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醫(yī)療事故賠償書篇一
被告:_______________中心衛(wèi)生院
所在地址:_______________街道
法定代表人:_______________職務(wù):_______________
訴訟請(qǐng)求
判決賠償原告各項(xiàng)損失約___________萬(wàn)元,,具體數(shù)額有待醫(yī)療事故鑒定結(jié)果出來(lái)后計(jì)算。
判決本案訴訟費(fèi)用由被告方承擔(dān),。
事實(shí)與理由
___________年___________月,原告騎電動(dòng)車時(shí)不慎摔傷,,導(dǎo)致右肱骨中段骨折,,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行肱骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后傷口愈合后出院,。原告于___________年___________月___________日在___________縣_______________中心衛(wèi)生院進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù),術(shù)后原告右上臂至右手活動(dòng)受限,、麻木。而原告在做右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)之前,,右手臂及右手活動(dòng)均正常。
被告在對(duì)原告進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)時(shí),,由于操作不當(dāng),造成原告橈神經(jīng)斷裂,。原告在被告處出院時(shí),,原告右手背麻木,,虎口處麻木非常明顯,握拳尚可,,肌力較對(duì)側(cè)偏弱,手指外展不靈活,,拇指翹起困難,手腕抬起困難,,經(jīng)會(huì)診確定為橈神經(jīng)損傷。經(jīng)被告與原告方協(xié)商,,要求原告轉(zhuǎn)院治療,后來(lái)原告同意轉(zhuǎn)院,,轉(zhuǎn)至中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院治療。經(jīng)中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院診斷為“右上臂術(shù)后橈神經(jīng)斷裂”,。___________縣_______________中心衛(wèi)生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及右手功能障礙。
原告認(rèn)為被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī),,同時(shí)存在手術(shù)操作上的不當(dāng),,損害了原告的身體健康,且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失,,侵害了原告的合法權(quán)益。
原告認(rèn)為,,被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī),,損害了原告身體健康,,且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失,,損害了原告的合法權(quán)益,。按照《民事訴訟法》第一百一十九條、第一百二十條,、第一百二十一條之規(guī)定,特向貴院提起訴訟,,訴請(qǐng)貴院依法秉公裁決,保護(hù)原告的合法權(quán)益,。
此致
___________縣人民法院
起訴人:_______________
___________年__________月_________日
附:_______________1,、起訴狀副本一份
2、相關(guān)證明材料,。
醫(yī)療事故賠償書篇二
申請(qǐng)人:_________________、性別____________,、年齡____________、職業(yè)____________,、地址____________、身份證號(hào)____________,、聯(lián)系電話____________,。
被申請(qǐng)人:_________________、地址____________、法定代表人姓名____________,、職務(wù)____________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
_____年_____月_____日,,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,因___________________________________________________
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請(qǐng)人:_________________
_____年_____月_____日
醫(yī)療事故賠償書篇三
醫(yī)療事故賠償文書格式
甲方:_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:______________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,,經(jīng)協(xié)商,,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:_______________年齡:_______________性別:_______________籍貫:_______________住址:_______________
身份證號(hào):_______________住院號(hào):_______________
疾病診斷:_______________
治療結(jié)果:_______________
二,、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):_______________
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1,、醫(yī)療費(fèi):_______________元;
2、誤工費(fèi):_______________元;
3,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):_______________元;
4、陪護(hù)費(fèi):_______________元;
5,、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):_______________元;
6、殘疾用具費(fèi):_______________元;
7,、喪葬費(fèi):_______________元;
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):_______________元;
9,、交通費(fèi):_______________元;
10、住宿費(fèi):_______________元;
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日