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DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院篇一

按照疾病嚴(yán)重程度、治療的復(fù)雜程度和資源消耗程度進(jìn)行drg付費(fèi)支付方式改革,，建立維護(hù)公益性,、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的運(yùn)行新機(jī)制,，推動(dòng)公立醫(yī)院改革,，優(yōu)化內(nèi)部管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，減輕參?；颊呔歪t(yī)負(fù)擔(dān)。

建立以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ),，以總額控制為核心,，以疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費(fèi)支付方式改革為重點(diǎn)，實(shí)行門(mén)診總額預(yù)付,，住院按人頭,、按床日付費(fèi)等多種支付方式并存的支付制度。完善醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系,，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障績(jī)效，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進(jìn)作用,。

（一）實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu),、病種全覆蓋?；踞t(yī)保支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),，所有病種，以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避支付方式改革,，推諉重癥病人,，轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等不規(guī)范行為發(fā)生，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用,。

（二）科學(xué)測(cè)算,，適時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)前三年醫(yī)療費(fèi)用水平,、各病種臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案,，醫(yī)療服務(wù)成本變化，新技術(shù),、新項(xiàng)目開(kāi)展,，籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整，以及參保人員醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)等因素,，科學(xué)測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)并適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,。

（三）兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展,。堅(jiān)持以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余原則,，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平,。科學(xué)確定參?；颊叩馁M(fèi)用分擔(dān)比例,，使其最大程度受益，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（一）結(jié)合基金預(yù)算管理,，加強(qiáng)付費(fèi)總額控制,。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，按照社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的要求，健全“年初預(yù)算,、年中執(zhí)行,、年終結(jié)算”的基金預(yù)算管理制度,。在編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算相結(jié)合,，加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行力度。根據(jù)近幾年醫(yī)?；饘?shí)際支付情況,，結(jié)合參保人數(shù),、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素,，于每年底編制完成下一年基金支出預(yù)算,，強(qiáng)化預(yù)算的嚴(yán)肅性,，在年底總額決算,、考核時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算計(jì)劃進(jìn)行資金撥付。

（二）建立考核評(píng)價(jià)體系,，完善監(jiān)督管理措施,。堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重原則，按照財(cái)政部,、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委,、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見(jiàn)》(財(cái)社發(fā)〔2016〕242號(hào))文件中“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則,，建立與人事績(jī)效分配掛鉤制度,，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制費(fèi)用的積極性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的補(bǔ)償,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞優(yōu)酬,。同時(shí)，醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定有效的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,、考核評(píng)價(jià)辦法以及監(jiān)督管理措施,，建立考核評(píng)價(jià)制度,，定期考核評(píng)價(jià)并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲,。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量,。針對(duì)支付制度改革后可能出現(xiàn)的推諉病人,、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)質(zhì)量等行為,，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)管,，依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議，加大對(duì)違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度,。強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管,，確保實(shí)施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少,，服務(wù)水平不降低，實(shí)現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)雙重管理目標(biāo),，切實(shí)維護(hù)參保人員利益,。實(shí)行行業(yè)監(jiān)管與社會(huì)監(jiān)督并舉，完善公示制度,，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。

（四）建立協(xié)商談判機(jī)制,，簽訂服務(wù)協(xié)議,。通過(guò)談判協(xié)商，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)付費(fèi)方式改革的共識(shí),，體現(xiàn)總額控制指標(biāo)分配過(guò)程的公平性和科學(xué)性,，提高年終考核結(jié)算的合理性，合理確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),、分擔(dān)比例,、服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)等各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),。在談判協(xié)商時(shí),，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、規(guī)模和歷年就診人次,、費(fèi)用水平等分類分組進(jìn)行公開(kāi)平等的協(xié)商談判,，簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參保人員常見(jiàn)疾病在基層就醫(yī)和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)診療,。

（五）充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院參與支付方式改革的積極性,。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接,，實(shí)施醫(yī)療,、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng),，鼓勵(lì)公立醫(yī)院通過(guò)降低成本，規(guī)范服務(wù)獲取合理收益,，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”“以器補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,，合理減少藥品、大型檢查,、耗材使用,。完善醫(yī)院內(nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)人員績(jī)效考核,，將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平,、質(zhì)量,、數(shù)量、成本控制,、醫(yī)德醫(yī)風(fēng),、群眾滿意度等考核結(jié)果掛鉤，做到多勞多得,、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬,。在支付方式改革工作中產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)維護(hù)相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，網(wǎng)絡(luò)信息運(yùn)行商由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確認(rèn),，但需確保支付方式改革付費(fèi)結(jié)報(bào)工作正常進(jìn)行,。

（一）項(xiàng)目籌備(2019年10月-12月)。

1.成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組,。為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作組織領(lǐng)導(dǎo),，保障改革工作有序推進(jìn)，成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的drg付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，統(tǒng)籌推進(jìn)改革工作,，并組織召開(kāi)工作啟動(dòng)會(huì)。

2.統(tǒng)一疾病編碼與手術(shù)代碼,。全市各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院病案首頁(yè)中疾病編碼和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一使用《疾病分類與代碼國(guó)家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版2.0》,。全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)his系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)以及drg信息系統(tǒng)要按照要求進(jìn)行接口升級(jí)改造；drg信息公司與大數(shù)據(jù)管理局合作完成drg中心分組平臺(tái)部署,，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)his信息系統(tǒng)連接調(diào)試,。

3.數(shù)據(jù)采集與清洗。信息公司負(fù)責(zé)采集全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017-2019年9月歷史數(shù)據(jù),，并進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗,，如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不能滿足要求的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數(shù)據(jù),，交國(guó)家專家組分析評(píng)估,。

（二）數(shù)據(jù)分組及制定運(yùn)行方案（2019年12月-2020年2月）。

1.國(guó)家專家組根據(jù)drg信息平臺(tái)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,，進(jìn)行分組,、測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、制定drg付費(fèi)運(yùn)行方案（試行）,。

2.根據(jù)drg付費(fèi)運(yùn)行方案,，制定drg付費(fèi)考核方案（試行）,，為試運(yùn)行階段順利開(kāi)展做好鋪墊,。

（三）試點(diǎn)運(yùn)行（2020年3月-2020年5月）。

1.首批試點(diǎn)醫(yī)院,。銅仁市人民醫(yī)院（三甲）,、萬(wàn)山區(qū)人民醫(yī)院（二甲）,、德江縣人民醫(yī)院（三級(jí)綜合）、沿河縣人民醫(yī)院（二甲）,、德江縣中醫(yī)院（三級(jí)）,。

2.空轉(zhuǎn)試運(yùn)行。按照分組及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，上述5家醫(yī)院從2020年3月起,，開(kāi)始空轉(zhuǎn)試運(yùn)行，通過(guò)空轉(zhuǎn)試運(yùn)行來(lái)驗(yàn)證分組方案及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性合理性,，及時(shí)梳理出現(xiàn)的問(wèn)題并及時(shí)處理,，根據(jù)出現(xiàn)的問(wèn)題調(diào)整分組、補(bǔ)充完善運(yùn)行方案,。

（四）正式運(yùn)行,、全面鋪開(kāi)（2020年6月開(kāi)始）。

根據(jù)3個(gè)月的試點(diǎn)運(yùn)行情況,，結(jié)合國(guó)家專家組對(duì)試點(diǎn)運(yùn)行情況的評(píng)估,，上述5家醫(yī)院從2020年6月起，正式啟動(dòng)運(yùn)行drg付費(fèi),。同時(shí)啟動(dòng)全市其他二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)空轉(zhuǎn)試運(yùn)行,，空轉(zhuǎn)試運(yùn)行3個(gè)月后，正式啟動(dòng)運(yùn)行drg付費(fèi),。從2020年9月起,，全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)drg付費(fèi)支付改革正式實(shí)施階段。

（五）drg付費(fèi)正式運(yùn)行半年后,，按照考核方案相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行考核,，考核結(jié)果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤。

六,、組織保障

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，組織實(shí)施。成立領(lǐng)導(dǎo)小組,，切實(shí)提高對(duì)醫(yī)保支付方式改革工作的認(rèn)識(shí),，積極推進(jìn)drg付費(fèi)支付方式改革工作。各區(qū)（縣）要比照市級(jí)成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，確保drg付費(fèi)支付方式改革工作順利推進(jìn),。?

（二）緊密銜接，同步推進(jìn),。在推進(jìn)drg付費(fèi)支付方式改革中,，一是要加快醫(yī)院信息化建設(shè)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，為推進(jìn)新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件,。二是要把支付方式改革與推進(jìn)臨床路徑管理,、標(biāo)準(zhǔn)化診療密切結(jié)合,，實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo),。三是要做好與基本藥物制度實(shí)施工作的銜接,，協(xié)同推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變。

（三）加強(qiáng)協(xié)作,，落實(shí)責(zé)任,。各地各部門(mén)要加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)，進(jìn)一步分解任務(wù),，細(xì)化工作措施,，落實(shí)工作責(zé)任，把drg付費(fèi)支付方式改革工作中的病案室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),、病案首頁(yè)填報(bào),、信息系統(tǒng)建設(shè)、icd編碼與手術(shù)代碼等工作任務(wù)細(xì)化到科室,，落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員,。

（四）政策宣傳，加強(qiáng)培訓(xùn),。各地各部門(mén)要深入開(kāi)展支付方式改革宣傳活動(dòng),，提高相關(guān)部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)推進(jìn)支付方式改革重要性,、必要性和迫切性的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn),，提高管理能力和水平,。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院篇二

按照《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于同意汕尾市醫(yī)保局開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費(fèi)改革試點(diǎn)的復(fù)函》（粵醫(yī)保函〔2020〕300號(hào)）等文件精神,，為更好地保障我市參保人權(quán)益,，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用,，促進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展,，我市決定開(kāi)展“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（drg）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)”（以下簡(jiǎn)稱“drg付費(fèi)”）改革試點(diǎn)工作。現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際,，制定如下工作方案,。

(一)指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神,，認(rèn)真落實(shí)中共中央,、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，全面建立并不斷完善具有中國(guó)特色的drg付費(fèi)體系，實(shí)行精細(xì)化管理,，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為,、控制成本,、合理收費(fèi),，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，切實(shí)保障廣大參保人基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展,。

(二)基本原則

1.保障基本

堅(jiān)持基金收支預(yù)算管理,，實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)區(qū)域總額控制,，并在此基礎(chǔ)上開(kāi)展病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi),，建立合理適度的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用,，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

2.形成合力

成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng),，醫(yī)保,、財(cái)政,、衛(wèi)生健康,、市場(chǎng)監(jiān)管,、人社、政務(wù)數(shù)據(jù)等部門(mén)參與的試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，同步建立專家團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)同配合,，明確責(zé)任分工,，形成工作合力，建立健全推動(dòng)drg付費(fèi)改革試點(diǎn)的工作機(jī)制,。

3.公開(kāi)公正

堅(jiān)持公開(kāi),、公平、公正原則，公開(kāi)drg付費(fèi)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),、方案,、結(jié)果，公平結(jié)算各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用,，公正分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況,，結(jié)合大數(shù)據(jù)，建立動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制,。

4.穩(wěn)步推進(jìn)

在按照我市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革規(guī)劃進(jìn)度,，穩(wěn)步推進(jìn)我市drg付費(fèi)改革工作，確保不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行和參保人享受待遇,。

從提高醫(yī)?；鹁?xì)化管理的角度出發(fā)，利用drg原理,，通過(guò)“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（drg）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)”的方式,，可以達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)保基金管理,、提高基金使用效率,、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目標(biāo)。

一是通過(guò)drg分組精確反映醫(yī)療成本,，為醫(yī)保成本控制提供精準(zhǔn)依據(jù),，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升醫(yī)?；鹗褂每?jī)效,，保障基金安全。

二是通過(guò)drg分組工作,，使得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成分組結(jié)果的共識(shí),，推動(dòng)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立平等高效的談判機(jī)制。

三是應(yīng)用分組結(jié)果將醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則精細(xì)化到各病組,，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間,、病組間的縱向和橫向比較，及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo),，釆取針對(duì)性措施，提升醫(yī)保監(jiān)管能力,。

四是在總額預(yù)算的前提下以醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰榛A(chǔ)進(jìn)行分組和支付測(cè)算，構(gòu)建公平的競(jìng)爭(zhēng)性分配機(jī)制,，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本,，提升服務(wù)質(zhì)量,，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良性競(jìng)爭(zhēng)。

五是在充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診能力的基礎(chǔ)上,，加入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用效率的考核,，落實(shí)分級(jí)診療制度，推動(dòng)一級(jí),、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多接受一般難度病人,，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多接收高難度病人，更好優(yōu)化醫(yī)療資源配置,，更好地服務(wù)病人,，有效提升群眾就醫(yī)滿意度,。

（一）前期準(zhǔn)備階段（2020年9月-12月）

1.組織開(kāi)展調(diào)研考察

學(xué)習(xí)考察drg付費(fèi)改革國(guó)家試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)做法,，結(jié)合我市實(shí)際開(kāi)展調(diào)研及情況分析，制定實(shí)施計(jì)劃,、具體工作清單和時(shí)間計(jì)劃表,。

2.開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)及信息分析調(diào)研

（l）分析醫(yī)保的歷史結(jié)算數(shù)據(jù)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的完整性,、規(guī)范性,。

（2）分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于不符合要求的數(shù)據(jù)進(jìn)行完善,，確保電子病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息能夠滿足工作需求,。

（3）調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化通道、his系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的設(shè)定,、硬件資源等情況,，按國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)的要求，提前做好與國(guó)家,、省醫(yī)保局對(duì)接工作,，協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合drg付費(fèi)信息化建設(shè)進(jìn)行改造。

3.成立drg付費(fèi)改革工作組

drg付費(fèi)改革工作業(yè)務(wù)量大,、參與單位多,，為快速平穩(wěn)地推進(jìn)整個(gè)工作，爭(zhēng)取列入省試點(diǎn)城市,，并成立試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室,，明確有關(guān)成員單位工作職責(zé)。在領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下設(shè)綜合推進(jìn)組,、經(jīng)費(fèi)保障組,、病案質(zhì)控組、信息技術(shù)組,，由市醫(yī)療保障局牽頭負(fù)責(zé),，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，促進(jìn)工作的推進(jìn)和落實(shí)。

（二）制訂方案階段（2021年1月-3月）

1.引入第三方專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)

drg付費(fèi)改革工作專業(yè)性強(qiáng),、信息化程度高,，擬引入第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)提供專業(yè)技術(shù)支持。引入方式采取招投標(biāo)購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)的形式進(jìn)行,，經(jīng)費(fèi)由財(cái)政資金解決,。

2.開(kāi)展drg分組及分值計(jì)算

（1）規(guī)范基礎(chǔ)編碼

統(tǒng)一使用國(guó)家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作,、醫(yī)療服務(wù),、藥品和耗材等基礎(chǔ)編碼，完善我市醫(yī)保信息系統(tǒng),，做好數(shù)據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)工作,。指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范病案首頁(yè)信息、醫(yī)保收費(fèi)信息,，完善相關(guān)支撐信息系統(tǒng),。

（2）drg分組準(zhǔn)備

通過(guò)新建立的病案采集接口采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史病案首頁(yè)數(shù)據(jù)（2017年至2020年上半年），并從現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提取醫(yī)保同期的結(jié)算數(shù)據(jù),，做好數(shù)據(jù)校對(duì)和清理工作，為建立drg本地化分組工作的數(shù)據(jù)模型做好準(zhǔn)備,。

（3）drg分組及確定

按照統(tǒng)一分組原則,，根據(jù)國(guó)家局drg分組的主要診斷分類(mdc)和核心drg分組(a-drg)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本地歷史數(shù)據(jù)對(duì)全市疾病診斷進(jìn)行初步分組,；將初步分組結(jié)果發(fā)送給醫(yī)療機(jī)構(gòu),，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首輪溝通討論,；收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋意見(jiàn)，對(duì)分組情況進(jìn)行校正,，直至醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本認(rèn)可,，最終確定本地的drg分組,。

（4）計(jì)算drg分組點(diǎn)數(shù)

通過(guò)本地歷史數(shù)據(jù)計(jì)算各drg分組權(quán)重點(diǎn)數(shù),；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多輪溝通，討論和確定分組權(quán)重點(diǎn)數(shù),；預(yù)測(cè)當(dāng)年每個(gè)月的點(diǎn)數(shù)比例,。

3.擬定drg付費(fèi)結(jié)算相關(guān)政策

（1）組織專家指導(dǎo)評(píng)估

分階段有針對(duì)性的邀請(qǐng)專家對(duì)工作進(jìn)行指導(dǎo)；對(duì)國(guó)家新出臺(tái)的醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)開(kāi)展專項(xiàng)填報(bào)指導(dǎo),；對(duì)病案檢查情況開(kāi)展病案質(zhì)量分析,；通過(guò)對(duì)drg付費(fèi)改革進(jìn)程中的節(jié)點(diǎn)、重要環(huán)節(jié),，邀請(qǐng)專家對(duì)汕尾市drg付費(fèi)改革進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研指導(dǎo),。

（2）開(kāi)展權(quán)重費(fèi)率談判

根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算結(jié)果調(diào)整權(quán)重與費(fèi)率，充分采納臨床專家的意見(jiàn),，制定出符合汕尾市本地情況的,、可持續(xù)的drg付費(fèi)方案，在確?；A(chǔ)費(fèi)率及支付導(dǎo)向不變的情況下,，對(duì)drg細(xì)分組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)談判，為接下來(lái)模擬運(yùn)行打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),。

（3）擬訂drg付費(fèi)辦法及配套政策

廣泛借鑒各地相關(guān)政策經(jīng)驗(yàn),，依托專家團(tuán)隊(duì),，制定drg付費(fèi)相關(guān)配套政策,，主要包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議修訂、drg付費(fèi)方案,、drg付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)drg付費(fèi)考核辦法等。

4.接口改造和信息系統(tǒng)建設(shè)

drg分組對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的精度和廣度要求較高,，精度越高廣度越大分組結(jié)果越精確,，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將更詳細(xì)的病案信息、診療信息等數(shù)據(jù)上傳,，這項(xiàng)工作涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)接口的改造,。為加快項(xiàng)目的進(jìn)度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)接口改造的工作可與國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)上線工作同步進(jìn)行,。

5.組織開(kāi)展培訓(xùn)宣傳工作

drg付費(fèi)是一項(xiàng)新的付費(fèi)模式,，與現(xiàn)行按病種分值付費(fèi)為主的付費(fèi)方式有較大的差別，需要組織全方位多層次的培訓(xùn),，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升對(duì)drg付費(fèi)改革工作的認(rèn)識(shí),，優(yōu)化內(nèi)部管理模式，規(guī)范病案數(shù)據(jù)管理,，加強(qiáng)信息化建設(shè),，加強(qiáng)醫(yī)保及醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員培訓(xùn)，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力,，為全市全面實(shí)施drg付費(fèi)打好基礎(chǔ),。

（三）測(cè)試評(píng)估階段（2021年4月-6月）

1.開(kāi)展模擬運(yùn)行測(cè)試

2020年底在汕尾市人民醫(yī)院,、汕尾市第二人民醫(yī)院、海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院,、陸豐市人民醫(yī)院,、陸河縣人民醫(yī)院實(shí)行模擬運(yùn)行，做實(shí)專家團(tuán)隊(duì),、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn),、信息化建設(shè)、政策建設(shè)等基礎(chǔ)性工作,。在模擬運(yùn)行測(cè)試基礎(chǔ)上,，探索全市推廣路徑，按照倒排工期的思路,，持續(xù)建設(shè),、健全本市drg專家隊(duì)伍，形成傳,、幫、帶的專家梯隊(duì),，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)drg相關(guān)接口建設(shè),、信息對(duì)接及病案質(zhì)量提升進(jìn)行指導(dǎo),，確保醫(yī)保drg付費(fèi)管理平臺(tái)順利按期打通。

2.邀請(qǐng)drg專家綜合評(píng)估

邀請(qǐng)有關(guān)drg專家對(duì)模擬運(yùn)行測(cè)試情況綜合評(píng)估,、指導(dǎo)驗(yàn)收,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理問(wèn)題,，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善drg相關(guān)配套政策,，為全市推廣打好基礎(chǔ)，明確路徑,。

（四）組織實(shí)施階段（2021年7月起）

1.確定drg付費(fèi)預(yù)算總額

結(jié)合我市實(shí)際,，充分考慮醫(yī)保基金支付能力的前提下,，制定全市醫(yī)保基金支出預(yù)算總額。同時(shí),，確定納入我市drg付費(fèi)的醫(yī)保預(yù)算總額,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍,、支付范圍等。

2.按月核算費(fèi)用

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月上報(bào)實(shí)際發(fā)生的住院病例數(shù)據(jù)后，進(jìn)行每月的基金分配核算工作,。當(dāng)確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月?lián)芨犊傤~后,，將其中大部分基金額度分配給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)月實(shí)際分配額進(jìn)行預(yù)撥；將剩余的基金額度納入激勵(lì)機(jī)制基金池,。

3.年終決算費(fèi)用

根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病例及單據(jù),，結(jié)合基金分配質(zhì)量控制管理體系，確定當(dāng)年每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鼓勵(lì)系數(shù)值,；將激勵(lì)機(jī)制基金池內(nèi)當(dāng)年基金額度通過(guò)鼓勵(lì)系數(shù)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終激勵(lì)額度,；結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥情況和年終激勵(lì)情況，完成各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年終決算,，并進(jìn)行年終撥付,。

4.建立質(zhì)控制度

加強(qiáng)費(fèi)用審核監(jiān)管工作，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)通過(guò)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進(jìn)行審核,，對(duì)于其中審核拒付的收費(fèi)項(xiàng)目,，扣除其所對(duì)應(yīng)的醫(yī)保金額；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,，特別是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收病人,、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),、套高病組,、虛報(bào)服務(wù)量等新的支付方式下的突出問(wèn)題，要加大各種違約,、違規(guī),、違法行為的查處力度，防止負(fù)面效應(yīng)的發(fā)生,。

5.優(yōu)化完善配套制度

在工作中不斷完善drg付費(fèi)實(shí)施細(xì)則,、特病單議議事規(guī)程等制度,，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)等管理,。進(jìn)一步完善約束激勵(lì)機(jī)制,，保證醫(yī)保基金安全,，維護(hù)參保人員權(quán)益，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,。

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，落實(shí)責(zé)任。醫(yī)保支付方式改革是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù),，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重要意義,。各級(jí)政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，各相關(guān)部門(mén)要明確分工、落實(shí)責(zé)任,，積極參與按drg付費(fèi)改革試點(diǎn)工作,，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。

（二）密切配合,，積極探索,。按照“前期調(diào)研、頂層設(shè)計(jì),、模擬測(cè)試,、實(shí)施運(yùn)行”四步走的工作步驟，各地各部門(mén)以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào),、密切配合,，深度參與drg付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，共同確定試點(diǎn)方案,，積極探索推進(jìn)路徑,，完善drg付費(fèi)相關(guān)政策、工作流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,，形成可借鑒,、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果,，確保完成省醫(yī)保局試點(diǎn)工作任務(wù),。

（三）加強(qiáng)宣傳，營(yíng)造氛圍,。推行drg付費(fèi)改革有利于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和參保人有序就醫(yī),，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi),，促進(jìn)分級(jí)診療，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān),。各地各部門(mén)要加強(qiáng)政策解讀和宣傳,，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人民群眾充分理解支付方式改革在推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提高醫(yī)療資源的使用效率,、改善醫(yī)療服務(wù)可及性,、提高醫(yī)務(wù)人員積極性、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行等方面的重要作用,，為drg付費(fèi)改革試點(diǎn)營(yíng)造良好的輿論氛圍。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院篇三

1.規(guī)范病案首頁(yè)數(shù)據(jù)管理

作為drg分組的唯一數(shù)據(jù)來(lái)源,，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的好壞將直接影響分組結(jié)果,，但是遺憾的是，當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量普遍偏低,，由于頂層設(shè)計(jì)和專業(yè)人才的缺乏,，規(guī)范性和準(zhǔn)確性都存在很大問(wèn)題。

因此醫(yī)院應(yīng)從思想上認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)信息的重要性,，建立完善的病案質(zhì)量管理制度,，合理的進(jìn)行設(shè)備和人員的配置,，優(yōu)化工作流程,，以確保病案數(shù)據(jù)登記的規(guī)范性和準(zhǔn)確性,。

2.完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

醫(yī)院應(yīng)及時(shí)建立以drg為依托的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，以“三個(gè)路徑”管理的實(shí)施為重點(diǎn),，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的“事前”主動(dòng)引導(dǎo)；以圍手術(shù)期等重點(diǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理為主線,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為的“事中”監(jiān)測(cè)控制,；以醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)估為手段，完善醫(yī)療行為的“事后”分析評(píng)價(jià),；最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的合理化和精細(xì)化,。

3.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本管理

在drg收付費(fèi)改革后，由于病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)固定,，為了保證收益,，醫(yī)院將不可避免的形成基于drg為基礎(chǔ)的，以成本為中心的業(yè)財(cái)融合管理模式,，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上,，加強(qiáng)成本管控，提高內(nèi)部運(yùn)營(yíng)效率,，減少不必要的成本支出,，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的精益管理,。

4.堅(jiān)持醫(yī)療費(fèi)用控制管理

在總額控制的基礎(chǔ)上，如何提高基金使用效率,，對(duì)臨床服務(wù)進(jìn)行正確的激勵(lì),，是醫(yī)院和醫(yī)保基金共同的問(wèn)題,。參考drg分組對(duì)病例費(fèi)用進(jìn)行總額,、構(gòu)成的分析，能幫助醫(yī)院更客觀有效地認(rèn)識(shí)基金在各科室和病組上的使用效率,，并制定有效的管理策略,。

5.建立科學(xué)績(jī)效評(píng)價(jià)管理

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院的績(jī)效管理處于較落后的狀態(tài),，薪酬體系的設(shè)計(jì)受限于國(guó)家政策等原因，不能根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者的實(shí)際勞務(wù)情況體現(xiàn)按勞分配,、多勞多得的原則,，且不同工作崗位的勞動(dòng)強(qiáng)度、工作效率,、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)差異較大,，傳統(tǒng)的績(jī)效制度很難起到正向、科學(xué)的激勵(lì)作用,。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院篇四

為深化醫(yī)保支付方式改革,高質(zhì)量完成按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作任務(wù),，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局等四部門(mén)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]34號(hào)）文件精神，結(jié)合金華市實(shí)際,，制定本工作方案,。

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫

徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中,、三中全會(huì)精神,，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，以“健康金華”為目標(biāo),，健全醫(yī)保支付機(jī)制,，不斷提升醫(yī)保支付科學(xué)化、精細(xì)化,、信息化,、規(guī)范化管理服務(wù)水平，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效,，實(shí)現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo),解決醫(yī)保支付領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題,增進(jìn)群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感,、安全感,。

（二）工作目標(biāo)

通過(guò)兩年試點(diǎn),，不斷鞏固和深化總額預(yù)算管理下drg結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，探索長(zhǎng)期慢性病按床日付費(fèi),、中醫(yī)藥服務(wù)按療效價(jià)值付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式,，進(jìn)一步完善金華市drg“病組點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)體系。實(shí)現(xiàn)“421”工作目標(biāo),，即鞏固完善支付政策體系,、按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)做好系統(tǒng)升級(jí)、開(kāi)展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用,、做好國(guó)家drg醫(yī)保信息采集和培訓(xùn)評(píng)估工作四項(xiàng)工作任務(wù),，建設(shè)完善的drg付費(fèi)及drg監(jiān)管兩個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)，培養(yǎng)一支醫(yī)保人才保障隊(duì)伍,，把金華市打造成按疾疾診斷相關(guān)分組（drg）付費(fèi)國(guó)家改革的標(biāo)桿,，為全國(guó)實(shí)施drg付費(fèi)提供可借鑒、可復(fù)制,、可推廣的經(jīng)驗(yàn),。

（一）成立兩項(xiàng)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組

金華市人民政府成立金華醫(yī)保兩項(xiàng)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管市長(zhǎng)任組長(zhǎng),，分管秘書(shū)長(zhǎng),、市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人任副組長(zhǎng)，相關(guān)部門(mén)為成員,，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)國(guó)家試點(diǎn)工作,。

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作,，負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作各項(xiàng)任務(wù)的組織和實(shí)施,，指導(dǎo)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展具體工作，研究解決試點(diǎn)中的問(wèn)題和困難,。市醫(yī)療保障局分管局長(zhǎng)擔(dān)任辦公室主任,，市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處負(fù)責(zé)人任副主任，縣(市)醫(yī)療保障局,、醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人為成員,。

（三）drgs管理專家組

成立由全市臨床醫(yī)藥,、醫(yī)保政策,、醫(yī)保管理,、編碼專家等組成的金華市drgs管理專家組。負(fù)責(zé)參加醫(yī)保部門(mén)組織的專家調(diào)研,、分析和論證,，開(kāi)展drgs點(diǎn)數(shù)法相關(guān)評(píng)審評(píng)議等工作。

（四）第三方技術(shù)團(tuán)隊(duì)

全市通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引入第三方技術(shù)團(tuán)隊(duì),，負(fù)責(zé)具體實(shí)施drg相關(guān)技術(shù)，完成數(shù)據(jù)測(cè)算,、相關(guān)系統(tǒng)建設(shè),、臨床醫(yī)學(xué)支持等工作。

（五）成立drgs金華實(shí)驗(yàn)室

金華市醫(yī)保局,、清華大學(xué),、金華市中心醫(yī)院,、國(guó)新健康在金華成立drg實(shí)驗(yàn)室,，開(kāi)展drgs付費(fèi)政策技術(shù)研究及人才培訓(xùn)工作。

（一）鞏固完善drg付費(fèi)體系,。

1.總額預(yù)算,，精控基金。（1）建立年度醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L(zhǎng)機(jī)制,。根據(jù)住院人數(shù)增長(zhǎng)情況,、gdp發(fā)展水平,、物價(jià)指數(shù)、上年度基金收支增長(zhǎng)情況等因素,，結(jié)合浙江省下達(dá)金華的控制目標(biāo),，協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長(zhǎng)率,。以上年度住院醫(yī)保基金實(shí)際支出總額和基金支出增長(zhǎng)率確定當(dāng)年統(tǒng)籌區(qū)住院預(yù)算醫(yī)?；鹬С隹傤~,。總額預(yù)算住院醫(yī)?；鹬С霭惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提高醫(yī)療服務(wù)水平,。（2）建立區(qū)域醫(yī)保總額控制機(jī)制,，年度醫(yī)保預(yù)算總額不再細(xì)分到各醫(yī)療機(jī)構(gòu),。（3）建立“結(jié)余留用,、合理超支分擔(dān)”機(jī)制。基金預(yù)算結(jié)余部分的85%,，由各醫(yī)院按點(diǎn)數(shù)比例分享,，反之醫(yī)院對(duì)超出預(yù)算部分按85%比例承擔(dān)損失,。

2.病組定價(jià)，“點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi),。（1）根據(jù)國(guó)家drg分組技術(shù)規(guī)范及編碼標(biāo)準(zhǔn)、浙江省drg分組標(biāo)準(zhǔn),，調(diào)整完善我市疾病診斷分組器系統(tǒng)（2016年7月起已投入運(yùn)行，634組）,、drg付費(fèi)系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)金華drg框架與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。（2）進(jìn)一步完善疾病分組支付標(biāo)準(zhǔn)（以平均歷史成本確定）,，引入ecc（臨床診斷復(fù)雜度）技術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化我市drg,，形成醫(yī)保,、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方認(rèn)同的成本“標(biāo)尺”。（3）引入“點(diǎn)數(shù)法”，以點(diǎn)數(shù)法調(diào)控各醫(yī)院的醫(yī)?；痤~度,。將病組,、床日、項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn),，按相對(duì)比價(jià)關(guān)系用“點(diǎn)數(shù)”形式體現(xiàn),，年終按決算總額與總點(diǎn)數(shù)確定點(diǎn)數(shù)價(jià)值及醫(yī)保結(jié)算總額,。

3.智能監(jiān)管,，強(qiáng)化管理。（1）全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管體系,。依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng),，啟用事前（信息）提示、診間審核,、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核三大功能,，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為全過(guò)程的剛性監(jiān)管，同時(shí)也將提醒,、警示服務(wù)實(shí)時(shí)推送到醫(yī)生工作站,，讓醫(yī)師自覺(jué)參與“規(guī)范醫(yī)療、控費(fèi)控藥”,。（2）探索醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評(píng)價(jià)分析,。從綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)、drgs評(píng)價(jià),、審核結(jié)果評(píng)價(jià),、醫(yī)療服務(wù)效果評(píng)價(jià)、患者滿意度評(píng)價(jià)和醫(yī)療過(guò)程評(píng)價(jià)六個(gè)維度（共納入50個(gè)指標(biāo),，目前評(píng)價(jià)使用了37個(gè)）系統(tǒng)全面評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量,，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足，推諉病人的情況,。（3）探索建立點(diǎn)數(shù)獎(jiǎng)懲機(jī)制,。在綜合智能監(jiān)管評(píng)分、醫(yī)院控費(fèi)實(shí)效,、群眾滿意度情況等因素的基礎(chǔ)上,，形成醫(yī)院的年度考評(píng)結(jié)果，并通過(guò)調(diào)節(jié)點(diǎn)數(shù)予以獎(jiǎng)懲,。

（二）規(guī)范全市醫(yī)保支付政策,。

1.在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一推進(jìn)住院醫(yī)療服務(wù)按drgs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。全市執(zhí)行統(tǒng)一的drgs標(biāo)準(zhǔn),，統(tǒng)一的drg基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),，具體drgs點(diǎn)值由各統(tǒng)籌區(qū)按基金預(yù)算執(zhí)行情況確定。以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)總點(diǎn)數(shù)值為清算依據(jù),，清算年度醫(yī)?；稹?/p>

2.探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的drgs支付方式

支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù),，選擇適宜病種（中醫(yī)骨科治療等）探索開(kāi)展按療效價(jià)值付費(fèi)。

3.完善drg付費(fèi)相關(guān)配套辦法

（1）完善drg付費(fèi)實(shí)施辦法,。將跨省,、跨市、市內(nèi)縣域間異地就醫(yī)住院納入“病組點(diǎn)數(shù)法”支付,，進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù),、新項(xiàng)目等的支持力度，探索長(zhǎng)期慢性病按床日付費(fèi)形成機(jī)制及其它多元復(fù)合支付方式,。

（2）完善與drg付費(fèi)相適應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,。通過(guò)協(xié)議管理，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù),。

（3）優(yōu)化工作機(jī)制。通過(guò)不斷優(yōu)化完善預(yù)算協(xié)商談判,、特病單議,、點(diǎn)數(shù)形成、病組調(diào)整,、激勵(lì)約束,、招標(biāo)采購(gòu)等與深化支付方式改革相配套的工作機(jī)制，確保預(yù)算管理科學(xué),、醫(yī)保支付合理,，從而充分激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)提質(zhì)的內(nèi)生動(dòng)力。

（三）開(kāi)展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用

1.構(gòu)建基于drg大數(shù)據(jù)的科學(xué),、合理的數(shù)據(jù)分析體系,。通過(guò)優(yōu)化篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)和指標(biāo)分析模型，建立多維度,、多指標(biāo)的drg大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量開(kāi)展分析評(píng)價(jià),，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防止醫(yī)療質(zhì)量下降,、醫(yī)療服務(wù)不足,、分解住院,、低標(biāo)準(zhǔn)入院、虛假住院,、掛床住院、高低反套等預(yù)付制醫(yī)保支付方式可能引發(fā)的問(wèn)題,。

2.建設(shè)drgs監(jiān)管系統(tǒng)。通過(guò)運(yùn)用人工智能算法模型、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)drgs付費(fèi)模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的套高診斷,、服務(wù)缺失等行為,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行過(guò)程中的問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn),，保障基金安全，提高醫(yī)保管理水平。

（四）完成國(guó)家局部署的工作任務(wù),，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊(duì)伍,。

1.根據(jù)drg付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn),，按時(shí)完成信息采集及統(tǒng)一報(bào)送工作。

2.做好drg付費(fèi)辦法實(shí)操培訓(xùn),，提高醫(yī)保部門(mén)運(yùn)用drg工具的能力,，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好病案、編碼培訓(xùn)工作,，切實(shí)規(guī)范病案編寫(xiě)工作,，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊(duì)伍。

3.工作評(píng)估,。

（一）第一階段（2019年6月—9月）

制定金華市疾疾診斷相關(guān)分組（drg）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作方案,，上報(bào)2016-2018年住院數(shù)據(jù)，參加業(yè)務(wù)培訓(xùn),。

（二）第二階段（2019年9月—2019年12月）

1．根據(jù)國(guó)家drg分組規(guī)范結(jié)合省標(biāo)準(zhǔn)完成drg分組對(duì)照調(diào)整,，與我市634組drg對(duì)照模擬運(yùn)行,，評(píng)估國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)分組結(jié)果與我市現(xiàn)有分組結(jié)果的差異性,。

2．按國(guó)家drg分組規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，結(jié)合我市實(shí)際，及時(shí)完善我市drg分組及相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。完成付費(fèi)系統(tǒng)的升級(jí),，全面支持國(guó)家統(tǒng)一代碼標(biāo)準(zhǔn),。

3．根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),，按月上報(bào)住院數(shù)據(jù),。

4．完善drg付費(fèi)實(shí)施辦法,。

5．成立drg實(shí)驗(yàn)室,。委托實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展drgs質(zhì)量評(píng)價(jià),、門(mén)診支付方式課題研究。

（三）第三階段（2020年1月—2021年12月）

1．根據(jù)評(píng)估結(jié)果啟用國(guó)家版drg進(jìn)入試運(yùn)行,。在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，不斷總結(jié)完善drg分組,，完善配套政策。

2．深化支付方式改革,。探索開(kāi)展門(mén)診支付方式,、中醫(yī)按價(jià)值付費(fèi)改革。

2．建設(shè)完成drg大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),、drgs監(jiān)管系統(tǒng),，開(kāi)展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。

3．完成drg國(guó)家試點(diǎn)工作安排,，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效,。

4．及時(shí)總結(jié)評(píng)估drg付費(fèi)及監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，把金華市打造成按疾病

診斷相關(guān)分組（drg）付費(fèi)國(guó)家改革的標(biāo)桿,，為全國(guó)實(shí)施drg付費(fèi)提供可借鑒,、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn),。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。全市各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要提高政治站位，高度重視drg付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作,，層層壓實(shí)責(zé)任,，精心組織實(shí)施，確保試點(diǎn)工作平穩(wěn)、有序開(kāi)展,，不斷推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn),。

（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。市醫(yī)保局及時(shí)向國(guó)家,、省醫(yī)保局

報(bào)告

（三）加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障。市,、縣（市）兩級(jí)要按“共建共享,、資金分擔(dān)”模式，強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)保障,。積極向上級(jí)部門(mén)爭(zhēng)取支持,，通過(guò)招標(biāo)引入第三方專業(yè)化服務(wù)等舉措，不斷完善“病組點(diǎn)數(shù)法”（drg）付費(fèi)保障體系,。

（四）加強(qiáng)督查考核,。將drg付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作納入對(duì)各縣（市）醫(yī)保工作的年度考核。領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對(duì)drg付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作的指導(dǎo),，不定期對(duì)工作進(jìn)行督查,。