無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧,，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力,。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質范文,，僅供參考,，大家一起來看看吧。

工傷申請書篇一

申請人：

被申請人：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號工傷認定的具體行政行為,，并確認申請人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷,。

xx年3月28,，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷,。申請人認為：

該工傷認定書認定事實不清,，證據(jù)不足。

申請人在事故發(fā)生時就職于南京xx餐飲管理有限公司,，從事廚師長一職,，此一、二審法院判決書業(yè)已認定,。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人,，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間,，因個人原因滑倒受傷,。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師,，他的工作職責就是為學校師生提供飲食,，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間,。事故發(fā)生當天,，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲,。申請人看食堂就餐人員不多了,，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯,，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的,。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水,，不小心滑倒受傷,。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服,。吃飯,、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間,，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定申請人的此種情況應認定為工傷,。

另外,，被申請人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷,。對此,，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，南京xx餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系,，且不承認申請人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職,。為了證明其主張，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調查取證的書面證言,。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言,，一份為南廣學院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學院工作,。另外,，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關系,。此證人出庭作證,，否認申請人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人,。但,，事后事實證明，申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關系,。因此,，申請人認為，南京xx公司在一,、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言,。此次工傷認定階段，南京xx公司又向被申請人提供了證人證言,，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關系,，故申請人認為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷,。

現(xiàn)申請人對該工傷認定不服,，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求,。

工傷申請書篇二

申請人：尹卯文,，男、漢族,、干部,，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的.幫助和多方的照顧,。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費,、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元,。

在20xx年9月28日下午3時30分左右,，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長時間堵車,，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡,；尹卯文、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任,。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。

2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷。

3,、右側胸腔積液,。

4、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,，申請人受傷系工傷。

綜上所述,，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元,；住院期間生活費,、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元,；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元,；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元,。

此致

敬禮,！

申請人：尹卯文

20xx年12月25日

工傷申請書篇三

申請人：×××，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證號碼：×××,，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷,。

事實與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間,，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月,，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

實踐中,，申請進行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬,，各位可不要以為工傷鑒定是免費的,，需要按照相應的鑒定項目支付鑒定費用，然而這個鑒定費最后一般是由用人單位或工傷保險經(jīng)辦機構承擔的,。要是你對此還有什么不清楚的地方,，可以來電具體咨詢在線律師。

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工傷申請書篇四

.工傷申請書文()第一篇：工傷申請書 工傷申請書尊敬的領導： 您們好,！

敬禮！單位：×××× 時間：×××× 第二篇：工傷申請書

頁腳

.工傷申請書 ***有限公司：

茲有（身份證號）于20年月到貴公司應聘上班,，在20年月日凌晨點因（原因）受傷,，本人（身份證號），系死者（關系）,，特申請貴公司對予以工傷處理為謝,！

申請人：年月日 第三篇：工傷認定申請書 工傷認定申請報告 人力資源和社會保障局： 申請人： 單位名稱： 地址： 法人代表： 聯(lián)系： 申請事項：

.銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿,，鋼屑進入血管中,，公司派人送其到xx醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療3天，共計費用2554.90元,。

申請人：***,，男，**年**月*日出生,，漢族,，籍貫，住***市***街,，是**公司職工,。

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。事實及理由：

申請人是***公司職工,，****年**月被招入公司,，擔任**工作，在**年月日上班時間,，因為公司發(fā)生**工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個月，花費醫(yī)藥費**元,。

頁腳

.根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷,，并報銷相關費用,。

事實及理由：

申請人是**小學教師，****年8月進入學校就職,，擔任教師工作至今,。在201*年*月**日上午*點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時，因路面潮濕,，導致申請人摔倒,，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后,，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元,。

因申請人屬于事業(yè)單位職工,，故列明相關法律規(guī)定如下：

頁腳

.根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“機關和依照或者參照公務員制度進行人事管理的事業(yè)單位,、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門,、財政部門規(guī)定”,。

根據(jù)省《機關事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷,、致殘,、死亡(更多請你搜索：)的原因，有下列情形之一者,，應認定為工傷（亡）：

7.法律,、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

頁腳

.根據(jù)省《機關事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》,，教師工傷的認定工作,，其具體程序包括：

4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關文件精神進行認真的復核。正常情況下,，應在接到申請報告的一個月作出是否屬于工傷的書面答復,。

申請人列明相關法律規(guī)定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞,，能夠按照法律相關規(guī)定,，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關費用,。

此致

頁腳

.**市**小學

申請人（簽字）：*** 201*年*月**日

第：工傷仲裁申請書 工傷仲裁申請書 案由：工傷待遇爭議

申請人：,。性別：,。年齡:。工作單位：,。用工性質：合同制,。住址：。：,。郵編:,。

被申請人:。法定代表人：,。性別：,。職務：。地址：,。煤礦工傷負責人：,。：。

2,、請求裁決被申請人支付申請人一次性七級傷殘補助金32400元,；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結補償費48600元,；

4,、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金46940元；

頁腳

.5,、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金14082元,；

.貫徹《工傷保險條例》實施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動關系時統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補助金和工傷醫(yī)療補助金，具體標準為：一次性傷殘就業(yè)補助金：七級20個月,，即：2347*20=46940元,；一次性工傷醫(yī)療補助金：七級6個月，即：2347*6=14082元,。在住院期間因需護理,，護理費：90*90=8100元。住院期間生活費：50*90=4500元,。前三次車旅費：130*2*9=1170元,。第四次瞳孔晶體校正手術費、生活費,、護理費,、誤工費、復查費總計25600元,。

富源縣勞動爭議仲裁委員會(簽名):2014年2月25日3申請人

頁腳

工傷申請書篇五

申請人：xxx,，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組,。

委托代理人：王xxx,，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：吳x,，公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號,。

申請請求：

1,、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元,，交通費1000元,，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元,，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元,。

2,、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結果出來后確定。

事實與理由：

被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工,，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工,，致申請人從三樓頂墜落,，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

診斷為：

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。

2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷。

3,、右側胸腔積液,。

4、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,，精神不振，記憶力急劇下降,，心煩意亂,，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,，申請人受傷系工傷,。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元,；陪侍費1800元；住院期間生活費,、營養(yǎng)費2500元,；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元,；精神損害撫慰金16000元,，共合計66136.51元。

工傷申請書篇六

尊敬的×××教委：

×××,女,，出生于××××年××月,，于××××年×月到暨華中學工作，現(xiàn)為中學一級教師,?！痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥铡痢咙c左右，我在前往教室上課時,，途經(jīng)新修教學樓二樓女廁所門口外時,，因地面濕滑，摔倒在地,，當時感覺左膝疼痛,，左腿不能彎曲，便立即送往××醫(yī)院就診,，××點左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理,，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于××月××日×片復查顯示無明顯骨縫并拆除石膏,，醫(yī)生囑咐在家進行恢復練習,。

鑒于此,，特申請工傷。

申請人：×××

××××年××月××日

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工傷申請書篇七

2,、傷者身份證(原件)和復印件(正反面)1份;

3,、工傷認定書復印件1份;

4、用藥醫(yī)療門診發(fā)票,，需提供對應的用藥明細清單,、處方單。如門診發(fā)票有檢查費,、化驗費或放射費的,，需提供相對應的結果報告書。

5,、如有住院,，如未現(xiàn)場報銷的住院發(fā)票，需提供發(fā)票原件,、住院費用明細總清單和出院小結,，住院發(fā)票后面需注明未現(xiàn)場結算原因，加蓋醫(yī)院收費處公章,，如已在院現(xiàn)場報銷的發(fā)票,，需提供發(fā)票原件，現(xiàn)場結算單和出院小結,。

6、病歷本(原件),、診斷證明(原件),，病歷本必須登記每一次的看病記錄。

7,、醫(yī)療材料如本人名字打印錯,，必須到醫(yī)院修改(修改后蓋醫(yī)務股公章)

8、辦理工傷待遇業(yè)務,，必須單位人事代表和傷者(帶上身份證和銀行卡)過來辦理,。辦理一次性傷殘補助金需提供的資料。

看了這篇介紹,，首先要提醒大家一點,，一定要明確工傷賠償?shù)臉藴剩_認自己的傷殘能否構成工傷;其次,，需要準備享受工傷醫(yī)療待遇的材料,，最后，要清楚地知道工傷醫(yī)療待遇申請書的書寫格式,。如果有需要咨詢的,，律圖期待為您解答,，祝您生活愉快。

工傷申請書篇八

仲裁請求：

一,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系,；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用,，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）,。具體如下：

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳,。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸,；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折,。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會保障局會認定為工傷（xxx人工認字〔20xx〕第40731號）,。20xx年10月28日經(jīng)xxxxxxxx市勞動能力鑒定委員會鑒定為xxx（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述,，申請人因工受傷,，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的`請求為謝,。

工傷申請書篇九

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，工傷醫(yī)療待遇主要包括：

1、職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī),，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救,。

2、治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄,、工傷保險藥品目錄,、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付,。

3,、職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費;經(jīng)醫(yī)療機構出具證明,，報經(jīng)辦機構同意,，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通,、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷,。

4、工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構進行康復性治療,，經(jīng)醫(yī)療機構出具證明,，報經(jīng)辦機構同意，其治療費用從工傷保險基金支付,。

5,、工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要,，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢,、矯形器,、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具,，所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付,。

6、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,，由所在單位負責,。

工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費,。

生活護理費按照生活完全不能自理,、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%,、40%或者30%,。

工傷申請書篇十

申請人：嚴___，性別男,，1969年5月29日出生,，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部,，身份證號碼：____,。嚴___，男,，1972年10月17日出生,，漢族，現(xiàn)住一八四團團部,，身份證號碼：4210_________295634。

請求事項：_________

申請人：_________

20______年____月____日

工傷申請書篇十一

被申請人：某某公司

事實與理由:

申請人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失,，右手中指開放傷、功能部分喪失,。為玖級,。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金,。標準為離崗前10個月的本人工資,。2,、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資,。3,、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資,。共計27個月,，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整,。

工傷申請書篇十二

申請人：嚴某,，性別男，1969年5月29日出生,，漢族,，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8,。嚴某,，男，1972年10月17日出生,，漢族,，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634,。

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：xxxxx

請求事項：xxx

申請人：xxx

20xx年**月**日

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工傷申請書篇十三

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號

法定代表人：李**職務：董事長

電話：********郵編：1000**

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費,、一次性工傷補助金等共計***萬元。

但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行,，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內的款項,，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的.費用,，以維護申請人的合法權益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王**

****年**月**日

工傷申請書篇十四

申請人：______,，男，____年____月__日出生,，漢族,，籍貫，住______市______街,，是____公司職工,。

被告：____公司，地址：______________

法定代表人：______任____職務

聯(lián)系電話：____________

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是______公司職工,，________年____月被招入公司，擔任____工作,，在____年月日上班時間,，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后,，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個月,，花費醫(yī)藥費____元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

____縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：______

_______年_______月_______日

工傷申請書篇十五

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險,。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金,、醫(yī)療費、鑒定費,、護理費,、營養(yǎng)費、住院伙食補助費,、交通費、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術等費用共計338187元。

工傷申請書篇十六

住址：

被申請人：___________公司,，

地址：_______________________

法定代表人：________電話：________

請求事項：

1,、被申請人支付申請人工資81400元,；

2、一次性傷殘補助金17600元,；

3,、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；

4,、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元

5,、護理費10000元；

6,、住院伙食費2400元,；

7、返還押金5000元

以上合計人民幣_________元,。

事實和理由：

20__年5月9日,，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作,，工資加提成約2200元/月,。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故,。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷,，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫(yī)療終結時間至20__年2月10日止,，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止,，所有的`醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資,，每次找被申請人要求支付工資時,，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費,，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

1,、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；

2,、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月×8個月）,；

3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（2200元/月×2個月）,；申請人住院,、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）,；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天）,，被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣_________元。

現(xiàn)具申請,，請求你委依法仲裁,。

此致

_______

申請人：_______

_______年_______月_______日

工傷申請書篇十七

我叫xx，女,，19xx年生,，中共

黨

因工作和項目各項推進需要,，長期加班加點熬夜核對設計圖紙,、

整理

方案

方案

領導

精神

精神

精神

》d)四級

1)中度智能損傷,，

2)

精神

此致

敬禮,！

申請人：xx

申請日期：xx

工傷申請書篇十八

市勞動局領導：

我叫xx，女,，19xx年生,，中共黨員，職工工傷認定申請書,。7月武漢冶金建筑?？茖W校（現(xiàn)武漢科技大學）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今,。

因工作和項目各項推進需要,，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案,、編寫上報材料,、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,，被120送往醫(yī)院急救,。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞,，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內科,。12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內科治療,。1月24日出院在家休養(yǎng),，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺,、社交恐懼等嚴重精神抑郁,，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散,，精神恍惚,，記憶力下降，神智不清等,，智力明顯下降,，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,，范文《職工工傷認定申請書》,。4月3日，因全身水腫,、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今,。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,，可以說是不人不鬼,，生不如死，多虧公司領導,、同事和家人無微不至的關心照顧,。但給公司和家庭增添了很大的'經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元,，而后續(xù)治療的時間,、費用及大腦、精神,、工作能力的恢復等還遙遙無期,。

按照《工傷保險條例》第十四條（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的,，（七）法律,、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形；gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級1）中度智能損傷,，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者,；《工傷賠償管理辦法及標準》（一）、（二）,、（三）,、（五）、（六）（七）,，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定,，并申請賠償醫(yī)療費,、住院伙食補助費、交通費,、食宿費,、康復治療費、停工留薪,、護理費,、一次傷殘補助金共計60752元。

此致

xx縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：xx

xxxx年xx月xx日