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醫(yī)療事故協(xié)議書(shū)篇一
被申請(qǐng)人:_________________,、地址____________,、法定代表人姓名____________,、職務(wù)____________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
_____年_____月_____日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,,因___________________________________________________
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請(qǐng)人:_________________
_____年_____月_____日
醫(yī)療事故協(xié)議書(shū)篇二
甲方:_______________
乙方:______________
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題,,甲、乙雙方本著平等,、自愿,、誠(chéng)實(shí)信用的原則,,雙方經(jīng)協(xié)商,甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議
一,、患者基本情況
姓名:_______________年齡:_______________性別:_______________籍貫:_______________電話:_______________身份證號(hào):_______________住址:_______________
二,、支付數(shù)額,合計(jì):_______________元
三,、付款時(shí)間:_______________年__________月__________日
四,、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有事情即告終結(jié),。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除,,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。
五,、本協(xié)議一式兩份,,甲、乙雙方各執(zhí)一份,。
六,、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:_______________
乙方:_________________
___________年__________月__________日
醫(yī)療事故協(xié)議書(shū)篇三
甲方:
乙方:
身份證號(hào):
基于甲乙雙方確定的事實(shí),,本著友好協(xié)商的原則,,共同協(xié)商,根據(jù)《民法典》,、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《民法典》,、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及____市的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章,,就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議:
第
一,、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn),乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利,,本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示,,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明;
第二,、甲方給付乙方醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、交通費(fèi),、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi),、被扶養(yǎng)人生活費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),、精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣元;
第三、本協(xié)議生效后,,乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;
第四,、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權(quán)利。
第五,、本協(xié)議一式兩份,,雙方各持一份;
第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,。
甲方:____________________
乙方:____________________
____年____月____日
____年____月____日