制定計(jì)劃前,，要分析研究工作現(xiàn)狀，充分了解下一步工作是在什么基礎(chǔ)上進(jìn)行的，是依據(jù)什么來(lái)制定這個(gè)計(jì)劃的,。什么樣的計(jì)劃才是有效的呢,？下面是小編為大家?guī)?lái)的計(jì)劃書(shū)優(yōu)秀范文,，希望大家可以喜歡,。
慢病管理工作計(jì)劃篇一
為了落實(shí)市,、縣防病工作會(huì)議精神,，扎實(shí)做好高血壓,、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作,。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃,，聯(lián)系我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：
(一),、任務(wù)目標(biāo),。
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度;每年至少測(cè)一次血壓和血糖。
2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪(fǎng)率達(dá)85%,。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶(hù)籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%,，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。
4.高血壓,、糖尿病,、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整,、及時(shí),。
(二)具體措施。
1,、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作,。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查,，不準(zhǔn)開(kāi)抗癆藥,。
3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療,。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上,。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告,。
4,、對(duì)戶(hù)籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次),。
5,、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù),，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%,，糖尿病達(dá)2%)，規(guī)范管理和隨訪(fǎng)率均達(dá)95%以上,。每季,、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo),，血壓控制達(dá)標(biāo)率,、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求,。
6,、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全,，開(kāi)展老人周期性體檢工作,，有開(kāi)展工作記錄及資料。
7,、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪(fǎng)視,，并有記錄。
8,、按照慢性病防治要求,，及時(shí)、準(zhǔn)確,、完整,、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào),。
9,、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治,，健康宣教育及健康促進(jìn)工作,。
慢病管理工作計(jì)劃篇二
為了進(jìn)一步做好我院20xx年慢性病防治工作，推動(dòng)慢性病防治工作規(guī)范化,，制度化建設(shè),，保障人民群眾身體健康，現(xiàn)就20xx年慢性病防治工作安排如下：
（1）積極參加縣,、市組織的慢性病防治業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn),，同時(shí)加強(qiáng)我院科室內(nèi)部學(xué)習(xí),。
（2）進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高慢性病防治工作人員的實(shí)際工作能力,，計(jì)劃全年培訓(xùn)不少于3次,。
1、我院必須開(kāi)展慢性病監(jiān)測(cè)工作,，做到門(mén)診日志有記錄,。
2、對(duì)在接診過(guò)程中出現(xiàn)的心腦血管疾病,，惡性腫瘤應(yīng)及時(shí)登記,、報(bào)告，建立心腦血管疾病登記本,，每月10日前統(tǒng)計(jì)f1信息匯總表,，并上報(bào)縣疾控中心,。
（二）死因監(jiān)測(cè)工作：
我院開(kāi)展死因網(wǎng)報(bào)工作,，必須及時(shí)向縣疾控中心上報(bào)紙質(zhì)死因報(bào)告及電子報(bào)告卡，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),，規(guī)范死因報(bào)告登記,，堅(jiān)決杜絕死因卡片的漏報(bào)，遲報(bào)及填寫(xiě)不完整,，用語(yǔ)不規(guī)范等現(xiàn)象,，不斷提高報(bào)告工作質(zhì)量，確保居民死亡原因調(diào)查登記和報(bào)告工作順利完成,，居民死亡原因推斷正確率達(dá)95%以上,，報(bào)告率達(dá)100%。
積極主動(dòng)開(kāi)展宣傳活動(dòng),，以宣傳欄（報(bào)）,、標(biāo)語(yǔ)、宣傳橫幅,、廣播,、設(shè)立義診咨詢(xún)臺(tái)等多種形式廣泛的宣傳工作，以促進(jìn)農(nóng)村宣傳教育工作的深入開(kāi)展,，將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫(yī)療服務(wù)工作之中,。
為了保證各項(xiàng)工作任務(wù)按期完成，每周要不定期對(duì)各科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查,，及時(shí)通報(bào)工作中存在的問(wèn)題及工作進(jìn)度,，對(duì)慢性病監(jiān)測(cè)管理工作進(jìn)度緩慢，工作管理不規(guī)范,，以及死因報(bào)告工作中遲報(bào),、漏報(bào)情況予以通報(bào)批評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，指導(dǎo)改進(jìn)工作,，促進(jìn)慢性病防治工作全面規(guī)范的開(kāi)展,。
慢病管理工作計(jì)劃篇三
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施,，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露,，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,，貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門(mén)要求,，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶(hù)數(shù)和總?cè)丝跀?shù),。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%,。
3,、通過(guò)建檔，掌握0~36個(gè)月兒童,、孕產(chǎn)婦,、高血壓、2型糖尿病,、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),，并實(shí)行分類(lèi)指導(dǎo)和管理。
4,、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄、整理,、保存,、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè),、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總,。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn),，并做好記錄,。
4,、通過(guò)入戶(hù)調(diào)查，建立健康檔案,，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上,，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理,。
1,、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上,。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè),，實(shí)行分類(lèi)管理,，要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%,。
3,、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
5,、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,，掌握慢病患者的健康指導(dǎo),、行為干預(yù)等健康知識(shí),，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。
1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù),。
2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè),，實(shí)行分類(lèi)管理,，并上報(bào)、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上,，力爭(zhēng)100%,。
3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn),。
慢病管理工作計(jì)劃篇四
對(duì)高血壓,、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓制,。對(duì)高血壓,、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理,。高血壓患者每3月隨訪(fǎng)一次,，糖尿病患者每季度隨訪(fǎng)一次,，隨訪(fǎng)工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查,，并進(jìn)行用藥,、飲食、運(yùn)動(dòng),、心理等健康指導(dǎo),，慢性病患者管理率達(dá)90%以上,，控制率達(dá)60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。
3,、加強(qiáng)我鎮(zhèn)高血壓,、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開(kāi)展高血壓,、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí),。
5,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病,、重型精神病檔案管理系統(tǒng),。
1,、建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線(xiàn)調(diào)查率達(dá)到90%,；
2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪(fǎng)記錄,、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度,；對(duì)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在我鎮(zhèn)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制,。
１、高血壓,、糖尿病的檢出
利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案,、健康體檢、衛(wèi)生院的門(mén)診,、衛(wèi)生院免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖、主動(dòng)檢測(cè),、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。
２,、高血壓,、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
３、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪(fǎng),，并填寫(xiě)《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》,。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療,、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
４,、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理,，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪(fǎng),。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓,，血糖,。
根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求，在我鎮(zhèn)廣泛開(kāi)展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。
１,、在我我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)衛(wèi)生室,、醫(yī)療點(diǎn)等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群,。
２、在轄區(qū)舉辦一次高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng)。
３,、在轄區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng)。
１,、過(guò)程評(píng)估
高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等,。
２,、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核,，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢衛(wèi)生室,，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
壺天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
20xx年1月3日
慢病管理工作計(jì)劃篇五
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì),，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級(jí)慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性,，將健康教育,；高血壓、糖尿病,、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專(zhuān)人管理,，成立“健康教育慢病管理”科室,，特制定今年健康教育，慢性病管理計(jì)劃如下：
20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計(jì)劃表月份123456789月20號(hào)全國(guó)愛(ài)牙日10月8號(hào)全國(guó)高血壓日,、1010號(hào)世界精神衛(wèi)生日1111月14號(hào)世界糖尿病日129重性精神病,、高血壓,、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo),、指導(dǎo)重性精神病,、高血壓、糖尿病,、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo),、指導(dǎo)4月7號(hào)世界衛(wèi)生日（15--21）號(hào)全國(guó)腫瘤防治宣傳周5月31號(hào)世界無(wú)煙日重性精神病、高血壓,、糖尿病,、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病,、高血壓,、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo),、指導(dǎo)開(kāi)展創(chuàng)建省級(jí)慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開(kāi)展,，收集匯總報(bào)表。
1,、對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理,。
2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理,，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢(xún)指導(dǎo)和干預(yù),，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī),、尿常規(guī),、肝腎功能、空腹血糖,、血脂和心電圖檢測(cè)等,。
3、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理,。對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查,。對(duì)老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施,、意外傷害和自救等健康指導(dǎo),。
1、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓,，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè),。
2、對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪(fǎng)至少4次,，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情,、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食,、運(yùn)動(dòng),、心理等健康指導(dǎo)。
3,、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓,、體重,，一般體格檢查和口腔、視力,、聽(tīng)力,、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo),。
4,、管理人群血壓控制情況。
1,、重點(diǎn)對(duì)35歲以上人群進(jìn)行篩查（門(mén)診服務(wù),、健康體檢等）。
2,、對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,，每年對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情,、進(jìn)行一般體格檢查,、免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)及用藥、飲食,、運(yùn)動(dòng),、心理等健康指導(dǎo)。
3,、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓,、體重,、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和口腔,、視力,、聽(tīng)力,、運(yùn)動(dòng)能力檢查,，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo),。
4、管理人群血糖控制情況,。
1,、對(duì)轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。
2,、在專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪(fǎng),，填寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄表，每年隨訪(fǎng)不少于4次,。
3,、對(duì)重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下,，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后,，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合,。內(nèi)容包括一般體格檢查,、血壓、體重,、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類(lèi)),、轉(zhuǎn)氨酶、血糖,、心電圖,。
4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范,；每年至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià),；對(duì)恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練,；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí),，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù),。
1,、針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能、優(yōu)生優(yōu)育,、食品安全問(wèn)題等內(nèi)容,，向轄區(qū)居民，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息,，利用各種健康主題日或節(jié)假日開(kāi)展健康教育咨詢(xún)服務(wù),，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容,。
2、針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題,，定期舉辦健康知識(shí)講座,，講授健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式,。
3,、針對(duì)公共衛(wèi)生問(wèn)題，配合開(kāi)展突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的宣傳教育,。
1.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰,。
2.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于50%。
3.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%,。
慢病管理工作計(jì)劃篇六
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶(hù)數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2,、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%,，力爭(zhēng)100%,。
3、通過(guò)建檔,，掌握0~36個(gè)月兒童,、孕產(chǎn)婦、高血壓,、2型糖尿病,、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類(lèi)指導(dǎo)和管理,。
4,、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄,、整理,、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料,。
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記,、造冊(cè),、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。
2,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,，并做好記錄,。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn),，并做好記錄,。
4、通過(guò)入戶(hù)調(diào)查,，建立健康檔案,，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%,，并達(dá)到規(guī)范化管理。
1,、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度,，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上,。
2,、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類(lèi)管理,，要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上,，力爭(zhēng)100%。
3,、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn),。
4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次,，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪(fǎng),，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),。
5,、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo),、行為干預(yù)等健康知識(shí),，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。
6,、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄、整理,、保存,、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。
1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù),。
2,、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類(lèi)管理,，并上報(bào),、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%,。
3,、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
4,、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次,，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容,，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),。
5、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄,、整理、保存,、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料,。
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù),，并登記造冊(cè)上報(bào)匯總,。
2、通過(guò)入戶(hù)調(diào)查,，建立健康檔案,，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%,。
3,、對(duì)重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
4,、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次,，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容,，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),。
5、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄,、整理、保存,、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料,。
慢病管理工作計(jì)劃篇七
隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,、人口老齡化不斷加劇，疾病譜發(fā)生明顯變化,，慢性病已經(jīng)成為危害我國(guó)居民健康的第一大殺手,，諸如心腦血管疾病、糖尿病等是我國(guó)乃至全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題,，每年吞噬著數(shù)百萬(wàn)的生命,。
因此，慢性病的防治和自我管理顯得尤為重要,，而慢性病的.防治的重心則在基層,，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治和自我管理相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病自我管理工作計(jì)劃。
1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病自我管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。
2.讓慢病患者互相面對(duì)面進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)，說(shuō)出每個(gè)人自己在對(duì)抗慢病期間的心得體會(huì),，提高慢病患者的自我管理,，提高對(duì)慢病得認(rèn)識(shí)和健康生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生,。
3.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開(kāi)展慢病自我管理專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，帶動(dòng)更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，普及慢病防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí),。
1.利用現(xiàn)有建檔慢病患者,，定期進(jìn)行慢病自我管理知識(shí)講座，
2.每年開(kāi)展12次講座,。（高血壓6次,，糖尿病6次）。
3.對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪(fǎng)，對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4.對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
1.有總負(fù)責(zé)人,，小組組長(zhǎng)（全科醫(yī)生），副組長(zhǎng)（居民代表）,，小組成員（慢病患者）,，活動(dòng)秘書(shū)（全科醫(yī)生）.
慢病管理工作計(jì)劃篇八
對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo),，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓制,。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度,，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理,。高血壓患者每3月隨訪(fǎng)一次，糖尿病患者每季度隨訪(fǎng)一次,，隨訪(fǎng)工作必須落到實(shí)處,。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥,、飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),，慢性病患者管理率達(dá)30%以上,，控制率達(dá)60%以上。
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4,、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制,。
5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓,、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。
6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng),。
1,、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線(xiàn)調(diào)查率達(dá)到40%;,。
2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪(fǎng)記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。
建立慢病工作制度;對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1,、高血壓,、糖尿病的檢出。
利用建立社區(qū)居民健康檔案,、健康體檢,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖,、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。
2、高血壓,、糖尿病患者的登記,。
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
3,、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診。
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪(fǎng),，并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》,。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的.情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療,、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
4、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診。
對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,，繼續(xù)治療和隨訪(fǎng),。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓,，血糖。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì),、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群,。
2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng)。
3,、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng)。
1、過(guò)程評(píng)估,。
高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況,，就診者的滿(mǎn)意度等,。
2、效果評(píng)估,。
高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。
慢病管理工作計(jì)劃篇九
對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo),，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓制,。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度,，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理,。高血壓患者每3月隨訪(fǎng)一次，糖尿病患者每季度隨訪(fǎng)一次,，隨訪(fǎng)工作必須落到實(shí)處,。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥,、飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),，慢性病患者管理率達(dá)30%以上,，控制率達(dá)60%以上。
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方
式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4,、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪(fǎng)管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。
6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病,、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
1,、建立社區(qū)居民健康檔案,，社區(qū)服務(wù)人口基線(xiàn)調(diào)查率達(dá)到40%；
2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪(fǎng)記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。
建立慢病工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制,。
１,、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案,、健康體檢,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖,、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。
２、高血壓,、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
３,、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪(fǎng),，并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪(fǎng),。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
４、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,，繼續(xù)治療和隨訪(fǎng),。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓,，血糖。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群,。
２,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng),。
３、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng),。
１,、過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等,。
２,、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
羅家洼衛(wèi)生院
20xx年xx月xx日
慢病管理工作計(jì)劃篇十
加大力度推進(jìn)慢性病自我管理小組建設(shè),開(kāi)展由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng),，建立“醫(yī)患合作,、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式,。
在20xx年底已建成的一個(gè)小組基礎(chǔ)上,，20xx年要進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群，在社區(qū)中建立十個(gè)以上慢性病自我管理小組,。
（一）新建小組,，持續(xù)推進(jìn)已建成小組工作。
尚未成立自我管理小組的有些中心,，今年要實(shí)現(xiàn)“0的突破”,。已建成的中心，要?jiǎng)?chuàng)新活動(dòng)形式,，使小組處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài),。
（二）培育健康促進(jìn)志愿者。
以小組組長(zhǎng),、指導(dǎo)醫(yī)生為主,，培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者，通過(guò)他們的帶動(dòng)指導(dǎo)作用,，組織社區(qū)居民參加自我管理活動(dòng),。
1,、20xx年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組不少于10個(gè)，逐年增加,；（每個(gè)中心成立2個(gè),、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個(gè)）。
2,、每個(gè)自我管理小組每年至少舉辦6次活動(dòng),。（每小組活動(dòng)人數(shù)為1015名患者，年齡3575歲）,。
3,、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上。（共覆蓋17個(gè)社區(qū),、要求每個(gè)中心患者自我管理小組覆蓋3個(gè)社區(qū),、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院2個(gè)）。
自我管理小組活動(dòng)覆蓋率=開(kāi)展自我管理小組活動(dòng)的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%,。（克區(qū)共計(jì)56個(gè)社區(qū)）,。
4、在參加者中確定組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)各1名,，是經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能。
5,、每次活動(dòng)有計(jì)劃,、有記錄、有圖片,、有總結(jié),。
6、小組活動(dòng)中要進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià),。
（一）20xx年3月。
（二）20xx年3-12月,。
1,、各中心制定本中心年度工作計(jì)劃。
20xx年各季度核心知識(shí)點(diǎn)（小組長(zhǎng)和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容）：
5,、開(kāi)展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法,，取得成效，存在問(wèn)題和不足,，下一步工作建議等,。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結(jié)上報(bào)區(qū)疾控）。
（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí),，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),。
各中心要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，把建立和完善患者自我管理小組作為重點(diǎn)工作加以推進(jìn),。
（二）加大投入，形成氛圍,。
各中心要制定具體的工作計(jì)劃,，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營(yíng)造良好的氛圍,。
（三）整合資源，部門(mén)配合,。
各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門(mén)，尤其是社區(qū)等部門(mén)的工作積極性,，共同推進(jìn),。
（四）明確重點(diǎn)，加強(qiáng)管理,。
各中心要重點(diǎn)指導(dǎo)組員按照個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素制定好個(gè)人的行為干預(yù)計(jì)劃,，并加強(qiáng)對(duì)個(gè)人計(jì)劃的過(guò)程實(shí)施情況評(píng)價(jià)，讓居民在參與中真正有所收獲,、有所提高,。并做好小組活動(dòng)記錄簿的記錄。
慢病管理工作計(jì)劃篇十一
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施,，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病,，貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門(mén)要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況,，特制定本計(jì)劃：
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶(hù)數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2,、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%,，力爭(zhēng)100%,。
3、通過(guò)建檔，掌握0~36個(gè)月兒童,、孕產(chǎn)婦,、高血壓、2型糖尿病,、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),，并實(shí)行分類(lèi)指導(dǎo)和管理。
4,、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄、整理,、保存,、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè),、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總,。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,，并做好記錄,。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn),，并做好記錄,。
4、通過(guò)入戶(hù)調(diào)查,，建立健康檔案,，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%,，并達(dá)到規(guī)范化管理,。
1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度,，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。
2,、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè),，實(shí)行分類(lèi)管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上,，力爭(zhēng)100%,。
3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
4,、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次,，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容,，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),。
5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,，掌握慢病患者的健康指導(dǎo),、行為干預(yù)等健康知識(shí)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo),。
1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2,、建立2型糖尿病患者登記冊(cè),，實(shí)行分類(lèi)管理，并上報(bào),、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%,。
3,、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
4,、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次,，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容,，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),。
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù),，并登記造冊(cè)上報(bào)匯總,。
2、通過(guò)入戶(hù)調(diào)查,，建立健康檔案,，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%,。
3,、對(duì)重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
慢病管理工作計(jì)劃篇十二
2）,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。
3）、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
5）,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓,、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。
6）,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
1,、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線(xiàn)調(diào)查率達(dá)到90%以上；
2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪(fǎng)記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。
建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作,，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制,。
１,、高血壓、糖尿病的檢出,。
２,、高血壓,、糖尿病患者的登記。
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
３、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診,。
４,、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診。
高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù),。
１、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出,。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過(guò)日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群。
２,、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓,，血糖,。
基層一般人群的健康促進(jìn)。
根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開(kāi)展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
１,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每２月更換１次內(nèi)容,，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過(guò)居委會(huì),、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
２,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng),。
１,、過(guò)程評(píng)估。
高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，３５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等,。
２,、效果評(píng)估。
高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓,、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。
１,、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。
２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查。
慢病管理工作計(jì)劃篇十三
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。
3、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4,、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪(fǎng)管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開(kāi)展高血壓,、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。
6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。
1、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線(xiàn)調(diào)查率達(dá)到90%以上;,。
2、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄,。
建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制,。
1、高血壓,、糖尿病的檢出,。
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖,、主動(dòng)檢測(cè),、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。
2,、高血壓、糖尿病患者的登記,。
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3,、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診,。
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》,。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療,、隨訪(fǎng),。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4,、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診,。
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理,，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪(fǎng),。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù),。
1、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出,。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過(guò)日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群。
2,、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式,，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓，血糖,。
基層一般人群的健康促進(jìn),。
根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開(kāi)展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。
1,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每2月更換1次內(nèi)容,，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過(guò)居委會(huì),、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
2,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng),。
3,、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng),。
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對(duì)高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量。
1,、過(guò)程評(píng)估,。
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況,，就診者的滿(mǎn)意度等。
2,、效果評(píng)估,。
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。
1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核,，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2,、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查,。
慢病管理工作計(jì)劃篇十四
1,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò),。
2,、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,，制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié),。
3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案,，對(duì)于慢性病人實(shí)行分類(lèi)管理,，定期入戶(hù)訪(fǎng)視，并有詳細(xì)的記錄,。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理,。
4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所,，應(yīng)有黑板,、桌椅、錄音機(jī),、電視等必備的宣教設(shè)備,。
5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座,；針對(duì)不同人群開(kāi)展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng),；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料,。
6,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開(kāi)設(shè)慢性病咨詢(xún)電話(huà)熱線(xiàn),。
7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場(chǎng)所,，針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃,，組織慢性病人開(kāi)展相關(guān)的健身活動(dòng)。
8,、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào),。
慢病管理工作計(jì)劃篇十五
為了落實(shí)市,、縣防病工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓,、結(jié)核病,、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣,，聯(lián)系我鎮(zhèn)實(shí)際情況,，特制定本計(jì)劃：
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)一次血壓和血糖,。
2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上,，有效隨訪(fǎng)率達(dá)85%,。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶(hù)籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上,。
4.高血壓,、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確,、完整,、及時(shí)。
1,、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作,。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查,，不準(zhǔn)開(kāi)抗癆藥,。
3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療,。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上,。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告,。
4,、對(duì)戶(hù)籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓,，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）,。
5,、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù),，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%,，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪(fǎng)率均達(dá)95%以上,。每季,、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo),，血壓控制達(dá)標(biāo)率,、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求,。
6,、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全,，開(kāi)展老人周期性體檢工作,，有開(kāi)展工作記錄及資料。
7,、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪(fǎng)視,，并有記錄。
8,、按照慢性病防治要求,，及時(shí)、準(zhǔn)確,、完整,、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào),。
9,、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治,，健康宣教育及健康促進(jìn)工作,。
慢病管理工作計(jì)劃篇十六
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì),，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù),，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性,，目前已將高血壓,、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專(zhuān)人管理,，成立慢病組等多種方法,。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下：
1,、完成20xx年3月31號(hào)高血壓1938人,，12月31號(hào)完成3230人。
2,、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人,。
3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測(cè)量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢,、35,。
歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。
4,、通過(guò)電話(huà)指導(dǎo)、入戶(hù)訪(fǎng)視,、建立居民健康檔案基本信息,、門(mén)診35歲以上首。
診測(cè)血壓制度等,，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的`發(fā)生,。
5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓,、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣,。
傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí),。
1,、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%,；
2,、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有年檢記錄,、隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄,。
1,、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名,；
3,、高危人群每年至少測(cè)4次高血壓的比例達(dá)50%；
4,、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià),。
慢病管理工作計(jì)劃篇十七
對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo),，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓制,。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度,，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理,。高血壓患者每3月隨訪(fǎng)一次，糖尿病患者每季度隨訪(fǎng)一次,，隨訪(fǎng)工作必須落到實(shí)處,。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥,、飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),，慢性病患者管理率達(dá)30%以上,，控制率達(dá)60%以上,。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方,。
式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。
3,、加強(qiáng)社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4,、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪(fǎng)管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制,。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開(kāi)展高血壓,、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。
6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng),。
二,、建檔工作目標(biāo)。
1,、建立社區(qū)居民健康檔案,，社區(qū)服務(wù)人口基線(xiàn)調(diào)查率達(dá)到40%；
2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪(fǎng)記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。
三、實(shí)施計(jì)劃,。
建立慢病工作制度,；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制。
１,、高血壓,、糖尿病的檢出。
利用建立社區(qū)居民健康檔案,、健康體檢,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖,、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。
２、高血壓,、糖尿病患者的登記,。
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
３,、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診,。
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》,。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療,、隨訪(fǎng),。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
４,、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診。
對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,，繼續(xù)治療和隨訪(fǎng),。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓，血糖,。
三,、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
１,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每２月更換１次內(nèi)容,，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過(guò)居委會(huì),、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
２,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng),。
３,、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng),。
四,、評(píng)估。
１,、過(guò)程評(píng)估,。
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況,，就診者的滿(mǎn)意度等。
２,、效果評(píng)估,。
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
羅家洼衛(wèi)生院。
20__年__月__日,。
慢病管理工作計(jì)劃篇十八
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露,，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門(mén)要求,，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況,，特制定本計(jì)劃：
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶(hù)數(shù)和總?cè)丝跀?shù),。
2,、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,，今年要求完成80%,，力爭(zhēng)100%。
3,、通過(guò)建檔,，掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦,、高血壓,、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),，并實(shí)行分類(lèi)指導(dǎo)和管理,。
4、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄,、整理、保存,、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料,。
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),，各衛(wèi)生所要登記,、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總,。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,，并做好記錄,。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄,。
4,、通過(guò)入戶(hù)調(diào)查，建立健康檔案,，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上,，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理,。
1,、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上,。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè),，實(shí)行分類(lèi)管理,，要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%,。
3,、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
4,、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次,，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容,，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),。
5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,，掌握慢病患者的健康指導(dǎo),、行為干預(yù)等健康知識(shí)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo),。
6,、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄,、整理,、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料,。
1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2,、建立2型糖尿病患者登記冊(cè),，實(shí)行分類(lèi)管理,，并上報(bào)、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上,，力爭(zhēng)100%,。
慢病管理工作計(jì)劃篇十九
20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺(tái)階的開(kāi)頭年，任重道遠(yuǎn),，慢性病防治重心在社區(qū),，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”,，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況,，制定今年工作計(jì)劃,。
2、加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識(shí)培訓(xùn),；
4,、加強(qiáng)隨訪(fǎng)管理，提高管理率,，使規(guī)范管理率大于等于80％,；
6、做好各種活動(dòng)記錄和歸檔情況,，建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查,。
建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度,，對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開(kāi)展預(yù)防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病防治機(jī)制。
（一）,、高血壓,、糖尿病的管理：
2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺(tái),，進(jìn)行系統(tǒng)化管理,；
3、隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，按要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪(fǎng)登記。對(duì)高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案,，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓,、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療,、隨訪(fǎng),。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持,。
（二）、健康指導(dǎo)和干預(yù)：
2,、在社區(qū)定期舉辦高血壓,、糖尿病生活方式講座、義診等活動(dòng),；
3,、在社區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖,。
1,、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率,；
2,、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率,；
3,、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病控制率,；
4,、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識(shí)掌握程度；
5,、社區(qū)人群高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率；
6,、工作制度（什么制度,？）和實(shí)施情況；
7,、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況,。
慢病管理工作計(jì)劃篇二十
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基層基層,，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃,。
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人,。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。
3,、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4,、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制,。
5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開(kāi)展高血壓,、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí),。
6,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。
1,、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線(xiàn)調(diào)查率達(dá)到90%以上,。
2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪(fǎng)記錄,、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度,；對(duì)基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制,。
１、高血壓,、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖、主動(dòng)檢測(cè),、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。
２、高血壓,、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
３,、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪(fǎng),，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪(fǎng),。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
４,、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理,，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過(guò)日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群。
２、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓,，血糖,。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。
１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群,。
２,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng),。
３、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng),。
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》,、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量,。
１,、過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓,、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況,，就診者的滿(mǎn)意度等,。
２、效果評(píng)估
高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓,、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。
１,、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。
２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查。
