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糖尿病專業(yè)組工作計劃篇一

一、工作目標

1.通過實施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項目,，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施,，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式,，降低主要健康危險因素對人體傷害,，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。

2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作,，新發(fā)糖尿病登記建檔率達100%;對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上;對明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達60%;以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上,。

二、主要措施

2型糖尿病患者管理

根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》,，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理,。

型糖尿病患者發(fā)現(xiàn),。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過健康教育讓患者主動學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識，共同做好糖尿病防治工作,。

型糖尿病患者登記與建立健康檔案,。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢,、咨詢,、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記,，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理,。街道、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥,、飲食,、運動、心理等健康指導(dǎo),。

3.健康檢查,。做好社區(qū)內(nèi)4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括：血壓,、體重、空腹血糖(指血)測量,，一般體格檢查和視力,、聽力、活動能力的一般檢查,，65歲以上老年人增加血常規(guī),、尿常規(guī)、血脂,、心電圖,、肝功能和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查,。

4.加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。

糖尿病專業(yè)組工作計劃篇二

2,、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率,。

3,、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷,、個體化治療,、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制,。

5,、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及基層居民糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。

6,、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1,、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上；

2,、建立糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

（一）建立慢病工作制度,；對基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制,。

１,、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費測血壓,、血糖、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者,。

２、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理,。

3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進行自我管理支持,。

（二）糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１,、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群,。

２,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓,，血糖。

（三）基層一般人群的健康促進

根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式,，減少危險因素,，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容,，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會,、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

２,、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線,，通過_世界高血壓日_（5月17日）、_世界無煙日_（5月31日）,、_全國高血壓日_（10月8日）和_聯(lián)合國糖尿病日_（11月14日）等宣傳日,，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢,、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式,，開展了健康教育和知識傳播。

３,、在轄區(qū)各村開展免費測血糖活動,。

按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓(xùn)，必要時酌情增加培訓(xùn)次數(shù),，以提高對糖尿病的管理質(zhì)量,。

１、過程評估

糖尿病建檔動態(tài)管理情況,，糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等,。

２,、效果評估

糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,，糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

１,、我院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作,。

２,、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強自我檢查,。

糖尿病專業(yè)組工作計劃篇三

計劃：

1）糖尿病專科護士了解該領(lǐng)域的護理進展，積極開展臨床研究,，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù),，撰寫護理論文；負責(zé)進行糖尿病?？圃簝?nèi)護理會診,；負責(zé)對全院護士進行糖尿病專科知識培訓(xùn),；指導(dǎo)各病區(qū)的糖尿病護理和教育工作,。

2）對聯(lián)絡(luò)護士進行綜合能力的培訓(xùn)（專科知識,、質(zhì)量管理工具,、ppt制作、講課能力等）,，每2月1次,，培訓(xùn)后考核，理論考核85分合格,，操作考核90分合格,，合格率要求達到100%。

3）選派小組成員外出培訓(xùn),，參加糖尿病護理學(xué)術(shù)交流,，進一步提高我院糖尿病護理質(zhì)量。

4）鼓勵,、推薦護士到上級醫(yī)院內(nèi)分泌科進修,，參加糖尿病專科護士考核與培訓(xùn),，為我院糖尿病護理工作培養(yǎng)人才,。

5）擬建立我院糖尿病護理小組微信平臺，利用微信推廣和分享護理新技術(shù)及新理念,；將學(xué)習(xí)資料上傳,，供臨床護士查閱，交流,、探討糖尿病護理中遇到的問題,。