制定計劃前,要分析研究工作現(xiàn)狀,,充分了解下一步工作是在什么基礎(chǔ)上進(jìn)行的,,是依據(jù)什么來制定這個計劃的。什么樣的計劃才是有效的呢?下面是小編為大家?guī)淼挠媱潟鴥?yōu)秀范文,希望大家可以喜歡。
慢病管理工作計劃篇一
為了落實市,、縣防病工作會議精神,扎實做好高血壓,、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作,。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃,,聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況,特制定本計劃:
(一),、任務(wù)目標(biāo),。
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,,建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上,有效隨訪率達(dá)85%,。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%,,糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。
4.高血壓,、糖尿病,、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整,、及時,。
(二)具體措施。
1,、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作,。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進(jìn)一步檢查,,不準(zhǔn)開抗癆藥,。
3,、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上,。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查,,出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。
4,、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓,,35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖,做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次),。
5,、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù),,有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%,,糖尿病達(dá)2%),規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上,。每季,、半年、年終的評估中等各項工作指標(biāo),,血壓控制達(dá)標(biāo)率,、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估,均應(yīng)達(dá)到要求,。
6,、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊,健康檔案等資料齊全,,開展老人周期性體檢工作,,有開展工作記錄及資料。
7,、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視,,并有記錄。
8,、按照慢性病防治要求,,及時、準(zhǔn)確,、完整,、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表,按時上報,。
9,、按照各類慢病防治的需要,積極開展相應(yīng)的慢病防治,健康宣教育及健康促進(jìn)工作,。
慢病管理工作計劃篇二
為了進(jìn)一步做好我院20xx年慢性病防治工作,,推動慢性病防治工作規(guī)范化,制度化建設(shè),,保障人民群眾身體健康,,現(xiàn)就20xx年慢性病防治工作安排如下:
(1)積極參加縣、市組織的慢性病防治業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),,同時加強我院科室內(nèi)部學(xué)習(xí),。
(2)進(jìn)一步加強我院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高慢性病防治工作人員的實際工作能力,,計劃全年培訓(xùn)不少于3次,。
1、我院必須開展慢性病監(jiān)測工作,,做到門診日志有記錄,。
2、對在接診過程中出現(xiàn)的心腦血管疾病,,惡性腫瘤應(yīng)及時登記,、報告,建立心腦血管疾病登記本,,每月10日前統(tǒng)計f1信息匯總表,,并上報縣疾控中心。
(二)死因監(jiān)測工作:
我院開展死因網(wǎng)報工作,,必須及時向縣疾控中心上報紙質(zhì)死因報告及電子報告卡,加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),,規(guī)范死因報告登記,,堅決杜絕死因卡片的漏報,遲報及填寫不完整,,用語不規(guī)范等現(xiàn)象,,不斷提高報告工作質(zhì)量,確保居民死亡原因調(diào)查登記和報告工作順利完成,,居民死亡原因推斷正確率達(dá)95%以上,,報告率達(dá)100%。
積極主動開展宣傳活動,,以宣傳欄(報),、標(biāo)語、宣傳橫幅,、廣播,、設(shè)立義診咨詢臺等多種形式廣泛的宣傳工作,以促進(jìn)農(nóng)村宣傳教育工作的深入開展,將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫(yī)療服務(wù)工作之中,。
為了保證各項工作任務(wù)按期完成,,每周要不定期對各科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查,及時通報工作中存在的問題及工作進(jìn)度,,對慢性病監(jiān)測管理工作進(jìn)度緩慢,,工作管理不規(guī)范,以及死因報告工作中遲報,、漏報情況予以通報批評,,及時發(fā)現(xiàn)問題,指導(dǎo)改進(jìn)工作,,促進(jìn)慢性病防治工作全面規(guī)范的開展,。
慢病管理工作計劃篇三
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施,,減少主要健康危險因素暴露,,有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,,貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求,,結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況,特制定本計劃:
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù),。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,,在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,,今年要求完成80%,力爭100%,。
3,、通過建檔,掌握0~36個月兒童,、孕產(chǎn)婦,、高血壓、2型糖尿病,、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),,并實行分類指導(dǎo)和管理。
4,、按照規(guī)范化管理要求,,妥善記錄、整理,、保存,、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料,。
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),,各衛(wèi)生所要登記,、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總,。
3,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗,并做好記錄,。
4,、通過入戶調(diào)查,建立健康檔案,,要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,,力爭100%,并達(dá)到規(guī)范化管理,。
1,、建立35歲以上人群首診測血壓制度,及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,,要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上,。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊,,實行分類管理,,要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,力爭100%,。
3,、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
5,、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,,掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識,,合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。
1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù),。
2、建立2型糖尿病患者登記冊,,實行分類管理,,并上報、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,,力爭100%,。
3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
慢病管理工作計劃篇四
對高血壓,、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo),,對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓,、糖尿病患者實行接診制度,,對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次,,糖尿病患者每季度隨訪一次,,隨訪工作必須落到實處。正確對患者進(jìn)行體格檢查,,并進(jìn)行用藥,、飲食、運動,、心理等健康指導(dǎo),,慢性病患者管理率達(dá)90%以上,控制率達(dá)60%以上,。
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,,制定慢病管理工作制度,,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,責(zé)任落實到人,。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。
3,、加強我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,,提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,,減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4,、加強健康教育和健康促進(jìn),,定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及我鎮(zhèn)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,,控制各種危險因素,提高人群的健康意識,。
5,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病,、重型精神病檔案管理系統(tǒng),。
1、建立我鎮(zhèn)居民健康檔案,,我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%,;
2、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。
建立慢病工作制度,;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,,在我鎮(zhèn)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機制。
1,、高血壓,、糖尿病的檢出
利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢,、衛(wèi)生院的門診,、衛(wèi)生院免費測血壓、血糖,、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。
2,、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,,進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查,,根據(jù)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,實行分級管理和隨訪,,并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,,對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者,,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,,繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,給予健康方式的指導(dǎo),,定期測量血壓,,血糖。
根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求,,在我鎮(zhèn)廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,,鼓勵我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式,,減少危險因素,預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
1、在我我鎮(zhèn)建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,,制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,,通過衛(wèi)生室,、醫(yī)療點等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群,。
2、在轄區(qū)舉辦一次高血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動。
3,、在轄區(qū)開展免費測血壓,、血糖活動。
1,、過程評估
高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,,就診者的滿意度等,。
2、效果評估
高血壓,、糖尿病防治知識知曉率,,高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,,高血壓,、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核,,考核意見及時反饋到被檢衛(wèi)生室,以便及時改進(jìn)工作,。
壺天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
20xx年1月3日
慢病管理工作計劃篇五
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓,、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢,,致殘率、致死率高,,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,,慢性病的防治顯得尤為重要,,而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,我區(qū)20xx年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性,,將健康教育,;高血壓、糖尿病,、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點,采取指派專人管理,,成立“健康教育慢病管理”科室,,特制定今年健康教育,慢性病管理計劃如下:
20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日,、1010號世界精神衛(wèi)生日1111月14號世界糖尿病日129重性精神病,、高血壓、糖尿病,、死因監(jiān)測季度督導(dǎo),、指導(dǎo)重性精神病、高血壓,、糖尿病,、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)4月7號世界衛(wèi)生日(15--21)號全國腫瘤防治宣傳周5月31號世界無煙日重性精神病,、高血壓,、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo),、指導(dǎo)重性精神病,、高血壓、糖尿病,、死因監(jiān)測季度督導(dǎo),、指導(dǎo)開展創(chuàng)建省級慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1:慢性病備注2:健康教育備注:3正常工作開展,收集匯總報表,。
1,、對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。
2,、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理,,包括影響健康的危險因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù),進(jìn)行一般體格檢查,、血常規(guī),、尿常規(guī)、肝腎功能,、空腹血糖,、血脂和心電圖檢測等。
3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理,。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查,。對老年居民進(jìn)行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施,、意外傷害和自救等健康指導(dǎo),。
1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓,,對血壓異常者應(yīng)登記造冊,。
2、對高血壓患者進(jìn)行登記管理,,每年對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對面隨訪至少4次,,每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥,、飲食,、運動、心理等健康指導(dǎo),。
3,、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,,內(nèi)容包括血壓,、體重,一般體格檢查和口腔,、視力,、聽力、運動能力檢查,,并進(jìn)行健康評價和健康指導(dǎo),。
4、管理人群血壓控制情況,。
1,、重點對35歲以上人群進(jìn)行篩查(門診服務(wù)、健康體檢等),。
2,、對2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,每年對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪,,每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥,、飲食,、運動、心理等健康指導(dǎo)。
3,、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,,可與隨訪相結(jié)合,內(nèi)容包括血壓,、體重,、空腹血糖,一般體格檢查(含足背動脈搏動檢查)和口腔,、視力,、聽力、運動能力檢查,,并進(jìn)行健康評價和健康指導(dǎo)。
4,、管理人群血糖控制情況,。
1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理,。
2,、在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪,填寫隨訪記錄表,,每年隨訪不少于4次,。
3、對重性精神病患者進(jìn)行健康檢查,。在患者病情許可的情況下,,征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后,每年進(jìn)行1次健康檢查,,可與隨訪相結(jié)合,。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓,、體重,、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶,、血糖,、心電圖。
4,、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范,;每年至少進(jìn)行1次綜合評價;對恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),,實施康復(fù)訓(xùn)練,;發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時,給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診,并進(jìn)行危機干預(yù),。
1,、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育,、食品安全問題等內(nèi)容,,向轄區(qū)居民,尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息,,利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù),,在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。
2,、針對轄區(qū)重點健康問題,,定期舉辦健康知識講座,講授健康素養(yǎng)基本知識和技能,,指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式,。
3、針對公共衛(wèi)生問題,,配合開展突發(fā)事件應(yīng)對的宣傳教育,。
1.轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。
2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡及時率是否大于50%,。
3.轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%,。
慢病管理工作計劃篇六
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù),。
2,、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,,今年要求完成80%,,力爭100%。
3,、通過建檔,,掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦,、高血壓,、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),,并實行分類指導(dǎo)和管理,。
4、按照規(guī)范化管理要求,,妥善記錄,、整理,、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料,。
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),各衛(wèi)生所要登記,、造冊,、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。
2,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,,并做好記錄。
3,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗,,并做好記錄。
4,、通過入戶調(diào)查,,建立健康檔案,要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,,力爭100%,,并達(dá)到規(guī)范化管理,。
1,、建立35歲以上人群首診測血壓制度,及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,,要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上,。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊,,實行分類管理,,要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,力爭100%,。
3,、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4,、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次,,特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,,不得缺項漏項,。
5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,,掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識,,合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo),。
6、按照規(guī)范化管理要求,,妥善記錄、整理,、保存,、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù),。
2、建立2型糖尿病患者登記冊,,實行分類管理,,并上報、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,,力爭100%,。
3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗,。
4,、對于一般患者每三個月上門隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,,做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,,不得缺項漏項。
5,、按照規(guī)范化管理要求,,妥善記錄、整理,、保存,、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù),,并登記造冊上報匯總。
2,、通過入戶調(diào)查,,建立健康檔案,要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,,力爭100%,。
3、對重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗,。
4,、對于一般患者每三個月上門隨訪一次,,特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,,不得缺項漏項,。
5、按照規(guī)范化管理要求,,妥善記錄,、整理、保存,、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料,。
慢病管理工作計劃篇七
隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人口老齡化不斷加劇,,疾病譜發(fā)生明顯變化,,慢性病已經(jīng)成為危害我國居民健康的第一大殺手,諸如心腦血管疾病,、糖尿病等是我國乃至全球的公共衛(wèi)生問題,,每年吞噬著數(shù)百萬的生命。
因此,,慢性病的防治和自我管理顯得尤為重要,,而慢性病的.防治的重心則在基層,慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,,基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級慢性病防治和自我管理相關(guān)文件的要求,,特制定今年慢性病自我管理工作計劃,。
1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),,利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病自我管理工作制度,,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,,責(zé)任落實到人。
2.讓慢病患者互相面對面進(jìn)行交流和學(xué)習(xí),,說出每個人自己在對抗慢病期間的心得體會,,提高慢病患者的自我管理,提高對慢病得認(rèn)識和健康生活方式,,減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生,。
3.加強健康教育和健康促進(jìn),定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳,,帶動更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強健康教育和健康促進(jìn),,普及慢病防治知識,,控制各種危險因素,提高人群的健康意識,。
1.利用現(xiàn)有建檔慢病患者,,定期進(jìn)行慢病自我管理知識講座,
2.每年開展12次講座,。(高血壓6次,,糖尿病6次)。
3.對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,,進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查,,根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,實行分級管理和隨訪,,對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
4.對檢出的糖尿病患者,,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,,并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,,對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
1.有總負(fù)責(zé)人,小組組長(全科醫(yī)生),,副組長(居民代表),,小組成員(慢病患者),活動秘書(全科醫(yī)生).
慢病管理工作計劃篇八
對高血壓,、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo),,對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓,、糖尿病患者實行接診制度,,對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次,,糖尿病患者每季度隨訪一次,,隨訪工作必須落到實處。正確對患者進(jìn)行體格檢查,,并進(jìn)行用藥,、飲食、運動,、心理等健康指導(dǎo),,慢性病患者管理率達(dá)30%以上,,控制率達(dá)60%以上。
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),,利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,,責(zé)任落實到人。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,,提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。
3,、加強社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4、以我院為核心,,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),,從群體防治著眼,個體防治入手,,探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術(shù)支持,,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機制,。
5、加強健康教育和健康促進(jìn),,定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,,控制各種危險因素,,提高人群的健康意識。
6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng),。
1,、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%;,。
2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,,應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度;對社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制,。
1,、高血壓、糖尿病的檢出,。
利用建立社區(qū)居民健康檔案,、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療,、社區(qū)免費測血壓,、血糖、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。
2,、高血壓,、糖尿病患者的登記。
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,,進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,實行分級管理和隨訪,,并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的.情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,,對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。
對檢出的糖尿病患者,,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,,對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,,繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,,對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,,給與健康方式的指導(dǎo),,定期測量血壓,血糖,。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,,在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,,提倡健康的生活方式,,鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少危險因素,,預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。
1,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,,制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單,,通過居委會,、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群,。
2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動。
3,、在轄區(qū)各村開展免費測血壓,、血糖活動。
1,、過程評估,。
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,,高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,,35歲患者首診測血壓開展情況,,就診者的滿意度等。
2,、效果評估,。
高血壓、糖尿病防治知識知曉率,,高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,,考核意見及時反饋到被檢單位,,以便及時改進(jìn)工作。
慢病管理工作計劃篇九
對高血壓,、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo),,對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓,、糖尿病患者實行接診制度,,對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次,,糖尿病患者每季度隨訪一次,,隨訪工作必須落到實處。正確對患者進(jìn)行體格檢查,并進(jìn)行用藥,、飲食,、運動、心理等健康指導(dǎo),,慢性病患者管理率達(dá)30%以上,,控制率達(dá)60%以上。
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),,利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,,責(zé)任落實到人。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方
式,,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,,提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。
3,、加強社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4、以我院為核心,,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),,從群體防治著眼,個體防治入手,,探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術(shù)支持,,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制,。
5,、加強健康教育和健康促進(jìn),,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,,普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,,提高人群的健康意識,。
6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng),。
1,、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%,;
2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,,應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度,;對社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機制,。
1、高血壓,、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案,、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療,、社區(qū)免費測血壓,、血糖、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。
2,、高血壓,、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,,進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,,實行分級管理和隨訪,,并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃,,對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者,,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,,對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,,繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,,對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,,給與健康方式的指導(dǎo),,定期測量血壓,血糖,。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,,在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,,提倡健康的生活方式,,鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少危險因素,,預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。
1,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,,制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單,,通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群,。
2,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動,。
3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓,、血糖活動,。
1、過程評估
高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,,高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,,就診者的滿意度等,。
2、效果評估
高血壓,、糖尿病防治知識知曉率,,高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,,高血壓,、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進(jìn)工作,。
羅家洼衛(wèi)生院
20xx年xx月xx日
慢病管理工作計劃篇十
加大力度推進(jìn)慢性病自我管理小組建設(shè),開展由專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動,,建立“醫(yī)患合作、患者互助,、自我管理”的慢性病群防群控工作模式,。
在20xx年底已建成的一個小組基礎(chǔ)上,20xx年要進(jìn)一步擴展參與人群,,在社區(qū)中建立十個以上慢性病自我管理小組,。
(一)新建小組,持續(xù)推進(jìn)已建成小組工作,。
尚未成立自我管理小組的有些中心,,今年要實現(xiàn)“0的突破”,。已建成的中心,要創(chuàng)新活動形式,,使小組處于運轉(zhuǎn)狀態(tài),。
(二)培育健康促進(jìn)志愿者。
以小組組長,、指導(dǎo)醫(yī)生為主,,培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者,通過他們的帶動指導(dǎo)作用,,組織社區(qū)居民參加自我管理活動,。
1、20xx年內(nèi)完成活動的自我管理小組不少于10個,,逐年增加,;(每個中心成立2個、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個),。
2,、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。(每小組活動人數(shù)為1015名患者,,年齡3575歲),。
3、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上,。(共覆蓋17個社區(qū),、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院2個),。
自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%,。(克區(qū)共計56個社區(qū))。
4,、在參加者中確定組長和副組長各1名,,是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能,。
5,、每次活動有計劃、有記錄,、有圖片,、有總結(jié)。
6,、小組活動中要進(jìn)行問卷調(diào)查,、個人健康狀況評價。
(一)20xx年3月,。
(二)20xx年3-12月,。
1,、各中心制定本中心年度工作計劃。
20xx年各季度核心知識點(小組長和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容):
5,、開展總結(jié)(內(nèi)容包括:具體做法,,取得成效,存在問題和不足,,下一步工作建議等,。管理中心在20xx年11月15前,將全年小組工作總結(jié)上報區(qū)疾控),。
(一)統(tǒng)一認(rèn)識,,加強領(lǐng)導(dǎo)。
各中心要高度重視,,加強組織領(lǐng)導(dǎo),,把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進(jìn)。
(二)加大投入,,形成氛圍,。
各中心要制定具體的工作計劃,加大宣傳力度,,為健康自我管理小組營造良好的氛圍,。
(三)整合資源,部門配合,。
各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作,發(fā)揮相關(guān)部門,,尤其是社區(qū)等部門的工作積極性,,共同推進(jìn)。
(四)明確重點,,加強管理,。
各中心要重點指導(dǎo)組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預(yù)計劃,并加強對個人計劃的過程實施情況評價,,讓居民在參與中真正有所收獲,、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄,。
慢病管理工作計劃篇十一
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),,對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施,減少主要健康危險因素暴露,,有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病,貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求,,結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況,,特制定本計劃:
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2,、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,,在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,今年要求完成80%,,力爭100%,。
3、通過建檔,,掌握0~36個月兒童,、孕產(chǎn)婦、高血壓,、2型糖尿病,、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),并實行分類指導(dǎo)和管理,。
4,、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄,、整理,、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料,。
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),各衛(wèi)生所要登記,、造冊,、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。
2,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,,并做好記錄。
3,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗,,并做好記錄。
4,、通過入戶調(diào)查,,建立健康檔案,要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,,力爭100%,,并達(dá)到規(guī)范化管理。
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度,,及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,,要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上。
2,、建立35歲以上高血壓患者登記冊,,實行分類管理,要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,,力爭100%,。
3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗,。
4,、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,,做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,,不得缺項漏項。
5,、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,,掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識,,合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo),。
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù),。
2,、建立2型糖尿病患者登記冊,實行分類管理,,并上報,、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,力爭100%,。
3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗,。
4,、對于一般患者每三個月上門隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,,做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,,不得缺項漏項。
1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù),,并登記造冊上報匯總。
2、通過入戶調(diào)查,,建立健康檔案,,要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,力爭100%,。
3,、對重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
慢病管理工作計劃篇十二
2),、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,,提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。
3),、加強基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
5)、加強健康教育和健康促進(jìn),,定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識,,控制各種危險因素,提高人群的健康意識,。
6),、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。
1,、建立基層居民健康檔案,基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上,;
2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,,應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。
建立慢病工作制度;對基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,,在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制,。
1,、高血壓、糖尿病的檢出,。
2,、高血壓、糖尿病患者的登記,。
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。
高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)。
1,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),,通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。
2,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù),。
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),,定期測量血壓,,血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)。
根據(jù)基層人群的健康需求,,在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,,鼓勵基層人群改變不良的生活方式,,減少危險因素,預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單,,通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群,。
2,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動,。
1、過程評估,。
高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,,就診者的滿意度等,。
2、效果評估,。
高血壓,、糖尿病防治知識知曉率,高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,,高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。
1,、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,,以便及時改進(jìn)工作,。
2、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度,,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,,加強自我檢查。
慢病管理工作計劃篇十三
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),,利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,,責(zé)任落實到人。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,,提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。
3,、加強基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4、以我院為核心,,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),,從群體防治著眼,個體防治入手,,探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術(shù)支持,,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制,。
5,、加強健康教育和健康促進(jìn),,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識,,控制各種危險因素,,提高人群的健康意識。
6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
1,、建立基層居民健康檔案,,基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;。
2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。
建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,,在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機制。
1,、高血壓,、糖尿病的檢出。
利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓,、血糖,、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。
2、高血壓,、糖尿病患者的登記,。
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查,,根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,,實行分級管理和隨訪,并填寫《基層高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療,、隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對檢出的糖尿病患者,,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)。
1,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),,通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。
2,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,,開展健康教育以改變不良的生活方式,,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,,給與健康方式的指導(dǎo),,定期測量血壓,血糖,。
基層一般人群的健康促進(jìn),。
根據(jù)基層人群的健康需求,在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,,鼓勵基層人群改變不良的生活方式,,減少危險因素,預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單,,通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群,。
2,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動,。
3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓,、血糖活動,。
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》,、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),,以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量,。
1,、過程評估。
高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,,高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,,35歲患者首診測血壓開展情況,,就診者的滿意度等。
2,、效果評估,。
高血壓、糖尿病防治知識知曉率,,高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
1,、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核,,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進(jìn)工作,。
2,、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,,加強自我檢查,。
慢病管理工作計劃篇十四
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作,,有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡(luò),。
2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果,,建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學(xué)資料,,制定年度工作計劃和工作總結(jié)。
3,、按要求免費為居民建立健康檔案,,對于慢性病人實行分類管理,定期入戶訪視,,并有詳細(xì)的記錄,。有條件的可實行微機管理。
4,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場所,,應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機,、電視等必備的宣教設(shè)備,。
5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座,;針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動,;要有詳細(xì)的記錄;定期發(fā)放慢性病宣傳材料,。
6,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。
7,、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所,,針對不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計劃,組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動,。
8,、建立慢性病各項工作登記記錄,并按要求統(tǒng)計上報,。
慢病管理工作計劃篇十五
為了落實市、縣防病工作會議精神,,扎實做好高血壓,、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作,。根據(jù)縣,,聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況,特制定本計劃:
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度,;每年至少測一次血壓和血糖,。
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,,建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上,,有效隨訪率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%,,糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上,。
4.高血壓、糖尿病,、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確,、完整、及時,。
1,、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進(jìn)一步檢查,,不準(zhǔn)開抗癆藥,。
3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療,。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上,。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查,出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告,。
4,、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓,35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖,,做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次),。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓,、糖尿病人數(shù),,有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%,糖尿病達(dá)2%),,規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上,。每季、半年,、年終的評估中等各項工作指標(biāo),,血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估,,均應(yīng)達(dá)到要求,。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊,,健康檔案等資料齊全,,開展老人周期性體檢工作,有開展工作記錄及資料,。
7,、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視,并有記錄,。
8,、按照慢性病防治要求,及時,、準(zhǔn)確,、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表,,按時上報,。
9,、按照各類慢病防治的需要,積極開展相應(yīng)的慢病防治,,健康宣教育及健康促進(jìn)工作,。
慢病管理工作計劃篇十六
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,,高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢,,致殘率、致死率高,,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,,慢性病的防治顯得尤為重要,,而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù),慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果,。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性,,目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點,,指派專人管理,,成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下:
1,、完成20xx年3月31號高血壓1938人,12月31號完成3230人,。
2,、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。
3,、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢,、35。
歲以上慢性病篩查體檢等多種方式,,早起發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。
4、通過電話指導(dǎo),、入戶訪視,、建立居民健康檔案基本信息,、門診35歲以上首。
診測血壓制度等,,加強轄區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率,,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能,減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的`發(fā)生,。
5、加強健康教育和健康促進(jìn),,定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣。
傳,,普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,,提高人群的健康意識,。
1、建立慢性病管理健康檔案,,轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%,;
2、建立完整的高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,,應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。
1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名,,糖尿病患者200名,;
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達(dá)50%,;
4,、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價。
慢病管理工作計劃篇十七
對高血壓,、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo),,對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓,、糖尿病患者實行接診制度,,對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理,。高血壓患者每3月隨訪一次,糖尿病患者每季度隨訪一次,,隨訪工作必須落到實處,。正確對患者進(jìn)行體格檢查,并進(jìn)行用藥,、飲食,、運動、心理等健康指導(dǎo),,慢性病患者管理率達(dá)30%以上,,控制率達(dá)60%以上。
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),,利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,,責(zé)任落實到人。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方,。
式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。
3,、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,,提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4,、以我院為核心,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),,從群體防治著眼,,個體防治入手,探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷,、個體化治療,、提供技術(shù)支持,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機制,。
5、加強健康教育和健康促進(jìn),,定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,,控制各種危險因素,提高人群的健康意識,。
6,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病,、重型精神病檔案管理系統(tǒng),。
二、建檔工作目標(biāo),。
1,、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%,;
2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,,應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。
三,、實施計劃,。
建立慢病工作制度;對社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制,。
1,、高血壓、糖尿病的檢出,。
利用建立社區(qū)居民健康檔案,、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療,、社區(qū)免費測血壓,、血糖,、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。
2、高血壓,、糖尿病患者的登記,。
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,,進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查,,根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,實行分級管理和隨訪,,并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,,對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,。
對檢出的糖尿病患者,,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,,對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,,繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,,對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓,,血糖,。
三,、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,,在社區(qū)廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,,鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,,減少危險因素,預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單,,通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群,。
2,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動,。
3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓,、血糖活動,。
四、評估,。
1,、過程評估。
高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等,。
2,、效果評估。
高血壓、糖尿病防治知識知曉率,,高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,,考核意見及時反饋到被檢單位,,以便及時改進(jìn)工作。
羅家洼衛(wèi)生院,。
20__年__月__日,。
慢病管理工作計劃篇十八
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施,,減少主要健康危險因素暴露,,有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,,貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求,,結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況,特制定本計劃:
1,、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù),。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,,在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,,今年要求完成80%,力爭100%,。
3,、通過建檔,掌握0~36個月兒童,、孕產(chǎn)婦,、高血壓、2型糖尿病,、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),,并實行分類指導(dǎo)和管理。
4,、按照規(guī)范化管理要求,,妥善記錄、整理,、保存,、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),,各衛(wèi)生所要登記,、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總,。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,,并做好記錄,。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗,,并做好記錄,。
4、通過入戶調(diào)查,,建立健康檔案,,要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,力爭100%,,并達(dá)到規(guī)范化管理,。
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度,,及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,,要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上。
2,、建立35歲以上高血壓患者登記冊,,實行分類管理,要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,,力爭100%,。
3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗,。
4,、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,,做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,,不得缺項漏項。
5,、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,,掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識,,合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo),。
6、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄,、整理,、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料,。
1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2,、建立2型糖尿病患者登記冊,,實行分類管理,并上報,、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,,力爭100%。
慢病管理工作計劃篇十九
20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年,,任重道遠(yuǎn),,慢性病防治重心在社區(qū),社區(qū)預(yù)防是最有效的手段,,以“防治結(jié)合,,預(yù)防為主”,根據(jù)慢性病防治要求,,結(jié)合社區(qū)實際情況,,制定今年工作計劃。
2、加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓(xùn);
4,、加強隨訪管理,,提高管理率,使規(guī)范管理率大于等于80%;
6、做好各種活動記錄和歸檔情況,建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查,。
建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度,,對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作,,在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病防治機制。
(一),、高血壓,、糖尿病的管理:
2,、登記:將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺,進(jìn)行系統(tǒng)化管理,;
3,、隨訪管理和轉(zhuǎn)診:對檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查,按要求進(jìn)行臨床評估,,實行分級管理和隨訪登記,。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案,當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓,、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時及時轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院,,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持,。
(二)、健康指導(dǎo)和干預(yù):
2,、在社區(qū)定期舉辦高血壓,、糖尿病生活方式講座、義診等活動,;
3,、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖,。
1,、各團(tuán)隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率,;
2,、各團(tuán)隊高血壓、糖尿病規(guī)范管理率,;
3,、各團(tuán)隊高血壓、糖尿病控制率,;
4,、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度;
5,、社區(qū)人群高血壓,、糖尿病防治知識知曉率;
6,、工作制度(什么制度,?)和實施情況,;
7、各種活動的記錄和歸檔情況,。
慢病管理工作計劃篇二十
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓,、糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,,致殘率,、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,,而慢性病的防治的重心則在基層基層,,慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo),,創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,,預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病管理工作計劃,。
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,,制定慢病管理工作制度,,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,責(zé)任落實到人,。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。
3,、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,,提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4、以我院為核心,,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),,從群體防治著眼,個體防治入手,,探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術(shù)支持,,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制,。
5,、加強健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識,,控制各種危險因素,提高人群的健康意識,。
6,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。
1,、建立基層居民健康檔案,基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上,。
2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,,應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度,;對基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機制,。
1,、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓,、血糖,、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。
2、高血壓,、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,,進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,,實行分級管理和隨訪,,并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃,,對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者,,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,,并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,,對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出
按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群,。
2、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓,,血糖,。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求,在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,,提倡健康的生活方式,鼓勵基層人群改變不良的生活方式,,減少危險因素,,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。
1,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單,,通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群,。
2,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動,。
3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓,、血糖活動,。
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),,以提高對高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量。
1,、過程評估
高血壓,、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況,,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,,就診者的滿意度等,。
2、效果評估
高血壓,、糖尿病防治知識知曉率,,高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,,高血壓,、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。
1,、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,,以便及時改進(jìn)工作,。
2、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度,,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,,加強自我檢查。