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科室病歷檢查記錄篇一

為了進一步提高醫(yī)療工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的不足,，改進我院的臨床工作質(zhì)量,，2013年8月15日至8月31日，在院領導的支持下,，醫(yī)務科開展了全院病歷處方質(zhì)量評比活動,，對我院2013年的病歷處方質(zhì)量作了較為全面的檢查，在肯定了我院在當年度取得很大進步的同時,，也發(fā)現(xiàn)了不少問題,，并為我院今后的工作提出了寶貴的建議。針對評比活動中發(fā)現(xiàn)的問題和檢查組的建議,，我們作出了分析,，結合本院實際提出了整改措施，希望在以后的工作中糾正這些缺點,，把工作作得更好,，取得更大的進步。

一,、住院病歷 存在問題 ：

1,、病歷書寫有涂改缺項，如入院錄,、病程錄,、產(chǎn)時記錄、胎心監(jiān)護申請單等處涂改,，首頁,、住院證、胎心監(jiān)護申請單,、入院錄,，新生兒記錄等處缺項，入院記錄輔助檢查結果記錄欠完善。

2,、現(xiàn)病史,、既往史均不夠完善，重點不突出,，如異常孕產(chǎn)史（宮外孕,，剖宮產(chǎn)）未填寫；輔助檢查不完善,，有些診斷依據(jù)不足,；手術記錄不完善，如結扎術未詳細記錄,。

3,、存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。如漏貧血,，臍帶繞頸診斷,，缺妊高癥鑒別診斷。

4,、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑書寫不規(guī)范,。

5、醫(yī)生病程錄與護理記錄不一致,。如病人大便情況,，新生兒情況。

6,、診斷主次顛倒,。如剖腹產(chǎn)指證寫為乙肝病毒攜帶

7,、醫(yī)囑更改及輔助檢查結果,，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄,。

8,、三級查房制度不健全。

9,、醫(yī)患溝通記錄,、特殊治療同意書、手術同意書等非患者簽名無授權委托書,。一些小手術無手術同意書及簽名,。

10、醫(yī)務人員簽名存在代簽,、冒簽現(xiàn)象,。

二、門診病歷 存在問題：

1、前記缺項,。

2,、現(xiàn)病史描寫不夠詳細。

3,、缺漏既往史,、個人史、家族史,，體格檢查一般情況,，指導及進一步治療建議。

4,、診斷名稱不標準,，治療不合理。

病歷書寫欠規(guī)范,，現(xiàn)病史,、既往史、?？企w查均不夠完善,，重點不突出。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象,。有些診斷依據(jù)不足,。主要還是對病歷書寫規(guī)范掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足,，病史采集不夠詳盡,，專業(yè)理論不夠扎實，用語不夠準確,。忽視病歷書寫要體現(xiàn)的臨床思路,，邏輯性不夠。醫(yī)務人員對醫(yī)療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕,。對病歷處方書寫的重要性認識不夠,，對可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準備不充分。

三,、

1,、處方規(guī)格錯誤，如新生兒用成人處方,，麻醉藥品用精神處方,。

2、藥品規(guī)格錯誤,，如劑型劑量錯誤,。

3,、藥品無用量，如洗液,。

4,、藥品無用法，如缺靜滴,。

5,、處方前記缺項或書寫不規(guī)范（如年齡）。 整改措施

1,、加強《湖北省病歷書寫規(guī)范》及《湖北省處方書寫規(guī)范》的學習,，要組織全院醫(yī)生進行學習和考試。每月抽查每個醫(yī)師的各10份病歷及處方,。定期針對出現(xiàn)的問題進行集中討論,，分析出現(xiàn)的原因和找到避免出現(xiàn)的方法。對發(fā)現(xiàn)的問題要認真進行落到實處,，要督促科室對醫(yī)務科反饋的信息進行整改,。

2、增強醫(yī)務人員法律維權意識,，依法規(guī)范病歷處方書寫,。組織全體醫(yī)師學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，加強醫(yī)務人員尤其是年輕醫(yī)務人員法律意識,，讓其從思想上認識到病歷處方的重要性,，增加其對病歷處方書寫的重視程度。

3,、加強業(yè)務學習,，加強急危重病人搶救的基本知識和技能。做到專業(yè)用語應用準確,，運用科學的觀點,，對收集的有關疾病信息進行分析、整理,、歸納,、綜合。結合實踐,，反復訓練，多問,、多寫,，多觀摩質(zhì)量較高的病歷，提高病歷書寫水平,。請病歷寫得好的醫(yī)師進行講座,，傳

授寫作經(jīng)驗。建立良好的病歷處方書寫習慣，改進工作作風,，及時完成和歸檔病歷,。

4、建立健全三級查房制度,，及時在需主任簽名的地方簽名,，針對無高職稱醫(yī)師現(xiàn)象，在需上級醫(yī)師簽名的時候可請院領導簽名,。

5,、醫(yī)務人員及時簽名，避免代簽冒簽現(xiàn)象,。

2013

老河口市第二醫(yī)院 年 9月25日

科室病歷檢查記錄篇二

一月病歷質(zhì)控,、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到90.6%,，乙級病歷率9.4%,，無丙級病歷。

一,、存在問題：

1.輔助檢查不全,、未及時進行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容,，醫(yī)療信息填寫不完整,。 3.闌尾炎手術病例禁食一天，應用復方氨基酸2天,，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天,，未復查血常規(guī)。

二,、原因分析： 病歷書寫中存在空項,、漏項，住院醫(yī)師書寫不認真,、上級醫(yī)師要求不嚴格,，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結果,，有些病人不配合檢查,，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠,，字跡潦草,，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會,。

三,、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習慣,，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,。 2.醫(yī)療質(zhì)量控制,，科主任要發(fā)揮應有作用，及時對疑難病例進行討論,。

3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓,。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月共抽查33份病歷進行質(zhì)控,，甲級病歷率達到90.9%,，乙級病歷率9.1%，無丙級病歷,。

一,、存在問題：

1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡單,。 2.輔助檢查不全,，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡單,；出院醫(yī)囑不詳,；對于需要復診的病人未寫隨診期限。

4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象,，如診斷為泌尿系感染,，使用復合輔酶注，未分析用藥原因,；診斷肌腱斷裂,，預防感染使用二聯(lián)抗生素。

二,、原因分析： 住院醫(yī)師書寫不認真,、檢查不仔細。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠,，有涂改現(xiàn)象,，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因,、存在濫用抗生素現(xiàn)象,。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視,，科主任要嚴格要求把關,。 2.各科室要加強抗生素使用培訓，按照相關規(guī)定嚴格執(zhí)行,。3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求,，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療,。

三月病歷質(zhì)控,、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月抽查31份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到93.5%,，乙級病歷率6.5%,，無丙級病歷。

一,、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征,。 2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析,。4.圍手術期抗菌素使用不合理,。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術,，感染治病菌以g+菌為主,，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類,、一代頭孢唑啉或者對g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等,。

手術預防感染應盡量在手術開始前2小時內(nèi)（最好在半小時內(nèi)）即開始應用主要針對g+菌的抗生素，使在手術時達到最小抑菌濃度以上,。

2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度,。

3.提高醫(yī)務人員自身素質(zhì)和業(yè)務水平，利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護人員學習,，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識,。

科室病歷檢查記錄篇三

科室整改措施

篇1：杜絕庸懶散科室自查整改報告-科室

科室治庸問責自查整改報告

召開了全監(jiān)民警治庸問責大會后，教育科組織全科民警認真學習領會會議精神,，根據(jù)監(jiān)獄黨委要求就如何解決精神之庸,、能力之庸、責任之庸,、作風之庸深入進行“五查”,，同時按照《實施方案》的要求圍繞四個方面的主題進行了討論，現(xiàn)通過集體學習和會后科室人員交流討論,，結合本科室日常工作實際,，針對科室現(xiàn)階段存在的庸、懶,、散的問題,，自查情況如下：

一、科室存在問題

1,、理論學習不夠深入,。由于科室職能的原因,，我科室只限于完成日常工作，忽視了理論知識和業(yè)務知識的深入學習,，從而造成在理論學習的深入性和系統(tǒng)性上還有一定不足,，存在時緊時松的現(xiàn)象。

2,、教育改造工作標準不高,，存在畏難情緒?？剖页蓡T有時滿足于已有的知識水平和技能,，工作上還缺乏“擠勁”、“鉆勁”,，總是滿足現(xiàn)狀,，對自身要求不高，日常工作中認為表面上能過關就行,，存在畏難情緒,，對如何能更好的完成工作不去認真鉆研。

3,、個別同志工作拖沓,，敬業(yè)精神不強。由于許多工作都是分工完成,，科室人員有時會產(chǎn)生倦怠思想,，得過且過，除了完成自己必需完成的工作以外,，不屬于自己負責的部分關心不夠,，科室成員之間缺乏交流與合作，特別是組織活動時不僅影響了工作效率而且會導致工作嚴重失誤,。

4,、服務意識有待增強。作為機關科室,，在工作中服務意識不夠,，總是有“送上來”的思想，有什么需要都是打電話讓監(jiān)區(qū)送上來,，“走下去”的意識不夠,。

5、工作不夠細致,、深入,。教育改造工作是個慢工細活，科室有時安排工作中不夠細致、深入,，當發(fā)現(xiàn)問題時再來補救,，往往無法達到原來要求的效果，主要是在認識上不夠,，工作主動性不強,。

二,、改正問題的措施

經(jīng)過研究討論,，我科室擬采取以下措施：

1、深入學習,，掌握實質(zhì),。進一步提高對政治理論學習及業(yè)務學習重要性的認識，增強學習的自覺性,。事實上,，學習的過程是一個提高自我的過程，也是一個工作創(chuàng)新的過程,，更是一個經(jīng)驗積累的過程,，只有勤于學習，善于學習,，才能厚積博發(fā),，游刃有余，才能在錯綜復雜的情勢下技高一籌,。因此,，今后要不斷提高自身政治理論水平的同時，注重將理論與工作實踐相結合,，做到學以致用,，學用相長?？朔图m正輕視理論學習傾向,，糾正理論學習不夠深入的問題，更加自覺處理好工作和學習關系,，深入系統(tǒng)的學習理論知識,，進一步掌握精神實質(zhì)，指導好工作實踐,。用作樹新風,、強作風的標準對照檢查自己，約束自己,。

2,、高標準、嚴要求,。在工作中要努力做到克服消極思維,、模糊認識所造成的各種束縛,，破除急躁情緒，迎難而上,，積極工作,；對遇到的問題進行理性思考，深挖其中的規(guī)律性,；從事物之間的種種聯(lián)系

去分析和解決問題,；根據(jù)個人具體情況和自身工作特點，不斷完善和提高自己,，腳踏實地地投入到教書育人的事業(yè)中去,。

3、克服困難,，務求實效,。解放思想、實事求是,、與時俱進,，是我們黨的思想路線。教育科要克服現(xiàn)階段面臨的重重困難,，不斷努力,，讓工作真正取得實效。一是想問題,、辦事情,，做決策都要堅持從實際出發(fā)，遵循客觀規(guī)律,，不要憑主觀臆斷行事,。二是要敢于講實話、真話,，敢于聽實話,、真話。重實際,、辦實事,、求實效，不搞形式主義,，不擺花架子,。三是創(chuàng)造性地工作，大膽地投身到工作實踐中去,，在工作中勇于開拓創(chuàng)新,、不墨守陳規(guī)、不固步自封、從實際出發(fā),，不斷探索真理,、研究新問題、解決新問題,，不斷總結和完善已有的經(jīng)驗,，提出新思想、新方案,，拿出新舉措,，開創(chuàng)工作新局面。

4,、轉(zhuǎn)變作風,，服務基層。要改進工作作風,，求真務實，狠抓落實,。端正良好的工作態(tài)度,，積極進取，將工作落到實處,，嚴禁杜絕形式主義,。從小事做起，從身邊做起,，樹立開

拓創(chuàng)新思想,，養(yǎng)成勤于思考的習慣，增強工作主動性,，深入了解當前形勢,，培養(yǎng)正確的價值取向，使分管的工作和目標得以圓滿完成,。

5,、強化措施，提高效率,。加強科室成員間的交流與協(xié)作,，工作量化分解落實到每個人，最大限度地調(diào)動工作積極性,，推進協(xié)同協(xié)作,，科室成員之間互

相監(jiān)督，互相督促,，在遇到困難時齊心協(xié)力,，共同解決，做到工作效率最大化。

總之,，需要在今后的工作中,，著力提高自身的思想、政治,、理論

和專業(yè)素養(yǎng),，增強責任感、使命感和緊迫感,，把工作落到實處,。開拓進取，全面推進,，使工作取得更好的成績,。篇2：科室存在問題及整改措施--陳亞玲

科室存在的問題

一、1.

2.

二,、三,、1.

2.

3.

4.

四、1.

2.

五,、1.

2.

3.

六,、1.

2.

七、1.

2.

八,、1.

2.

九,、1.

2.

3.

4.

5.搶救車存在的問題： 搶救車重新歸置，并設專人保管,，定期檢查搶救車內(nèi)的物品及藥品有效期,。加強搶救的培訓，包括搶救物品及搶救藥品的使用,，做到人人掌握,。病房存在的問題： 病房患者住院時間較長，病房物品雜亂,，空氣差,，物品沒有進行定置定位管理。晨間護理流于形式,，護理人員不能按時到位,。病房管理差，病歷存在的問題： 護理病歷及醫(yī)療病歷分開放置,，導致責任護士對病人的情況掌握不全面,，書寫較繁瑣。護理病歷健康教育欄評價不及時,。出院病歷書寫不及時,?？剖椅醋龀善凡v，入院評估較亂,。檢查化驗方面存在的問題： 檢查單發(fā)放不及時,，延誤患者的檢查。血液標本管的放置不合理,，容易漏抽或誤抽血液標本,。輸液中存在的問題： 脂肪乳、中藥前后不沖管,，容易造成輸液反應,。臨時醫(yī)囑較多，輸液卡較亂,，容易漏輸液體,。液體巡視不及時，輸液卡巡視時間未勾簽,。護理業(yè)務查房及護理

教學

20xx年重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施

一,、指導思想

根據(jù)《20xx年保定市第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案》的具體要求,，結合本科室特點，制定本科室醫(yī)療護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施,，目的在于保障科室醫(yī)療護理工作質(zhì)量,，提升整體服務水平。

二,、科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系

1,、建立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者,、質(zhì)控小組組長,。科室質(zhì)控小組是由科室主任,、護士長,、質(zhì)控員組成。

組長：王競軍（科主任）

副組長：趙琳（科副主任）,、李麗（護士長）

質(zhì)控員：劉洪波,、褚亞昆、李雪蓮,、黃一維

具體分工：

王競軍負責全面醫(yī)療護理質(zhì)量管理,。

趙琳負責醫(yī)療質(zhì)量管理（包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療技術,、診斷,、安全）。李麗負責全面護理質(zhì)量管理,。

劉洪波,、黃一維負責院內(nèi)感染工作。

褚亞昆負責科室繼續(xù)教育,、帶教,、培訓工作。

李雪蓮負責護理文件質(zhì)量

2,、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責：

主要負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案,，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案,。

結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī),、藥物使用規(guī)范并組織實施,，責任落實到個人。

定期組織各級人員學習醫(yī)療,、護理常規(guī),，強化質(zhì)量意識。

完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查,，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度執(zhí)行情況兩大方面,；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。

參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,，反映問題,。收集與本科室有關的問題，提出整改措施,。

負責本科室臨床路徑,，單病種控制及合理用藥的登記和質(zhì)量控制。

科室質(zhì)控員職責：

其職責為每月負責協(xié)助科主任護士長對科室的醫(yī)療護理工作進行督查,，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議,，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及一起以書面形式上報質(zhì)控辦,。

三,、計劃與措施

1、醫(yī)療管理標準

質(zhì)控小組嚴格按照三級醫(yī)院管理標準和衛(wèi)生部制定的重癥醫(yī)學科建設與管理指南的要求開展工作,。具體標準：

醫(yī)療質(zhì)量管理目標

（1）病歷,、處方管理目標：

1）住院處方書寫合格率≥98

2）住院病歷甲級率≥90%（無丙級病歷）

3）五種表格書寫合格率≥95%

（2）診斷質(zhì)量：

1)

2)

3)入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%

（2）治療質(zhì)量

1）抗感染藥物合理使用率≥95%

2）質(zhì)量管理監(jiān)控符合要求≥平均值

（3）搶救質(zhì)量

1）危重病人搶救成功率≥80%

2）危重病人用藥有會診，疑難及危重癥要求緊急會診

（4）院內(nèi)感染

1）院內(nèi)感染率≤8%

2）院內(nèi)感染漏報率0

3）傳染病登記漏報率0

護理質(zhì)量管理目標

（1）,、基礎護理合格率≥85%

（2）、特級護理合格率≥95%

（3）,、護理技術操作合格率≥98%

（4）,、常規(guī)器械消毒合格率100%

（5）、急救物品完好率100%

（6）,、一人一針一管執(zhí)行率100%

（7）,、壓瘡發(fā)生次數(shù)0

（8）、年護理事故發(fā)生次數(shù)0

醫(yī)療,、理缺陷管理：

（1）,、全年一級以上責任醫(yī)療事故發(fā)生率0

（2）、年護理事故發(fā)生率0

（3）,、丙級病歷0 2,、科室質(zhì)控小組工作計劃

（1）,、質(zhì)量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導,、檢查,，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控,；

（2）,、質(zhì)控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài),，總結歸納,、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄,；

（3）,、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作,、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療,、護理常規(guī)、規(guī)范,，強工作計劃化質(zhì)量和安全意識,；

（4）、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷,、處方,、申請單、護理文件）,，對核心制度執(zhí)行情況進行檢查,，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實,。

3,、具體措施

（1）要求全體醫(yī)護人員嚴格遵守醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度，一旦發(fā)現(xiàn)違反者,，按照規(guī)定處理,。

（2）嚴格落實十四項核心制度，體現(xiàn)在各項具體工作中,，不到位者將給與經(jīng)濟處罰和通報批評,。

（3）各項技術操作必須規(guī)范達標，定期進行考核,。

（4）要求每一位患者診治規(guī)范化,，嚴格按照指南進行。

（5）嚴格三級查房制度,，必須主任醫(yī)師每周至少查房一次,，主治醫(yī)師每周2次,，主管醫(yī)師每日查房2次，值班醫(yī)師值班時至少巡視

病房4~6次,，遇病情變化時及時處理,。

（6）嚴格控制病歷質(zhì)量。要求臨床醫(yī)師責任心強,，認真書寫病歷,，認真學習《河北省病歷書寫規(guī)范20xx版》，按照三級醫(yī)院管理病歷標準,，科室每周抽查運行病歷,，對發(fā)現(xiàn)問題，及時提出批評,，立即整改,，嚴格把好終末病歷出科

管，要求終末病歷甲級率達100%,。

（7）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的抗生素合理應用管理辦法的有關規(guī)定和科室抗生素合理應用制度,。嚴格遵守抗生素分級使用原則，特殊級別抗生素必須有應用指證,，有病原學證據(jù),，符合國家抗微生物治療指南要求。嚴禁濫用抗生素,。

（8）做好院感防控工作,。做好消毒液的管理，杜絕過期使用,。手衛(wèi)生必須到位,，做到一床一物，杜絕交叉使用,，做好接觸隔離,，每天由感控護師監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,，加強一次性醫(yī)用耗材管理,，做好醫(yī)療垃圾的處理管理。

（9）加強安全意識,。在做好臨床診治工作的同時，應履行好知情告知義務,，加強與患者家屬溝通,，防患于未然。

（10）對重癥醫(yī)學質(zhì)量監(jiān)測指標定期總結評價,。監(jiān)測指標包括：

（一）ｉｃｕ-1 非預期的 24/48 小時重返重癥醫(yī)學科率（%）

（二）ｉｃｕ-2 呼吸機相關肺炎（ｖａｐ）的預防率（‰）

（三）ｉｃｕ-3 呼吸機相關肺炎（ｖａｐ）發(fā)病率（‰）

（四）ｉｃｕ-4 中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率（‰）

（五）ｉｃｕ-5 留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（‰）

（六）ｉｃｕ-6 重癥患者死亡率（%）

科室病歷檢查記錄篇四

一月病歷質(zhì)控,、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質(zhì)控,，甲級病歷率達到%，乙級病歷率%,，無丙級病歷,。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全,、未及時進行分析,。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整,。 3.闌尾炎手術病例禁食一天,，應用復方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天,，未復查血常規(guī),。

二、原因分析： 病歷書寫中存在空項,、漏項,，住院醫(yī)師書寫不認真、上級醫(yī)師要求不嚴格,，檢查不仔細,。輔助檢查開具了未及時追問結果，有些病人不配合檢查,，未做及時詳細的解釋,。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草,，易造成不必要的醫(yī)療糾紛,、誤會。

三,、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習慣,，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,。 2.醫(yī)療質(zhì)量控制,，科主任要發(fā)揮應有作用，及時對疑難病例進行討論,。

3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓,。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月共抽查33份病歷進行質(zhì)控,，甲級病歷率達到%,，乙級病歷率%，無丙級病歷。

一,、存在問題：

1.病程記錄未按規(guī)定書寫,，診療計劃過于簡單。 2.輔助檢查不全,，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象,。

3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳,；對于需要復診的病人未寫隨診期限,。

4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染,，使用復合輔酶注,，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂,，預防感染使用二聯(lián)抗生素,。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書寫不認真,、檢查不仔細,。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象,，易造成不必要的醫(yī)療糾紛,。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象,。

三,、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關,。 2.各科室要加強抗生素使用培訓,，按照相關規(guī)定嚴格執(zhí)行。3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求,，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法,，規(guī)范其合理用藥治療。三月病歷質(zhì)控,、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月抽查31份病歷進行質(zhì)控,，甲級病歷率達到%，乙級病歷率%,，無丙級病歷,。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征,。 2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足,。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術期抗菌素使用不合理。

二,、整改措施：

1.骨科外傷手術，感染治病菌以g+菌為主,，80%為金黃色葡萄球菌,，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等,。

手術預防感染應盡量在手術開始前2小時內(nèi)（最好在半小時內(nèi)）即開始應用主要針對g+菌的抗生素,，使在手術時達到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度,。

3.提高醫(yī)務人員自身素質(zhì)和業(yè)務水平,，利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護人員學習，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識,。

科室病歷檢查記錄篇五

一：病歷

病歷及處方考核細則

1:原則上三天完成,，考慮到我院情況，減輕醫(yī)生工作壓力,，要求一周必須上交到醫(yī)

務科,。

2：首次病程六小時內(nèi)必須完成，大病歷24小時內(nèi)必須完成,。

3：入院第一天要有上級醫(yī)生查房記錄,，入院前三天每天要有病程記錄，出院前一天

要有科主任查房記錄,，（自動出院除外,，要有患者簽字。）病人出院后要積極完成 病歷并主動找上級醫(yī)師簽字,。

4：住院病歷要有三大常規(guī),，手術病人要有術前相關化驗。

5：住院醫(yī)師要及時記錄上級醫(yī)師查房意見,，要主動讓上級醫(yī)師簽字認可,。不超過24 小時

6：必須保證病歷的完整性（包括首頁，各項檢查單及各種告知書上的簽字及日期）7：病歷出現(xiàn)問題先給予提出改正意見,，但不超過每月3次,，違者給予一定的處罰。

二：處方

1：每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥,。2：抗生素每張?zhí)幏讲坏贸^二種,。

3：用漢字書寫，要有診斷,、劑量,、數(shù)量、用法及用量。4：以基本藥物制度為主,，合理使用抗生素,。

科室病歷檢查記錄篇六

科室整改措施

針對近期發(fā)生的醫(yī)療安全事件，科室內(nèi)部高度重視,，大科主任,、大科護士長、科主任,、護士長,、專業(yè)組長不同層面多次碰頭、開會,，且在全科會上反復多次強調(diào),，醫(yī)療安全是醫(yī)院、科室的重中之重,，時刻不能松懈,。同時，認真檢討工作流程中的各種環(huán)節(jié),，查找漏洞,，加強醫(yī)護人員之間的互相協(xié)作，優(yōu)化工作流程,。通過認真檢討,、不斷總結，提出以下整改措施：

一．安全意識

醫(yī)院領導多次強調(diào),，醫(yī)療安全是醫(yī)院,、科室發(fā)展的根本，沒有醫(yī)療安全,，無論技術有多高,，態(tài)度有多好，都不可能創(chuàng)造良好的社會和經(jīng)濟效益,，對于每一個醫(yī)護人員個人而言,，醫(yī)療安全意識必須常記心中，一旦出現(xiàn)安全事件,，個人,、科室、醫(yī)院都會承受極大的壓力,，花費大量的人力,、物力去處理，身心俱疲,，正常工作和生活都會受到嚴重的影響,。因此,，全科醫(yī)務人員必須時刻繃緊安全這根弦。

二． 高度的責任心

我們從事的醫(yī)療工作是一項崇高的事業(yè),，之所以崇高,，是因為我們在救死扶傷，在挽救患者的生命,，生命所托,，責任重大。稍有閃失,，都會給患者及其家庭帶來嚴重的后果。只要我們在工作崗位上,，必須牢記自己的工作職責,，一刻也不能松懈，一刻也不能掉以輕心,，戒驕戒躁,。我們的每一個醫(yī)囑，每一個操作,，可以挽救患者的生命,，如果出現(xiàn)失誤，也可以造成嚴重的后果,，甚至致命的后果,。只有認真的工作，工作順心,，才會享有舒心的生活,。全科醫(yī)務人員必須時刻保持高度的責任心。

三． 醫(yī)療制度

醫(yī)療工作是一項高風險的工作,，正因如此,，國家、醫(yī)院制定了一系列的規(guī)章制度來規(guī)范醫(yī)務工作者,，很多制度都是有血的教訓的,，我們在日常的醫(yī)療工作中，必須嚴格執(zhí)行這些規(guī)章制度,，防范于未然,。全科醫(yī)生和護士，每一個人都應該熟悉各項醫(yī)療制度,，嚴格按制度辦事,，規(guī)范自己的醫(yī)囑、手術操作,、護理操作,。

四． 醫(yī)療技術

醫(yī)學是一門不斷發(fā)展的科學,，隨著科技水平的發(fā)展，醫(yī)學不斷前進,，新技術,、新方法層出不窮，需要我們不斷學習,，只有不斷學習,，才能跟上時代，才能用最好的醫(yī)療手段造福人民,，才能最大限度地減輕疾病給人民帶來的痛苦,。要想作好我們的工作，必須不斷學習,，提高自己的業(yè)務技術水平,。

針對此次事件，按照醫(yī)院的要求,，科室內(nèi)部對責任人xxx作出以下處理：1,，在科室內(nèi)部作出深刻的認識，反思,，認真總結經(jīng)驗教訓,，杜絕類似事件的發(fā)生。2,，本人獎金系數(shù)下調(diào)xx,為期半年,，視工作業(yè)績半年后再作調(diào)整。

科室病歷檢查記錄篇七

病歷書寫整改措施

【篇1：2012年病歷問題反饋及整改措施】

本季度共抽查801份病歷進行質(zhì)控,，甲級病歷率達到95.2%,，乙級病歷率4.8%，無丙級病歷,。

一,、存在問題：

1.存在上級醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)象。 2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容,。

3.某些病例的病史采集不全面,，有漏診現(xiàn)象。 4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現(xiàn)象,。

5.醫(yī)生采集病史不認真,，如入院記錄“無藥物過敏史” 與病人實際情況不符合。

二,、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習慣,，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,，加強作風建設,。

2.注重內(nèi)部控制,，科主任要發(fā)揮應有作用，及時對疑難病例進行中醫(yī)內(nèi)容的討論,。

3.對臨床醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓并進行考核,。強化醫(yī)護人員培訓，堅持病歷質(zhì)量檢查,，定期舉辦病案展評,，各級醫(yī)師和護士應對自身的病案進行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤,。xx市中醫(yī)院

醫(yī)務科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進行質(zhì)控,，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%,，無丙級病歷,。

一、存在問題：

1.部分運行病歷打印不及時,。

2.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證,、地址,、出院診斷填寫不全等。

3.出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單,；出院醫(yī)囑不詳,；對于需要復診的病人未寫隨診期限。

4.臨床路徑落實不到位,。

5.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫,。

二、整改措施： 1.各臨床科室要引起高度重視,，科主任要嚴格要求,，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關。

2.各科室要加大對臨床路徑的管理,，按照相關規(guī)定嚴格執(zhí)行,。

3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求、嚴格訓練,，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法,，規(guī)范其治療操作程序。

4.進行病歷書寫規(guī)范和相關法律法規(guī)的培訓,，提升管理水平,。 xx市中醫(yī)院

醫(yī)務科

2012年07月02日

本季度抽查860份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到96.5%,，乙級病歷率3.5%,，無丙級病歷,。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中患者對病史認可的簽字不及時,。 2.個別病歷中理,、法、方,、藥不能高度統(tǒng)一,。3.部分醫(yī)師不能準確辨證使用中成藥物。

4.部分科室本科確定的優(yōu)勢病種未達到收治病種的前列,。 5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢病種診療方案保持高度統(tǒng)一,。6.部分病歷四診不全。

二,、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視,，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關,。

2.各科室要加大對中醫(yī)藥知識的培訓力度,，提高辨證施治能力。 3.加強優(yōu)勢病種的管理,。

4.提高醫(yī)護人員自身素質(zhì)和業(yè)務水平,，定期組織醫(yī)護人員學習，鼓勵參加繼續(xù)教育,，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識,。加大對臨床醫(yī)師的三基培訓，并進行定期的考核,，優(yōu)秀者給予獎勵,。xx市中醫(yī)院

醫(yī)務科

2012年10月10日

【篇2：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改

措施】

2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題

持續(xù)整改措施 2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份,，甲級率91.7%,，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全,，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高,，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象,，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多,；但仍存在較多問題,，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1,、病歷書寫字跡潦草普遍存在,，不易辨認,，個別病歷有涂改現(xiàn)象； 2,、病歷首頁,、眉欄有缺項，年齡未帶單位,； 3,、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

4,、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單,，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷,、現(xiàn)病史不一致,；

5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征,，診斷及依據(jù),、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式,，過于簡單,，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平,。

6、術前準備情況的記錄不完善,；術后首次病程記錄缺小項,；手術記錄無手術是否順利、術中出血,、輸血,、輸液、尿量,、標本是否送病檢等情況的記錄,；觀察項目記錄不夠細致。

整改措施：

1,、切實提高思想認識,，重視病歷質(zhì)量。

2,、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》,。 3、各科要加強交流,，相互學習,。組織學習優(yōu)秀樣板病歷,，要相互交流、學習,、討論,、虛心請教。

4,、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5,、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤,。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改,；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰,。

【篇3：病歷書寫規(guī)范整改方案】

病歷書寫規(guī)范整改計劃

目的：針對前期病歷書寫中出現(xiàn)的問題，為進一步避免和糾正此類錯誤發(fā)生,，加強和督促急診醫(yī)師規(guī)范化書寫門診病歷和急診留觀病歷,。

具體制度：1、門診書寫規(guī)范：

1）以《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》為基準,。2）醫(yī)囑不要出現(xiàn)藥品商品名,。3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致,。

4）病歷各項書寫要全面,，首頁必須由當班醫(yī)師填寫，不得出現(xiàn)代簽等情況,。

5）必須每個患者進行病情交待,，必要時將過程記在病歷上并由患者交待。

2,、留觀病歷書寫規(guī)范： 1）同門診病歷書寫規(guī)范,。2）嚴格遵守急診留觀制度。

3）留觀病歷要在當班醫(yī)師下班之前完成,，嚴格規(guī)范交接班制度,，如未完成留觀病歷書寫，下一班醫(yī)師有義務提醒上一班醫(yī)師完成病歷書寫,，如上一班醫(yī)師推諉扯皮,，有權向主任反應，并責令其完成,；如下一班醫(yī)師未提醒其完成病歷書寫,，則由此醫(yī)師補寫完成。

3、留觀病歷號規(guī)定（暫定）：日期1+序號（先后順序編號）每月一歸總

如：201308001

說明：序號為積累計數(shù),，如第一天留觀2人,，第二天留觀第一人序號為003，下個月從001開始計數(shù)

實施計劃：

1,、擇期由熊文主講病歷書寫注意事項

2,、至培訓日期始，每兩周每人書寫大病歷1份交予病歷質(zhì)控小組審閱,，并且做出評分總結,，并制定整改計劃，電子版存檔,。

3,、質(zhì)控小組不定期進行門診病歷質(zhì)量抽查，對出現(xiàn)的問題病歷責任人,，給予一定的處罰措施,，以督促其病歷規(guī)范化書寫，并做好記錄,、分析,、總結及整改措施。

病歷質(zhì)控小組組成：

組長：李來傳

副組長：史有奎

成員：熊文 陳紅芬 2013-8-9