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工傷申請書個(gè)人 工傷申請時(shí)間是多長篇一

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項(xiàng)：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

事實(shí)和理由：

20xx年7月8日9時(shí)左右,，代xx在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈,，流血不止,，不能活動，傷勢非常嚴(yán)重,。當(dāng)時(shí)的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后,，代xx被迅速送往醫(yī)院治療,。

住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷,。

此致

xx勞動和社會保障局

申請人：

xxxx

20xx年x月x日

工傷申請書個(gè)人 工傷申請時(shí)間是多長篇二

申請人：xx,，女，xxxx年xx月xx日出生,，xx族,，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街,，身份證號碼：xxxxxxxx,，聯(lián)系電話：xxxxxxxxx。

被申請人：廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店,，地址：廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx

法定代表人：xxxx,，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx,。

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是廣州市番禺區(qū)xxxxx飲食店職工,，于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店,，擔(dān)任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘,，申請人在該店內(nèi)摔倒,，致使申請人xx受傷。申請人受傷后,，立即在xxxxxx醫(yī)院治療,，診斷為xxxx，后轉(zhuǎn)入xxxxxx醫(yī)院治療,，仍診斷為xxxxxxx,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷,，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷,。

申請人：xxxx

20xx年x月x日

工傷申請書個(gè)人 工傷申請時(shí)間是多長篇三

申請人：xxx,，性別，xxxx年xx月x日出生,，民族,，籍貫，住xxx市xxx街,，是xx公司職工,。

被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx 法定代表人：xxx 任xx職務(wù) 聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：申請人是xxx公司職工,，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作,，在xx年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

xx市勞動保險(xiǎn)部門

申請人(簽字)：xx

工傷申請書個(gè)人 工傷申請時(shí)間是多長篇四

申請人：xxx,，性別x，xxxx年xx月x日出生,，民族x,，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx,，是xx公司職工,。 聯(lián)系電話xxxxx。

被申請人：xx公司,，地址：xxxxxxx,。

法定代表人：xxx 職務(wù)：

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

申請人是xxx公司職工,，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),，在xx崗位工作。在20xx年xx月xx日上班時(shí)間,，在xx地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院治療,，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx 日

工傷申請書個(gè)人 工傷申請時(shí)間是多長篇五

申請人：xxx,，性別,，男，出生年月：1970年9月16日,，民族漢,，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風(fēng)巷47號,，身份證號碼： 42xxxxxx67018 ,，是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話136xxxx31.

被申請人：xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,，地址：xxx市xxx區(qū)虎頭山路5號,。

法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話：

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請人xxx是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作,。申請人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間,，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約,。5厘米皮膚裂傷,，縫合四針。右手小指,、示指,、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷,，松節(jié)油附著,，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后,，在xxx市第一人民醫(yī)院治療,。診斷為：

1、頭皮裂傷,。

2,、右手ⅱ度燒傷。

3,、全身多處軟組織傷,。

4、腦外傷反應(yīng),。住院治療54天,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診,。診斷為腦外傷后綜合癥,。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元,。

申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx 日

工傷申請書個(gè)人 工傷申請時(shí)間是多長篇六

申請人：xxx有限公司，住所：xxx,。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號-xxxxxxx,。

被申請人(受傷害職工)：xxx，女,，19xx年x月x日出生,，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx,，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,，聯(lián)系電話xxx。

請求依法認(rèn)定被申請人xxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷,。

被申請人xxx是xxx有限公司職工,，于20xx年x月x日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作,。在20xx年x月x日上晚班22時(shí)左右,，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置,，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故,，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在xx省人民醫(yī)院治療,，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

xxx

20xx年x月x日

工傷申請書個(gè)人 工傷申請時(shí)間是多長篇七

申請人：xxx，男,，20xx年xx月x日出生,，漢族，籍貫,，住xxx市xxx街,，是xx公司職工。

被告：xx公司,，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項(xiàng)

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是xxx公司職工,，20xx年xx月被招入公司,，擔(dān)任xx工作，在20xx年x月x日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動保險(xiǎn)部門

申請人(簽)：xx

20xx年xx月xx日

工傷申請書個(gè)人 工傷申請時(shí)間是多長篇八

申請人：xxxx

被申請人：xxx.

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

請求事項(xiàng)：

依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年2月28日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年5月10日聘用申請人xx到其工地上做工,。20xx年5月28日申請人xx在抬石塊上車過程中,，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

1,、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血,；

2,、外傷性脾破裂；

3,、失血性貧血,。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷,。

申請人：xx

工傷申請書個(gè)人 工傷申請時(shí)間是多長篇九

申請人：尹xx，男,、漢族,、干部，1963年1月27日出生,，在xx縣地稅局xx稅務(wù)所工作,，現(xiàn)住xx縣地稅局家屬樓x棟東單元401室。

1,、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi),、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,，劉xx所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹xx,、徐xx去新寨鄉(xiāng)xx村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車,，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,，不幸被韓xx駕駛的`拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉xx死亡;尹xx、徐xx受重傷,。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓xx負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。

2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷。

3,、右側(cè)胸腔積液,。

4、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,，申請人受傷系工傷。

綜上所述,，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,，共合計(jì)66136.51元。

申請人：尹xx

20xx年x月x日

工傷申請書個(gè)人 工傷申請時(shí)間是多長篇十

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

申請人：張xx 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：xx礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：138xxx07370

家庭地址：內(nèi)蒙古xx市礦區(qū)xx路135號

事故發(fā)生經(jīng)過：

2012年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折

2,、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

3,、創(chuàng)傷性休克

4,、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6,、腎囊腫,，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮,！

申請人：xxx

工傷申請書個(gè)人 工傷申請時(shí)間是多長篇十一

申請人：xx

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜,。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷申請書個(gè)人 工傷申請時(shí)間是多長篇十二

申請人：x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司

住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)xx路xx號

法定代表人：xxx,，總經(jīng)理

聯(lián)系電話：xxx

被申請人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局

復(fù)議請求：

撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實(shí)與理由：

xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》,，該通知書認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷,，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認(rèn)為,，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請撤銷其具體行政行為,。事實(shí)與理由如下：

一,、被申請人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事,，被申請人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究,，在沒有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實(shí)際情況的,。xx右眼受傷一事,，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過訴訟，但經(jīng)過法院審理,，并沒有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷,，此事實(shí)說明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù),。

二,、被申請人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。

認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤,。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館,，而非申請人，被申請人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤,。

三,、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤,。

xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定,，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是,，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過,，自xx年四月一日起實(shí)施，也就是說,，在被申請人做出該工傷認(rèn)定時(shí),，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實(shí)施,。因此,，被申請人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。

申請人：xxx

20xx年x月x日

工傷申請書個(gè)人 工傷申請時(shí)間是多長篇十三

申請人：

被申請人：揚(yáng)州市xx區(qū)人力資源和社會保障局,，地址：江蘇省揚(yáng)州市xx區(qū)浦江路85號,，負(fù)責(zé)人：不詳

復(fù)議請求：

請求撤銷被申請人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論,，依法認(rèn)定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡,、不屬于工傷。

事實(shí)及理由：

申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?0xx年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服,，現(xiàn)依法向貴府申請行政復(fù)議,。

上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡,，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論,，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者xxx的工亡認(rèn)定申請所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù),，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過和依據(jù),，顯而易見，被申請人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會保障部公布,、自20xx年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：（三）受傷害部位,、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實(shí)情況,、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定,，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法,。

其次,，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動車發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日,，凌晨5點(diǎn)天還未亮,，五點(diǎn)鐘就去上班,，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中,，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”,，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對“上下班途中”的理解,，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定,。本案中，xxx發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí),，并不是在上班途中的合理時(shí)間,，所以申請人認(rèn)為被申請人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。

綜上所述,，被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清,，適用法律錯(cuò)誤，程序違法,，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益,。特向貴府申請行政復(fù)議，依法撤銷被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》,，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論,，還申請人以公道。

此致

揚(yáng)州市xx區(qū)人民政府

申請人：xxx

20xx年x月x日