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個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書 個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書篇一

法定代表人：

地址：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王xx的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)與理由：

王xx系申請(qǐng)人公司的職工,，在生產(chǎn)崗位工作,。20xx年某月某日上班時(shí)間,，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,，申請(qǐng)人積極為王xx的進(jìn)行治療,。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí),。但事實(shí)上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任,。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王xx的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果,。

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx 日

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書 個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx 日

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書 個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：xxx,，性別x,，xx年xx月x日出生，民族x,，住xxx市xxx街,，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工,。聯(lián)系電話xxxxx,。

被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx,。

法定代表人：xxx職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系）,，在xx崗位工作,。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療,，診斷為xx,，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

日期：

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書 個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書篇四

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是 xxx(用工單位)的員工,，身份證號(hào)碼： xxxx,。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,，請(qǐng)給予辦理,。

申請(qǐng)人(簽名)：xxx

x 年 x 月 x 日

單位意見：xxx

以廣州市為例

(一),、申請(qǐng)工傷勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料： 1,、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》及《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》原件及復(fù)印件;

2,、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;

3,、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光,、ct、mri等)報(bào)告單;

4,、受傷部位存在疤痕,、缺損、畸形的,，須提供受傷部位的彩色照片;

(二),、申請(qǐng)勞動(dòng)功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料：

1,、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》-《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》-《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;番禺,、花都區(qū)，從化,、增城市工傷職工申請(qǐng)勞動(dòng)能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書,、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。

2,、申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;

3,、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;

4,、首次及其后復(fù)查各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光,、ct、mri等)報(bào)告單;

5,、受傷部位存在疤痕,、缺損、畸形,，須提供受傷部位彩色照片,。

(三),、申請(qǐng)勞動(dòng)功能障礙程度變化的復(fù)查須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料：

1,、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》,、《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;

2,、申請(qǐng)傷殘程度變化復(fù)查的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;

3,、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;

4,、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光,、ct、mri等)報(bào)告單;

5,、受傷部位存在疤痕,、缺損、畸形的,，須提供受傷部位的彩色照片,。

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書 個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書篇五

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼： xxxx,。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷,。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,，請(qǐng)給予辦理,。

申請(qǐng)人(簽名)：xxx

x 年 x 月 x 日

單位意見：xxx

單位蓋章：

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書 個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書篇六

申請(qǐng)人：

法定代表人：

地址：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

王某某系申請(qǐng)人公司的職工,，在生產(chǎn)崗位工作,。xxxx年xx月xx日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故,。事故發(fā)生后,，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí),。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任,。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果,。

此致

市xx區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年月日