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職工工傷申請(qǐng)書(shū) 個(gè)人申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)篇一

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年**月**日

職工工傷申請(qǐng)書(shū) 個(gè)人申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)篇二

申訴人：_________________楊_____,，女,，漢族，62歲,，系_____退休職工,，住_____。

被訴人：______________________公司,。聯(lián)系電話：______________________,。

法定代表人：_________________，系該公司董事長(zhǎng),。

住所地：_________________,。

被訴人：_________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話：_________________,。

法定代表人：_________________,，系該公司總裁,。

住所地：________________。

仲裁請(qǐng)求：

一,、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資,。

二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用,。

事實(shí)與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工,，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_____廠，在該廠一直在管理崗位,，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人,。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理,，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā),，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí),，也沒(méi)有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇,。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的`工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人,。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位,。

綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員,、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定,，申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,，特向你委申請(qǐng)仲裁,，請(qǐng)依法公正裁決。

此致

_____市

申訴人：_________________

_____年_____月_____日

職工工傷申請(qǐng)書(shū) 個(gè)人申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)篇三

申請(qǐng)人:________

法定代表人：________

地址：____________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王____的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)與理由：

王____系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作,。20____年____月____日上班時(shí)間,，王____因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,，申請(qǐng)人積極為王____進(jìn)行治療,。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí),。但事實(shí)上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷,，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的.責(zé)任,。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王____的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

申請(qǐng)人：________

____年____月____日

職工工傷申請(qǐng)書(shū) 個(gè)人申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)篇四

尊敬的金寨鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx,，男,，漢族，出生于1953年5月,，家住郭家灣村一組,，20xx年元月至20xx年9月在原金寨鄉(xiāng)政府廣播站工作，20xx年因公受傷,，現(xiàn)就當(dāng)時(shí)具體情況做以說(shuō)明：

1970年元月由于鄉(xiāng)政府廣播站缺人,，無(wú)法開(kāi)展工作，同月我被召入,。20xx年3月鄉(xiāng)政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線,，在一次上桿架線時(shí)，電桿突然折斷,，我從電桿上摔倒在地,，昏迷不醒持續(xù)一個(gè)多月，當(dāng)時(shí)兩根肋骨骨折,，頭部嚴(yán)重受傷,，在神河衛(wèi)生院住一個(gè)多月清醒后，轉(zhuǎn)到原張河衛(wèi)生院治骨傷,，七個(gè)月后稍有好轉(zhuǎn),，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無(wú)法正常工作于20xx年9月回家,。

回家后經(jīng)常體弱多病,，干不了重活，這么多年來(lái)共產(chǎn)黨的.政策越來(lái)越好,，但從來(lái)沒(méi)有向我傾向過(guò),，連低保都沒(méi)有享受過(guò)。現(xiàn)年齡以大,，家庭經(jīng)濟(jì)無(wú)保,，特向政府部門(mén)申請(qǐng)給予政策優(yōu)惠，在此我請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)幫我解決現(xiàn)在的困難,。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：xxx

20xx年2月25日

職工工傷申請(qǐng)書(shū) 個(gè)人申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)篇五

單位（部門(mén)）領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx,，身份證號(hào)：xxx，于20xx年xx月xx日與貴公司簽訂編號(hào)為xx的勞動(dòng)合同,，工作崗位為xx,，由于xxx原因，不能繼續(xù)履行此合同,，現(xiàn)請(qǐng)求辭去崗位工作,，終止本人與公司簽訂的勞動(dòng)合同,，解除勞動(dòng)關(guān)系，自愿放棄勞動(dòng)合同中約定的'所有權(quán)益,。

自即日起,，本人在社會(huì)活動(dòng)中的一切行為，與公司沒(méi)有任何關(guān)系,，概由自己負(fù)責(zé),。

特此申請(qǐng)。

申請(qǐng)人：（簽章）

20xx年x月x日

職工工傷申請(qǐng)書(shū) 個(gè)人申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)篇六

你好,，關(guān)于你咨詢的成都市工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)這個(gè)問(wèn)題,，回答如下：

申請(qǐng)人：_________________名字，男,，年,、月、日出生,，漢族,，籍貫，住址,，是某公司職工,。

被告：_________________某公司，地址：_________________……

法定代表人：_________________名字任某職務(wù)聯(lián)系電話：_________________……

請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在什么時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是……公司職工,，年、月被招入公司,，擔(dān)任__________工作,，在年、月,、日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人(簽字)：_________________

職工工傷申請(qǐng)書(shū) 個(gè)人申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)篇七

申請(qǐng)人：x,，男,，漢族,，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

電話：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系,；

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*80）,；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）,；

4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）,；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）,；

7,、鑒定費(fèi)：300元；

8,、第二次手續(xù)費(fèi)4800元,。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）,；

事實(shí)及理由：

xx年8月15日,，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

1,、右足背挫裂傷；

2,、左第五指骨開(kāi)放性骨折,；

3、左足背異物殘留,；

4,、左第二趾骨撕脫性骨折。

曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字第30440號(hào)）,。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔〕第號(hào)）,。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的'相關(guān)待遇,，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝,。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：

20xx年xx月xx日

職工工傷申請(qǐng)書(shū) 個(gè)人申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)篇八

申請(qǐng)人：________性別________，________年________月________日,，漢族________,，住址____________

住址：

被申請(qǐng)人：___________公司，

地址：_______________________

法定代表人：________電話：________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元,；

2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元,；

3,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；

4,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

5,、護(hù)理費(fèi)10000元；

6,、住院伙食費(fèi)2400元,；

7、返還押金5000元

以上合計(jì)人民幣_(tái)________元,。

事實(shí)和理由：

20__年5月9日,，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作,，工資加提成約2200元/月,。20__年5月10日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵a55246號(hào)貨車(chē)從廣州至高州路段經(jīng)陽(yáng)春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故,。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于20__年4月6日認(rèn)定為工傷,，20__年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至20__年2月10日止,，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止,，所有的`醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒(méi)有給申請(qǐng)人支付工資,，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí),，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫(xiě)借條借錢(qián)用于平時(shí)的生活開(kāi)支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請(qǐng)人沒(méi)有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：

1,、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個(gè)月）；

2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個(gè)月）,；

3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月×2個(gè)月）；申請(qǐng)人住院,、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元（1000元/月×10個(gè)月）,；申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元（80天×30元/天）,，被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元；合計(jì)人民幣_(tái)________元,。

現(xiàn)具申請(qǐng),，請(qǐng)求你委依法仲裁。

此致

_______

申請(qǐng)人：_______

_______年_______月_______日

職工工傷申請(qǐng)書(shū) 個(gè)人申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)篇九

申請(qǐng)人：___________________________,，男,、漢族、干部,，_____年_____月_____日出生,，在________________工作，現(xiàn)住________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、懇請(qǐng)給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2、賠償受害人_____________醫(yī)藥費(fèi),、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：

在________年______月_______日下午3時(shí)30分左右,，_____________所長(zhǎng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)_________________,、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē),，當(dāng)走到_________________大橋大約5時(shí)30分左右,，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉__________死亡;__________,、徐__________受重傷,。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，韓__________負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請(qǐng)人__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：

1,、左肩部、胸部軟組織損傷,。

2,、口唇部、左手背部皮膚裂傷,。

3,、右側(cè)胸腔積液,。

4、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的`傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂,，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述,，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償__________醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,，共合計(jì)66136.51元,。

此致

__________人民法院

具狀人：______________

_____年_____月_____日

職工工傷申請(qǐng)書(shū) 個(gè)人申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)篇十

申請(qǐng)人：_________________某某，男,，漢族,，某年某月某日日出生，現(xiàn)住室

電話：_________________

被申請(qǐng)人：_________________有限公司

住址：_________________大廈20f

電話：_________________

法定代表人：_________________

仲裁請(qǐng)求：_________________

1,、裁定解除雙方勞動(dòng)關(guān)系,。2、裁定被申請(qǐng)人支付拖欠申請(qǐng)人的20__年4,、5月工資人民幣6000元,。3、裁定被申請(qǐng)人支付違約金人民幣3,，000元,，并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣9，000元,。4,、裁定被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交20__年5月起的“三金”。5,、裁定被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi),。事實(shí)與理由：_________________

1999年4月1日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了一份《勞動(dòng)合同》,，約定被申請(qǐng)人聘用申請(qǐng)人為被申請(qǐng)人的辦公室主任,，期限自1999年4月1日至20__年3月31日。20__年4月10日,，被申請(qǐng)人無(wú)故免去申請(qǐng)人的全部任職要其等待公司的分配，并拒不支付申請(qǐng)人自20__年4月起的工資,，也不為申請(qǐng)人繳交“三金”,。根據(jù)《勞動(dòng)法》、《違反和解除合同的'經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第五條的規(guī)定和《勞動(dòng)合同》第十一條,、第十四條之約定，申請(qǐng)人為維護(hù)自己的合法權(quán)益,，特具狀貴委,，懇請(qǐng)裁定如所請(qǐng),。此致

某某市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

________年____月____日

附：_________________

職工工傷申請(qǐng)書(shū) 個(gè)人申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)篇十一

申請(qǐng)人：xxx有限公司,，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-xxxxxxx,。

被申請(qǐng)人(受傷害職工)：xxx,，女，19xx年x月x日出生,，漢族，住址xxx,，身份證號(hào)碼：xxx,，是xx有限公司xx車(chē)間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx,。

請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷,。

被申請(qǐng)人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年x月x日進(jìn)入公司,，在xx車(chē)間操作工崗位工作,。在20xx年x月x日上晚班22時(shí)左右，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置,，造成申請(qǐng)人xxx右手拇指壓傷工作事故,，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在xx省人民醫(yī)院治療,，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月x日

職工工傷申請(qǐng)書(shū) 個(gè)人申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)篇十二

申請(qǐng)人：xx，性別,，x年x月x日出生,，民族，籍貫,，住xx市xx街,，是x公司職工。

被申請(qǐng)單位：x公司,，地址：xxxx

法定代表人：xx任x職務(wù)

聯(lián)系電話：xxx

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷,。

申請(qǐng)人是xx公司職工，xx年x月被招入公司,，擔(dān)任x工作,，在x年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

申請(qǐng)人(簽)：xxx

20xx年x月x日