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個人工傷申請書篇一

工傷認定申請書是一份表格,，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動局工傷科申請領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名,、籍貫,、常住地址、公司名稱,、受傷原因，公司地址,、聯(lián)系電話,、公司意見、個人意見等等內(nèi)容,，再配合診斷證明,、勞動合同,、公司營業(yè)執(zhí)照復印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個月內(nèi)申請,，公司超過規(guī)定時間沒有申請的,，個人在一年內(nèi)申請工傷認定,。

根據(jù)《工傷保險條例》

第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況,，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長,。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的,，工傷職工或者其近親屬,、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請,。

按照本條第一款規(guī)定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項,，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請,，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔,。

第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表,；

（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料,；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間,、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況,。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料,。申請人按照書面告知要求補正材料后,，社會保險行政部門應當受理,。

個人工傷申請書篇二

*公司：

系貴公司**車間工種。申請人是妻子,，特代表全體近親屬提出本申請,。在貴公司某年*月*日的事故中,，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救,。經(jīng)多方努力搶救無效,，不幸于**年*月*日去世,。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷,。”據(jù)此,，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定,，給我們發(fā)放我們應該享有的死亡補償金,、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費,、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準,。

此致敬禮!

申請人**年*月*日

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個人工傷申請書篇三

性別：男

出生年月：1966年12月20日

工作單位：xx限責任公司

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx

家庭地址：內(nèi)蒙古xxx

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點15分左右,，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情,。王松成,、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折

3,、創(chuàng)傷性休克

4,、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6,、腎囊腫，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

申請人：xx

20xx年2月7日

個人工傷申請書篇四

申請人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護理人數(shù)、護理期限,、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活，無法恢復正常功能,。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜,。

申請人：

20xx年xx月xx日

個人工傷申請書篇五

____市人民法院：

你院受理的`原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中,，因被告__對鑒定結(jié)論有異議,，依法對原告的’傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1____2______3_____,。

在此，被告___請求法院委托_____________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,，望準許。

此致

敬禮,！

申請人：

____年____月____日

個人工傷申請書篇六

申請人：姓名,、民族、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限、護理人數(shù),、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活,，無法恢復正常功能。為了索賠的`需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費,、護理費、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人：

月日

個人工傷申請書篇七

申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。

被申請人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項：請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷,。

事實與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月,，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人（簽字）：××

申請日期：××××年××月××日

個人工傷申請書篇八

代理人;__________,，__________律師事務(wù)所律師

電話：_________________

被訴人：_________________

法定代表人：_________________

申請事項：

1,、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

2,、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)

3,、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元,。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險,、基本醫(yī)療保險,、工傷保險,、失業(yè)保險)。

4,、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的`工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償,。

5,、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

事實與理由：

為了維護法律的尊嚴,，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張,。

此致

__________市勞動仲裁委員會

申訴人：_________________

_____________年_____月__________日

個人工傷申請書篇九

申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。

被申請人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷,。

事實與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月,，花費醫(yī)藥費××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

申請日期：××××年××月×× 日

個人如何申請工傷認定

申請工傷認定提交以下材料：

(一)職工個人的工傷認定申請書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);

(五)兩人以上的證人證言;

(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷,、住院病歷,，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書,。

屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關(guān)證明材料：

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的,，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信,，辦理人身份證明,。

申請人提交材料不完整的,，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料,。