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工傷申請書 工傷申請時間是多長篇一

申請方名：_________________（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）申請方聯(lián)系人：______________,；

申請方聯(lián)系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________

工傷認(rèn)定時間：_________________年__________月__________日

請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________（時間）受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系）,，在__________崗位工作,。在__________年__________月__________日上班時間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療,，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

__________（市）勞動和社會保障局

申請人：__________

____年____月____日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇二

申請人：xxx，男,，20xx年xx月x日出生,，漢族，籍貫,，住xxx市xxx街，是xx公司職工,。

被告：xx公司,，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項(xiàng)

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是xxx公司職工,，20xx年xx月被招入公司,，擔(dān)任xx工作，在20xx年月日上班時間,，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療x個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

xx縣(市)勞動保險部門

申請人(簽)：xx

20xx年xx月xx日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇三

申請人：xx,，女，xxxx年xx月xx日出生,，xx族,，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街,，身份證號碼：xxxxxxxx,，聯(lián)系電話：xxxxxxxxx。

被申請人：廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx

法定代表人：xxxx,，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx,。

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是xxxxxx區(qū)xxxxx飲食店職工,，于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店,，擔(dān)任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘,，申請人在該店內(nèi)摔倒,，致使申請人xx受傷。申請人受傷后,，立即在xxxxxx醫(yī)院治療,，診斷為xxxx，后轉(zhuǎn)入xxxxxx醫(yī)院治療,，仍診斷為xxxxxxx,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷,，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查

核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷,。

此致

申請人：xxxx

20xx年2月14日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇四

申 請 人：張萬柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情,。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4,、頭部開放性外傷5,、左肺挫傷6、腎囊腫,，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染,，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

申請人：張萬柱

20xx年2月7日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇五

申請人:xxxx

被申請人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司

,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.

二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷

,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

xxx縣勞動和社會保障局

申請人:xx

來源：

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇六

申請人：xx，性別x,，x年x月x日出生,，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號碼：x,。xx，x,，xx年x月xx日出生,，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號碼：xx。

被申請人：xxxx

被申請人法定代表人：x

定代表人：xx

職務(wù)：xx

地址：xx

電話：xx

請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在xx年9月26日的死亡為因工死亡,。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由xx年7月15日,，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,，因車輛制動失靈,，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車,，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料

1、工地施工員張某的,，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。

2,、交通事故認(rèn)定書一份

申請人：xx

20xx年xx月xx日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇七

申請人：xxx 性別：女 年齡： 歲

單位： 職業(yè)：

住址：xxxxx市xxx區(qū)xxx小區(qū) 120 幢 35號

被申請人：xxxxx市勞動和社會保障局

地址：xxxxx 市 xxx 路 x 號

法定代表人：xxx 職務(wù)：

申請人因不服被申請人xxx年x月xx日作出的《工傷

認(rèn)定結(jié)論通知書》（20xxx勞工傷認(rèn)326號）具體行政行為,，向xxxxx市**提出復(fù)議申請，要求撤銷該具體行政行為。

事實(shí)及理由：

我丈夫王xx系xxxxx市xx公司職工,，x年x月被借調(diào)至xxxxx市xxx區(qū)xxxx單位,，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許,，在xxxx單位辦公室突發(fā)病,，同事當(dāng)即撥打120急求電話，xxxxx市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救,，并以“呼吸心跳驟?！笔兆≡海≡汉笤\斷為：多發(fā)腦干出血,、蛛網(wǎng)膜下腔出血,；深度昏迷，提示腦死亡,。在搶救治療過程中,，xxxx單位、xx公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心,，聘請專家,，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王xx于20xx年3月19日呼吸心跳停止,，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書,，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。

xx公司于20xx年3月30日向xxxxx市勞動和社會保障局提出工傷申請,，勞動和社會保障局核實(shí),，認(rèn)為王xx在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形,，不屬于視同 認(rèn)定工傷范圍,。

我認(rèn)為xxxxx市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王xx系在xxxx單位工作崗位發(fā)病,，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病,，有4名同事證人證言為證；二,、王xx突發(fā)疾病沒有當(dāng)場死亡,，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停,，送往醫(yī)院后,，經(jīng)醫(yī)院評定，達(dá)深度昏迷7分,，診斷為腦死亡,。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治,，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證,。因此我認(rèn)為：王xx符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定,，在工作時間，工作崗位,，突發(fā)疾病死亡的情形,，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。

王xx的死亡給家庭造成了極大的損失,，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困,，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的`我無正式工作,，收入極低,，孩子年幼僅5歲。如果王xx在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止,，我們的待遇就可以得到補(bǔ)償,。但是王xx沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力,、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命,、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認(rèn)為的王xx發(fā)病155小時之后死亡,，不屬于因?yàn)樗劳龅那樾?，我們就得不到?yīng)有的待遇，對此我們不能理解,。

勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法,、保護(hù)弱者的原則。工傷保險實(shí)行無過失補(bǔ)償,，勞動者只要在工作時間工作場2

所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險補(bǔ)償,，享受工傷待遇,。做為王xx的妻子，我申請xxxxx市**撤銷xxxxx市x年x月x日作出的（20xx）x勞工傷認(rèn)字量（236）號《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》,，以保障我的合法權(quán)益,。

xxxxx市**

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

附：證據(jù)10份。

需準(zhǔn)備的材料：

一,、申請復(fù)議書一式3份,。

二、附件材料：10份（全部復(fù)印2份）

1,、工傷認(rèn)定申請書（1份）

2,、工傷認(rèn)定結(jié)論通知書（1份）

3,、死亡醫(yī)學(xué)證明書（1份）

4、診斷書（1份）

5,、醫(yī)院搶救經(jīng)過（1份）（需準(zhǔn)備）

6,、證人證言（4份）

7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）

另需準(zhǔn)備：

申請人xxx的身份證復(fù)印件及與王xx夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復(fù)印件）

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇八

申請人：_____________,，女,，漢族，_______年_______月_______日出生,，住____________,。

申請人：_____________，男,，漢族,，_______年_______月_______日出生，住____________,。

申請人：_____________,，女，漢族,，_______年_______月_______日出生,，住____________。

申請人：_____________,，男,，漢族，_______年_______月_______日出生,，住____________,。

申請人：_____________，女,，漢族,，_______年_______月_______日出生，住____________,。

被申請人：________有限公司,，法定代表人：________，住所地：________________,，電話：____________,。

仲裁請求

1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;

2,、被申請人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用,。

事實(shí)與理由

________系被申請人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場死亡,。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認(rèn)定結(jié)論,，認(rèn)定________為因工死亡,。

申請人為________工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商，被申請人均推諉,、拒絕,，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決,。

此致

________________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：________________

_______年_______月_______日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇九

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

懷著不安的心情,，我寫下了這封辭職。

去年我來到了這家建筑公司,，您和各位同事待我如親兄弟,，在這樣的工作氛圍中，我很愉悅地工作著,?？粗疽徊揭徊椒€(wěn)健地發(fā)展著，大家都很欣慰,。然而天有不測之風(fēng)云,，上個月在工地上，我不幸從工地上的架子上摔下來,，造成右腳嚴(yán)重骨折,。您獲悉情況后，馬上將我送至醫(yī)院,，并囑咐我好好養(yǎng)傷,，其他一切都不用掛心。就這樣,，我在醫(yī)院呆了將近一個月,，您和諸位同事經(jīng)常來探望，這讓我很感激,。

出院的那天,，您放下手頭工作來接我，我更是感動,。除此之外,，公司對我也根據(jù)《工商保險條例》予以了相應(yīng)的賠償，我很慶幸能在這樣的公司工作,。然近日來，發(fā)現(xiàn)腿腳仍有些不適,，被告知這是傷后留下的后遺癥,。雖然您為我安排了相對輕松的工作，但是也回不到以前的工作狀態(tài),，這讓我很苦惱,。于是,，我想到了辭職，很感激您的竭力挽留,，但是我不想為公司增加負(fù)擔(dān),，而自己也已經(jīng)有了陰影，所以想換一個環(huán)境,。

此致

敬禮

申請人：yjbys

20xx年xx月xx日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇十

申請人：________,，男，________年________月________日生,，漢族,。

工作單位：________________。

用工性質(zhì)：聘任制,。

住址：________________________

被申請人：________________

地址：________________

勞動仲裁請求事項(xiàng):

1,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2,、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計105000元。

具體如下：

1,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;

2,、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月,。

事實(shí)與理由:

__________年________月________日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷,。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷,。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理,，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下,，申請人于年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘,。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人：________

時間：__________年________月________日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇十一

申請人：xxx

單位地址：xxx

法定代表人：xxx

事故當(dāng)事人：張xx

性別：男

出生年月：1966年12月20日

工作崗位：巖工

聯(lián)系電話：xxx

家庭地址：xxx

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4,、頭部開放性外傷5,、左肺挫傷6、腎囊腫,，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年x月x日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇十二

申請人：______________,，男,，__________年__________月_____日出生，漢族,，籍貫，住_______________市_______________街,，是__________公司職工。

被告：_________________公司,，地址：_____________法定代表人：______________任__________職務(wù)聯(lián)系電話：________________

1.請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷,。

2.事實(shí)及理由：

申請人是_______________公司職工,，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作,，在__________年月日上班時間,，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療_____個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

敬禮

__________縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：_________________

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇十三

申請人：_________________

性別：_________________

年齡：_________________身份證號碼：___________________________

民族：_________________

家庭住址：___________________________

通信地址：__________________________

聯(lián)系電話：_________________________

被申請人：_________________市__________有限公司

性質(zhì)：_________________股份制

單位地址：___________________________

法定代表人：__________________________

聯(lián)系電話：___________________________

公司負(fù)責(zé)人：_________________總經(jīng)理電話：_________________

鄧國富經(jīng)理電話：_________________

辦公地點(diǎn)：__________________________

證明人：__________________________電話：_________________

住址：_________________________

職務(wù)：_________________施工工地帶班員

申請事項(xiàng)

1,、申請被申請人支付__________因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療,、關(guān)節(jié)松動技術(shù),、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用________元（￥：_________________元）。

2,、申請被申請人支付__________因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)________元（￥：_________________元）,。

3、申請被申請人支付__________因工傷事故住院期間__________天和出院后__________天專人護(hù)理（共________天_____元）費(fèi)用________________元整（￥：_________________元）,。

4,、申請被申請人支付__________因工傷事故休息治療期限__________個月工資（________________元/月）________________元（￥：_________________元）。

5,、申請被申請人支付__________因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)________元（￥：_________________元）,。

申請被申請人合計支付__________因工傷事故總費(fèi)用__________________元（￥：_________________元）。

事實(shí)和理由：________________________________________________

申請人：________________

___________年_______月_____日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇十四

申請人：陳__,，男/女,，漢族，生于________年____月____日,，住____,。

被申請人：___公司。

法定代表人：___

委托代理人：___

請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作,。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導(dǎo)致陳____________,，造成申請人陳__受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

申請人：___

________年____月____日