(guān)鑒定。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

放棄傷殘鑒定申請書篇十一

申請人：

申請鑒定事項(xiàng)

1,、傷殘等級(jí)

2,、誤工期限(包括第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間,、第二次手術(shù)住院,、休息時(shí)間)

3、護(hù)理人數(shù)及期限(第一次手術(shù)住院,、休息時(shí)間,、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)

4,、后續(xù)治療費(fèi)

事實(shí)和理由

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,，業(yè)經(jīng)貴院受理。申請人現(xiàn)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請人的請求進(jìn)行鑒定,。

此致

x人民法院

申請人：

申請日期：

放棄傷殘鑒定申請書篇十二

申請人：

申請事項(xiàng)：請求公安局依法對(duì)故意傷害申請人并致申請人受傷的傷情予以鑒定,。

事實(shí)和理由：

x年x月x日下午六點(diǎn)鐘。申請人與等人吃完火鍋后,，申請人準(zhǔn)備回家休息,。但同學(xué)打電話去他家喝酒，申請人本不打算去,，但在同勸說之下,，無奈去同學(xué)x家喝酒。因我當(dāng)時(shí)已經(jīng)不勝酒力,，故在其他人勸酒的過程中我再?zèng)]有喝酒,。

喝完酒從同學(xué)家出來之后,，因我沒有喝酒攪了他的雅興，故出之后對(duì)我辱罵,，并把酒瓶從盒子里取出,，將其在地上撞碎之后，用拿在手里的剩余部分戳進(jìn)我的面部,，我當(dāng)場血流如注,，昏倒在地。

后經(jīng)xx人民醫(yī)院緊急治療后,，將我送往x市第一人民醫(yī)院,，診斷為：左眼鞏膜裂傷、左眼鈍挫傷,、雙眼屈光不正,、左上臉肌裂傷、左提上臉肌損傷,、玻璃體積血,、球內(nèi)異物等，并經(jīng)x線影像報(bào)告單診斷為：眼球破裂,。在x市第一人民醫(yī)院治療后,，x年xx月xx日，我被轉(zhuǎn)往xx大學(xué)人民醫(yī)院,，診斷為左眼球破裂傷視網(wǎng)膜脈絡(luò)脫離、左眼球破裂傷術(shù)后角膜血染,。豎月,，再次前往北京大學(xué)人民醫(yī)院治療，診斷為：眼球萎縮(左眼),、角膜血染(左眼),、左眼眼球破裂傷縫合術(shù)后、外傷性視網(wǎng)膜脫離(左眼),、外傷性美羅脫離(左眼),、屈光不正(雙眼)，并由于左眼的傷情導(dǎo)致左眼失明,，在該院行左眼眼球摘除聯(lián)合義眼植入術(shù),。

無視國家法律的故意傷害行為，嚴(yán)重傷害了我的身體健康,，給我的身體造成巨大損害,，并嚴(yán)重影響了我的正常生活，造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失,。為了制裁違法犯罪行為,，還我一個(gè)公道,，我請求公安機(jī)關(guān)對(duì)我的傷情嚴(yán)格按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》,、《公安機(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》,、司法部、最高人民檢察院,、最高人民法院,、公安部下發(fā)的《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定予以科學(xué)、公正,、合法的鑒定,，并依法將鑒定結(jié)論及時(shí)向我通知。同時(shí),，我希望辦案機(jī)關(guān)及辦案人員在辦案過程中排除一切干擾,，尊重法律和科學(xué)，尊重職業(yè)操守和職業(yè)良知,，真正體現(xiàn)秉公執(zhí)法,、除暴安良的使命。

此致

20xx年x月x日

放棄傷殘鑒定申請書篇十三

申請人：

申請鑒定事項(xiàng)

1,、傷殘等級(jí)

2,、誤工期限(包括第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間,、第二次手術(shù)住院,、休息時(shí)間)

3、護(hù)理人數(shù)及期限(第一次手術(shù)住院,、休息時(shí)間,、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)

4,、后續(xù)治療費(fèi)

事實(shí)和理由

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,，業(yè)經(jīng)貴院受理。申請人現(xiàn)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請人的請求進(jìn)行鑒定,。

此致

x人民法院

放棄傷殘鑒定申請書篇十四

廊坊市人力資源和社會(huì)保障局：

本人,，男，漢族,，19xx年xx月xx日出生;身份證號(hào)碼為………;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,，聯(lián)系電話。

本人于20xx年xx月xx日16:30左右,，在北京地鐵六號(hào)線03標(biāo)項(xiàng)目部工作過程中,，本人……..(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后,，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4,、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折,，第五跖骨頭骨折?，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉,。

現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,，特申請勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝!

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

放棄傷殘鑒定申請書篇十五

申請人：許,，女,，1973年4月8日出生，漢族,，公司職員,，住

申請事項(xiàng)

申請對(duì)申請人面部損傷傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由

20xx年3月9日20時(shí)30分,，翟醉酒后駕駛中國人民解放軍72433部隊(duì)所屬的濟(jì)m-10061軍用轎車沿舜耕路由南向北行駛至山東大廈東門,，強(qiáng)行左轉(zhuǎn)彎時(shí)與由北向南沿舜耕路內(nèi)側(cè)機(jī)動(dòng)車道，孫駕駛的魯a機(jī)動(dòng)車發(fā)生碰撞后,，又與申請人許所乘坐的魯車輛正常行駛的車輛碰撞,，致使申請人許面部多處骨折以及面部損傷。其損害程度已經(jīng)達(dá)到傷殘狀況,，現(xiàn)申請對(duì)申請人的傷殘等級(jí)進(jìn)行司法鑒定,。

此致

x區(qū)人民法院

申請人

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放棄傷殘鑒定申請書篇十六

申請人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話。

請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請人傷殘等級(jí),、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,，

在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請人：

年 月 日

放棄傷殘鑒定申請書篇十七

申請人: ，男,，37歲,，身份證號(hào)： ，戶籍地：xx省xx縣 ,。

申請事項(xiàng)：

請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請人進(jìn)行傷殘鑒定以及確定申請人的后續(xù)治療費(fèi),、護(hù)理費(fèi)。

事實(shí)和理由：

申請人訴胡某某,、 貨運(yùn)有限公司,、中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴于貴院，現(xiàn)已受理,。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴(yán)重,，花費(fèi)了巨額醫(yī)療費(fèi)用，仍需要進(jìn)一步的治療,。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟,，但沒有與粵 號(hào)重型半掛牽引車(粵 掛)方就傷殘鑒定機(jī)構(gòu)達(dá)成一致意見，現(xiàn)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,，特依法請求貴院委托鑒定部門對(duì)申請人進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定、確定后續(xù)治療費(fèi),、護(hù)理費(fèi),，以便確定賠償數(shù)額。

此致

20xx年x月x日