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工傷申請書 工傷申請時(shí)間限制篇一

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元,。

在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,，劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)**去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車,，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉**死亡,；**受重傷,。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，**負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請人**受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：

1,、左肩部、胸部軟組織損傷,。

2,、口唇部、左手背部皮膚裂傷,。

3,、右側(cè)胸腔積液。

4,、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振,，記憶力急劇下降，心煩意亂,，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,，申請人受傷系工傷,。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫(yī)藥費(fèi)15366.81元,；陪侍費(fèi)1800元,；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元,；交通費(fèi)2670元,；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元,，共合計(jì)66136.51元,。

此致

申請人：尹**

20xx年12月25日

工傷申請書 工傷申請時(shí)間限制篇二

申請人：xxx，女,，19xx年x月xx日出生,，漢，籍貫江蘇,，

?。簒xxx

工作單位：xx市xx小學(xué)

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在xx年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用,。

事實(shí)及理由：

申請人是xx小學(xué)教師,，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今,。在xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上,，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí),，因路面潮濕,，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷,。申請人受傷后,，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元,。

因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用,。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院人事行政部門,、財(cái)政部門規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師負(fù)傷,、致殘,、死亡的原因，有下列情形之一者,，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

1,、教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡,；

2,、在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故,；

3,、教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差,、調(diào)動(dòng)工作赴任途中,，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；

4,、教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故,；5。教師因工作而負(fù)傷,，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的,；

6、因緊急任務(wù)加班至深夜,，不能回家休息,，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡,，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的,；

7、國家法律,、法規(guī)規(guī)定的其他情形,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作,，其具體程序包括：

1,、負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程,，同時(shí)還應(yīng)向所在單位

提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明,，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對(duì)事故的處理意見等材料；

3,、主管部門在接到下屬單位報(bào)告后，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí),，對(duì)照現(xiàn)有政策,，符合文件

精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門提出書面申請；

精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核,。正常情況下，應(yīng)在接到申請報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù),。

領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定,，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

申請人（簽字）：

xx年x月xx日

工傷申請書 工傷申請時(shí)間限制篇三

申 請 人 ：x,，男,，漢族，初中文化,，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

住 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

電 話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

一,、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3,、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7,、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元,。9,、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元*12月*2);

xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2,、左第五指骨開放性骨折;3,、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折,。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào)),。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號(hào)),。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：x

20xx年x月x日

工傷申請書 工傷申請時(shí)間限制篇四

申請人：xxx,，男,，xx年xx月x日出生，漢族,，籍貫,，住xxx市xxx街，是xx公司職工,。

被告：xx公司,，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是xxx公司職工,，xxxx年xx月被招入公司,，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對(duì)申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

xx縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人（簽字）xx

xx年xx月xx日

工傷申請書 工傷申請時(shí)間限制篇五

申請人：鄧某,，男，1967年9月生,，籍貫：湖南,，住址：xxxxx。聯(lián)系電話：xxxxxxx

被申請人：xxxx公司

地址：xxxxxxx,，電話：xxxxx

法定代表人：xxxx

請求事項(xiàng)：

一,、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系自年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元×2月),。

二,、請求被申請人支付申請人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：

(一)其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886(14月×2849元),。

(二)傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976(80元×21.75天×0.7×32月),。

(三)傷殘補(bǔ)助金22620元(80元×21.75天×13月),。

(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。

(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi),，5750元,。其中護(hù)理費(fèi)80元×50=4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天=1750元,、

(六)交通費(fèi)用20xx元。

(七)康復(fù)費(fèi)用40000元,。

事實(shí)和理由：

申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動(dòng),。勞動(dòng)崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同,，工資按每天80元計(jì),，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資,。

發(fā)生爭議的事實(shí)：

20xx年11月4日15：00左右,，申請人依照被申請人的工作安排與同事xxx共同操作一臺(tái)機(jī)器，整理xxx新辦公樓地面殘?jiān)?，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控,，將申請人右腳吸到機(jī)

器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療,，但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償,。

申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁,，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系,。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴,，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系,，目前判決已生效。

申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請,，經(jīng)審核,，確認(rèn)申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘,。由于被申請人未給申請購買社會(huì)保險(xiǎn),，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第二條第(二),、(五)項(xiàng)提出仲裁申請,。申請人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第(三)項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,，依法于年1月29日解除與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系,，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至年1月29日,，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款,，第三十三條第一款,、第二款，第三十七條,，第(一)項(xiàng),，第六十二條第二款;《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第(一)、(二),、(三),、(七)項(xiàng)和xxx省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚,，證據(jù)確鑿,，請省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。

此致

xxxx勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

申請人：xxx

xx年xx月xx日

工傷申請書 工傷申請時(shí)間限制篇六

（一）工傷認(rèn)定申請表,；

（二）職工本人身份證明,；

（三）與企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料；

（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷

鑒定書）,；

有下列情形之一并提出工傷認(rèn)定申請的,，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料：

（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明,；

（二）從事?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi),、救人等維護(hù)國家、社會(huì)和公眾利益活動(dòng)的,，提交市民政,、公安部門出具的證明；

（三）因公,、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的,，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的,，提交人民法院宣告死亡的證明,；

（五）因履行職責(zé)遭致人身傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院出具的證明,；（六）特殊情況需提交的其他證明材料,。

申請人

提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補(bǔ)正的全部申請材料。

敬禮

申請人：

日期：

工傷申請書 工傷申請時(shí)間限制篇七

申請人：xxxx

被申請人：xxx.

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

請求事項(xiàng)：

依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工,。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷,，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂,；3失血性貧血,。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人：xx

工傷申請書 工傷申請時(shí)間限制篇八

申請人：xx,，性別,，xx年xx月xx日出生，民族,，籍貫,，住xx市xx街，是xx公司職工,。

被申請單位：xx公司,，地址：xxxxxx

法定代表人：xx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項(xiàng)：

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是xxx公司職工,，20xx年xx月被招入公司,，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對(duì)申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

敬禮,！

xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人：xxx

工傷申請書 工傷申請時(shí)間限制篇九

申請人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生,，漢族,，現(xiàn)住 申請人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421xxxxxxxx,。

嚴(yán)某,，男， 1972 年 10 月 17 日出生,，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號(hào)碼：42108119xxxxxxx4,。

被申請人： 被申請人 法定代表人：

法定代表人 職務(wù)： ,， 地址： 電話：

請求事項(xiàng)： 請求事項(xiàng) 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日,，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工,， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的`途中，因車輛制動(dòng)失 靈,， 失去控制,， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門 對(duì)申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡,。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人(簽字)： 年 月