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個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇一

申請(qǐng)人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號(hào)身份證號(hào)：電話：

被申請(qǐng)人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷,。事實(shí)與理由：

20xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許,，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷,。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天,，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

申請(qǐng)人：

x年xx月xx日。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇二

：

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx,。

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào),。

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx。

年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號(hào)井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折,。

2、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折,。

3、創(chuàng)傷性休克,。

4,、頭部開放性外傷。

5,、左肺挫傷6,、腎囊腫，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染,，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

xxx,。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇三

漢族,。

x小學(xué)學(xué)生，

現(xiàn)住,。

法定代理人：,，男，xx年xx月xx日出生,，漢族,，

現(xiàn)住。（系申請(qǐng)人之父）,。

法定代理人：,，女，xx年xx月xx日出生,，漢族,，

現(xiàn)住。（系申請(qǐng)人之母）,。

被申請(qǐng)人：,，女，xx年xx月xx日出生,，漢族,，x廠退休工人，

現(xiàn)住,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,。

事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,，現(xiàn)已提出上訴,。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為,，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行,。根據(jù)該規(guī)定,，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此,，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正,。

此致xx市中級(jí)人民法院

申訴人：xx,。

法定代理人：xx。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇四

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷,。事實(shí)與理由：

20xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許,，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷,。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天,，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

申請(qǐng)人：

x年xx月xx日,。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇五

申請(qǐng)人：__，性別_,，_年_月_日出生,，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：_,。__，_,，__年_月__日出生,，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：__,。

被申請(qǐng)人：____。

被申請(qǐng)人法定代表人：_,。

請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡,。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制,，司機(jī)王某讓乘車人跳車,，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

1,、工地施工員張某的,，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系,。

2,、交通事故認(rèn)定書一份。

申請(qǐng)人：__,。

20__年__月__日,。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇六

民族：xx。

出生年月：xx。

籍貫：xx,。

家庭住址：xx,。

聯(lián)系電話：xx。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

申請(qǐng)人：xx,。

20xx年xx月xx日。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇七

申請(qǐng)人：嚴(yán)某,，性別男,，19xx年5月29日出生，漢族,，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：xx。

被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡,。

事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日,，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新gxx東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,，因車輛制動(dòng)失靈,，失去控制,，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

附：相關(guān)證據(jù)材料。

1,、工地施工員張某的證明,，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系,。

2,、交通事故認(rèn)定書一份。

申請(qǐng)人(簽字)：

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇八

****市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案,，你院正在審理中,，因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的 傷殘要求重新鑒定,，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****,。

在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,，望準(zhǔn)許,。

此致

申請(qǐng)人：

年 月 日

申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別 男,，1969 年 5 月 29 日出生,，漢族，現(xiàn)住 申請(qǐng)人 一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：421081196905295638,。

嚴(yán)某，男,， 1972 年 10 月 17 日出生,，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身 份證號(hào)碼：421081196905295634,。

被申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人 法定代表人： 法定代表人 職務(wù)： 地址： 電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 2011 年 7 月 15 日,，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人 正升公司承包的工地務(wù)工,， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制,， 司機(jī)王某讓乘車人跳車,， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門 對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。

此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請(qǐng)人(簽字)： 年 月 附：相關(guān)證據(jù)材料 1,、 工地施工員張某的證明,，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系,。

2,、 交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人：姓名、民族,、出生年月、籍貫,，家庭住址,，聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。

申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。

在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。

為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請(qǐng)人：

月 日

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx,。

于x 年 x 月x日因工負(fù)傷,。

經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,，請(qǐng)給予辦理,。

申請(qǐng)人(簽名)：xxx

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇九

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動(dòng)局工傷科申請(qǐng)領(lǐng)取,，然后按照要求填寫傷者職工姓名,、籍貫、常住地址,、公司名稱,、受傷原因，公司地址,、聯(lián)系電話,、公司意見、個(gè)人意見等等內(nèi)容,，再配合診斷證明,、勞動(dòng)合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料,，公司在事故發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)申請(qǐng),，公司超過規(guī)定時(shí)間沒有申請(qǐng)的，個(gè)人在一年內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,。

第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),。遇有特殊情況,，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長,。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理,。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng),，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料,；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),、原因以及職工傷害程度等基本情況,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料,。申請(qǐng)人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十

申請(qǐng)人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工,。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××（時(shí)間）受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系）,，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

附：相關(guān)證據(jù)材料,。

申請(qǐng)人（簽字）：××。

申請(qǐng)日期：××××年××月××日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十一

申請(qǐng)人姓名：

民族：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日,。