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工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡(jiǎn)單版篇一

法定代表人：××,，職務(wù)：××

乙方：1、××,，××之妻,。身份證號(hào)碼：………。

2,、××,，××之子，身份證號(hào)碼：………,。

3,、××，××之父,。身份證號(hào)碼：………,。

4、××,，××之母,。身份證號(hào)碼：………。

乙方××之夫××系甲方工人,，因工作原因于x年x月x日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無效于x年x月xx日死亡。,，性別,，歲，身份證號(hào)碼：,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：,，年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日,，家庭住址：;

母親：,，年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;

配偶：年齡：xx歲,，出生日期：x年xx月xx日,，家庭住址：;

子女：年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日,，家庭住址：;

為妥善解決××死亡善后事宜,，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》,、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一,、賠償金額：

甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬元，該費(fèi)用包含依照《工傷保險(xiǎn)條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用,，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等,，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算,。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利,，除上述費(fèi)用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利,，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng),。

二,、付款方式和期限：

甲方于x年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付,，乙方開具收款收條,。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：x人民幣元，x人民幣元,，x人民幣元,，x人民幣元，乙方各位成員不持異議,。如由此引發(fā)爭(zhēng)議,，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān),。

三,、違約責(zé)任：

1、甲方遲延付款的`，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,。乙方違約的,，需支向甲方支付人民幣元作為違約金,。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi),、通訊費(fèi),、律師費(fèi)等。

3,、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí),，確認(rèn)其為全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白,，甲,、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

四,、其他

1,、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決,。

2,、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議,，任何一方不得反悔,。

3、本協(xié)議一式份,，甲乙雙方各執(zhí)份,，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)：乙方簽字：

年月日年月日

工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡(jiǎn)單版篇二

甲方：

乙方：（工人）姓名：

身份證號(hào)：

丙方（工程承包責(zé)任人）姓名：

身份證號(hào)：

乙方于年 日,，在于,，安全管理疏忽發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,經(jīng)甲方協(xié)調(diào)，乙方與丙方雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方、丙方共同支付的醫(yī)療費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣： 元整（小寫:￥ .00),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方、丙方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方,、丙方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用,。

2、經(jīng)各方協(xié)商同意,乙方一次性傷殘待遇,、一次性解除勞動(dòng)關(guān)系補(bǔ)償,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方、丙方共同支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),一次性補(bǔ)償人民幣： 元整（￥ .00）,。

3,、醫(yī)療費(fèi)和一次性補(bǔ)償費(fèi)兩項(xiàng)合計(jì)總金額為人民幣：元整（￥.00），所有費(fèi)用均由甲方,、丙方經(jīng)過協(xié)商根據(jù)責(zé)任劃分按比例分?jǐn)偣餐袚?dān)：

①甲方因沒能及時(shí)盡到安全監(jiān)督的責(zé)任,，且本著人道主義精神主動(dòng)承擔(dān)全部費(fèi)用的 %合計(jì)人民幣： 元整（￥ .00）。

②丙方置安全隱患于不顧,，違規(guī)施工,，負(fù)事故主要責(zé)任承擔(dān)所有費(fèi)用的%合計(jì)人民幣： 元整（￥ .00）。

4,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù),、生活等費(fèi)用,。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān),。

5,、各方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的`事宜向甲方,、丙方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6,、乙方領(lǐng)取甲方,、丙方共同支付的一次性補(bǔ)助金后又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲、丙雙方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方,、丙方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金,。

7,、本協(xié)議經(jīng)甲方積極協(xié)調(diào)，本著各方平等,、自愿協(xié)商的原則,是各方真實(shí)意思的表示,并且公平,、合理。

8,、本協(xié)議內(nèi)容甲,、乙、丙三方都已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,各方都明白違反本協(xié)議所涉及的后果,各方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

9,、本協(xié)議一式叁份,甲,、乙,、丙三方當(dāng)事人各執(zhí)一份,協(xié)議自甲、乙,、丙三方簽字后即發(fā)生法律效力,。

10、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,各方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方,、丙方無關(guān)。

甲方簽字（蓋章）:

日期：

乙方簽字（蓋章）：

日期：

丙方簽字（蓋章）：

日期：

各方協(xié)調(diào)見證人：

日期：

工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡(jiǎn)單版篇三

協(xié)議人：xxxxx廠(以下簡(jiǎn)稱甲方)

協(xié)議人：xxx(以下簡(jiǎn)稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人,。____年____月____日____,，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時(shí)，不慎從房頂上摔下致頭部受傷,。事發(fā)后,，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用,。____年____月____日,，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈,。為解決乙方工傷事宜,，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，依據(jù)(工傷保險(xiǎn)條例)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一,、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi),、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè),、工傷期間工資,、護(hù)理費(fèi),、伙食費(fèi)、交通費(fèi),、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)xxx元整(小寫),；

二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除,；

三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利,；

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的`各項(xiàng)權(quán)利,；

五,、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份,，律師事務(wù)所留存一份備查,，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡(jiǎn)單版篇四

甲方：浙江鋸床股份有限公司

乙方：_______,身份證號(hào):_______________

乙方于_______年被甲方聘為單位職工,。_______年_______月_______日,，乙方在工作時(shí)不慎受傷。乙方經(jīng)治療共花去醫(yī)療費(fèi)用_______元,，已由甲方支付,。_______年_______月_______日乙方經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定構(gòu)成_______級(jí)傷殘。

為了解決乙方工傷事宜,，根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議,，勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商，也可以請(qǐng)工會(huì)或者第三方共同與用人單位協(xié)商,，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的'相關(guān)規(guī)定規(guī)定,，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一,、由甲方一次性賠償給乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和就業(yè)補(bǔ)助金,、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi),、伙食費(fèi),、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)_______元整,；款于本協(xié)議簽訂之日一次性付清,。

二,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系即為解除,。

三,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利,。

四,、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利。

五,、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。

本協(xié)議一式叁份,，雙方各持一份,，見證人留存一份。

甲方：

乙方：

見證人：

_______年_______月_______日

工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡(jiǎn)單版篇五

甲方：

法定代表人：xxx,，

職務(wù)：經(jīng)理

乙方：劉xx,，

劉三之父,，

身份證號(hào)碼：

黃xx,，

劉三之母，

身份證號(hào)碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人,，因工作原因于xx年8月7日發(fā)生工傷事故,，經(jīng)搶救無效于xx年8月7日死亡。劉三,，男,，19歲，身份證號(hào)碼：410721xxx2173015,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：劉xx,，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日,，家庭住址：;

母親：黃xx,，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日,，家庭住址：,。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》,、《工傷保險(xiǎn)條例》,、《省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲,、乙雙方就賠償問題,，在平等協(xié)商,、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整),，除上述費(fèi)用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

二,、自甲,、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起,，甲,、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭(zhēng)，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的`尸體運(yùn)回河南省xx市,，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定,，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任,。

三,、付款方式和付款時(shí)間

甲方于xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付,，乙方開具收款收條,。

四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭(zhēng)議,，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān),。

五,、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬,，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,，并清楚明白,，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,。

六,、違約責(zé)任

1,、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約,，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金,。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通,、通訊費(fèi),、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi),、律師費(fèi),。

七、爭(zhēng)議解決

甲,、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成,，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決,。

八、其他

本協(xié)議自甲,、乙雙方簽或蓋章之日起發(fā)生法律效力,，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力,，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份,。

甲方(蓋章)：

乙方簽：

簽訂時(shí)間：

工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡(jiǎn)單版篇六

甲方：濟(jì)南--------------有限公司

乙方：陳某,，身份證號(hào)-----------

20xx年7月12日乙方和甲方簽訂勞動(dòng)合同并開始工作，20xx年8月2日16:20左右在車間油罐內(nèi)進(jìn)行噴漆時(shí)因著火燒傷,，20xx年09月17日濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷,，20xx年12月31日濟(jì)南市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘八級(jí)、無生活自理障礙,。就此工傷雙方達(dá)成以下協(xié)議：

1,、甲方墊付乙方因工傷醫(yī)療費(fèi)共計(jì)166910.90元，濟(jì)南市工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)127744.30元償還甲方為乙方墊付的'醫(yī)療費(fèi),，甲方為乙方墊付的剩余醫(yī)療費(fèi)39166元不再有乙方償還,。

2、甲方共計(jì)給付乙方人民幣 元包括伙食補(bǔ)助費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、停工留薪期工資,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金,、工傷保險(xiǎn)基金支付的一次性傷殘補(bǔ)助金14950元等各項(xiàng)費(fèi)用,；

3、自工傷發(fā)生至今乙方未再來甲方上班,，雙方同意并認(rèn)可勞動(dòng)合同關(guān)系已解除,。

4、甲,、乙雙方簽訂本協(xié)議后,，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;

5、甲,、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

6,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效,。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡(jiǎn)單版篇七

甲方：

乙方：

鑒于甲方于____年____月____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事,，依照國家有關(guān)法律及石家莊地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī),、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解,。為解決甲方工傷事宜，甲,、乙雙方本著實(shí)事求是的精神,，平等協(xié)商、互諒互讓,，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,，達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1,、甲,、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣￥元,，乙方還已支付甲方停職留薪期工資,、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等部分賠償款￥元,。

2,、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金(包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,、一次性傷殘補(bǔ)助金,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、停工留薪工資,、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi),、傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi),、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi),、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)共計(jì)人民幣元整。甲方自愿放棄其他請(qǐng)求,，雙方從此無涉,。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng),，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;20__年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20__年12月31日前付清,。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項(xiàng)，甲方的銀行賬戶為：.三,、甲,、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除,。

四,、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

五,、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的`各項(xiàng)權(quán)利;

六,、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任,。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的仲裁,、訴訟的權(quán)利。

七,、違約責(zé)任：

1、乙方遲延付款的,，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi),、交通,、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元),、公證費(fèi),、律師費(fèi)。

八,、以上條款雙方均自愿遵守,。

九、本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字,、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份,，雙方各執(zhí)壹份,。

甲方簽字：

乙方簽字：

日期：____年____月____日

日期：____年____月____日

工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡(jiǎn)單版篇八

甲方：

乙方：

乙方____年___月__日到甲方工作，乙方與____年___月__日在甲方處工作時(shí)不慎受傷,，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?，F(xiàn)已康復(fù)出院。

本著公平合理,、協(xié)商一致的原則,，就乙方主動(dòng)要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》,、《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及xx省的有關(guān)法規(guī),、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：

第一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn),，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的'權(quán)利,，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵,，特此聲明;

第二,、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、一次性傷殘補(bǔ)助金,、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助,、醫(yī)療費(fèi),、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、各項(xiàng)金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣123500元;43500元已于____年___月__日給付,，剩余款項(xiàng)在xx年度分三次給付;

第三,、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;

第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系;

第五,、本協(xié)議生效后,，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;

第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

第七,、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利;

第八、本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份;

第九,、本協(xié)議自雙方簽或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年___月__日

____年___月__日

工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡(jiǎn)單版篇九

甲：_____________________

身份證:______________________________

乙：_____________________

身份證:______________________________

乙方于____________年__________月______日在________區(qū)施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生傷害事故,，__________________,。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治,，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的`醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi) ，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用,。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),，合計(jì)人民幣_(tái)_________元(大寫：________元整),，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。

3,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù)、生活等費(fèi)用,。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān),。

4,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任,。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

6,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實(shí)履行合同,，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

甲：__________________________

乙：___________________________

____________年________月_____日

____________年________月_____日

工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡(jiǎn)單版篇十

申請(qǐng)人：________,，男，1982年8月12日生,，漢族,。

工作單位：山西省____縣________公司。

用工性質(zhì)：聘任制,。

住址：山西省____縣____鎮(zhèn)____村,。

被申請(qǐng)人：山西省________公司

地址：山西省________縣

勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系,。

2,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元,。

具體如下：

1,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；

2,、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月,；

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月,。

事實(shí)與理由：

20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷,。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷,。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的'傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,，同時(shí)認(rèn)定為工傷,。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘,。

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,，給申請(qǐng)人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！

此致

________縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人（簽名）：________

________年________月________日

附件：

1,、申請(qǐng)書副本1份

2,、身份證復(fù)印證一份

3、勞動(dòng)合同一份

4,、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥材料,。

工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡(jiǎn)單版篇十一

甲方（單位）：_____地址：法定代表人：

乙方（工人）：_____身份證號(hào)：_____家庭住址：__________

乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)已康復(fù),。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)______元（大寫：________人民幣）,，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用,。

2,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”）,，合計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫：________）。

3,、本協(xié)議簽訂后__日內(nèi),，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計(jì)_______元（大寫_____：），乙方賬戶號(hào)：________

4,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù)、生活等費(fèi)用,。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān)。

5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6,、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的`3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的xx年_____月_____日____時(shí)左右,，_____在__________,，做______________________________工作時(shí)，發(fā)生_______________,。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定,，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。

第二條：經(jīng)雙方充分協(xié)商,，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利,，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。

第三條：經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商,，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

（）醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：__________;

（2）誤工費(fèi)（含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期）為：__________;

（3）其他費(fèi)用（含住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等）為：_______________;

（4）前述費(fèi)用計(jì)人民幣：_______________。

對(duì)于前款約定的補(bǔ)償款,，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者,，不得拖延；勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款,，不得委托他人代為領(lǐng)取,，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書,。

第四條：自_____年_____月_____日起,，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止,，雙方之間也無其他任何其他債權(quán),、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續(xù)（如工作交接等）,。

第五條：勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后,，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請(qǐng)求,，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位,。

第六條：本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償,，勞動(dòng)者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償,，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng),，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失,。

第七條：本協(xié)議自雙方簽章之日起生效,。

第八條：本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份,，勞動(dòng)者執(zhí)一份,，具有同等法律效力。

第九條：因本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議,，由用人單位所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁,。

第十條：本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位（蓋章）：____

工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡(jiǎn)單版篇十二

甲方(用人單位)：

乙方(工人)：xxx,，男,，xx歲，身份證號(hào)：

乙方于xxxx年xx月xx日在吉利區(qū)施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生傷害事故,，左手腕骨骨裂,。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治,，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用,。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的`全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),，合計(jì)人民幣5000元(大寫：伍仟元整),，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完,。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù),、生活等費(fèi)用。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān)。

4,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任,。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

6,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：xxx乙方簽字：

日期：xxxx年xx月xx日日期：xxxx年xx月xx日

工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡(jiǎn)單版篇十三

甲方：

乙方：____________公司

斯有,，因尚未能購買工傷保險(xiǎn),，基于該員工個(gè)人意愿,，與我司達(dá)成如下協(xié)議：

1,、工作時(shí)間內(nèi)在廠區(qū)及周邊若發(fā)生任何人身意外或事故,，概與公司無關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果,。

2,、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故,，概與公司無關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果,。

3,、雙方簽字有效,；協(xié)議期限為，或員工成功購買保險(xiǎn)，本協(xié)議將自動(dòng)失效,。

4,、本協(xié)議解釋權(quán)歸____________公司所有,。

甲方簽字：

乙方簽字：

______年______月______日

____________公司

工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡(jiǎn)單版篇十四

甲方：______________有限公司,，地址：_________工業(yè)園_________廠

乙方：_________，男，身份證號(hào)碼：________________,，住址：________________

甲,、乙雙方現(xiàn)因乙方在_________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題，經(jīng)_____人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解,，雙方在自愿,、平等協(xié)商一致的'情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷,，致使乙方左足第一個(gè)及第二個(gè)腳趾斷裂,，后甲方及時(shí)將乙方送往_____醫(yī)院接受治療,，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))，現(xiàn)已愈合出院,。

二,、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請(qǐng)。雙方經(jīng)協(xié)商一致,，同意乙方的辭職申請(qǐng),，確定與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi),、工傷傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資,、護(hù)理費(fèi),、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任,。

三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)（以現(xiàn)金支付）,。

四,、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效,。自簽訂本協(xié)議之日起,，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù),。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

五,、本協(xié)議一式三份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，____人民調(diào)解委員會(huì)存一份,，均具有同等法律效力,。

甲方(蓋章,、簽字)：______________ 乙方(簽字按手模)：_______________

調(diào)解人：_______

____人民調(diào)解委員會(huì)

20_____年_____月_____日