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2023年個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)(精選11篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-11-11 07:00:04
2023年個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)(精選11篇)
時(shí)間:2023-11-11 07:00:04     小編:筆塵

在日常學(xué)習(xí),、工作或生活中,,大家總少不了接觸作文或者范文吧,通過文章可以把我們那些零零散散的思想,,聚集在一塊,。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢?以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文,僅供參考,,一起來看看吧

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇一

申請(qǐng)人:李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號(hào)身份證號(hào):電話:

被申請(qǐng)人:x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人:系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話:請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷,。事實(shí)與理由:

20xx年xx月xx日,,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許,,申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷,。后被送往x醫(yī)院住院治療,期間住院天,,花去醫(yī)療費(fèi)用x元整,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,,鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

申請(qǐng)人:

x年xx月xx日。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇二

工作崗位:巖工聯(lián)系電話:xxx,。

家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào),。

事故發(fā)生經(jīng)過:

20xx。

年11月4日8點(diǎn)15分左右,,1號(hào)井巖工班四位同志,,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:

1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折,。

2、左外踝骨折,,左內(nèi)踝開放性骨折,。

3、創(chuàng)傷性休克,。

4,、頭部開放性外傷。

5,、左肺挫傷6,、腎囊腫,血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,,左跟骨開放性粉碎性骨折,,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,,后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),,并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

xxx,。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇三

漢族,。

x小學(xué)學(xué)生,

現(xiàn)住,。

法定代理人:,,男,xx年xx月xx日出生,,漢族,,

現(xiàn)住。(系申請(qǐng)人之父),。

法定代理人:,,女,xx年xx月xx日出生,,漢族,,

現(xiàn)住。(系申請(qǐng)人之母),。

被申請(qǐng)人:,,女,xx年xx月xx日出生,,漢族,,x廠退休工人,

現(xiàn)住,。

申請(qǐng)事項(xiàng):對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,。

事實(shí)與理由:因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案,申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,,現(xiàn)已提出上訴,。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,,將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為,,本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,,應(yīng)屬交通事故,其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行,。根據(jù)該規(guī)定,,被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此,,現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,,向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正,。

此致xx市中級(jí)人民法院

申訴人:xx,。

法定代理人:xx。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇四

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷,。事實(shí)與理由:

20xx年xx月xx日,,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許,,申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷,。后被送往x醫(yī)院住院治療,期間住院天,,花去醫(yī)療費(fèi)用x元整,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,,申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

申請(qǐng)人:

x年xx月xx日,。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇五

申請(qǐng)人:__,性別_,,_年_月_日出生,,漢族,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,,身份證號(hào)碼:_,。__,_,,__年_月__日出生,,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,,身份證號(hào)碼:__,。

被申請(qǐng)人:____。

被申請(qǐng)人法定代表人:_,。

請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡,。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由__年7月15日,申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,,__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,,因車輛制動(dòng)失靈,失去控制,,司機(jī)王某讓乘車人跳車,,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

1,、工地施工員張某的,,嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系,。

2,、交通事故認(rèn)定書一份。

申請(qǐng)人:__,。

20__年__月__日,。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇六

民族:xx。

出生年月:xx。

籍貫:xx,。

家庭住址:xx,。

聯(lián)系電話:xx。

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,,肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),,但至今智商有影響,,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,,無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

申請(qǐng)人:xx,。

20xx年xx月xx日。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇七

申請(qǐng)人:嚴(yán)某,,性別男,,19xx年5月29日出生,漢族,,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,,身份證號(hào)碼:xx。

被申請(qǐng)人:被申請(qǐng)人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡,。

事實(shí)與理由:事實(shí)與理由20xx年7月15日,,申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新gxx東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,,因車輛制動(dòng)失靈,,失去控制,,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

附:相關(guān)證據(jù)材料。

1,、工地施工員張某的證明,,證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系,。

2,、交通事故認(rèn)定書一份。

申請(qǐng)人(簽字):

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇八

****市人民法院:

你院受理的原告****侵權(quán)一案,,你院正在審理中,,因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議,依法對(duì)原告的 傷殘要求重新鑒定,,重新鑒定的`依據(jù)是:1****2******3*****,。

在此,被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,,望準(zhǔn)許,。

此致

申請(qǐng)人:

年 月 日

申請(qǐng)人:嚴(yán)某,性別 男,,1969 年 5 月 29 日出生,,漢族,現(xiàn)住 申請(qǐng)人 一八四團(tuán)團(tuán)部,,身份證號(hào)碼:421081196905295638,。

嚴(yán)某,男,, 1972 年 10 月 17 日出生,,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,,身 份證號(hào)碼:421081196905295634,。

被申請(qǐng)人: 被申請(qǐng)人 法定代表人: 法定代表人 職務(wù): 地址: 電話:

請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由: 事實(shí)與理由 2011 年 7 月 15 日,,申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人 正升公司承包的工地務(wù)工,, 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動(dòng)失 靈, 失去控制,, 司機(jī)王某讓乘車人跳車,, 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門 對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),, 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。

此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請(qǐng)人(簽字): 年 月 附:相關(guān)證據(jù)材料 1,、 工地施工員張某的證明,,證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù) 工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系,。

2,、 交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人:姓名、民族,、出生年月、籍貫,,家庭住址,,聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。

申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折,。

在醫(yī)院接受治療后,,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能,。

為了索賠的需要,,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),,請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請(qǐng)人:

月 日

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

本人是 xxx(用工單位)的員工, xxxx,。

于x 年 x 月x日因工負(fù)傷,。

經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,,請(qǐng)給予辦理,。

申請(qǐng)人(簽名):xxx

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇九

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書是一份表格,由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動(dòng)局工傷科申請(qǐng)領(lǐng)取,,然后按照要求填寫傷者職工姓名,、籍貫、常住地址,、公司名稱,、受傷原因,公司地址,、聯(lián)系電話,、公司意見、個(gè)人意見等等內(nèi)容,,再配合診斷證明,、勞動(dòng)合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料,,公司在事故發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)申請(qǐng),,公司超過規(guī)定時(shí)間沒有申請(qǐng)的,個(gè)人在一年內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,。

第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,,所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),。遇有特殊情況,,經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意,申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長,。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,,工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),,可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng),根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理,。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng),,在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料,;

(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書),。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),、原因以及職工傷害程度等基本情況,。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料,。申請(qǐng)人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后,,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十

申請(qǐng)人:×××,,性別×,,××年××月×日出生,民族×,,住×××市×××街,,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工,。

被申請(qǐng)人:××公司,,地址:×××××××,。

法定代表人:×××職務(wù):

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),,在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,,診斷為××,,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

附:相關(guān)證據(jù)材料,。

申請(qǐng)人(簽字):××。

申請(qǐng)日期:××××年××月××日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十一

申請(qǐng)人姓名:

民族:

籍貫:

家庭住址:

聯(lián)系電話:

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),,請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人:

20xx年xx月xx日,。

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