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要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
請求事項：依法認定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：____________于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作,。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致___________________，造成申請人________________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________,。
由于申請人在工作時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：____________
__________年__________月__________日
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
甲方：_________________
乙方：_________________身份證號碼：_________________
乙方是甲方的員工,，于年月日在工作期間發(fā)生受傷事故，后經(jīng)**市勞動和社會保障局認定為工傷,，經(jīng)**市勞動能力鑒定委員會鑒定為級傷殘?，F(xiàn)乙方與甲方就補償其受傷事宜，經(jīng)協(xié)商達成一致意見,，由本會根據(jù)《勞動爭議仲裁調(diào)解法》第十四條的規(guī)定,，制作此調(diào)解協(xié)議書：
一、甲方已為乙方參加社保,，社?；鹬Ц兑曳降尼t(yī)療費及一次性傷殘補助金。另,，乙方受傷休息期間,，甲方每月一直支付其工資。
二,、甲,、乙雙方現(xiàn)協(xié)商一致，乙方繼續(xù)留在甲方工作,，甲方提前將乙方離職時的應得的一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金支付給乙方,，乙方在離職時不得再提出一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療金的請求,。根據(jù)《廣東省工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，雙方協(xié)商由甲方支付人民幣元[大寫]給乙方(該款包含《廣東省工傷保險條例》中規(guī)定應付的所有工傷待遇項目：_________________一次性傷殘補助金差額,、一次性傷殘就業(yè)補助金,、一次性工傷療補助金、停工留薪期間等全部工傷保險待遇項目)乙方收到該筆款項后,，不得再向甲方追索其他任何費用,。否則，由此影響甲方生產(chǎn)經(jīng)營,，造成甲方損失的,，乙方需賠償。
三,、乙方在收取以上補償款時,，須出具收款憑證。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
甲?方：________________________
乙?方：________________________
簽訂日期：___________年______月______日
甲方(單位)：________________
乙方(個人)：________________
身份證號碼：________________
為了解決乙方工傷事宜,，雙方經(jīng)自愿,、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,，達成如下協(xié)議內(nèi)容：
一,、工傷經(jīng)過
乙方于______年______月______日在為甲方工作過程中受傷。
主要傷情：
二,、賠償金額與支付
1,、雙方確認，本協(xié)議簽訂之前,，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔下列費用：醫(yī)療費等各項合計人民幣(大寫)_______________(￥_______________元),。
2、除已經(jīng)支付的以外,，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣(大寫)_______________?(￥_______________元),。
上述工傷補償包括但不限于工傷所引起的醫(yī)療費、護理費,、后續(xù)治療費,、傷殘輔助器具費、傷殘補助金,、傷殘津貼,、就業(yè)補助金、醫(yī)療補助金,、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金,、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關(guān)的賠償、費用與待遇,，以及勞動關(guān)系解除的經(jīng)濟補償金等待遇,。
3,、工傷補償支付時間：_____年_____月_____日前支付。
4,、工傷保險處理：各方同意按下列第?種方式處理：
(1)甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報,。社會保險(含工傷保險)作出的賠償包含在本協(xié)議約定的工傷補償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工傷補償,，則工傷保險基金與社?；鹚Ц兜墓鰬獨w甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還),。
(2)甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報,。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協(xié)議約定的工傷補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外,，按照本合同約定另行支付工傷補償,。
5、乙方
指定收款賬號：________________
開戶行：________________
戶名：________________
三,、勞動關(guān)系解除
1,、雙方同意，雙方勞動關(guān)系于_____年_____月_____日(解除日)解除;勞動關(guān)系解除方面的補償已經(jīng)計算到本協(xié)議約定的工傷補償中,。
2,、甲方應正常支付工資至解除日，工資標準為：每月人民幣__________元,。
四,、特別聲明
本協(xié)議簽訂后,，甲,、乙雙方關(guān)于工傷、勞動關(guān)系履行/解除的一切權(quán)利義務就此解決,，工傷待遇中的所有項目(包括但不限于后續(xù)的醫(yī)療費用等)均已經(jīng)包括在約定的工傷補償中,，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利、勞動報酬,、補償金,、賠償金、費用報銷,，不得提起監(jiān)察,、勞動仲裁或訴訟。
乙方確認了解自身傷情,，如傷情發(fā)生任何變化,，均不影響本協(xié)議的執(zhí)行。
如本協(xié)議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定,，則乙方同意放棄進行勞動能力鑒定,，且不因日后勞動能力的鑒定結(jié)果影響本協(xié)議的生效與履行,。
五、違約責任
因任何一方違約而導致仲裁,、訴訟或申請強制執(zhí)行的,，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通費,、通行費、誤工費,、公證費,、律師費，及其它經(jīng)濟損失,。
六,、其它
1、本協(xié)議一式兩份,，甲,、乙雙方各持一份，具有同等法律效力,。
2,、本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起生效,。
簽署日期：_______________
甲方：________________
乙方：________________
乙方親屬簽字：___________
見證人簽字：_______________
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
廠房事故工傷賠償協(xié)議書
甲方(用人單位)：有限責任公司 地址：
法定代表人：,，職務：
委托代理人：
乙方(勞動者)：，××年××月××日出生,，×族
住址： 職業(yè)：有限責任公司職工
身份證號碼：
委托代理人：
乙方系甲方單位職工,，因工作原因于××年××月××日在地發(fā)生工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜,，甲乙雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》和其他法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下,，共同遵守：
一、工傷待遇：
甲方同意向乙方支付的工傷待遇項目如下：(略)
二,、補償金額：
甲方一次性向乙方支付補償金人民幣××元,。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權(quán)利,。
三,、付款期限：
1
四、違約責任：
1、甲方遲延付款的,，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。
2,、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的,，應當向?qū)Ψ街Ц哆`約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經(jīng)濟損失,，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用,，包括訴訟費、律師服務費,、調(diào)查取證費,、交通費、通訊費,、誤工費,、公證費和住宿費等。
五,、爭議解決方式：
甲乙雙方如因履行本協(xié)議發(fā)生爭議,，應當友好協(xié)商解決。協(xié)商不成時,，則將爭議提交勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決,。
甲方(簽章)： 委托代理人(簽字)：
乙方(簽字)： 委托代理人(簽字)：
簽訂時間： 年 月 日
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
甲方(單位)：_________________有限公司地址：_________________法定代表人：_________________
乙方(工人)：_________________身份證號：_______________
乙方于________年________月________日在甲方__________車間發(fā)生工傷事故，經(jīng)治療后復查,，現(xiàn)已康復,。
為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費,、住院伙食補助費,、住宿費,、營養(yǎng)費,、護理費、交通費,、誤工費等各項費共計17000元(大寫：_________________人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結(jié)清,。
2、付款期限：甲方應在________年________月________日之前分10次通過現(xiàn)金方式支付上述款項,，至________
年________月________日前付清,。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止,。
同時乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金,。
4、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實意思的表示，并且公平,、合理,。
本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。
5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當事人應以此為斷,，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏,。
乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉,。
6,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。
甲方簽章：_________________乙方簽字：________________
_________年________月________日________年________月________日
見證人：_________________
年月日
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甲方：_______________
性別：_______________出生年月：_______________年月日身份證碼：_______________
家庭住址：_______________電話：_______________
乙方：_______________公司住所地：_______________
法人代表：_______________
鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事,依照國家有關(guān)法律及_______________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解,。為解決甲方工傷事宜,甲,、乙雙方本著實事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)《工傷保險條例》,達成協(xié)議如下：
一,、賠償金額：
1,、甲、乙雙方一致確認,乙方于20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資,、經(jīng)濟補償金,、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥元。
2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎(chǔ)上,甲,、乙雙方同意： 乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金,、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金,、停工留薪工資、伙食補助,、醫(yī)療費,、傷殘津貼、生活護理費,、工傷復發(fā)醫(yī)療費,、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣元整,。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉,。
二、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項確認的款項,在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;20__年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20__年12月31日前付清,。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：_______________
三,、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關(guān)系解除,。
四,、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
六,、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任,。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利,。
七,、違約責任：
1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。
2,、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費,、交通,、通訊費、誤工費(每天50元),、公證費,、律師費。
八,、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字,、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。
甲方(負責人)簽字：_______________乙方簽字：_______________
____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
甲方：______________有限公司
乙方：______________身份證號：________________
乙方于__________年6月17日,，在甲方木業(yè)廠上班時,，因工作失誤，造成右手大拇指受傷,，雙方均認可該次事故為工傷,。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商,，達成協(xié)議如下：
一,、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金_______________元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金,、②生活護理費用,、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金,、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金,、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費,、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用,、⑨未發(fā)的__________年5、6月份工資,、⑩其他因本次事故應當支付的費用,。
二、在支付上述費用后,，甲方不再承擔其他賠償責任,。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任,。
三,、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系,。
四,、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐,、脅迫,、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
五,、本協(xié)議自雙方簽字,、蓋章后生效,。
六、本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份,。
甲方：_________________
乙方：_________________(蓋章)(簽名)
簽訂日期：_________________
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協(xié)議人：__________________廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：______________(以下簡稱乙方)
乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日__________,，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后,，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療_____日,，并支付了全部醫(yī)療費用。__________年__________月__________日,，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,，甲,、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，依據(jù)《工傷保險條例》,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費,、工傷傷殘補助金,、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資,、護理費,、伙食費、交通費,、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計_______________元整;
二,、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;
三,、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
五,、本協(xié)議一式叁份,，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查,，自雙方簽章之日起生效,。
甲方：_________________乙方：_________________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
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范文一
協(xié)議人：x廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：(以下簡稱乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人,。____年____月____日____,，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,，不慎從房頂上摔下致頭部受傷,。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日,，并支付了全部醫(yī)療費用,。____年____月____日,，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,，甲,、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，依據(jù)《工傷保險條例》,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費,、工傷傷殘補助金,、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資,、護理費,、伙食費、交通費,、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計x元整(小寫);
二,、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;
三,、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
五,、本協(xié)議一式叁份,，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查,，自雙方簽章之日起生效,。
甲方：____年____月____日
乙方：____年____月____日
范文二
甲方：乙方：
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,，經(jīng)自愿,、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議,，并嚴格
按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：
1,、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20xx年5月19日在深圳市工程施工時,，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷),。后甲方及時送往深圳市x人民醫(yī)院接受治療,，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)?，F(xiàn)已愈合出院,。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職,。雙方經(jīng)協(xié)商一致,，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金,、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金,、工傷期間工資、護理費,、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款),，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責任,。自簽訂本協(xié)議之日起,，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔任何義務,。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3,、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費,，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4,、本協(xié)議自簽訂時生效,。
甲方(簽字)乙方(簽字按手模)
20xx年8月19日20xx年8月19日
附:乙方身份證復印件
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
甲方：_____________法定代表人：_____________
乙方：_____________身份證號：______________
針對乙方于____ 年 _____ 月 _____ 日在工地發(fā)生工傷一事,經(jīng)雙方協(xié)商,就工傷賠償事宜自愿達成協(xié)議如下：
一、甲方同意一次性支付給乙方賠償款總計￥__________元(大寫：_________________圓整),。該賠償款作為
乙方工傷法律規(guī)定賠償項目及工傷在職期間的各項權(quán)利的補償和賠償,。同時甲方同意在乙方辦理完相應的工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。
二,、乙方工傷治療期間的醫(yī)療費用￥元(大寫：_________________圓整)由甲方承擔,并已
全部支付,。
三、乙方離職后不得作出有損公司名譽和利益之行為,乙方應為所掌握的甲方之任何商業(yè)秘
密(包括本協(xié)議內(nèi)容)進行保密,不得泄露給任何第三方,否則應向甲方支付違約金￥元(大寫：_________________圓整)
四,、本協(xié)議是解決雙方勞動關(guān)系及乙方工傷賠償事宜的最終安排和規(guī)定,本協(xié)議一經(jīng)生效,
從此雙方無涉,當事人雙方保證不反悔,。乙方放棄其他一切仲裁、訴訟的請求,雙方不再存在其他任何爭議,。
五,、本協(xié)議書一式貳份,各份具有同等法律效力,甲、乙雙方各持壹份,。自雙方簽署之日起
成立并生效,。
甲方(蓋章)：_________________乙方(簽字或蓋章)：_________________
___________年______月_____日__________年______月______日
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
一,、一次性傷殘補助金
一級傷殘為27個月的本人工資；
二級傷殘為25個月的本人工資,；
三級傷殘為23個月的本人工資,；
四級傷殘為21個月的本人工資；
五級傷殘為18個月的本人工資,；
六級傷殘為16個月的本人工資,；
七級傷殘為13個月的本人工資，
八級傷殘為11個月的本人工資,，
九級傷殘為9個月的本人工資,，
十級傷殘為7個月的本人工資,。
二,、一次性工傷醫(yī)療補助金
五級傷殘為20個月的本人工資；
六級傷殘為17個月的本人工資,；
七級傷殘為13個月的本人工資,；
八級傷殘為10個月的本人工資；
九級傷殘為7個月的本人工資,；
十級傷殘為4個月的本人工資,。
三、一次性傷殘就業(yè)補助金
五級傷殘為32個月的本人工資,；
六級傷殘為28個月的本人工資,；
七級傷殘為25個月的本人工資；
八級傷殘為21個月的本人工資,；
九級傷殘為17個月的本人工資
十級傷殘為13個月的本人工資,。
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
工傷賠償協(xié)議最新的模板
甲方(用人單位)：________________________
乙方(工人)：________________，男,，________歲,，身份證號：________________
乙方于________年________月________日在________________施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂,。事后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復查,，現(xiàn)無大礙,，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費,、交通費等各項費,，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金,、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),，合計人民幣________元(大寫：________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完,。
3,、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配,、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復,、生活等費用,。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔,。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，終止雙方的權(quán)利和責任,。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任,。
5,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當事人應以此為斷,，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。
甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
工傷賠償協(xié)議范例
甲方：________________
性別：________出生年月：________________身份證碼：________________
家庭住址：________________________電話：________________
乙方：________________公司住所地：________________________
法人代表：________________
鑒于甲方于________年________月________日在________工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事,依照國家有關(guān)法律及________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解,。為解決甲方工傷事宜,甲,、乙雙方本著實事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)《工傷保險條例》,達成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1,、甲,、乙雙方一致確認,乙方于________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金,、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥________元,。
2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎(chǔ)上,甲,、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金,、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金,、停工留薪工資、伙食補助,、醫(yī)療費,、傷殘津貼、生活護理費,、工傷復發(fā)醫(yī)療費,、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣元整,。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。
二,、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項確認的款項,在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;________年________月________日前付人民幣;余款人民幣于________年________月________日前付清,。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：________________.
三、甲,、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關(guān)系解除,。
四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
五,、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
六,、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁,、訴訟的權(quán)利,。
七、違約責任：
1,、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。
2、因任何一方違約而導致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費,、交通、通訊費、誤工費(每天50元),、公證費,、律師費。
八,、以上條款雙方均自愿遵守,。
九、本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字,、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。
甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
甲方(單位)：? ,，
乙方(雇員)：?
乙方于20xx年 12月15日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故,，牙齒受傷。事后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療,，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20xx年12月18日,，經(jīng)乙方主動提出,，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿,、友好協(xié)商一致的原則,，達成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議,。
2,、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金,、誤工費,、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),，合計人民幣 1100 元(大寫： 壹仟壹佰元整 ),，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4,、乙方收到一次性補助金后,，應當合理分配、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復、生活等費用,。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔。
5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動,、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6,、本協(xié)議一式三份,，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。
7,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應均以此為斷,，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容,，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。
甲方(手印)? ? 簽字：
日期： 乙方(手印)簽字
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
甲方(單位)： _______________________________有限公司,，
乙方(雇員)：_______________________________，身份證號：_______________________________
乙方于20____年 _月_日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故,，牙齒受傷,。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療,，并妥善處理與解決乙方受傷事宜,。20____年____月____日，經(jīng)乙方主動提出,，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿,、友好協(xié)商一致的原則,，達成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議,。
2,、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金,、誤工費,、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),，合計人民幣 1100 元(大寫： 壹仟壹佰元整 ),，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后,，應當合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復,、生活等費用。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔。
5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動,、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6,、本協(xié)議一式三份,，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。
7,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應均以此為斷,，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容,，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。
甲方(手印)簽字：_______________________________
日期：20____年_月 _ 日 乙方(手印)簽字：_______________________________
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
甲方：_________________
乙方：_________________身份證號：_________________
乙方于_________年_____月在工作期間不慎發(fā)生傷害事故,腳部受傷,。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。_________年_____月______日,經(jīng)乙方主動提出,要求甲方一次性賠償,。甲乙雙方本著平等自愿,、友好協(xié)商一致的原則,達成如下協(xié)議：_________________
1、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意,甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金,、二次手術(shù)費用,、誤工費、營養(yǎng)費等費用,由甲方給予乙方全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣元(大寫：_________________),由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完,。
2,、協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
3,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容,不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。
甲方(手印)簽字：_________________乙方(手印)簽字：_________________
中間人簽字：_________________
_____年____月____日
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
甲方：________________
委托代表人：________________
乙方：________________身份證號碼：________________
因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商,，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況,，在合理合法、互讓互諒,、平等自愿的基礎(chǔ)上,，達成如下協(xié)議：
第一條
本協(xié)議是根據(jù)國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》,、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達成,，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容,，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額,。
第二條乙方系甲方
工地雇員，在________年________月________日在工地受傷,，經(jīng)龍華人民醫(yī)院治療,。甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)支付醫(yī)療費,、生活費等費用________元,。
第四條各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
(1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責任公司;
(2)其有權(quán)進行本協(xié)議規(guī)定的行為,，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議;
(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務,。
2、乙方向各方陳述和保證如下：
(1)其有權(quán)進行本協(xié)議規(guī)定的行為,，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;
(2)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務;
第五條違約責任
如果任何一方違反本協(xié)議,，則該協(xié)議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟,，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述,、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失,，則其他各方有權(quán)要求予以賠償,。
第六條保密條款
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關(guān)其他第三方泄露,，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外,。
第七條本協(xié)議一式二份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自雙方簽字蓋章后生效,，均具同等法律效力,。
甲方：________________乙方：________________
委托代表人：________________
________年________月________日________年________月________日
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
工傷賠償協(xié)議格式
甲方(用人單位)：_________________
乙方(工人)：_________________，男,，歲,，身份證號：_________________
乙方于年月日在吉利區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂,。事后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復查,，現(xiàn)無大礙,，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費,、交通費等各項費,，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用,。
2,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、一次性醫(yī)療補助金,、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：_________________伍仟元整),，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完,。
3、乙方收到一次性補助金后,，應當合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復,、生活等費用。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔。
4,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任,。
5,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當事人應以此為斷,，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。
甲方(負責人)簽字：_________________乙方簽字：_________________
日期：_________________日期：_________________
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
協(xié)議人：__________________廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：______________(以下簡稱乙方)
乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。
__________年__________月__________日,，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。
事發(fā)后,，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日,，并支付了全部醫(yī)療費用。
__________年__________月__________日,，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),，現(xiàn)已痊愈。
為解決乙方工傷事宜,，甲,、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，依據(jù)《工傷保險條例》,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費,、工傷傷殘補助金,、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資,、護理費,、伙食費、交通費,、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計_______________元整(小寫);
二,、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;
三,、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
五、本協(xié)議一式叁份,，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查,，自雙方簽章之日起生效,。
甲方：_________________
乙方：_________________
__________年__________月__________日
協(xié)議人：__________________廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：______________(以下簡稱乙方)
乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。
__________年__________月__________日,，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。
事發(fā)后,，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日,，并支付了全部醫(yī)療費用。
__________年__________月__________日,，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),，現(xiàn)已痊愈。
為解決乙方工傷事宜,，甲,、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，依據(jù)《工傷保險條例》,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費,、工傷傷殘補助金,、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資,、護理費,、伙食費、交通費,、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計_______________元整(小寫);
二,、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;
三,、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
五,、本協(xié)議一式叁份,，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查,，自雙方簽章之日起生效,。
甲方：_________________
乙方：_________________
__________年__________月__________日
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
甲方：_________________乙方：_________________
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,經(jīng)自愿,、平等協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議,并嚴格
按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：
1,、乙方于今年進入甲方維修隊任職架子工,。于年月日在上海市工程施工時,由于乙方不符合安全操作導致腰部肋骨斷裂。后甲方及時送往接受治療,治療期間甲方派專人對乙方進行護理,并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)?，F(xiàn)已愈合出院,。
2、雙方經(jīng)協(xié)商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費,、工傷傷殘補助金,、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資,、護理費,、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣(現(xiàn)金付款),以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務關(guān)系,并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔任何義務,。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任,。
3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費,。
4,、本協(xié)議自簽訂時生效。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
工傷賠償?shù)姆峙鋮f(xié)議書模板
甲方(用人單位)：________________________
乙方(工人)：________________,，男,，________歲，身份證號：________________
乙方于________年________月________日在________________施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故,，左手腕骨骨裂,。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治,，經(jīng)治療后復查,，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費,、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用,。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________元整),，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完,。
3、乙方收到一次性補助金后,，應當合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復、生活等費用,。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔,。
4,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責任,。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。
6,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷,，全面切實履行合同,，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。
甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
一,、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費,、交通費,、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(￥4,，000.00元)
三,、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式,、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用,。
五、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利,。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任,。
六,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實意思表示,，且公平、合理,。
七,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔,。
九,、本協(xié)議書壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份,，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效,。
甲方：公司(蓋章)
乙方：
日期：年月日
要求工傷賠償?shù)某绦蚱?/h3>
甲方：公司
乙方：，性別,，年齡,，身份證號：
住址：，聯(lián)系電話：
乙方于________年____月____日發(fā)生傷害事故,，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解,。為了解決賠償事宜,，雙方本著公平合理、互諒互讓,、誠實守信的原則,，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,，達成如下協(xié)議資料：
一,、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費元;其他費用元，共計元,。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項元取得,。
二、乙方應將涉及本事故的醫(yī)療,、交通,、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認定報告,，鑒定書等一切文書同時交與甲方,。
自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求,。乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生,、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利,，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛,，并且一方放棄追究另一方的一切法律職責,。
三、違約職責：
因任何情形一方違約,，應當向?qū)Ψ街Ц对馁M用,，包括但不限于調(diào)查取證費、交通,、通訊費,、誤工費、公證費,、律師費,。
甲方：乙方：
時間：時間：
________年____月____日________年____月____日________年____月____日
