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醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇一
乙方:______________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一,、患者基本情況:
姓名:_______________年齡:_______________性別:_______________籍貫:_______________住址:_______________
身份證號(hào):_______________住院號(hào):_______________
疾病診斷:_______________
治療結(jié)果:_______________
二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):_______________
三,、醫(yī)療事故原因
四,、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi):_______________元;
2,、誤工費(fèi):_______________元;
3,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):_______________元;
4、陪護(hù)費(fèi):_______________元;
5,、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):_______________元;
6,、殘疾用具費(fèi):_______________元;
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇二
甲方:______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:______________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一,、患者基本情況:
姓名:______________年齡:______________性別:______________籍貫:______________住址:______________
身份證號(hào):______________住院號(hào):______________
疾病診斷:______________
治療結(jié)果:______________
二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):______________
三,、醫(yī)療事故原因
四,、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi):______________元;
2,、誤工費(fèi):______________元;
3,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):______________元;
4、陪護(hù)費(fèi):______________元;
5,、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):______________元;
6,、殘疾用具費(fèi):______________元;
7、喪葬費(fèi):______________元;
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇三
申請(qǐng)人:_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,,并確定賠償,。
事實(shí)和理由
__________年________月__________日下午,申請(qǐng)人之子_______________(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診,并住院治療,。至_______月__________日下午,,經(jīng)檢查,診斷為“肺血栓”,,并將病情告知病人,。至_______月__________日凌晨,,申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時(shí),,看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),,且手腳冰涼,,已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),,草率治療,,未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,,導(dǎo)致病人不治身亡,。
一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),,未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,,且至住院第二天即_______月__________日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,當(dāng)天費(fèi)用清單為證),,第三天下午,,才檢
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇四
被告:**縣***中心衛(wèi)生院
所在地址:**縣***街道
法定代表人: 職務(wù):
訴訟請(qǐng)求
1、判決賠償原告各項(xiàng)損失5萬(wàn)元(具體數(shù)額見附表),。
2,、判決本案訴訟費(fèi)用由被告方承擔(dān)。
事實(shí)與理由
2012 年2月,,原告騎電動(dòng)車時(shí)不慎摔傷,,導(dǎo)致右肱骨中段骨折,,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),,術(shù)后傷口愈合后出院。原告于2013年2月1日在**縣***中心衛(wèi)生院進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù),,術(shù)后原告右上臂至右手活動(dòng)受限,、麻木。而原告在做右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)之前,,右手臂及右手活動(dòng)均正常,。
被告在對(duì)原告進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)時(shí),由于操作不當(dāng),,造成原告橈神經(jīng)斷裂,。原告在被告處出院時(shí),原告右手背麻木,,虎口處麻木非常明顯,,握拳尚可,,肌力較 對(duì)側(cè)偏弱,手指外展不靈活,,拇指翹起困難,,手腕抬起困難,經(jīng)會(huì)診確定為橈神經(jīng)損傷,。經(jīng)被告與原告方協(xié)商,,要求原告轉(zhuǎn)院治療,后來(lái)原告同意轉(zhuǎn)院,,轉(zhuǎn)至中國(guó)人 民解放軍第一零五醫(yī)院治療,。經(jīng)中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院診斷為“右上臂術(shù)后橈神經(jīng)斷裂”。**縣***中心衛(wèi)生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及 右手功能障礙,。
原告認(rèn)為被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī),,同時(shí)存在手術(shù)操作上的不當(dāng),損害了原告的身體健康,,且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失,,侵害了原告的合法權(quán)益。
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇五
昨日,,甲氨蝶呤假藥受害者家屬耿*勇(化名)對(duì)上海醫(yī)藥有限公司華聯(lián)*藥廠在賠償協(xié)議里開出的條件表達(dá)了不滿,。據(jù)悉,自上海市政府要求華*廠對(duì)受害者進(jìn)行賠償后,,廠家已對(duì)同意協(xié)商的患者進(jìn)行了賠償,。
為獲賠償多次與律師團(tuán)談判
耿*勇的女兒耿-燕是假冒甲氨蝶呤的受害者,在假藥的作用下,,耿-燕下肢已癱瘓,。藥監(jiān)系統(tǒng)近期的通報(bào)顯示,2007年7月至9月,,在上海華聯(lián)制*廠假藥的作用下全國(guó)共130多位白血病患者遭受了與耿-燕相同的情況,。該事件發(fā)生后,上海市政府隨即責(zé)成華*制藥廠對(duì)患者展開賠付,。
“霸王條款,,不簽就讓你去打官司?!惫?勇昨日稱,,為盡快得到賠償,幾個(gè)月來(lái),,他不停與華*制藥廠的律師團(tuán)談判,,對(duì)方開出的條件很苛刻。
多位受害者均不滿協(xié)議
耿出示的《甲氨蝶呤事件和解協(xié)議書》顯示,簽署協(xié)議后,,受害者與廠家不得向外透露任何與協(xié)議有關(guān)的內(nèi)容,,否則罰款20萬(wàn);簽署協(xié)議后,受害者六日內(nèi)必須離開醫(yī)院,,否則付20萬(wàn)違約金,。另外協(xié)議還規(guī)定,簽署協(xié)議后發(fā)生任何法律問(wèn)題都需前往廠家所在地法院進(jìn)行起訴,。
另一名簽署協(xié)議的患者家屬劉*(化名)證實(shí)了耿的說(shuō)法,。劉稱,因無(wú)法承擔(dān)十幾萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi),,他簽署了協(xié)議,,廠家賠付他60余萬(wàn)元,除去已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),,只剩不到一半,。另有多位受害者也稱,對(duì)廠家的協(xié)議很不滿,。
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇六
醫(yī)療賠償協(xié)議書
甲方:_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:_________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一,、患者基本情況:
姓名:年齡:性別:籍貫:住址:身份證號(hào):住院號(hào):
疾病診斷:
治療結(jié)果:
二,、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):
三、醫(yī)療事故原因
四,、賠償數(shù)額
1,、醫(yī)療費(fèi):元;
2,、誤工費(fèi):元,;
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):元,;
4,、陪護(hù)費(fèi):元;
5,、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):元,;
6,、殘疾用具費(fèi):元,;
7、喪葬費(fèi):元,;
8,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):元;
9、交通費(fèi):元,;
10,、住宿費(fèi):元;
11,、精神損害撫慰金:元,;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi),、誤工費(fèi),、
住宿費(fèi):元(不超過(guò)2人)
合計(jì):元
五、償款給付時(shí)間:
六,、違約責(zé)任
七,、其他
1、出院處理:
2,、如為死亡患者,,尸體處理
3、其他
八,、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。
甲方:乙方:
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇七
甲方:
法定代表人:
乙方:姓名__________,性別________,,民族________,,年齡________,身份證號(hào)_________________,,住址______________________,。
乙方于______年_____月_____日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故。事后,,甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治,,并支付乙方治療所需費(fèi)用,同時(shí)積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜?,F(xiàn)經(jīng)乙方主動(dòng)提出,,要求甲方給予一次性傷害賠償費(fèi)用,故甲,、乙雙方本著公平公正,、平等自愿、協(xié)商一致的原則,,達(dá)成如下一次性賠償協(xié)議:
一,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日,乙方人身?yè)p害所實(shí)際發(fā)生的和其他應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用已由甲方全部支付,;本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的`任何費(fèi)用。
二,、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金,、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等相關(guān)人身?yè)p害損失的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),,共計(jì)人民幣(大寫)______________元(小寫___________元),;甲、乙雙方于本協(xié)議簽字時(shí)由甲方一次性支付給乙方,。
三,、一次性補(bǔ)助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之?dāng)?shù)額,;或與法定數(shù)額有所出入,,乃為甲、乙雙方自愿對(duì)其合法權(quán)利進(jìn)行的適當(dāng)處分,。
四,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理,,并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護(hù)理,、營(yíng)養(yǎng),、交通等相關(guān)費(fèi)用;乙方自行決定此費(fèi)用的分配方式,,后果由乙方自行承擔(dān),。
五、甲,、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起,,乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式),、任何理由就與勞動(dòng),、傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費(fèi)用或要求甲方承擔(dān)任何責(zé)任。
六,、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對(duì)乙方所發(fā)生的人身傷害負(fù)有過(guò)錯(cuò)或承擔(dān)法律責(zé)任,。
七、本協(xié)議一式兩份,,甲,、乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲,、乙雙方共同簽字后生效,。
甲方簽字:
(公司蓋章)
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
簽約地點(diǎn): 簽約地點(diǎn): 乙方簽字:
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇八
甲方:______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:______________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,,經(jīng)協(xié)商,,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一,、患者基本情況:
姓名:______________年齡:______________性別:______________籍貫:______________住址:______________
身份證號(hào):______________住院號(hào):______________
疾病診斷:______________
治療結(jié)果:______________
二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):______________
三,、醫(yī)療事故原因
四,、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi):______________元;
2,、誤工費(fèi):______________元;
3,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):______________元;
4、陪護(hù)費(fèi):______________元;
5,、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):______________元;
6,、殘疾用具費(fèi):______________元;
7、喪葬費(fèi):______________元;
8,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):______________元;
9,、交通費(fèi):______________元;
10、住宿費(fèi):______________元;
11,、精神損害撫慰金:______________元;
12,、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi),、
住宿費(fèi):______________元(不超過(guò)2人)
合計(jì):______________元
五,、償款給付時(shí)間:______________
六、違約責(zé)任
七,、其他
1,、出院處理:______________
2、如為死亡患者,,尸體處理
3,、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。
甲方:______________乙方:______________
代理人:______________代理人:______________
日期:______________日期:______________
見證人:______________
日期:______________
注:具體條款根據(jù)不同情況可以增減
以上是醫(yī)療事故賠償調(diào)解協(xié)議書范本
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇九
醫(yī)療糾紛賠償調(diào)解協(xié)議
甲方:某醫(yī)院
乙方:×××
鑒于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方處治療,,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,,但均愿通過(guò)協(xié)商解決,;甲、乙雙方本著平等,、自愿,、誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),,經(jīng)充分協(xié)商,,達(dá)成本協(xié)議如下,,共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
某市200×年度職工平均工資:元,。
某市200×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):元,。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng),。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。
第五條本協(xié)議一式兩份,,甲、乙雙方各執(zhí)一份,,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效,。
甲方:北京×××醫(yī)院乙方:
代表:
日期:日期:
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇十
甲方: ________醫(yī)院
乙方:________
鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在*方處治療,*,、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,,但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等,、自愿,、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則,,根據(jù)
以及相關(guān)法律的規(guī)定,,在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下,雙方達(dá)成以下協(xié)議,,共同遵照?qǐng)?zhí)行,。
一、乙方基本情況:
姓名:_________ 性別:_____ 年齡:_____ *號(hào)碼:__________
二,、*,、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí):
三、*方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī),,對(duì)*方的治療方案,,乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
四,、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳,,*方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償:
給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整,該補(bǔ)償費(fèi)用包含:
五,、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案,, 在*方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后,,*、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),,乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主張權(quán)利,,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還*方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。
六,、雙方聲明,,*,、乙雙方確認(rèn),本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立,,對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解,。
七、本協(xié)議一式兩份,,*方執(zhí)一份,,乙方執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效,。
*方:__________ 乙方(或授權(quán)代理人): __________
日期:__________ 日期:__________
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇十一
甲方:______________醫(yī)院
乙方:_______________
鑒于患者_(dá)______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方處治療,,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,,但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲,、乙雙方本著平等、自愿,、誠(chéng)實(shí)信用的原則,,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,,達(dá)成本協(xié)議如下,,共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
__________市__________年度職工平均工資:______________元,。
__________市__________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):______________元,。
__________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:______________元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法_______________
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng),。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。
第五條本協(xié)議一式兩份,,甲,、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效,。
甲方:_________________醫(yī)院乙方:______________
代表:______________
日期:______________日期:______________
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇十二
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書范本
甲方:醫(yī)院
乙方(患者或患者近親屬):
患者基本情況:
姓名:性別:年齡:住址:住院號(hào):
經(jīng)過(guò)調(diào)解,,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:
一,、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決,。
二、甲方自愿賠償乙方:
三,、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利,。
四、違約責(zé)任:本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),,任何一方不得反悔,。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元,。
五,、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效,。協(xié)議文本一式二份,,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:
乙方:
年月日
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇十三
醫(yī)療事故賠償調(diào)解協(xié)議書的范文
甲方:______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:______________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,,經(jīng)協(xié)商,,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:______________年齡:______________性別:______________籍貫:______________住址:______________
身份證號(hào):______________住院號(hào):______________
疾病診斷:______________
治療結(jié)果:______________
二,、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):______________
三,、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1,、醫(yī)療費(fèi):______________元;
2,、誤工費(fèi):______________元;
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):______________元;
4,、陪護(hù)費(fèi):______________元;
5,、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):______________元;
6、殘疾用具費(fèi):______________元;
7,、喪葬費(fèi):______________元;
8,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):______________元;
9、交通費(fèi):______________元;
10,、住宿費(fèi):______________元;
11,、精神損害撫慰金:______________元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi),、誤工費(fèi),、
住宿費(fèi):______________元(不超過(guò)2人)
合計(jì):______________元
五,、償款給付時(shí)間:______________
六、違約責(zé)任
七,、其他
1,、出院處理:______________
2、如為死亡患者,,尸體處理
3,、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。
甲方:______________乙方:______________
代理人:______________代理人:______________
日期:______________日期:______________
見證人:______________
日期:______________
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇十四
最新的醫(yī)療事故賠償調(diào)解協(xié)議書
甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):_______________;地址:_______________
乙方(患者):_______________;性別__________;身份證號(hào)__________;住址__________
乙方于___________年_____月_____日因__________在甲方診所就診,,其間,由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害,,由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議?,F(xiàn)甲乙雙方本著自愿,、平等,、公平、合法,、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則,,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議,,由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條:甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議,。
第二條:甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償:_______________¥__________元(大寫:_______________人民幣_(tái)_________元)
第三條:甲方同意于本協(xié)議生效后__________日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng),。
第四條:在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲乙雙方因乙者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。
第五條:本協(xié)議一式三份,,甲乙雙方各執(zhí)一份,另一份交由甲方主管部門備案,,協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效,。
第六條:協(xié)議地點(diǎn)_______________。
甲方代表人(簽章):_______________乙方代表人(簽章):_______________
___________年_____月_____日___________年_____月_____日
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇十五
原告陳xx,,女,,19xx年x月x日生,漢族,,戶籍地江蘇省xx號(hào),,現(xiàn)住上海市浦東新區(qū)凌兆路xx室,。
原告高xx,女,,19xx年x月x日生,,漢族,住上海市浦東新區(qū)xx室,。
上列兩原告的共同委托代理人晉xx,,上海xx律師事務(wù)所律師。
上列兩原告的共同委托代理人孫xx,,上海xx律師事務(wù)所律師,。
被告上海市浦東新區(qū)xx醫(yī)院,住所地上海市浦東新區(qū)xx號(hào),。
法定代表人劉xx,,院長(zhǎng)。
委托代理人董xx,,男,,上海市浦東新區(qū)xx醫(yī)院工作。
委托代理人xx,,女,,上海市浦東新區(qū)xx醫(yī)院工作。
原告陳xx,、高xx與被告xx醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案,,本院于2013年4月17日立案受理后,依法適用簡(jiǎn)易程序,,于2013年5月13日公開開庭進(jìn)行了審理,。原告陳xx及其兩位原告的委托代理人孫歡成,被告xx醫(yī)院的委托代理人董xx到庭參加訴訟,。本案現(xiàn)已審理終結(jié),。
原告陳xx、高xx訴稱,,原告陳xx系xx的配偶,,原告高xx系xx之女。2012年1月16日,,xx體感不適至被告處就診,。被告雖明知xx有高血壓史、心臟病史等,,但在發(fā)現(xiàn)xx存在低血壓,、畏寒等情形后,既未進(jìn)行任何心血管相關(guān)檢查,也未采取任何有效救治措施,,草率診斷為“上感”,。2012年1月17日下午在補(bǔ)液過(guò)程中,xx突發(fā)不適,,在通知護(hù)士后,,護(hù)士也未采取措施。隨即,,xx昏迷,,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。兩原告認(rèn)為被告明知xx有高血壓及心臟病史,,在其出現(xiàn)心血管病癥狀后,,未進(jìn)行有效救治,結(jié)果導(dǎo)致xx死亡,,被告存在明顯的過(guò)錯(cuò),,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。因與被告協(xié)商不成,,故訴至法院要求:1,、判令被告賠償兩原告死亡賠償金人民幣(以下幣種同)213,258元(40,,188元/年×10年+26,,253元/年×10年÷2)×40%;2,、判令被告賠償兩原告喪葬費(fèi)28,150元,;3,、判令被告賠償兩原告精神損害撫慰金20,000元,;4,、判令被告賠償兩原告鑒定費(fèi)7,000元,。
被告xx醫(yī)院辯稱,,不同意原告的訴訟請(qǐng)求。根據(jù)上海市xx區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論,,被告承擔(dān)的是輕微責(zé)任,,故被告同意承擔(dān)10%的賠償責(zé)任。具體的賠償項(xiàng)目:對(duì)于死亡賠償金如果原告主張按照上海的城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,,需提供患者長(zhǎng)期居住在上海的證明,,且必須是一年以上,原告還需要提供暫住證、派出所或居委會(huì)證明等材料,,被告同意按照江蘇省城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算死亡賠償金,,江蘇省的標(biāo)準(zhǔn)為26,341元,;對(duì)于被撫養(yǎng)人生活費(fèi),,被告認(rèn)為原告陳xx不是未成年人也不是喪失勞動(dòng)能力的人,不同意承擔(dān),;對(duì)于喪葬費(fèi),,被告認(rèn)為應(yīng)該按照江蘇省的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算;對(duì)于精神損害撫慰金,,被告認(rèn)為在死亡賠償金中已經(jīng)涵蓋了精神損害方面的賠償,,不同意承擔(dān);對(duì)于鑒定費(fèi)和訴訟費(fèi)請(qǐng)求法院依法判決,。
經(jīng)審理查明,,原告陳xx系患者xx之妻,原告高xx系患者xx之女,。2012年1月16日19時(shí)55分患者因“納差二周,,畏寒4天”前往被告處就診。據(jù)急診病歷記載:(主訴)近二周因外傷基本臥床,,納差,,手麻木,今下午起畏寒,、惡心,。既往有高血壓、心臟病,、三叉神經(jīng)痛病史,。入院檢查:體溫℃,血壓95/70mmhg,,心率72次/分,,律齊,雙肺陰性,,頸軟,,眼球活動(dòng)正常,伸舌居中,,肌力5級(jí),,咽充血。予查白細(xì)胞×109/l(參考值:4-10×109/l),,血糖(參考值:),;尿素(參考值:),肌酐107umol/l(53-106umol/l),。頭?ct平掃檢查:老年腦,。診斷:上呼吸道感染。開具5%葡萄糖250ml+維生素維生素靜脈滴注×2天,,生理鹽水250ml+頭孢替安靜脈滴注2天的輸液,。當(dāng)晚患者補(bǔ)液結(jié)束后回家。2012年1月17日14時(shí)患者來(lái)院補(bǔ)液,,17時(shí)20分在輸液過(guò)程中(滴注5%葡萄糖+維生素c+維生素b6),,患者出現(xiàn)面色蒼白,、呼之不應(yīng)。體檢:神志不清,、呼之不應(yīng),、心跳微弱,、血壓測(cè)不出,予以心臟按壓,、簡(jiǎn)易呼吸器吸氧,,轉(zhuǎn)搶救室,。17時(shí)25分轉(zhuǎn)入搶救室,心跳呼吸停止,,立即予以氣管插管,、輔助呼吸,胸外心臟按壓,。告病危(家屬拒簽),。其后經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救(腎上腺素1mg靜脈推注7次,,間隔3分鐘左右;見室顫圖形,,予除顫3次200j/200j/150j等)無(wú)效,。于18時(shí)35分宣告臨床死亡。
另查明,,患者于1941年7月26日出生,。xx人民政府民政辦公室、常州市武進(jìn)區(qū)xxxx居民委員會(huì)、常州市武進(jìn)區(qū)遙觀鎮(zhèn)人民政府和常州市xx服務(wù)所共同出具《證明》,,證明原告陳xx無(wú)社保,、無(wú)低保。
再查明,,本案在訴前由本院委托上海市松江區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)本次醫(yī)療爭(zhēng)議進(jìn)行鑒定,。該會(huì)于2012年7月24日出具滬松醫(yī)損鑒【2012】xx號(hào)醫(yī)療損害鑒定意見書,明確:1,、本例屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害,;2、xx醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在患者既往有高血壓及心臟病史,,本次到醫(yī)院就診時(shí),,測(cè)血壓95/70mmhg,但醫(yī)方未針對(duì)心血管系統(tǒng)作必要的檢查(如心電圖等)而診斷為“上感”,,并予以補(bǔ)液抗感染治療,,補(bǔ)液后未復(fù)測(cè)血壓,也未留院觀察的醫(yī)療過(guò)錯(cuò),,與患者死亡的人身?yè)p害結(jié)果存在因果關(guān)系,;3、參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,,患者xx的死亡的人身醫(yī)療損害等級(jí)為一級(jí)甲等,;4、本例醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)患者xx的人身醫(yī)療損害結(jié)果的責(zé)任程度為輕微責(zé)任,。并分析認(rèn)為:1,、根據(jù)醫(yī)患雙方的送鑒材料,患者既往有高血壓及心臟病史,,本次到醫(yī)院就診時(shí),,測(cè)血壓95/70mmhg,但醫(yī)方未針對(duì)心血管系統(tǒng)作必要的檢查(如心電圖等)而診斷為“上感”,,并予以補(bǔ)液抗感染治療,,補(bǔ)液后未復(fù)測(cè)血壓,也未留院觀察,,違反了醫(yī)療診療規(guī)范,,醫(yī)方過(guò)錯(cuò)與患者死亡有一定的因果關(guān)系;2,、根據(jù)送鑒材料分析,,患者突然死亡原因可能是心源性的,因未作尸檢具體死因難以明確,;3,、患者年老,、癥狀不典型,病情變化突然急劇,,其死亡原因主要是由自身疾病所致,,故醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。為此,,兩原告墊付鑒定費(fèi)3,,500元。
后兩原告對(duì)上述鑒定意見不服申請(qǐng)重新鑒定,,本院委托上海市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行復(fù)核鑒定,。2013年2月6日上海市醫(yī)學(xué)會(huì)出具滬醫(yī)損鑒【2012】xx號(hào)醫(yī)療損害鑒定意見書,明確:1,、本例屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害,;2、xx醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在抗菌素使用不當(dāng),、高血壓患者出現(xiàn)低血壓狀態(tài)分析失察的醫(yī)療過(guò)錯(cuò),,與患者xx的死亡存在一定的因果關(guān)系;3,、參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,,患者xx的死亡的人身醫(yī)療損害等級(jí)為一級(jí)甲等;4,、本例醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)患者xx的人身醫(yī)療損害結(jié)果的責(zé)任程度為:次要責(zé)任,。并分析認(rèn)為:1、醫(yī)方在患者首次就診時(shí),,對(duì)于體溫正常,,無(wú)扁桃體腫大,血象正常的情況,,使用頭孢類抗生素,,不符合抗菌藥物的使用規(guī)范。2,、患者既往有明確的冠心病,、高血壓病史,本次就診出現(xiàn)了相對(duì)于高血壓的低血壓狀況,,但醫(yī)方未引起足夠的關(guān)注,,沒有針對(duì)心血管系統(tǒng)檢測(cè)(如心電圖、心肌酶譜,、心臟超聲等),以進(jìn)行必要的鑒別診斷,;補(bǔ)液結(jié)束時(shí)既未復(fù)測(cè)血壓,,也沒有留院觀察等,,存在一定的醫(yī)療不當(dāng),與患者的死亡有一定的相關(guān)性,。3,、老年患者有多種慢性心血管疾病史,自身病情兇險(xiǎn)且發(fā)展急驟,,是導(dǎo)致死亡的主要原因,。4、醫(yī)方的搶救記錄不符合《病歷書寫規(guī)范》,,沒有詳細(xì)記錄相關(guān)搶救人員,,應(yīng)對(duì)此引起重視和改進(jìn)。為此,,兩原告墊付鑒定費(fèi)3,,500元。
以上事實(shí)由原,、被告的庭審陳述,,兩原告提供的上海市醫(yī)學(xué)會(huì)滬醫(yī)損鑒【2012】xx號(hào)醫(yī)療損害鑒定意見書、患者xx的戶口本,、結(jié)婚證,、原告戶口本、證明,、患者及原告陳xx的上海市臨時(shí)居住證,,被告提供的上海市松江區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)滬松醫(yī)損鑒【2012】xx號(hào)醫(yī)療損害鑒定意見書等在案佐證,本院予以確認(rèn),。
本院認(rèn)為,,公民享有生命健康權(quán)?;颊選x至xx醫(yī)院就診,,雙方由此建立了醫(yī)療法律關(guān)系。醫(yī)療損害賠償責(zé)任的承擔(dān),,是以醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)與損害后果之間是否存在因果關(guān)系為基本條件,。為查明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,是否存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,、行政法規(guī),、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等過(guò)錯(cuò)造成患者人身?yè)p害的行為,,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)學(xué)會(huì)予以鑒定,。本案的醫(yī)療爭(zhēng)議經(jīng)區(qū)、市兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定,,對(duì)于是否屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害結(jié)論不同,。根據(jù)上海法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問(wèn)題的暫行規(guī)定明確:經(jīng)區(qū)縣醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定后,,當(dāng)事人仍有異議,經(jīng)審查,,法院認(rèn)為符合重新鑒定條件的,,可委托市醫(yī)學(xué)會(huì)重新鑒定。故市醫(yī)學(xué)會(huì)作為重新鑒定的機(jī)構(gòu),,其出具的鑒定結(jié)論更具有權(quán)威性,,應(yīng)當(dāng)被采納。根據(jù)上海市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論,,本例屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害,;xx醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在抗菌素使用不當(dāng)、高血壓患者出現(xiàn)低血壓狀態(tài)分析失察的醫(yī)療過(guò)錯(cuò),,與患者xx的死亡存在一定的因果關(guān)系,;參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,患者xx的死亡的人身醫(yī)療損害等級(jí)為一級(jí)甲等,;本例醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)患者xx的人身醫(yī)療損害結(jié)果的責(zé)任程度為:次要責(zé)任,。故被告同意承擔(dān)10%賠償責(zé)任的意見,本院不予采納,;綜合考慮被告的責(zé)任程度和本案的實(shí)際情況,,原告主張要求被告承擔(dān)40%賠償責(zé)任的請(qǐng)求尚屬合理,本院予以支持,。對(duì)被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償范圍,,確認(rèn)如下:1、死亡賠償金,,原告主張的死亡賠償金包括死亡賠償金和被撫養(yǎng)人生活費(fèi),,根據(jù)法律規(guī)定死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn),按二十年計(jì)算,。但六十周歲以上的,,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,,按五年計(jì)算,。故被告認(rèn)為死亡賠償金應(yīng)當(dāng)按照江蘇省城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的意見不符合法律的規(guī)定,,本院不予采納,,原告主張的死亡賠償金符合法律的規(guī)定,,確認(rèn)死亡賠償金為160,,752元(40,188元×10年×40%),。至于被撫養(yǎng)人生活費(fèi),,根據(jù)法律規(guī)定根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度,,按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的,,計(jì)算至十八周歲,;被扶養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的,計(jì)算二十年,。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年,;七十五周歲以上的,,按五年計(jì)算。根據(jù)本案已經(jīng)查明的事實(shí),,可以確認(rèn)原告陳xx沒有勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源,,故原告主張的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)符合法律的規(guī)定,確認(rèn)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)為52,,506元(26,,253元×10年÷2人×40%),上述兩項(xiàng)合計(jì)213,,258元,。2、喪葬費(fèi),。喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn),,以六個(gè)月總額計(jì)算。原告主張的標(biāo)準(zhǔn)符合法律的規(guī)定,,被告認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照江蘇省標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的意見,,本院不予采納,但應(yīng)當(dāng)指出的是喪葬費(fèi)亦應(yīng)考慮被告的責(zé)任程度予以確定,,確認(rèn)喪葬費(fèi)為11,,260元(28,150元×40%),。3,、精神損害撫慰金,本次醫(yī)療損害等級(jí)為一級(jí)甲等,,造成患者死亡,,兩原告無(wú)疑要遭受極大的精神痛苦,被告認(rèn)為死亡賠償金中包括了精神損害撫慰金的意見本院不予采納,,原告主張的精神損害撫慰金符合法律的規(guī)定,,確認(rèn)精神損害撫慰金20,000元,。4,、鑒定費(fèi)。兩原告為解決本次醫(yī)療爭(zhēng)議,,墊付了鑒定費(fèi),,現(xiàn)上海市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見書確認(rèn)了被告在診療活動(dòng)中存在過(guò)錯(cuò),,故對(duì)于兩原告為維護(hù)合法權(quán)益支付的費(fèi)用,應(yīng)由被告承擔(dān),。判決如下:
一,、被告xx醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告陳xx、高xx死亡賠償金213,,258元,;
二、被告xx醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告陳xx,、高xx喪葬費(fèi)11,,260元;
三,、被告xx醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告陳xx,、高xx精神損害撫慰金20,000元,;
四,、被告xx醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告陳xx、高xx鑒定費(fèi)7,,000元,。
負(fù)有金錢給付義務(wù)的當(dāng)事人,如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),,應(yīng)當(dāng)依照《_民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)4,,997元,,減半收取計(jì)2,元,,由被告xx醫(yī)院負(fù)擔(dān),。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),,向本院遞交上訴狀,,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于上海市第一中級(jí)人民法院,。
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇十六
(一)醫(yī)療費(fèi):按照醫(yī)療事故對(duì)患者造成的人身?yè)p害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算,,憑據(jù)支付,但不包括原發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用,。結(jié)案后確實(shí)需要繼續(xù)治療的,,按照基本醫(yī)療費(fèi)用支付。
(二)誤工費(fèi):患者有固定收入的,按照本人因誤工減少的固定收入計(jì)算,,對(duì)收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的,,按照3倍計(jì)算;無(wú)固定收入的,,按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計(jì)算,。
(三)住院伙食補(bǔ)助費(fèi):按照醫(yī)療事故發(fā)生地國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
(四)陪護(hù)費(fèi):患者住院期間需要專人陪護(hù)的,,按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計(jì)算,。
(五)殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):根據(jù)傷殘等級(jí),按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算,,自定殘之月起最長(zhǎng)賠償30年;但是,,60周歲以上的,,不超過(guò)15年;70周歲以上的,,不超過(guò)5年,。
(六)殘疾用具費(fèi):因殘疾需要配置補(bǔ)償功能器具的,憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明,,按照普及型器具的費(fèi)用計(jì)算,。
(七)喪葬費(fèi):按照醫(yī)療事故發(fā)生地規(guī)定的喪葬費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
(八)被扶養(yǎng)人生活費(fèi):以死者生前或者殘疾者喪失勞動(dòng)能力前實(shí)際扶養(yǎng)且沒有勞動(dòng)能力的人為限,,按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,。對(duì)不滿16周歲的,扶養(yǎng)到16周歲,。對(duì)年滿16周歲但無(wú)勞動(dòng)能力的,,扶養(yǎng)20年;但是,,60周歲以上的,,不超過(guò)15年;70周歲以上的,,不超過(guò)5年,。
(九)交通費(fèi):按照患者實(shí)際必需的交通費(fèi)用計(jì)算,憑據(jù)支付,。
(十)住宿費(fèi):按照醫(yī)療事故發(fā)生地國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差住宿補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,,憑據(jù)支付。
(十一)精神損害撫慰金:按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算,。造成患者死亡的,,賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)6年;造成患者殘疾的,賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)3年,。
醫(yī)療事故賠償協(xié)議 醫(yī)療事故賠償hd中字篇十七
甲方(單位):
乙方(雇員):
乙方于 年 月 日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故,,左眼不慎被齒輪崩瞎。事后,,甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療,,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20xx年月 日,,經(jīng)乙方主動(dòng)提出,,要求甲方給予一次性賠償傷害費(fèi)用,甲乙雙方本著公平公正,、平等自愿,、協(xié)商一致的原則,達(dá)成如下協(xié)議:
1,、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議,。
2、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元(大寫:人民幣 ),,已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用,。
3,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),合計(jì)人民幣 元(大寫: ),,由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完,。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,,應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù),、生活等費(fèi)用。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,,后果由乙方自行承擔(dān)。
5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,,終止雙方的權(quán)利和責(zé)任,。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng),、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。
6、本協(xié)議一式三份,,甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份,,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,,雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷,全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容,,不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方(蓋章)簽字: 乙方(手?。┖炞郑?中間人簽字:
日期: 年 月 日