制定計劃前，要分析研究工作現(xiàn)狀,，充分了解下一步工作是在什么基礎(chǔ)上進(jìn)行的,，是依據(jù)什么來制定這個計劃的。什么樣的計劃才是有效的呢？下面是小編為大家?guī)淼挠媱潟鴥?yōu)秀范文，希望大家可以喜歡。
慢病管理工作計劃篇一
為了落實市,、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓,、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作,。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃,，聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：
(一),、任務(wù)目標(biāo),。
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%,。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%,，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。
4.高血壓,、糖尿病,、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整,、及時,。
(二)具體措施。
1,、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作,。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進(jìn)一步檢查,，不準(zhǔn)開抗癆藥,。
3,、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上,。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查,，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。
4,、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓,，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次),。
5,、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù),，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%,，糖尿病達(dá)2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上,。每季,、半年、年終的評估中等各項工作指標(biāo),，血壓控制達(dá)標(biāo)率,、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達(dá)到要求,。
6,、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全,，開展老人周期性體檢工作,，有開展工作記錄及資料。
7,、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視,，并有記錄。
8,、按照慢性病防治要求,，及時、準(zhǔn)確,、完整,、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報,。
9,、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作,。
慢病管理工作計劃篇二
為了進(jìn)一步做好我院20xx年慢性病防治工作,，推動慢性病防治工作規(guī)范化，制度化建設(shè),，保障人民群眾身體健康,，現(xiàn)就20xx年慢性病防治工作安排如下：
（1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),，同時加強我院科室內(nèi)部學(xué)習(xí),。
（2）進(jìn)一步加強我院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高慢性病防治工作人員的實際工作能力,，計劃全年培訓(xùn)不少于3次,。
1、我院必須開展慢性病監(jiān)測工作,，做到門診日志有記錄,。
2、對在接診過程中出現(xiàn)的心腦血管疾病,，惡性腫瘤應(yīng)及時登記,、報告，建立心腦血管疾病登記本,，每月10日前統(tǒng)計f1信息匯總表,，并上報縣疾控中心。
（二）死因監(jiān)測工作：
我院開展死因網(wǎng)報工作,，必須及時向縣疾控中心上報紙質(zhì)死因報告及電子報告卡，加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),，規(guī)范死因報告登記,，堅決杜絕死因卡片的漏報，遲報及填寫不完整,，用語不規(guī)范等現(xiàn)象,，不斷提高報告工作質(zhì)量，確保居民死亡原因調(diào)查登記和報告工作順利完成,，居民死亡原因推斷正確率達(dá)95%以上,，報告率達(dá)100%。
積極主動開展宣傳活動,，以宣傳欄（報）,、標(biāo)語、宣傳橫幅,、廣播,、設(shè)立義診咨詢臺等多種形式廣泛的宣傳工作，以促進(jìn)農(nóng)村宣傳教育工作的深入開展，將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫(yī)療服務(wù)工作之中,。
為了保證各項工作任務(wù)按期完成,，每周要不定期對各科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時通報工作中存在的問題及工作進(jìn)度,，對慢性病監(jiān)測管理工作進(jìn)度緩慢,，工作管理不規(guī)范，以及死因報告工作中遲報,、漏報情況予以通報批評,，及時發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)改進(jìn)工作,，促進(jìn)慢性病防治工作全面規(guī)范的開展,。
慢病管理工作計劃篇三
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施,，減少主要健康危險因素暴露,，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求,，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù),。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,，今年要求完成80%，力爭100%,。
3,、通過建檔，掌握0~36個月兒童,、孕產(chǎn)婦,、高血壓、2型糖尿病,、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),，并實行分類指導(dǎo)和管理。
4,、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄、整理,、保存,、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料,。
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),，各衛(wèi)生所要登記,、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總,。
3,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗，并做好記錄,。
4,、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案,，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,，力爭100%，并達(dá)到規(guī)范化管理,。
1,、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,，要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上,。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊,，實行分類管理,，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭100%,。
3,、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
5,、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識,，合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。
1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù),。
2、建立2型糖尿病患者登記冊,，實行分類管理,，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,，力爭100%,。
3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
慢病管理工作計劃篇四
對高血壓,、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo),，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓,、糖尿病患者實行接診制度,，對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次,，糖尿病患者每季度隨訪一次,，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進(jìn)行體格檢查,，并進(jìn)行用藥,、飲食、運動,、心理等健康指導(dǎo),，慢性病患者管理率達(dá)90%以上，控制率達(dá)60%以上,。
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人,。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。
3,、加強我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4,、加強健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。
5,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病,、重型精神病檔案管理系統(tǒng),。
1、建立我鎮(zhèn)居民健康檔案,，我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%,；
2、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。
建立慢病工作制度,；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在我鎮(zhèn)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機制。
１,、高血壓,、糖尿病的檢出
利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢,、衛(wèi)生院的門診,、衛(wèi)生院免費測血壓、血糖,、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。
２,、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
３,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查,，根據(jù)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪,，并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,，繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓,，血糖。
根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求,，在我鎮(zhèn)廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式,，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
１、在我我鎮(zhèn)建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,，通過衛(wèi)生室,、醫(yī)療點等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群,。
２、在轄區(qū)舉辦一次高血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動。
３,、在轄區(qū)開展免費測血壓,、血糖活動。
１,、過程評估
高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等,。
２、效果評估
高血壓,、糖尿病防治知識知曉率,，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,，高血壓,、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核,，考核意見及時反饋到被檢衛(wèi)生室，以便及時改進(jìn)工作,。
壺天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
20xx年1月3日
慢病管理工作計劃篇五
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢,，致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性,，將健康教育,；高血壓、糖尿病,、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點，采取指派專人管理,，成立“健康教育慢病管理”科室,，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：
20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日,、1010號世界精神衛(wèi)生日1111月14號世界糖尿病日129重性精神病,、高血壓、糖尿病,、死因監(jiān)測季度督導(dǎo),、指導(dǎo)重性精神病、高血壓,、糖尿病,、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)4月7號世界衛(wèi)生日（15--21）號全國腫瘤防治宣傳周5月31號世界無煙日重性精神病,、高血壓,、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo),、指導(dǎo)重性精神病,、高血壓、糖尿病,、死因監(jiān)測季度督導(dǎo),、指導(dǎo)開展創(chuàng)建省級慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報表,。
1,、對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。
2,、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理,，包括影響健康的危險因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行一般體格檢查,、血常規(guī),、尿常規(guī)、肝腎功能,、空腹血糖,、血脂和心電圖檢測等。
3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理,。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查,。對老年居民進(jìn)行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施,、意外傷害和自救等健康指導(dǎo),。
1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓,，對血壓異常者應(yīng)登記造冊,。
2、對高血壓患者進(jìn)行登記管理,，每年對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對面隨訪至少4次,，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥,、飲食,、運動、心理等健康指導(dǎo),。
3,、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括血壓,、體重，一般體格檢查和口腔,、視力,、聽力、運動能力檢查,，并進(jìn)行健康評價和健康指導(dǎo),。
4、管理人群血壓控制情況,。
1,、重點對35歲以上人群進(jìn)行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）,。
2,、對2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥,、飲食,、運動、心理等健康指導(dǎo)。
3,、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓,、體重,、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔,、視力,、聽力、運動能力檢查,，并進(jìn)行健康評價和健康指導(dǎo)。
4,、管理人群血糖控制情況,。
1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理,。
2,、在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪，填寫隨訪記錄表,，每年隨訪不少于4次,。
3、對重性精神病患者進(jìn)行健康檢查,。在患者病情許可的情況下,，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓,、體重,、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶,、血糖,、心電圖。
4,、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范,；每年至少進(jìn)行1次綜合評價；對恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),，實施康復(fù)訓(xùn)練,；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機干預(yù),。
1,、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育,、食品安全問題等內(nèi)容,，向轄區(qū)居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息,，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù),，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。
2,、針對轄區(qū)重點健康問題,，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能,，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式,。
3、針對公共衛(wèi)生問題,，配合開展突發(fā)事件應(yīng)對的宣傳教育,。
1.轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。
2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡及時率是否大于50%,。
3.轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%,。
慢病管理工作計劃篇六
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù),。
2,、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,，今年要求完成80%,，力爭100%。
3,、通過建檔,，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦,、高血壓,、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),，并實行分類指導(dǎo)和管理,。
4、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄,、整理,、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料,。
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記,、造冊,、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。
2,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,，并做好記錄。
3,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗,，并做好記錄。
4,、通過入戶調(diào)查,，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,，力爭100%,，并達(dá)到規(guī)范化管理,。
1,、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,，要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上,。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊,，實行分類管理,，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭100%,。
3,、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4,、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次,，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,，不得缺項漏項,。
5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識,，合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo),。
6、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄、整理,、保存,、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù),。
2、建立2型糖尿病患者登記冊,，實行分類管理,，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,，力爭100%,。
3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗,。
4,、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,，不得缺項漏項。
5,、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄、整理,、保存,、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù),，并登記造冊上報匯總。
2,、通過入戶調(diào)查,，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,，力爭100%,。
3、對重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗,。
4,、對于一般患者每三個月上門隨訪一次,，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,，不得缺項漏項,。
5、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄,、整理、保存,、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料,。
慢病管理工作計劃篇七
隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人口老齡化不斷加劇,，疾病譜發(fā)生明顯變化,，慢性病已經(jīng)成為危害我國居民健康的第一大殺手，諸如心腦血管疾病,、糖尿病等是我國乃至全球的公共衛(wèi)生問題,，每年吞噬著數(shù)百萬的生命。
因此,，慢性病的防治和自我管理顯得尤為重要,，而慢性病的.防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級慢性病防治和自我管理相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病自我管理工作計劃,。
1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病自我管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,，責(zé)任落實到人。
2.讓慢病患者互相面對面進(jìn)行交流和學(xué)習(xí),，說出每個人自己在對抗慢病期間的心得體會,，提高慢病患者的自我管理，提高對慢病得認(rèn)識和健康生活方式,，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生,。
3.加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳,，帶動更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強健康教育和健康促進(jìn),，普及慢病防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。
1.利用現(xiàn)有建檔慢病患者,，定期進(jìn)行慢病自我管理知識講座，
2.每年開展12次講座,。（高血壓6次,，糖尿病6次）。
3.對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪,，對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
4.對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
1.有總負(fù)責(zé)人，小組組長（全科醫(yī)生）,，副組長（居民代表）,，小組成員（慢病患者），活動秘書（全科醫(yī)生）.
慢病管理工作計劃篇八
對高血壓,、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo),，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓,、糖尿病患者實行接診制度,，對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次,，糖尿病患者每季度隨訪一次,，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進(jìn)行體格檢查,，并進(jìn)行用藥,、飲食、運動,、心理等健康指導(dǎo),，慢性病患者管理率達(dá)30%以上,，控制率達(dá)60%以上。
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,，責(zé)任落實到人。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。
3,、加強社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機制,。
5、加強健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識。
6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng),。
1,、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%;,。
2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度;對社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制,。
1,、高血壓、糖尿病的檢出,。
利用建立社區(qū)居民健康檔案,、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療,、社區(qū)免費測血壓,、血糖、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。
2,、高血壓,、糖尿病患者的登記。
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪,，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的.情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。
對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓，血糖,。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。
1,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容,，制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單,，通過居委會,、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群,。
2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動。
3,、在轄區(qū)各村開展免費測血壓,、血糖活動。
1,、過程評估,。
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等。
2,、效果評估,。
高血壓、糖尿病防治知識知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,，考核意見及時反饋到被檢單位,，以便及時改進(jìn)工作。
慢病管理工作計劃篇九
對高血壓,、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo),，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓,、糖尿病患者實行接診制度,，對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次,，糖尿病患者每季度隨訪一次,，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥,、飲食,、運動、心理等健康指導(dǎo),，慢性病患者管理率達(dá)30%以上,，控制率達(dá)60%以上。
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,，責(zé)任落實到人。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方
式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。
3,、加強社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制,。
5,、加強健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識,。
6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng),。
1,、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%,；
2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度,；對社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機制,。
１、高血壓,、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案,、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療,、社區(qū)免費測血壓,、血糖、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。
２,、高血壓,、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
３,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,，實行分級管理和隨訪,，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
４,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓，血糖,。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。
１,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容,，制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單,，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群,。
２,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動,。
３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓,、血糖活動,。
１、過程評估
高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等,。
２、效果評估
高血壓,、糖尿病防治知識知曉率,，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,，高血壓,、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作,。
羅家洼衛(wèi)生院
20xx年xx月xx日
慢病管理工作計劃篇十
加大力度推進(jìn)慢性病自我管理小組建設(shè),開展由專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動,，建立“醫(yī)患合作、患者互助,、自我管理”的慢性病群防群控工作模式,。
在20xx年底已建成的一個小組基礎(chǔ)上，20xx年要進(jìn)一步擴展參與人群,，在社區(qū)中建立十個以上慢性病自我管理小組,。
（一）新建小組，持續(xù)推進(jìn)已建成小組工作,。
尚未成立自我管理小組的有些中心,，今年要實現(xiàn)“0的突破”,。已建成的中心，要創(chuàng)新活動形式,，使小組處于運轉(zhuǎn)狀態(tài),。
（二）培育健康促進(jìn)志愿者。
以小組組長,、指導(dǎo)醫(yī)生為主,，培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者，通過他們的帶動指導(dǎo)作用,，組織社區(qū)居民參加自我管理活動,。
1、20xx年內(nèi)完成活動的自我管理小組不少于10個,，逐年增加,；（每個中心成立2個、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個）,。
2,、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數(shù)為1015名患者,，年齡3575歲）,。
3、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上,。（共覆蓋17個社區(qū),、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院2個）,。
自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%,。（克區(qū)共計56個社區(qū)）。
4,、在參加者中確定組長和副組長各1名,，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能,。
5,、每次活動有計劃、有記錄,、有圖片,、有總結(jié)。
6,、小組活動中要進(jìn)行問卷調(diào)查,、個人健康狀況評價。
（一）20xx年3月,。
（二）20xx年3-12月,。
1,、各中心制定本中心年度工作計劃。
20xx年各季度核心知識點（小組長和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容）：
5,、開展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法,，取得成效，存在問題和不足,，下一步工作建議等,。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結(jié)上報區(qū)疾控）,。
（一）統(tǒng)一認(rèn)識,，加強領(lǐng)導(dǎo)。
各中心要高度重視,，加強組織領(lǐng)導(dǎo),，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進(jìn)。
（二）加大投入,，形成氛圍,。
各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度,，為健康自我管理小組營造良好的氛圍,。
（三）整合資源，部門配合,。
各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門,，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性,，共同推進(jìn)。
（四）明確重點,，加強管理,。
各中心要重點指導(dǎo)組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預(yù)計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價,，讓居民在參與中真正有所收獲,、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄,。
慢病管理工作計劃篇十一
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露,，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求,，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況,，特制定本計劃：
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2,、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%,，力爭100%,。
3、通過建檔,，掌握0~36個月兒童,、孕產(chǎn)婦、高血壓,、2型糖尿病,、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導(dǎo)和管理,。
4,、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄,、整理,、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料,。
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記,、造冊,、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。
2,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,，并做好記錄。
3,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗,，并做好記錄。
4,、通過入戶調(diào)查,，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,，力爭100%,，并達(dá)到規(guī)范化管理。
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度,，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,，要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上。
2,、建立35歲以上高血壓患者登記冊,，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,，力爭100%,。
3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗,。
4,、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,，不得缺項漏項。
5,、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識,，合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo),。
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù),。
2,、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理,，并上報,、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭100%,。
3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗,。
4,、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,，不得缺項漏項。
1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù),，并登記造冊上報匯總。
2、通過入戶調(diào)查,，建立健康檔案,，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭100%,。
3,、對重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
慢病管理工作計劃篇十二
2）,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。
3）,、加強基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
5）、加強健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。
6）,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。
1,、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上,；
2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。
建立慢病工作制度；對基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制,。
１,、高血壓、糖尿病的檢出,。
２,、高血壓、糖尿病患者的登記,。
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
３,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。
高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)。
１,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。
２,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù),。
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓,，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)。
根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵基層人群改變不良的生活方式,，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單,，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群,。
２,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動,。
１、過程評估,。
高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等,。
２、效果評估,。
高血壓,、糖尿病防治知識知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。
１,、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位,，以便及時改進(jìn)工作,。
２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強自我檢查。
慢病管理工作計劃篇十三
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,，責(zé)任落實到人。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。
3,、加強基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制,。
5,、加強健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識。
6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
1,、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;。
2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。
建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機制。
1,、高血壓,、糖尿病的檢出。
利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓,、血糖,、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。
2、高血壓,、糖尿病患者的登記,。
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療,、隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)。
1,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。
2,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓，血糖,。
基層一般人群的健康促進(jìn),。
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵基層人群改變不良的生活方式,，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單,，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群,。
2,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動,。
3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓,、血糖活動,。
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》,、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量,。
1,、過程評估。
高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等。
2,、效果評估,。
高血壓、糖尿病防治知識知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
1,、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核,，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作,。
2,、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強自我檢查,。
慢病管理工作計劃篇十四
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作,，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡(luò),。
2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果,，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學(xué)資料,，制定年度工作計劃和工作總結(jié)。
3,、按要求免費為居民建立健康檔案,，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視,，并有詳細(xì)的記錄,。有條件的可實行微機管理。
4,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場所,，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機,、電視等必備的宣教設(shè)備,。
5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座,；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動,；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料,。
6,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。
7,、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所,，針對不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動,。
8,、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報,。
慢病管理工作計劃篇十五
為了落實市、縣防病工作會議精神,，扎實做好高血壓,、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作,。根據(jù)縣,，聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度,；每年至少測一次血壓和血糖,。
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上,，有效隨訪率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%,，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上,。
4.高血壓、糖尿病,、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確,、完整、及時,。
1,、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進(jìn)一步檢查,，不準(zhǔn)開抗癆藥,。
3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療,。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上,。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告,。
4,、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖,，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）,。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓,、糖尿病人數(shù),，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%）,，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上,。每季、半年,、年終的評估中等各項工作指標(biāo),，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估,，均應(yīng)達(dá)到要求,。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊,，健康檔案等資料齊全,，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料,。
7,、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄,。
8,、按照慢性病防治要求，及時,、準(zhǔn)確,、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表,，按時上報,。
9,、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治,，健康宣教育及健康促進(jìn)工作,。
慢病管理工作計劃篇十六
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢,，致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果,。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性,，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點,，指派專人管理,，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：
1,、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人,。
2,、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。
3,、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢,、35。
歲以上慢性病篩查體檢等多種方式,，早起發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。
4、通過電話指導(dǎo),、入戶訪視,、建立居民健康檔案基本信息,、門診35歲以上首。
診測血壓制度等,，加強轄區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的`發(fā)生,。
5、加強健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣。
傳,，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識,。
1、建立慢性病管理健康檔案,，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%,；
2、建立完整的高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。
1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名,，糖尿病患者200名,；
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達(dá)50%,；
4,、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價。
慢病管理工作計劃篇十七
對高血壓,、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo),，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓,、糖尿病患者實行接診制度,，對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理,。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次,，隨訪工作必須落到實處,。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥,、飲食,、運動、心理等健康指導(dǎo),，慢性病患者管理率達(dá)30%以上,，控制率達(dá)60%以上。
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,，責(zé)任落實到人。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方,。
式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。
3,、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4,、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷,、個體化治療,、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機制,。
5、加強健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。
6,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病,、重型精神病檔案管理系統(tǒng),。
二、建檔工作目標(biāo),。
1,、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%,；
2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。
三,、實施計劃,。
建立慢病工作制度；對社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制,。
１,、高血壓、糖尿病的檢出,。
利用建立社區(qū)居民健康檔案,、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療,、社區(qū)免費測血壓,、血糖,、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。
２、高血壓,、糖尿病患者的登記,。
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
３,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪,，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。
對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓,，血糖,。
三,、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,，在社區(qū)廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單,，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群,。
２,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動,。
３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓,、血糖活動,。
四、評估,。
１,、過程評估。
高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等,。
２,、效果評估。
高血壓、糖尿病防治知識知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,，考核意見及時反饋到被檢單位,，以便及時改進(jìn)工作。
羅家洼衛(wèi)生院,。
20__年__月__日,。
慢病管理工作計劃篇十八
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施,，減少主要健康危險因素暴露,，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求,，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù),。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,，今年要求完成80%，力爭100%,。
3,、通過建檔，掌握0~36個月兒童,、孕產(chǎn)婦,、高血壓、2型糖尿病,、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),，并實行分類指導(dǎo)和管理。
4,、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄、整理,、保存,、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),，各衛(wèi)生所要登記,、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總,。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,，并做好記錄,。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗,，并做好記錄,。
4、通過入戶調(diào)查,，建立健康檔案,，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭100%,，并達(dá)到規(guī)范化管理,。
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度,，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,，要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上。
2,、建立35歲以上高血壓患者登記冊,，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,，力爭100%,。
3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗,。
4,、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,，不得缺項漏項。
5,、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識,，合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo),。
6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄,、整理,、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料,。
1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2,、建立2型糖尿病患者登記冊,，實行分類管理，并上報,、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,，力爭100%。
慢病管理工作計劃篇十九
20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年,，任重道遠(yuǎn),，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段,，以“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”，根據(jù)慢性病防治要求,，結(jié)合社區(qū)實際情況,，制定今年工作計劃。
2、加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓(xùn)；
4,、加強隨訪管理,，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80％；
6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查,。
建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度,，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病防治機制。
（一）,、高血壓,、糖尿病的管理：
2,、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進(jìn)行系統(tǒng)化管理,；
3,、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進(jìn)行臨床評估,，實行分級管理和隨訪登記,。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓,、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時及時轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持,。
（二）、健康指導(dǎo)和干預(yù)：
2,、在社區(qū)定期舉辦高血壓,、糖尿病生活方式講座、義診等活動,；
3,、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖,。
1,、各團(tuán)隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率,；
2,、各團(tuán)隊高血壓、糖尿病規(guī)范管理率,；
3,、各團(tuán)隊高血壓、糖尿病控制率,；
4,、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度；
5,、社區(qū)人群高血壓,、糖尿病防治知識知曉率；
6,、工作制度（什么制度,？）和實施情況,；
7、各種活動的記錄和歸檔情況,。
慢病管理工作計劃篇二十
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基層基層,，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃,。
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人,。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。
3,、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制,。
5,、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。
6,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。
1,、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上,。
2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度,；對基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機制,。
１,、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓,、血糖,、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。
２、高血壓,、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
３,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,，實行分級管理和隨訪,，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
４,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出
按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群,。
２、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓,，血糖,。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式,，減少危險因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。
１,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單,，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群,。
２,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動,。
３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓,、血糖活動,。
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量。
１,、過程評估
高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等,。
２、效果評估
高血壓,、糖尿病防治知識知曉率,，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,，高血壓,、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。
１,、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位,，以便及時改進(jìn)工作,。
２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強自我檢查。
