自查自糾有助于個(gè)體發(fā)現(xiàn)自身存在的問(wèn)題和不足,，提高自我認(rèn)知和自我管理能力,，促進(jìn)個(gè)人成長(zhǎng)和進(jìn)步。通過(guò)不斷的自我審視和改進(jìn),，個(gè)人可以不斷完善自己,，實(shí)現(xiàn)個(gè)人成長(zhǎng)‌,，下面小編在這里為大家精心整理了幾篇醫(yī)療質(zhì)量管理工作自查自糾報(bào)告范文，希望對(duì)同學(xué)們有所幫助,，僅供參考,。

醫(yī)療質(zhì)量管理工作自查自糾報(bào)告范文1

根據(jù)xxx衛(wèi)生局關(guān)于開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室,、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下：

一,、存在問(wèn)題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不到位

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)不夠高,，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度,、病例討論制度,、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實(shí),。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理,，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理,，抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng),。

（三）住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在的問(wèn)題。

1,、字跡潦草,，有涂改，姓名,、住院號(hào)不相符等情況,。

2、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑,、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析,，查房記錄內(nèi)容分析少，過(guò)于形式化,。

3,、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規(guī)范,、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū),。

二、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育,，提高醫(yī)務(wù)人員的安全,、質(zhì)量意識(shí),。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏,，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng),，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中,，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量,，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論,、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí),，不斷更新質(zhì)量管理理念,，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí),，掌握質(zhì)量管理方法,，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此,，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí),，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之

一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī),、醫(yī)療質(zhì)量核心制度,，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí),。

（二）加大監(jiān)督檢查力度,，保證核心制度的落實(shí)。

1,、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作,，注重實(shí)效，不能流于形式,，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外,，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒,。

2,、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律,，注重考核的實(shí)效,，不流于形式。

3,、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理,。

在全院開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn),，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn),。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控,。

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度,。進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培

訓(xùn)和宣傳力度,，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性,，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé),，積極開(kāi)展工作,，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。

5,、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理,。

根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見(jiàn)》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織,，嚴(yán)格開(kāi)展抗菌藥物臨床使用管理工作,，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度,，設(shè)置處方權(quán)限,，保證制度的落實(shí)，提高細(xì)菌培養(yǎng),、藥敏試驗(yàn)率,，保證合理使用抗菌藥。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育,，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平,。   根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育,。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎,，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚,，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者,，真正樹(shù)立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人,，不謀私利,。

xxxx醫(yī)院xxxx

醫(yī)療質(zhì)量管理工作自查自糾報(bào)告范文2

XXXX區(qū)衛(wèi)健局：

根據(jù)市里檢查兄弟醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的問(wèn)題，運(yùn)動(dòng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視,，針對(duì)21類(lèi)55個(gè)共性問(wèn)題，為全面提升醫(yī)療質(zhì)量,，醫(yī)院組織各有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了自查自糾，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下,，不當(dāng)之處，請(qǐng)批評(píng)指正,。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)部署行動(dòng)情況方面。醫(yī)院尚未制定全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)實(shí)施方案,。

整改計(jì)劃：本周五之前完成XXXX醫(yī)院全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)實(shí)施方案。

整改時(shí)限：一周內(nèi)完善,。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

（二）健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系和優(yōu)化質(zhì)量安全工作機(jī)制方面,。

醫(yī)院設(shè)立了院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的專(zhuān)題會(huì)議,，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作。各科室成立了由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)的科室質(zhì)量與安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組,，嚴(yán)格落實(shí)各部門(mén)各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開(kāi)的專(zhuān)門(mén)會(huì)議，研究本部門(mén)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作,。下一步需加強(qiáng)全面質(zhì)量管理上下功夫。

整改計(jì)劃：每月對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)安全專(zhuān)項(xiàng)整治現(xiàn)場(chǎng)審查表》逐一自查自糾,，按照全面質(zhì)量管理的要求完善《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行在院周會(huì)上通報(bào)并提出整改的時(shí)間表,。堅(jiān)持每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的專(zhuān)題會(huì)議,，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作,，規(guī)范記錄會(huì)議紀(jì)要。督促各部門(mén)各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開(kāi)專(zhuān)門(mén)會(huì)議,，研究本部門(mén)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。

整改時(shí)限：一月內(nèi)完善,，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

責(zé)任科室：XXXX,。責(zé)任人：XXXX

（三）完善質(zhì)量安全管理制度方面。

1,、醫(yī)院正組織職能科室對(duì)部分制度進(jìn)行修訂完善。

2,、核心制度落實(shí)情況。三級(jí)查房制度存在的問(wèn)題,，個(gè)別醫(yī)生存在對(duì)住院病人的病史病情治療情況未進(jìn)行深入全面分析,，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵,，內(nèi)容雷同，上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí),；會(huì)診制度存在問(wèn)題，會(huì)診單書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單,；部分交接班記錄書(shū)寫(xiě)不及時(shí),，內(nèi)容簡(jiǎn)單,，重點(diǎn)不突出,，有漏簽名現(xiàn)象。疑難病例討論制度需進(jìn)一步完善。

整改計(jì)劃：1,、根據(jù)上級(jí)衛(wèi)健部門(mén)的要求不斷完善修訂醫(yī)院管理各項(xiàng)制度制度。2,、嚴(yán)格十八項(xiàng)核心制度的培訓(xùn)落實(shí)。規(guī)范三級(jí)查房制度的落實(shí),，對(duì)住院病人的病史病情治療情況進(jìn)行深入全面分析，充分反映上級(jí)醫(yī)師的水平和實(shí)質(zhì)內(nèi)涵,，嚴(yán)格上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽及時(shí)規(guī)范；規(guī)范會(huì)診制度和交接班記錄的書(shū)寫(xiě),；完善疑難病例討論制度。

整改時(shí)限：一月內(nèi)完善,，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

責(zé)任科室：XXXX,。責(zé)任人：XXXX

（四）落實(shí)國(guó)家質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)方面。進(jìn)一步落實(shí)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo),，對(duì)項(xiàng)目項(xiàng)目分工，各牽頭科室進(jìn)行監(jiān)督跟進(jìn),。

整改時(shí)限：一月內(nèi)完善，長(zhǎng)期堅(jiān)持,。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人：XXXX

（五）規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理方面,。

1、醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單未按規(guī)定公開(kāi),，手術(shù)分級(jí)管理目錄未根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行管理和修訂，未對(duì)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù),，特別是手術(shù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估分析,，醫(yī)師檔案內(nèi)的相關(guān)資料不齊全,，手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度落實(shí)不足，難以體現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理過(guò)程,。手術(shù)分級(jí)管理制度更新不及時(shí)，流程不規(guī)范,，三四級(jí)手術(shù)未做到逐項(xiàng)授權(quán)，4級(jí)手術(shù)前未嚴(yán)格落實(shí)多學(xué)科討論,。2、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度未嚴(yán)格落實(shí),。新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展前評(píng)估工作不足。

整改計(jì)劃：1,、醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單盡快按規(guī)定公開(kāi)。2,、手術(shù)分級(jí)管理目錄根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行管理和修訂，對(duì)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù),，特別是手術(shù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估分析。3,、醫(yī)師檔案內(nèi)的相關(guān)資料盡快補(bǔ)充完善齊全,。4,、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度盡快落實(shí)，以體現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理過(guò)程,。5、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度嚴(yán)格落實(shí),。新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展前評(píng)充分估,。

整改時(shí)限：一月內(nèi)完善,，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

責(zé)任科室：XXXX,。責(zé)任人：XXXX

（六）開(kāi)具證明文書(shū)管理情況。

整改計(jì)劃：1,、要求醫(yī)院各項(xiàng)證明書(shū)寫(xiě)規(guī)范，內(nèi)容詳細(xì),，登記全面。2,、醫(yī)院相關(guān)證明管理資料及時(shí)更新。

整改時(shí)限：一月內(nèi)完善,，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

責(zé)任科室：XXXX,。責(zé)任人：XXXX

（七）提升急診質(zhì)量方面。目前我院尚未開(kāi)展急診急救工作,。

整改計(jì)劃：下一步醫(yī)院將逐步完善綠色通道文件管理，配備必要的合格的急診人員,，按照山東省急診科建設(shè)與管理指南的要求，滿(mǎn)足正常值班需求,。醫(yī)院急救車(chē)、急救藥品按要求配備,，配齊車(chē)載搶救設(shè)備。

整改時(shí)限：一月內(nèi)完善,，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

責(zé)任科室：XXXX,。責(zé)任人：XXXX

（八）改善門(mén)診質(zhì)量方面,。

1、醫(yī)院門(mén)診搶救車(chē)配備藥物器械不全,，無(wú)供氧設(shè)備，無(wú)氣道管理設(shè)備,，醫(yī)院無(wú)門(mén)診搶救預(yù)案及搶救藥品設(shè)施。2,、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單，預(yù)檢分診制度落實(shí)不到位,。

整改計(jì)劃：1、盡快完善門(mén)診搶救車(chē)配備藥物器械,、供氧設(shè)備、氣道管理設(shè)備2,、盡快完善門(mén)診搶救預(yù)案及搶救藥品設(shè)施。3,、加強(qiáng)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)和預(yù)檢分診制度落實(shí)。

整改時(shí)限：一月內(nèi)完善,，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

責(zé)任科室：XXXX,。責(zé)任人：XXXX

（九）日間診療質(zhì)量管理情況,。我院暫未開(kāi)展日間手術(shù)。

（十）手術(shù)分級(jí)管理目錄,，手術(shù)授權(quán)管理，手術(shù)安全保障方面

1.手術(shù)分級(jí)管理目錄不全

整改時(shí)限：一周內(nèi)完善,，長(zhǎng)期堅(jiān)持,。

責(zé)任科室：XXXX,。責(zé)任人：XXXX

（十一）醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告情況,。藥品不良反應(yīng),、醫(yī)療相關(guān)不良事件上報(bào)較少,，無(wú)法起到改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目的。

整改計(jì)劃：加強(qiáng)藥品不良反應(yīng),、醫(yī)療相關(guān)不良事件上報(bào)的培訓(xùn)和管理，起到改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目的,。

整改時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持。

責(zé)任科室：XXXX,。責(zé)任人：XXXX

（十二）醫(yī)療設(shè)備設(shè)施定期巡檢方面。

整改計(jì)劃：加強(qiáng)部分床旁檢驗(yàn)設(shè)備,，如便攜式床旁血糖檢測(cè)儀等，日常監(jiān)測(cè)和室間質(zhì)控統(tǒng)一規(guī)范,。

整改時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持。

責(zé)任科室：xxxx,。責(zé)任人：xxxx

（十三）質(zhì)控中心的支持情況。我院無(wú)掛靠的質(zhì)控中心,。

（十四）病歷書(shū)寫(xiě)方面。門(mén)診電子病歷病例內(nèi)容書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單,，住院病歷中存在復(fù)制粘貼問(wèn)題，違反病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的情況,。病歷中相關(guān)核心制度要求記錄不完善。

整改計(jì)劃：加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和十八項(xiàng)核心制度的培訓(xùn),。嚴(yán)禁復(fù)制粘貼問(wèn)題,，嚴(yán)禁篡改病歷記錄時(shí)間,。病歷記錄，病程記錄按規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄等,。病歷中相關(guān)核心制度記錄完善。

整改時(shí)限：逐步完善,，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

責(zé)任科室：XXXX,。責(zé)任人：XXXX

（十五）病歷內(nèi)涵質(zhì)量方面,。（1）部分病歷缺乏內(nèi)涵分析歸納和總結(jié),，無(wú)法體現(xiàn)病情變化及診  療思路,。（2）檢查檢驗(yàn)用藥部分無(wú)合理分析（3）心電圖報(bào)告無(wú)醫(yī)師簽字（4）住院通知單無(wú)醫(yī)保及住院確認(rèn)簽章。

整改計(jì)劃：加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,、十八項(xiàng)核心制度、三基三嚴(yán)的培訓(xùn),。

整改時(shí)限：逐步完善，長(zhǎng)期堅(jiān)持,。

責(zé)任科室：XXXX。責(zé)任人XXXX

（十六）合理使用藥品耗材方面,。(1)無(wú)藥品引進(jìn)備選制度。（2）未成立處方工作小組,，處方審核方面工作欠規(guī)范（3）易混淆藥品無(wú)警示標(biāo)示（4）高警示藥品管理有待加強(qiáng)，（王云芳）

整改時(shí)限：立即整改,，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

責(zé)任科室：XXX責(zé)任人：XXX

（十七）護(hù)理核心制度落實(shí)及質(zhì)量管理方面,。部分核心制度如分級(jí)護(hù)理制度、查處制度，醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理制度,，還未能按照最新國(guó)家下發(fā)的有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文件及醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的事宜進(jìn)行修訂,，（1）病情護(hù)理病理記錄不能體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)，內(nèi)涵不足,，（2）護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)不統(tǒng)一，信息化程度低,，指標(biāo)數(shù)據(jù)反饋?zhàn)粉櫪щy。（3）部分護(hù)理人員缺乏持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)意識(shí),，不能利用改進(jìn)工具對(duì)不良事件進(jìn)行整改，分析不良事件時(shí)未找出真正原因,。（4）臨床科室的血血糖儀的室間自控。

整改時(shí)限：立即整改,，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

責(zé)任科室：XXXX,。責(zé)任人：XXXX

（十八）院感制度落實(shí)情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)廢管理情況。（1）消毒液配制不及時(shí)（2）銳器盒使用不規(guī)范（3）開(kāi)啟的棉簽未寫(xiě)開(kāi)啟時(shí)間（4）醫(yī)療廢物運(yùn)送不規(guī)范

整改時(shí)限：立即整改,，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

責(zé)任科室：XXXX,。責(zé)任人：XXXX

XXXX醫(yī)院

2024年X月25日