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腰痛病歷書寫 腰痛病歷書寫篇一

【中圖分類號】r712 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b【文章編號】1005-0019（2013）12-0018-01

病案管理學(xué)認(rèn)為：歸檔病歷應(yīng)保持病歷的完整性及正確性,。病歷的完整性包括保持病歷不缺少相關(guān)醫(yī)療護(hù)理文件；醫(yī)療護(hù)理文件均有相關(guān)人員簽字（包括醫(yī)師,、護(hù)士,、患者）。醫(yī)療護(hù)理文件的正確性是指書寫內(nèi)容客觀,、真實(shí),。但由于某些客觀原因使歸檔病歷缺少某些醫(yī)療護(hù)理文件的情況時(shí)有發(fā)生；也常常出現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理文件在歸檔時(shí)仍然缺少醫(yī)師或護(hù)士或患者簽字,；也時(shí)有醫(yī)療護(hù)理文件記錄的正確性不夠,。醫(yī)療護(hù)理文件是患者在住院期間的記錄，保持歸檔病歷的完整性及正確性是醫(yī)學(xué)研究的需要,；是患者能夠及時(shí)查閱病歷的客觀依據(jù),；是患者進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的依據(jù)；是醫(yī)師對再次入院的患者進(jìn)行病情分析和治療的依據(jù),。目前,，由于患者在就醫(yī)過程中的自我保護(hù)意識及法律知識的不斷增強(qiáng)，而使醫(yī)療糾紛次數(shù)明顯增多,，歸檔病歷的完整性及正確性就成為院方和患者產(chǎn)生糾紛時(shí)患者或者院方進(jìn)行舉證的法律依據(jù),。因此,，保持歸檔病歷的完整性和正確性就顯得特別重要。

1 歸檔病歷檢查內(nèi)容 2013年三季度我院患者出院總?cè)藬?shù)為2953,，病案室主任抽查歸檔病歷共66份,，病案室質(zhì)檢員檢查歸檔病歷共2593份。病案室主任主要檢查歸檔病歷的內(nèi)涵質(zhì)量,。病案室質(zhì)檢員檢查如下內(nèi)容：首頁是否有漏填寫項(xiàng)目,，是否缺少出院記錄、入院記錄,、病程記錄,、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書,、麻醉知情同意書,、麻醉前記錄單、麻醉計(jì)劃單,、麻醉記錄,、麻醉后監(jiān)護(hù)記錄單、麻醉后隨訪記錄單,、麻醉總結(jié),、手術(shù)安全核查表、待產(chǎn)記錄,、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估單,、麻醉、手術(shù)記錄,、產(chǎn)時(shí)記錄,、手術(shù)護(hù)理記錄單、術(shù)后病程記錄,、會診單,、醫(yī)患溝通記錄、醫(yī)患雙向承諾書,、臨床路徑同意書,、護(hù)理記錄單、病理報(bào)告單,、器械檢查單,、常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單、特殊化驗(yàn)報(bào)告單,、長期醫(yī)囑單,、臨時(shí)醫(yī)囑單、體溫單,、住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)療護(hù)理文件,。檢查病歷首頁是否缺少相關(guān)醫(yī)護(hù)人員簽字，檢查病歷首頁是否有漏填寫項(xiàng)目,。檢查醫(yī)師或護(hù)士的病歷書寫是否有漏簽字,，檢查特殊治療同意書、麻醉知情同意書,、手術(shù)同意書等知情同意書是否缺少患者簽字,，檢查醫(yī)囑單是否有醫(yī)師或護(hù)士漏簽字，檢查護(hù)理記錄的書寫內(nèi)容是否正確,，檢查體溫單是否有漏填寫項(xiàng)目,。檢查病歷的排序是否按規(guī)定的順序排序。

2歸檔病歷質(zhì)量存在的主要問題

病案室主任檢查歸檔病歷所發(fā)現(xiàn)的問題

診斷不完整,，如：“扁桃體炎”應(yīng)注明急性扁桃體炎或慢性扁桃體炎急性發(fā)作,；

病程記錄缺少內(nèi)涵質(zhì)量；

病程記錄不簡練,，陰性癥狀,、體征記錄記錄過多；

診斷不完整,，“肺炎”是左肺炎還是兩肺炎,；

醫(yī)囑給予中藥治療缺少治療分析；

上級醫(yī)師查房不能完成每周一次,；

檢查異常結(jié)果無分析,、未復(fù)查；

溝通記錄缺少實(shí)質(zhì)性內(nèi)容,；

病史有筆誤,；

病程記錄不能反應(yīng)疾病波動情況及治療效果；

對陽性癥狀,、體征,、輔助檢查異常結(jié)果缺少診斷、治療分析,。

病案室質(zhì)檢員檢查歸檔病歷所發(fā)現(xiàn)的問題

醫(yī)師未簽字就把病歷歸檔,；

病歷首頁有較多的漏填寫項(xiàng)目；

病歷順序排列錯誤,；

入院宣教患者簽名為患者家屬簽名不妥,；

病歷首頁缺少責(zé)任護(hù)士簽名；

護(hù)理評估單缺少患者姓名,；

婦產(chǎn)科病歷首頁新生兒出生體重未寫,；

病歷首頁用手工書寫不規(guī)范；

護(hù)士未把護(hù)理評估單等護(hù)理文件及時(shí)歸檔,；

病歷首頁各科室聯(lián)系人關(guān)系均空白,；

醫(yī)囑重新抄寫后有漏簽字,；

首頁地址填寫不全，如江蘇省,、鎮(zhèn)江市空白,；

兒科病歷首頁過敏藥物未寫；

醫(yī)師和護(hù)士之間的病歷質(zhì)控流程不規(guī)范,；

護(hù)理記錄字跡潦草,；

護(hù)理記錄有鉛筆書寫的護(hù)理內(nèi)容及簽字；

兒科病歷缺少臨床路徑同意書,；

新上崗的醫(yī)師疾病診斷書寫不規(guī)范,；

缺少相關(guān)檢查報(bào)告單。

轉(zhuǎn)科病歷護(hù)士未對護(hù)理文件進(jìn)行檢查和完善就被送入其它科室,。

3 病歷質(zhì)量存在問題原因分析

個(gè)別醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng),；

個(gè)別醫(yī)師病歷書寫規(guī)范掌握不熟練；

個(gè)別醫(yī)師安全意識不強(qiáng),；

個(gè)別醫(yī)師法律意識不強(qiáng),；

科室病歷質(zhì)控醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)；

科室病歷質(zhì)控護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng),；

科室對屢次出現(xiàn)的問題持續(xù)改進(jìn)力度不強(qiáng),；

科室對病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意識不強(qiáng)；

上級醫(yī)師質(zhì)控病歷責(zé)任心不強(qiáng),；

科室對病歷質(zhì)控不重視,；

科主任對病歷質(zhì)量管理意識不強(qiáng)；

科室對病歷書寫,、質(zhì)控培訓(xùn)不夠,；

科室質(zhì)量小組督查不夠；

科室制度落實(shí)不到位,；

個(gè)別住院處工作人員責(zé)任心不強(qiáng),；

個(gè)別住院處工作人員業(yè)務(wù)不熟練；

病案室培訓(xùn)病歷書寫不夠,；

病案室指導(dǎo)各科室不夠,；

病案室病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不完善；

醫(yī)務(wù)科對病歷的督導(dǎo),、檢查不夠,；

醫(yī)務(wù)科考核、處罰力度不夠,；

醫(yī)務(wù)科病歷專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)不詳盡,；

電子病歷系統(tǒng)不完善；

科室制度落實(shí)不到位,；

新制度,、新規(guī)定宣傳不到位,；

新制度、新規(guī)定培訓(xùn)不到位,；

新制度,、新規(guī)定科室醫(yī)師掌握不到位；

科室人力資源配備不到位,；

醫(yī)師在質(zhì)控病歷時(shí),，有其他人干擾,；

醫(yī)師和護(hù)士之間的質(zhì)控流程不規(guī)范,。

醫(yī)師和護(hù)士之間協(xié)調(diào)不夠。

4 2013年三季度和二季度病歷質(zhì)量比較分析（見表1和表2）

2013年3季度和2季度年病歷質(zhì)量存在問題的分析比較（病案室質(zhì)檢員所查病歷）

表1

2013年3季度和2季度年病歷質(zhì)量存在問題的分析比較（病案室主任所查病歷）

表25 結(jié)論 2013年3季度病歷質(zhì)量大于2013年2季度年病歷質(zhì)量,。

6 持續(xù)改進(jìn)建議

切實(shí)提高思想認(rèn)識,，重視病歷質(zhì)量。

各科室要組織醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《住院病歷書寫基本要規(guī)范實(shí)施細(xì)則》,。

組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣本病歷,，要互相交流、學(xué)習(xí),、討論,、虛心請教。

醫(yī)療,、護(hù)理文件書寫要及時(shí)完成，醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤,，對質(zhì)量較差的病歷予以通報(bào)批評,，并責(zé)令對不合格病歷限期整改，對病歷書寫質(zhì)量好的人員給予表彰,。

檢查結(jié)果立即反饋科室以予以整改,。

科室主任要嚴(yán)查、嚴(yán)抓病歷質(zhì)量,。

護(hù)理部嚴(yán)查,、嚴(yán)抓病歷質(zhì)量。包括在院病歷質(zhì)量和歸檔病歷質(zhì)量,。護(hù)士在檢查病歷時(shí)要認(rèn)真,、細(xì)心。護(hù)士要加強(qiáng)護(hù)理業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí),，才能保證護(hù)理文件書寫的正確性,。

護(hù)士在把病歷送入病案室之前，如果發(fā)現(xiàn)有醫(yī)師未簽字,，立即通知醫(yī)師簽字后方可把病歷送入病案室,。

病案室工作人員向婦產(chǎn)科醫(yī)師講解病歷首頁填寫新生兒出生體重的重要性,。

護(hù)士長對關(guān)于護(hù)理文件書寫、病歷整理的新制度落實(shí)要進(jìn)行督查,。

護(hù)理部把護(hù)理文件存在的問題和改善措施制作成ppt,，在護(hù)士長例會上進(jìn)行講解，使護(hù)士長把護(hù)理文件存在問題的改善措施落實(shí)到每位護(hù)士,。

護(hù)士長要督促護(hù)士把護(hù)理評估單等護(hù)理文件和病歷一起送入病案室,。

病案室工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)師用手工書寫的首頁，立即通知醫(yī)師重新用電腦書寫并打印病歷首頁,。

病案室工作人員去掛號室調(diào)查,，發(fā)現(xiàn)是掛號室的聯(lián)系人關(guān)系代碼和病案信息系統(tǒng)的聯(lián)系人代碼不一致，已請計(jì)算機(jī)工程師把掛號室的聯(lián)系人關(guān)系代碼和病案信息系統(tǒng)的聯(lián)系人修改為相一致,。

病案室工作人員向各科護(hù)士長講解入院宣教患者簽名為患者家屬簽名的不妥之處,，因?yàn)槠渌瞬殚啿v時(shí)不知道患者簽名為患者家屬簽名的入院宣教是否屬于該患者的入院宣教，而且入院宣教患者簽名為患者家屬簽名也不符合邏輯,。如果患者本人不能親自簽名的,，由患者家屬代簽名，可以這樣簽名,，患者姓名：××× （家屬的姓名代）

護(hù)士排列病歷順序紊亂的現(xiàn)象已經(jīng)大大好轉(zhuǎn),，護(hù)理部要及時(shí)給予表揚(yáng)，以使護(hù)士能夠鞏固良好的表現(xiàn),。但對于新增加的醫(yī)療文件和護(hù)理文件的排序仍需掌握一定的技巧,，如與麻醉記錄有關(guān)的醫(yī)療文件和麻醉記錄放在一起（根據(jù)時(shí)間的先后），手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估單和手術(shù)記錄是一個(gè)類別,，把手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)記錄放在手術(shù)記錄前面,。

醫(yī)師把醫(yī)囑重新抄寫后，暫時(shí)不要把醫(yī)囑單原件丟棄,，通知護(hù)士簽字,，并且經(jīng)2人把重新抄寫后的醫(yī)囑單和醫(yī)囑單原件核對后方可把醫(yī)囑單原件丟棄。若病案室工作人員再次發(fā)現(xiàn)重新抄寫的醫(yī)囑單護(hù)士均沒有簽字,，給予相關(guān)人員扣款500元/份,。

護(hù)士在檢查、整理病歷之前先詢問醫(yī)師病歷是否已檢查和完善,，病歷經(jīng)醫(yī)師檢查和完善后,，護(hù)士再對病歷進(jìn)行檢查、完善和整理,。

責(zé)令護(hù)士整改書寫潦草的護(hù)理文件,，杜絕下次再出現(xiàn)書寫潦草的護(hù)理文件。

掛號室、病案室,、醫(yī)師,、護(hù)士、醫(yī)務(wù)科召開病歷首頁書寫方面的聯(lián)席會議,，共同把病歷首頁填寫正確,、完整。

病案室主任向兒科醫(yī)師講解病歷首頁填寫過敏藥物的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

病案室工作人員向醫(yī)師講解病歷首頁填寫江蘇省,、鎮(zhèn)江市的重要性和意義。

病案室工作人員向護(hù)士講解護(hù)士把護(hù)理記錄重新抄寫后,，如有其他護(hù)士書寫的護(hù)理記錄,，應(yīng)把其他護(hù)士的姓名、患者的住院號碼和姓名,、需要重新抄寫的護(hù)理記錄日期,、時(shí)間寫在黑板上,，限期其他護(hù)士在3天內(nèi)完成補(bǔ)寫護(hù)理記錄和補(bǔ)簽字,。

新上崗的醫(yī)師上崗前需到病案室查閱病歷，從中學(xué)習(xí)高年資醫(yī)師書寫的疾病診斷,，經(jīng)病案室主任考核疾病診斷書寫合格后方可上崗工作,。

病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行整理病歷和對病歷進(jìn)行排序[1]。如婦產(chǎn)科護(hù)士在對住院號碼為“0049972”的病歷進(jìn)行排序時(shí),，根據(jù)醫(yī)囑查看檢查報(bào)告單,，醫(yī)囑表明病歷應(yīng)該有絨毛組織病理檢查報(bào)告單，但在整理,、排序時(shí)發(fā)現(xiàn)缺少絨毛組織病理檢查報(bào)告單,，就可立即通知醫(yī)師完善病理報(bào)告單。

病案室工作人員對歸檔病歷缺陷進(jìn)行精確統(tǒng)計(jì),。

運(yùn)用根本原因分析方法對歸檔病歷缺陷進(jìn)行分析,，找出歸檔病歷缺陷的根本原因。

患者轉(zhuǎn)科時(shí),，所在科室護(hù)士要把護(hù)理文件檢查并完善后方可送入其它科室,。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝紅美，孫紅艷. 中外健康文摘,，病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病歷目錄整理出院病歷的比較[j].2012,，9（44）： 25-26.

腰痛病歷書寫 腰痛病歷書寫篇二

作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的一線行政職能科室，醫(yī)務(wù)科全體工作人員盡職盡能,，完成了本年度各項(xiàng)工作任務(wù),，經(jīng)過和全院職工的共同努力，我院順利經(jīng)過x中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審工作。本年度我們充分認(rèn)識到加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的重要性,，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科的科室建設(shè),，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)科工作的效能，進(jìn)取改正在x復(fù)審工作中的不足之處?，F(xiàn)將醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)如下：

為提高醫(yī)療質(zhì)量管理,，加強(qiáng)醫(yī)療管理，保證經(jīng)過中醫(yī)院x復(fù)審,，今年我科主要集中力量多次進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理考評,，分別考核了科室質(zhì)量管理組織及運(yùn)行情景、中醫(yī)診療方案建立使用情景,、現(xiàn)行病歷存在問題,、疑難病例討論、術(shù)前討論,、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核,、科室中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用情景、臨床路徑實(shí)施,、床位使用率,、抗生素合理應(yīng)用、臨床用藥比例,、輸血管理,、相關(guān)醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案等，每次檢查后,，進(jìn)行總結(jié),，及時(shí)反饋，督導(dǎo)各科室嚴(yán)格按二甲相關(guān)規(guī)定查漏補(bǔ)缺,，進(jìn)行整改,。x后，根據(jù)復(fù)審工作中提出的問題,，我們及時(shí)調(diào)整工作重點(diǎn),，對不足之處進(jìn)取整改，建立了科室管理十五個(gè)記錄本,，中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用獎勵制度,，改善對科室考核辦法，進(jìn)一步加強(qiáng)對科室的管理監(jiān)督工作,。每月下科室檢查臨床醫(yī)技科室管理落實(shí)及相關(guān)資料記錄情景,、抽查運(yùn)行病歷質(zhì)量、重大手術(shù)申報(bào)比例,、中醫(yī)診療方案使用,、臨床路徑實(shí)施,、床位使用率、抗生素合理應(yīng)用,、臨床用藥比例,、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核、科室中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用情景,，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度,，使x各項(xiàng)規(guī)章制度扎扎實(shí)實(shí)落實(shí)在日常工作中。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全,，定時(shí)召開各臨床科室醫(yī)療安全會議,，就各科室出現(xiàn)的差錯及存在的醫(yī)療安全隱患加以討論，制定下一步的工作及防范措施,，為臨床安全醫(yī)療供給了較可靠保證,。協(xié)助醫(yī)院處理發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛,，及時(shí)處理日常工作中的投訴及糾紛,，及時(shí)整改，減少不安全隱患,。

在病案管理方面,，進(jìn)一步完善了各種相關(guān)制度，從病人入院到病歷歸檔各個(gè)流程都建立并落實(shí)了管理制度及相關(guān)工作流程,，建立了病案管理三級質(zhì)控制度,，定期組織培訓(xùn),，安排專人負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理,，加大運(yùn)行病歷檢查力度，使我院病歷質(zhì)量有了顯著提高,，甲級病案率到達(dá)x%以上,。每月進(jìn)行病歷考核評比，建立獎懲制度,，病歷質(zhì)量書寫前三名分別獎勵x元,、x元、x元,；發(fā)現(xiàn)丙級病歷罰款x元,。

與兩家醫(yī)院建立實(shí)施了技術(shù)人員長期培訓(xùn)、常駐專家門診,、會診,、查房、教學(xué),、中藥制劑引進(jìn),、疑難危重病人轉(zhuǎn)診等協(xié)議，為提高我院醫(yī)療技術(shù)打下基礎(chǔ)。

進(jìn)一步健全醫(yī)療技術(shù)人員檔案資料,，妥善管理,，為醫(yī)療技術(shù)人員規(guī)范管理供給了方便。

回顧一年工作還存在許多問題,，今后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,，按照“x”各項(xiàng)制度要求嚴(yán)格落實(shí)，規(guī)范管理,。進(jìn)一步突出我院中醫(yī)特色,，推動各科中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案廣泛實(shí)施。擴(kuò)大臨床路徑病種,，推廣適宜技術(shù)應(yīng)用,。提高專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)自覺性，鼓勵學(xué)術(shù)交流,、論文發(fā)表,。加大抗生素合理應(yīng)用監(jiān)管力度，降低臨床藥物比例,，提高床位使用率等,，我們還需不斷努力工作，為老百姓供給驗(yàn),、簡,、效、廉的中西醫(yī)藥服務(wù),，為提高人民群眾的健康水平,，做出更大的貢獻(xiàn)。

腰痛病歷書寫 腰痛病歷書寫篇三

姓名：張xx性別：女

年齡：36歲民族：漢族

婚況：已婚職業(yè)：工人

入院時(shí)間：2010年3月8日病史采集時(shí)間：2010年3月8日

主述：尿頻尿急尿痛2周,，加重2天伴腰痛發(fā)熱

現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急,，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn),。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重,，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛,，腰痛,，發(fā)熱，畏寒,，口苦,，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁,，遂來診,。

現(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀,，滴瀝刺痛，腰痛,，發(fā)熱,，畏寒，口苦,，排尿有灼熱感,，尿色深黃渾濁。臨床實(shí)驗(yàn)室

既往史：白帶多,，時(shí)有下陰瘙癢史2年,。無其他重要病史可載。

個(gè)人史：無特殊情況可載,。

月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15,。已婚。順產(chǎn)1子,，10歲,。流產(chǎn)1次。

過敏史：無藥物及食物過敏史,。：考試大

家族史：父母健在,，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。

體格檢查：

t：℃r：18次/分p：96次/分bp：120/75mmhg

整體情況：神志清,，精神可,，發(fā)熱貌，體態(tài)正常,，語言清晰,，無異常氣味聞及，舌質(zhì)紅,，苔黃膩,，脈滑數(shù)。

皮膚黏膜及淋巴結(jié)：皮膚及黏膜無黃染,，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,。

頭面頸項(xiàng)部：頭發(fā)光澤,，眼、耳,、鼻及口腔未見異常,。頸項(xiàng)無強(qiáng)直，氣管居中,，無癭瘤,。臨床實(shí)驗(yàn)室

胸部：胸廓對稱,，無畸形；雙肺呼吸音清晰,，未聞及干濕羅音,；心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分,，律齊,，未聞及雜音。

腹背部：腹部平軟,，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛,，無反跳痛，未觸及包塊,；肝脾未及,，膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區(qū)有叩擊痛,。

脊柱及四肢：脊柱無畸形,、強(qiáng)直、叩擊痛,，運(yùn)動不受限,；四肢正常，無浮腫,。

前后二陰及排泄物：前后二陰未檢(或未見異常),，尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。

神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常,。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量,，白細(xì)胞++++/hp，紅細(xì)胞++/hp,，白細(xì)胞管型+/lp,。血常規(guī)示白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞84%,。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌,，菌落>105/ml。

辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔,，穢濁之邪侵入膀胱,，釀成濕熱，膀胱氣化失司,，水道不利,，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻,、尿急,、尿痛等淋證見證,。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司,，故見小便短數(shù),，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁,；腰為腎之府,，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛,、腎區(qū)叩痛,；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭,，故見發(fā)熱,、畏寒、口苦,；舌紅,，苔黃膩，脈滑數(shù),，均系濕熱之象,。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.有尿頻尿急尿痛、腰痛,、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀,，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀,。

2.體征：體溫達(dá)℃,。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛,。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量,，白細(xì)胞++++/hp，紅細(xì)胞++/hp,，白細(xì)胞管型+/lp,。血常規(guī)示白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞84%,。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌,，菌落>105/ml。

4.女性,，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史,，起病急驟,。

入院診斷：臨床實(shí)驗(yàn)室

中醫(yī)診斷：淋證—熱淋

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎

治則：清熱利濕通淋

方藥：八正散加減：

萹蓄15g瞿麥15g木通5g車前子15g滑石30g先制大黃15g山梔10g柴胡10g黃芩10g生草5g

水煎服

簽名：xxx

腰痛病歷書寫 腰痛病歷書寫篇四

人生就像一場直播,，沒有彩排重來，結(jié)局如何,？唯有自己決定,。

那天下午，母親與我剛吃完晚飯,，飯桌上留下一片碗筷碟盤,。向來吃完飯就立即起身的我，一反往常坐在桌前看向了母親,，我想起飯前在廚房里母親忙碌的身影,，想起了那道身影，因突如其來的腰痛,，在往日最得心應(yīng)手的領(lǐng)域艱難痛苦彎腰的模樣,。

“我來洗碗，你去躺會兒吧,?！蔽以谡f話間站起來，并快速的將碗疊放在一起,，注意到母親驚訝的目光,，我笑道“這點(diǎn)小事我還是可以的?！辈涣显谖铱拷剡厱r(shí),，一只小婉不慎從我的手中掉落連同我剛說的話，一同摔了個(gè)粉身碎骨,。我連忙看向母親,，怕她生氣，

卻只見她只微微一皺眉頭,，一點(diǎn)生氣的樣子都沒有,。母親說“還是我來吧?！?/p>

為了避免禍害更多的東西,，我擦干凈手走出了廚房。我忍不住埋怨自己多大的人了,，一點(diǎn)兒小事都做不好,。走了幾步，我突然停住腳步,。我不禁想到,，母親是不是因?yàn)檠炊鵁o力說我呢，想到這，我立馬往回跑,，果然看到母親扶腰站在水池邊兒,。我對母親說：“媽，還是我來洗碗吧,，這次我一定小心,。”說完,，我就去水池邊兒洗碗,。當(dāng)我仔仔細(xì)細(xì)把碗洗好后，我轉(zhuǎn)身便看到母親欣慰的笑,。像是看見呵護(hù)的幼苗終于長大了一樣開心,。母親問我：“怎么就突然要幫我洗碗了？我沒有指揮你??！”聽到母親的話，我感到幾分羞愧,，一絲自責(zé),，我用細(xì)若蚊足的聲音地答道：“我自己決定的！”

不知母親聽到?jīng)]有,，入目的只是母親的笑,。

人生路上波折不斷，我們無法讓每一件事情都完美,，唯一能做的就是能夠跟著自己的決定走,，不留遺憾。

腰痛病歷書寫 腰痛病歷書寫篇五

1994年1月14日金家添了一份歡樂,，這晚大家都很高興,，因?yàn)檫@兒多了一個(gè)可愛的家庭成員……金鐘仁。

我最喜歡的偶像就是他,，他不但是我的偶像,，還是我學(xué)習(xí)的好榜樣，他叫金鐘仁,，我就是喜歡這少年,。

他叫金鐘仁，我就是喜歡這少年,。

他有深邃的眼神,，他有性感的朱唇，他有分明的顎骨,，他有完美的身材,，他有帶磁性的聲音，簡直是性感的代言人。

能夠令我不能自拔的,，豈止那么少,。

鐘仁曾說過：成績不好的話,，請不要喜歡我,。說到這里，歉疚感立馬涌上心頭,。我頓時(shí)覺得自己不配喜歡他,，因?yàn)槲页煽儾缓谩Ｋ晕乙ψx書才行,！我甘愿為金鐘仁做任何東西,，赴湯蹈火也在所不辭。

雖然我是上千萬人群中的一個(gè)不閃不亮的女孩,。

他很喜歡跳舞,，其中的芭蕾和爵士更是從小開始接觸，長大后就成為了隊(duì)內(nèi)的主領(lǐng)舞,。

他對跳舞的熱誠加上經(jīng)理公司的工作安排,，令僅僅二十歲的鐘仁患上嚴(yán)重的腰傷。一日復(fù)一日,，腰傷日益嚴(yán)重,，終于在一場表演里忍不住痛楚，倒下地了,，事后也只是貼了一塊藥膏,。這個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的小子仍帶著微笑忍著腰痛說了一句：腰痛沒關(guān)系，可以表演的,。

當(dāng)時(shí)我眼淚不聽喚的從臉滑到下巴,，一行兩行的流下來了，是心如刀割的感覺,，我很心疼,，我敢說那種感覺是非常難受。但是,，鐘仁的眼淚一定不比我少,，一定不會。

金鐘仁,，我的偶像,，我的老師，我的本命,。

對不起,，我連默默地舉著橫額和熒光棒來支持你的機(jī)會也沒有。

對不起，我是如此微不道,，絲亳不起眼,。

但是，只要我能在九千九百九十九個(gè)人中為他點(diǎn)起一支明亮的蠟燭,，我愿意繼續(xù)沉迷下去,。

他叫金鐘仁，我就是喜歡這少年,。

腰痛病歷書寫 腰痛病歷書寫篇六

在縣委,、政府及各級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院20xx年堅(jiān)持一切以病人為中心,，以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心,，以“三好一滿意”活動為平臺，緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革,，創(chuàng)先爭優(yōu),、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、抗菌藥物專項(xiàng)治理,、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),、糾正行業(yè)不正之風(fēng)、平安醫(yī)院建設(shè)等活動,，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院行風(fēng)建設(shè),、不斷提升服務(wù)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,，全面推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展,，努力為人民群眾提供安全、有效,、方便,、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，順利完成了年度各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù),，現(xiàn)將工作開展情況總結(jié)匯報(bào)如下：

1,、20xx年1~11月份全院業(yè)務(wù)收入2242萬，較去年同比增長,，其中門診收入為769萬元,，占全院收入的 ;住院收入1473萬元，占全院收入的 %;藥品收入937元,，占全院業(yè)務(wù)收入的 %,。

2、中藥飲片收入113 萬,，占全院業(yè)務(wù)收入的,，較去年同比增長 %,。

3、門診量119245人次,，較去年同比增長 %,。

4、急診接診30009人次,，較去年同比增長 %,。

5、住院5669人次,，較去年同比增長 %,。

6、手術(shù)664 人次,，較去年同比增長 %。

7,、床位使用率 %,，較去年同比增長6 %。

8,、平均住院天數(shù)天,，較去年同比上升天。

9,、門診人均費(fèi)用元,，與去年同比負(fù)增長;住院人均費(fèi)用元，與去年同比0增長,。

10,、產(chǎn)科接生834例，較去年同比增長30 %,。其中,，剖宮產(chǎn)222例，占26 %;順產(chǎn)612例,，順產(chǎn)率74 %,。

1、改善就醫(yī)環(huán)境,，增設(shè)調(diào)整科室布局,。隨著生活水平的提高，人民群眾對就醫(yī)環(huán)境提出了更高要求,，舒適,、整潔、干凈,、方便,、快捷已經(jīng)成為很多人選擇醫(yī)院就醫(yī)的重要標(biāo)準(zhǔn),。隨著就診及住院病人的逐慚增多，現(xiàn)有的開放病床位已不能滿足住院病人的需求,，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際,，我院于今年4月份始將大內(nèi)科分出內(nèi)一、內(nèi)二兩個(gè)科室,，內(nèi)一科主要收治呼吸系統(tǒng)疾病,、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病等病種,，內(nèi)二科主要收治脾胃病,、腦病科、結(jié)締組織病等病種,，內(nèi)二科在原來針灸科的住院部一樓,，我們在輸液大廳后半部搭建板房，把針灸推拿科遷移到板房,。我們一邊也著力辦理康復(fù)樓建設(shè)項(xiàng)目的申報(bào)工作,。我院本著“一切為了病人、為了病人一切”的服務(wù)理念,，盡最大努力改善就醫(yī)環(huán)境,。我院整體布局較原來更完整、合理,，為廣大患者提供更方便,、快捷的醫(yī)療服務(wù)。

2,、完善便民服務(wù)措施,。在門診大廳設(shè)立醫(yī)院布局平面圖、科室分布示意圖,、樓層科室標(biāo)識系統(tǒng),、醫(yī)師簡介、辦理出入院手續(xù)流程,、新農(nóng)合醫(yī)保核報(bào)及醫(yī)保政策宣傳,、常用醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、中西藥品價(jià)格等服務(wù)信息;設(shè)置了候診椅,、飲水處,、便民免費(fèi)電話等設(shè)施，加強(qiáng)導(dǎo)醫(yī)服務(wù),，對新入院病人有護(hù)士專送到病區(qū);在各科病區(qū)設(shè)立了便民免費(fèi)電話,，配備輪椅、推車,、擔(dān)架等為病人提供免費(fèi)使用,，對入院病人發(fā)放入院須知,，進(jìn)行健康教育和生活指導(dǎo)， 使病人盡快適應(yīng)住院環(huán)境,，利益疾病的治療和康復(fù),。

3、改進(jìn)服務(wù)流程,。為了方便病人,，每天正常上班時(shí)間，把掛號機(jī)移到門診大廳入口處,，方便病人掛號,，并設(shè)有專人為病人填寫門病歷的個(gè)人基本資料，引導(dǎo)病人就診;各種醫(yī)技檢查如檢驗(yàn),、心電,、普通影像、超聲常規(guī)檢查項(xiàng)目隨到隨做,，及時(shí)提供診斷報(bào)告;為解決群眾看病難問題,，開展全天候門診服務(wù)，保障雙休日和節(jié)假日病人就診,。

4、扎實(shí)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程,，護(hù)理工作顯著提高,。20xx年—20xx年我院護(hù)理工作在各部門領(lǐng)導(dǎo)的大力支持之下取得了空前的勝利。自從20xx年開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服工程以來,，我院就診就醫(yī)環(huán)境得到了很大的改善,，秉承“以病人為中心”的服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變護(hù)理模式,，落實(shí)護(hù)理責(zé)任包干,，為患者實(shí)施全面、全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),，實(shí)現(xiàn)了讓患者滿意,、政府滿意、社會滿意的目標(biāo),。為了確保病人的安全,，保證夜班都有2個(gè)以上護(hù)士上班，在內(nèi)科病區(qū)護(hù)士率先執(zhí)行a,、p,、n排班制，護(hù)理質(zhì)量顯著提高,，經(jīng)常得到病人贈送的錦旗,、表揚(yáng)信及口頭表揚(yáng),。20xx—20xx年度在護(hù)理工作中涌現(xiàn)出一批先進(jìn)集體和個(gè)人。特別是20xx年4月參加四年一次的xx市護(hù)理崗位技能競賽和“巾幗建功標(biāo)兵”評選活動中,，我院獲得了“雙人心肺復(fù)蘇術(shù)”和“拔罐術(shù)”雙項(xiàng)一等獎,，兩名護(hù)士被授予“巾幗建功標(biāo)兵”榮譽(yù)稱號，這在整個(gè)xx市縣級醫(yī)院中是唯一一家獲取殊榮的醫(yī)院,，由于在此次活動中成績顯著,，我院被評為xx市護(hù)理崗位技能競賽“優(yōu)秀組織獎”， 內(nèi)科病區(qū)榮獲xx市“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)”稱號;婦產(chǎn)科護(hù)士xxx被評自治區(qū)衛(wèi)生廳授予的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”先進(jìn)個(gè)人稱號,。xxx,、xxx、xxx,、xxx等四名同志榮獲xx市優(yōu)秀護(hù)士稱號,。

5、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,。進(jìn)一步完善病人選擇醫(yī)生,、醫(yī)療費(fèi)用清單、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi),、藥品價(jià)格和服務(wù)承諾公示制,，建立健全導(dǎo)診咨詢、醫(yī)患協(xié)議,、醫(yī)患溝通,、法定告知等制度;積極推進(jìn)病人訪談、出院隨訪等服務(wù)管理措施;嚴(yán)格執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制” ,、“首問負(fù)責(zé)制” 和“首遇負(fù)責(zé)制”;完善醫(yī)德考評制度和醫(yī)師定期考核制度;貫徹執(zhí)行《醫(yī)院投訴管理辦法》,，持續(xù)推進(jìn)院務(wù)公開工作，不斷完善病人投訴處置機(jī)制,，切實(shí)維護(hù)病人合法權(quán)益,，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全;強(qiáng)化服務(wù)與安全動態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)服務(wù)缺陷,，正確處理服務(wù)抱怨,，虛心聽取患者對醫(yī)院的服務(wù)改進(jìn)意見，進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度和工作作風(fēng),，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,。

6、開展衛(wèi)生應(yīng)急和消防安全大演練,，提高醫(yī)院應(yīng)急處置能力,。為了全面提升我院衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍的整體綜合素質(zhì)和應(yīng)急能力，根據(jù)上級文件精神和縣衛(wèi)生局關(guān)于《全縣衛(wèi)生系統(tǒng)開展衛(wèi)生應(yīng)急大練兵活動實(shí)施方案》的通知精神,，今年十月份我院開展了以模擬交通事故現(xiàn)場院前院中救治的衛(wèi)生應(yīng)急處置為主要內(nèi)容的一次衛(wèi)生應(yīng)急實(shí)戰(zhàn)演練,。通過演練提高所有醫(yī)務(wù)人員急救能力和綜合素質(zhì),，依法、科學(xué)應(yīng)對緊急事件,，積極有效處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件,，提高急救成功率。今年十月十八日下午舉行一次消防安全大演練,，請縣消防專業(yè)人員對全體職工進(jìn)行消防知識授課,，緊接著進(jìn)行一次消防火災(zāi)應(yīng)急演練。通過這次演練,，確保醫(yī)院在發(fā)生火災(zāi)時(shí),，各部門醫(yī)務(wù)人員能夠明確自己的職責(zé)，按照醫(yī)院滅火應(yīng)急疏散預(yù)案,，熟悉掌握醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)時(shí)的緊急行動程序和疏散路線,，掌握消防防火器材的使用，在發(fā)生火災(zāi)時(shí)能夠保障病人,、醫(yī)務(wù)人員的生命財(cái)產(chǎn)安全,。

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理,。嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范,，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范;健全院科二級質(zhì)控體系,，制定醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量方案和考核標(biāo)準(zhǔn),，完善醫(yī)療質(zhì)控檢查追蹤、反饋督查,、分析評價(jià)、指導(dǎo)考核,、關(guān)鍵環(huán)節(jié),、重點(diǎn)部門、重要崗位質(zhì)量管理制度;定期召開醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全專題會議,，加強(qiáng)醫(yī)療安全教育,，實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量管理，落實(shí)14個(gè)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度;嚴(yán)格按照xxx制定的《病歷書寫基本規(guī)范》,、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范(試行)》要求,，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè),，提高病歷質(zhì)量,，醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科聯(lián)合每月進(jìn)行病歷環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量質(zhì)量檢查各1次，今年共檢查了496份運(yùn)行病歷和1540份出院病歷,，在檢查過程對存在質(zhì)量問題的病歷的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行處罰,，有效地保證了運(yùn)行病歷的質(zhì)量,，并將出院問題病歷退回給病歷書寫者返修完善，保證了終末病歷的質(zhì)量,，使全院病歷的甲級率保持在以上,。探索單病種管理，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任,，促進(jìn)醫(yī)療和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),。

2、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動,。認(rèn)真貫徹落實(shí)《xxx辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》,、xxx《20xx年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》，和國家基本藥物制度,、《中國國家處方集》,，制定醫(yī)院處方集和基本用藥目錄，組織專項(xiàng)培訓(xùn)與評估,，按照xxx和省,、市抗菌藥物專項(xiàng)整治工作要求，規(guī)范藥物的采購,、配備和使用;建立健全臨床用藥監(jiān)督指導(dǎo)和評價(jià)制度,，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測,，加強(qiáng)處方管理,，落實(shí)處方點(diǎn)評，提高處方質(zhì)量,，保障合理用藥,。

腰痛病歷書寫 腰痛病歷書寫篇七

本人擅長的推拿技術(shù)和理筋手法是十分安全的，主要以腳和腰以下的穴位按摩為主,，配以局部區(qū)穴或其穴(特效穴)并對特定人群和身體狀態(tài)有明確的要求,，如果是有以下情況者，一般人不進(jìn)行推拿和理筋治療

(1)患者過于饑餓,，疲勞或者精神過度緊張時(shí)候,，本人不進(jìn)行立刻治療，

(2)身體瘦弱,，氣虛極度虧虛的患者,，本人會讓患者選用平臥體位，減少手法的強(qiáng)大力度,，

3,，對于懷孕者，本人會避開腹部，腰骶部的手法部位并對三陰交,，合谷穴,，昆侖穴，至陰穴,，肩井穴等一些通經(jīng)活穴的穴位經(jīng)行禁按,，以防發(fā)生意外，

4若患者經(jīng)常自發(fā)性出血或損傷后出血,不止本人不進(jìn)行推拿按摩,。

5患有高血壓,，血壓在不穩(wěn)定的時(shí)候，本人不對他進(jìn)行推拿按摩