無論是身處學(xué)校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧,，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力,。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢,？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,，歡迎大家分享閱讀。

工傷傷殘等級鑒定申請書 工傷傷殘鑒定書篇一

乙方： 公司住所地： 法人代表：

鑒于甲方于 年 月 日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事,，依照國家有關(guān)法律及石家莊地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,，雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解,。為解決甲方工傷事宜,，甲、乙雙方本著實(shí)事求是的精神,，平等協(xié)商,、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,，達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1,、甲,、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣￥ 元,，乙方還已支付甲方停職留薪期工資,、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等部分賠償款￥ 元。

2,、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上,，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,、一次性傷殘補(bǔ)助金,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、停工留薪工資,、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi),、傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi),、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi),、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)共計(jì)人民幣 元整。 甲方自愿放棄其他請求,，雙方從此無涉,。

二、付款期限：

三,、甲,、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除,。

四,、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

五,、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

六,、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任,。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁,、訴訟的權(quán)利。

七,、違約責(zé)任：

1,、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通,、通訊費(fèi),、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi),、律師費(fèi),。

八、以上條款雙方均自愿遵守,。

九,、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字,、蓋章之日起生效,，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份,。

甲方(負(fù)責(zé)人)簽字： 日期：

乙方簽字： 日期：

工傷傷殘等級鑒定申請書 工傷傷殘鑒定書篇二

no.

單位名稱(蓋章)：???????????????

社保代碼：???????????????????

工傷認(rèn)定書領(lǐng)取方式：□郵政速遞,、□自行前往工傷處領(lǐng)取

郵寄地址及郵政編碼：??????????????

聯(lián)系人姓名：?????????????

聯(lián)系人手機(jī)：?????????????

姓名：?????????????

性別：????????????

社保代碼：????????????

身份證號碼：????????????

工傷認(rèn)定書領(lǐng)取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領(lǐng)取

郵寄地址及郵政編碼：

聯(lián)系人姓名：???????????

聯(lián)系人手機(jī)：???????????

序號材料名稱報(bào)送的打√頁數(shù)序號材料名稱報(bào)送的打√頁數(shù)

1,、申請表一式二份??□

2,、用人單位營業(yè)執(zhí)照?□

3、勞動合同??□

4,、診斷證明和診療資料??□

5,、受傷職工身份證??□

6、受傷職工考勤記錄??□

7,、作息時(shí)間??□

8,、上下班路線圖??□

9、公安交管部門責(zé)任認(rèn)定書??□

10,、居住地證明??□

11,、證人證言及資格證明??□

12、????????????????□

13,、????????????????□

14,、????????????????□

15、????????????????□

16,、????????????????□

我局于?????年??????月?????日接收到上述打“√”的申報(bào)材料,。

報(bào)送人簽名：??????????接收人簽名：?????????

聯(lián)系電話：???????????聯(lián)系電話：??????????

注：本接收單一式兩份，人社部門簽收材料后,，一份退還申請人,。

工傷傷殘等級鑒定申請書 工傷傷殘鑒定書篇三

工傷鑒定申請書樣本

工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________

申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個(gè)人申請寫明個(gè)人姓名)申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日請

求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在__________市__________醫(yī)院治療,，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元,。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料