報(bào)告材料主要是向上級(jí)匯報(bào)工作,其表達(dá)方式以敘述,、說(shuō)明為主,在語(yǔ)言運(yùn)用上要突出陳述性,把事情交代清楚,充分顯示內(nèi)容的真實(shí)和材料的客觀,。報(bào)告的格式和要求是什么樣的呢？下面是小編幫大家整理的最新報(bào)告范文,，僅供參考,，希望能夠幫助到大家,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇一

一,、 規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī),，強(qiáng)化管理,。

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度,，我院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi),，醫(yī)院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，無(wú)擅自擴(kuò)大診療科目,、無(wú)聘用無(wú)證人員,、無(wú)違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。組織學(xué)習(xí)了衛(wèi)生法律法規(guī),、規(guī)章制度,、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。我們先后開(kāi)展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī),，通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)題講座和學(xué)習(xí)小組集中學(xué)習(xí),、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī),、規(guī)章制度,、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺(jué)性,。

二、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量,，確保醫(yī)療安全,。

加強(qiáng)了安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格落實(shí)了醫(yī)療護(hù)理核心制度,，嚴(yán)格遵守《江西省基本藥物制度》,，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用管理；強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理,；加強(qiáng)急救工作,，配強(qiáng)急救技術(shù)力量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練,，提高應(yīng)急救治能力和水平,；進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。各科嚴(yán)格按照專(zhuān)科疾病的診治流程,，開(kāi)展臨床工作,，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度,，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄,，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等,。嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度,；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作,，危重患者必須做到床邊交班,。落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度,，提高病案質(zhì)量,。

三、落實(shí)各項(xiàng)制度,，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解,。

認(rèn)真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署,，入院時(shí)的溝通,、住院時(shí)的溝通,、出院前的溝通,、門(mén)診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通,，落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位,，各種檢查及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理,，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛,。

四、建立了醫(yī)療安全事件報(bào)告制度和應(yīng)急處置預(yù)案,，為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)管理工作,，深化思想，提高認(rèn)識(shí),。結(jié)合本單位實(shí)際,，建立和完善相應(yīng)的管理組織和制度，落實(shí)配備專(zhuān)（兼）職人員,，并承擔(dān)管理工作職責(zé),，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，貫徹落實(shí),。 經(jīng)過(guò)此次醫(yī)療安全情況自查,，我院能?chē)?yán)格遵守國(guó)家的法律法規(guī)，依法行醫(yī),，規(guī)范執(zhí)業(yè),，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善了醫(yī)療服務(wù)水平和管理規(guī)范,、提高了服務(wù)意識(shí),、優(yōu)化了服務(wù)流程、改善了服務(wù)態(tài)度,、增強(qiáng)了服務(wù)技能,。根據(jù)存在的問(wèn)題和整改措施認(rèn)真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作,，全面促進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生,，嚴(yán)防醫(yī)療安全事件發(fā)生，為群眾提供安全,、放心的醫(yī)療環(huán)境,。但是，由于各種主客觀條件的限制,，我們的工作肯定還有許多不足之處,，在此懇請(qǐng)上級(jí)給予更多指導(dǎo)和支持，讓我們?cè)诮窈蠊ぷ髦校粩嗤晟?，更好的為轄區(qū)群眾服務(wù),。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇二

市衛(wèi)生局：

為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范各類(lèi)事故的發(fā)生,，保障人民生命及財(cái)產(chǎn)安全,，我院按照“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動(dòng)方案的要求，對(duì)我鎮(zhèn)醫(yī)療安全工作進(jìn)行了認(rèn)真自查,，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一,、自查情況

通過(guò)自查，共查處問(wèn)題5條,，制定整改措施5條,，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條,。

1,、衛(wèi)生院人員缺少，一身兼多職,，造成無(wú)證上崗現(xiàn)象較為突出,。

2、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不能熟記核心醫(yī)療制度,，在實(shí)際工作中,，門(mén)診日志、處方書(shū)寫(xiě),、病例書(shū)寫(xiě),、技術(shù)操作不夠規(guī)范。

3,、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,，有時(shí)出現(xiàn)無(wú)交接班記錄。

4,、防保工作中兒童接種的表,、薄、卡,、冊(cè)不健全,。

5 “三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)時(shí)間不足，力度不夠強(qiáng),。

二,、整改措施

1、針對(duì)無(wú)證上崗存在的問(wèn)題,。我院在未安排新的專(zhuān)業(yè)上崗人員前,，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員來(lái)帶好無(wú)證人員上崗,，保證醫(yī)療安全。

2,、針對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的問(wèn)題,。我們?cè)诮诮M織醫(yī)務(wù)人員集中學(xué)習(xí)，認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)制度,、13項(xiàng)醫(yī)療核心制度,、診療標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理操作規(guī)范等，以確保醫(yī)療護(hù)理安全,。

3,、針對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不執(zhí)行交接班制度存在的問(wèn)題。查出后停發(fā)值班費(fèi),，對(duì)其進(jìn)行警告并按照院規(guī)進(jìn)行嚴(yán)厲處罰,。

4、針對(duì)防保工作存在的問(wèn)題,。單位在嚴(yán)重缺員的情況下,，克服困難、加大力度,，增加人員,，同時(shí)進(jìn)一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡冊(cè),。

5,、針對(duì)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)時(shí)間不足，力度不強(qiáng)的問(wèn)題,。首先要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),、提高認(rèn)識(shí)、制定計(jì)劃,、狠抓“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平,，注重人才培養(yǎng),。

三、成立組織

為確保衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理工作,，成立領(lǐng)導(dǎo)小組：

組 長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：成員：辦公室下設(shè)醫(yī)務(wù)科,。主任：

電話：

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇三

一、在清理整頓中存在以下問(wèn)題：

1.存在超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象

2.個(gè)別醫(yī)療護(hù)理文書(shū)不規(guī)范

3.手術(shù)登記不全面

4.存在開(kāi)展二類(lèi)以上手術(shù)現(xiàn)象,。

5.院內(nèi)無(wú)醫(yī)療廢物交接記錄

二,、整改措施

進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全,、質(zhì)量意識(shí),。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng),，這樣就不能自覺(jué)地,、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇四

在20xx年醫(yī)院將不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施,，落實(shí)并發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的措施；建立中醫(yī)院行為規(guī)范體系,，形成含有中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化,；積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定相應(yīng)鼓勵(lì)措施,，對(duì)宜城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展多種形式指導(dǎo),，提升被指導(dǎo)單位的門(mén)診、住院部中醫(yī)康復(fù)業(yè)務(wù)工作量,；不斷改進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)整改措施,；醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)整改措施；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核與獎(jiǎng)懲,，整改具體措施如下：

一,、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

1、針對(duì)病歷中醫(yī)特色不明顯（住院證缺少中醫(yī)診斷,、首程中醫(yī)診斷不明確,、飲片使用少、三級(jí)查房和病例討論缺少中醫(yī)內(nèi)容）,。醫(yī)務(wù)科,、護(hù)理部、藥械科利用運(yùn)行病歷,、歸檔病歷督查,，強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，切實(shí)完善病歷中醫(yī)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,。目前所有歸檔病歷中醫(yī)內(nèi)容能達(dá)到無(wú)缺項(xiàng),。

2、針對(duì)中醫(yī)特色不明顯,，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)不夠到位,。臨床科室加強(qiáng)了學(xué)習(xí)特色病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，并切實(shí)落實(shí)護(hù)理常規(guī)和分級(jí)護(hù)理,，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合,，能根據(jù)病情給每位患者進(jìn)行辯證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色,。

二,、隊(duì)伍建設(shè)

人才是醫(yī)院發(fā)展的根本,，只有不斷的引進(jìn)人才，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量才能得到提高,，醫(yī)院的業(yè)務(wù)也相應(yīng)得到提升,，同時(shí)更進(jìn)一步提高我院的社會(huì)知名度。20xx年度我院將繼續(xù)實(shí)行“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”（請(qǐng)專(zhuān)家講學(xué),、手術(shù),、會(huì)診），“送出去”（外出進(jìn)修學(xué)習(xí),、參加院內(nèi),、外各類(lèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)及培訓(xùn)班）的形式，邀請(qǐng)上級(jí)指導(dǎo)協(xié)作醫(yī)院襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)我院進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo),，以查房,、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平,，并支持各科邀請(qǐng)專(zhuān)家指導(dǎo)開(kāi)展新技術(shù),、新業(yè)務(wù)及中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)工作。選派醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí),，20xx年內(nèi)計(jì)劃選派6-12人次到三級(jí)醫(yī)院或重點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí),，吸收先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)水平,，外出進(jìn)修學(xué)習(xí),，將采取短、中,、長(zhǎng)期相結(jié)合的方式,，對(duì)年青醫(yī)護(hù)人員及業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行相專(zhuān)業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)，以增強(qiáng)我院專(zhuān)科隊(duì)伍建設(shè)及整體技術(shù)實(shí)力,。通過(guò)有計(jì)劃的選送中醫(yī)藥人才到三級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展較系統(tǒng)中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn),，提升中醫(yī)藥從業(yè)人員素質(zhì)，提高中醫(yī)藥臨床應(yīng)用率,，擴(kuò)大中醫(yī)藥醫(yī)療市場(chǎng)占有率,。積極引進(jìn)和開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目我院對(duì)于業(yè)務(wù)進(jìn)修,、學(xué)術(shù)交流,、短期培訓(xùn)等，凡屬引進(jìn)新技術(shù),、新項(xiàng)目的,，給予優(yōu)先安排。凡進(jìn)修學(xué)習(xí)都要帶回一個(gè)新項(xiàng)目，每年評(píng)比新技術(shù)成果,，并列入崗級(jí)考核中,。鼓勵(lì)業(yè)務(wù)人員技術(shù)創(chuàng)新我院出臺(tái)獎(jiǎng)勵(lì)措施，鼓勵(lì)新藥,、新技術(shù)的研發(fā)開(kāi)發(fā)和有效利用,。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計(jì)劃,，并具體實(shí)施,。中級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員要緊密結(jié)合自己專(zhuān)業(yè)，鼓勵(lì)通過(guò)自學(xué),、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)自覺(jué)嚴(yán)格補(bǔ)充,，增長(zhǎng)本專(zhuān)業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù),、新方法,，掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的知識(shí)。以成立的宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)的優(yōu)勢(shì),，在集團(tuán)內(nèi)及全市開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣活動(dòng),，并積極開(kāi)展院內(nèi)專(zhuān)題學(xué)術(shù)講座，組織科主任（護(hù)士長(zhǎng)）查房,、科室定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，鼓勵(lì)個(gè)人自考、自學(xué)或參加函授教育,。通過(guò)名老中醫(yī)師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓(xùn)活動(dòng),，提高授課教師、臨床帶教教師的教學(xué)水平,，規(guī)范臨床教學(xué),，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才。每年組織“三基三嚴(yán)”理論考核,，對(duì)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)工作進(jìn)行每季度一次,，每年進(jìn)行一次理論考核和實(shí)踐技能的考核?？己私Y(jié)果列入績(jī)效考核,。

三、科室建設(shè)及管理

遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南》《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱(chēng)的通知》要求,，對(duì)住院部中西科室分類(lèi)進(jìn)行了規(guī)范設(shè)置,，對(duì)門(mén)診部各內(nèi)科診斷室的二級(jí)分科命名進(jìn)行了整理、規(guī)范,。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目評(píng)審,。20xx年將繼續(xù)申報(bào)中醫(yī)特色的重點(diǎn)專(zhuān)科。

四、中醫(yī)臨床路徑及診療方案的推廣實(shí)施

遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南》《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱(chēng)的通知》要求,，對(duì)住院部中西科室分類(lèi)進(jìn)行了規(guī)范設(shè)置,，對(duì)門(mén)診部各內(nèi)科診斷室的二級(jí)分科命名進(jìn)行了整理、規(guī)范,。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目評(píng)審,。

五、藥事管理

1,、針對(duì)加強(qiáng)中藥飲片調(diào)劑分劑量準(zhǔn)確度,。藥劑科院定期抽查,，對(duì)未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰,。

2、針對(duì)在庫(kù)藥品定期養(yǎng)護(hù)工作不到位,。藥庫(kù)人員每月養(yǎng)護(hù)在庫(kù)藥品并做好記錄,。

3、針對(duì)在庫(kù)藥品分類(lèi)擺放混亂,。藥庫(kù)人員按功效分類(lèi)擺放在庫(kù)藥品,，每月查對(duì)效期。

4,、針對(duì)滯銷(xiāo)藥品（有效期六個(gè)月）未及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理,。每月清查滯銷(xiāo)藥品，及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理,。

5,、針對(duì)病區(qū)、門(mén)診退藥記錄不完整,，未專(zhuān)區(qū)放置,。藥房加強(qiáng)了病區(qū)、門(mén)診退藥登記,，并專(zhuān)區(qū)放置,。

6、針對(duì)處方每日未分類(lèi)裝訂,，相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)不及時(shí),。要求藥房處方每日分類(lèi)裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)上報(bào),。

7,、針對(duì)藥房各項(xiàng)登記不全。安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)藥房各項(xiàng)記錄,，醫(yī)院定期抽查,，納入了績(jī)效考核。保證了藥房各項(xiàng)記錄完整性、連續(xù)性,。

六,、其他院感組：

1、針對(duì)消毒隔離制度未落實(shí)到位,，特別是重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室,、口腔科、檢驗(yàn)科,、住院部）手衛(wèi)生觀念淡薄,，手衛(wèi)生工作欠缺。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí),，提高醫(yī)護(hù)人員院感防控意識(shí),，促進(jìn)手衛(wèi)生制度的實(shí)施,，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的督導(dǎo),，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。

2,、針對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)缺少警示標(biāo)記,。公衛(wèi)科重新選擇遠(yuǎn)離生活、醫(yī)療區(qū)域設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn),，同時(shí)粘貼警示標(biāo)記,，并規(guī)范醫(yī)療廢物的存放、轉(zhuǎn)運(yùn)流程,。

3,、針對(duì)污水處理設(shè)備未正確運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院已維修完畢,，現(xiàn)正常投入使用,。醫(yī)技組：

1、針對(duì)人員配備不合理,。引進(jìn)醫(yī)技人員,，由高年資醫(yī)技人員帶教，強(qiáng)化醫(yī)技隊(duì)伍,。

2,、針對(duì)質(zhì)控項(xiàng)目部分參加室間質(zhì)評(píng)。現(xiàn)全部質(zhì)控項(xiàng)目已100%參加省內(nèi)室間質(zhì)評(píng),。

20xx年以來(lái),，通過(guò)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理,，持續(xù)改進(jìn)和提高了醫(yī)療質(zhì)量,，中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高,。雖然我們做了艱苦的努力,，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比,，我們清醒的認(rèn)識(shí)到仍然存在一些問(wèn)題和不足,。我們有決心,、有信心,，20xx年力爭(zhēng)盡早建成綜合服務(wù)能力強(qiáng),，中醫(yī)特色明顯的二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇五

為加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理,，保障醫(yī)療安全,，結(jié)合行業(yè)主管部門(mén)與我院簽訂的《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》,，同時(shí)以正在開(kāi)展的“六月安全生產(chǎn)月”活動(dòng)為契機(jī),，于20xx年6月28日對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全管理開(kāi)展了自查整改工作，現(xiàn)將我院20xx年第二季度醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理的自查整改工作情況匯報(bào)如下：

一,、存在問(wèn)題

（一）環(huán)境衛(wèi)生問(wèn)題:

1,、室內(nèi)衛(wèi)生方面的問(wèn)題：

（1）由于雨季天來(lái)臨給日常保潔工作帶來(lái)很大困難，不盡人意,；

（2）留有部分衛(wèi)生死角長(zhǎng)時(shí)間不清理打掃,，如病床床頭柜角、病床床腳,、各樓層飲水機(jī)擺放點(diǎn)保潔不及時(shí),、衛(wèi)生間面盆擦洗不徹底等；

（3）住院病房由于部分患者及其家屬對(duì)愛(ài)護(hù)環(huán)境衛(wèi)生意識(shí)淡薄,，隨意亂扔垃圾現(xiàn)象突出,，給保潔工作帶來(lái)極大困難；

（4）窗玻璃不潔凈,、窗臺(tái),、窗槽有灰塵壘積；

（5）院內(nèi)墻體有小孩亂涂,、亂畫(huà)現(xiàn)象,；

（6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落,。

2,、室外衛(wèi)生

（1）一、二樓門(mén)面外張貼有電話或紙制小廣告,；

（2）外懸掛空調(diào)機(jī)外殼上清掃周期過(guò)長(zhǎng),。

（二）消毒方面存在的問(wèn)題

1、每日紫外線消毒記錄登記不及時(shí),；

2,、個(gè)別科室消毒液更換周期過(guò)長(zhǎng),；

4、治療室的治療車(chē)未配備速干手消毒劑,；

5,、查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）制度執(zhí)行不嚴(yán),；

6,、呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽,、無(wú)創(chuàng)面罩,、止血帶、體溫計(jì),、氧氣濕化瓶,、吸引瓶等用后消毒執(zhí)行干燥潔凈保存制度不嚴(yán)；

7,、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執(zhí)行不嚴(yán),；

8、醫(yī)用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔,，每日無(wú)監(jiān)測(cè)記錄,。

（三）醫(yī)療文書(shū)方面存在的問(wèn)題

1、處方

（1）處方的后記內(nèi)容存在有缺項(xiàng),；

（2）個(gè)別處方存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認(rèn)；

（3）藥品的劑量,、規(guī)格,、數(shù)量、單位等存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的現(xiàn)象,；

（4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期,，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的`現(xiàn)象。

2,、病歷

（1）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在一定問(wèn)題,，如：書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不規(guī)范,、簽字不及時(shí),，質(zhì)控評(píng)分不認(rèn)真；門(mén)診病歷存在不書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不完整,，不規(guī)范現(xiàn)象,；

（2）病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析,，查房?jī)?nèi)容分析少,，有的像記流水帳,；

（3）個(gè)別自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)；,。

（4）在院病人病歷擺放順序不規(guī)范,。

3、門(mén)診日志

（1）填寫(xiě)項(xiàng)目不全,，特別是家庭地址存在填寫(xiě)大地址現(xiàn)象,；

（2）有個(gè)別醫(yī)生在填寫(xiě)14周歲以下兒童就診時(shí)未在“備注”欄填寫(xiě)戶(hù)主姓名；

（3）門(mén)診日志上登記的傳染病患者在上報(bào)后,，個(gè)別未在《門(mén)診日志》上標(biāo)注“疫情已報(bào)”,，同時(shí)有些存在缺少聯(lián)系方式（電話號(hào)碼）。

（四）合理檢查與合理用藥,、抗菌,、激素藥物使用急救管理等方面的問(wèn)題：

1、個(gè)別醫(yī)生在抗菌,、激素藥物的應(yīng)用存在有不合理的現(xiàn)象,。

2、急救管理制度執(zhí)行力度不足,。

二,、整改措施：

(一)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī),、有關(guān)條例及管理辦法,，學(xué)習(xí)核心制度等及各級(jí)各類(lèi)人員行為規(guī)范、崗位職責(zé),，要求每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員遵守法律法規(guī),、制度、規(guī)范及職業(yè)道德,。認(rèn)真履行崗位責(zé)任,，努力做到團(tuán)結(jié)上進(jìn)、愛(ài)崗敬業(yè),、樂(lè)于奉獻(xiàn),。為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平、業(yè)務(wù)素質(zhì),，應(yīng)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),、病例討論，通過(guò)學(xué)習(xí)討論使每一位醫(yī)務(wù)人員都能熟練掌握基礎(chǔ)理論,、基本知識(shí)和基本技能,，都能做到對(duì)技術(shù)精益求精、積極進(jìn)取,，不斷提高技術(shù)水平,。同時(shí),，要結(jié)合開(kāi)展“平安醫(yī)院”、“三好一滿(mǎn)意”等活動(dòng),，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng),，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理的各項(xiàng)措施轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)。

(二)建立健全規(guī)章制度,，加強(qiáng)醫(yī)院管理

健全制度強(qiáng)化責(zé)任,，認(rèn)真落實(shí)行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度,、總值班制度,、院長(zhǎng)后勤查房制度及請(qǐng)示報(bào)告制度等。臨床科室要強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制,、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制,、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度,、術(shù)前討論制度,、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí),。要以我院屬縣政府招商引資項(xiàng)目民營(yíng)醫(yī)院為契機(jī),，進(jìn)一步完善管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范化管理,。

（三）加大監(jiān)督檢查力度,，保證核心制度的落實(shí)1、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度,，切實(shí)提升患者就醫(yī)環(huán)境,；2、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作,，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效,，不能流于形式,，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰,，給予懲戒,；

3、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核,，要不斷完善考核辦法,，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效,，不能流于形式,?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性,，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核,，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。8月初,，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核,，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平；

4,、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn),，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn),；

5,、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控

要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè),、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫,，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì),，不能應(yīng)付,。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性,，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù),，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé),，配合院感辦積極開(kāi)展工作,，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)；

6,、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理

根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神,，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況,。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度,，對(duì)門(mén)診醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí),。提高藥敏試驗(yàn)率,，保證合理使用抗菌藥。

(四)強(qiáng)化藥事會(huì)職責(zé),，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會(huì)要認(rèn)真履行職責(zé),，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn),、監(jiān)督和管理,，以保證臨床用藥,、醫(yī)用材料及檢驗(yàn)試劑等質(zhì)量合格、安全,，符合臨床使用要求,。進(jìn)一步完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，并按時(shí)上報(bào),。規(guī)范藥房建設(shè),，及時(shí)清查并上報(bào)近效期藥品。依法加強(qiáng)醫(yī)療用毒性藥品,、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作,，保障臨床用藥安全。

（五）滿(mǎn)足患者心理需要,，密切醫(yī)患關(guān)系,，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境,。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的,，他們需要被關(guān)懷，被尊重,，被接納,，需要了解他的診斷、治療信息,，需要安全感并渴望早日康復(fù),，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂慮,。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解,，予以解決或滿(mǎn)足。首先,，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊,、態(tài)度和藹、精力充沛,，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士,，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感,，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿(mǎn)意放心,，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合,，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中,，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息,，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通,，征求他們的意見(jiàn),，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的,。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃,，對(duì)他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛,。

(六)充分利用現(xiàn)有設(shè)備,，提高診療水平

醫(yī)院目前硬件設(shè)施基本配備，要充分利用現(xiàn)有的設(shè)備,，促進(jìn)我院醫(yī)療水平的進(jìn)一步提高,，以滿(mǎn)足臨床醫(yī)療需求。醫(yī)技科室對(duì)現(xiàn)有各種設(shè)備應(yīng)及時(shí)進(jìn)行保養(yǎng)維修,，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn),；要操作規(guī)范，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠,。對(duì)于新購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備要加強(qiáng)培訓(xùn),，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)學(xué)習(xí)和掌握新設(shè)備性能和用途，提高臨床診療水平,。綜合上所述,，我院自建院以來(lái)在醫(yī)療質(zhì)量工作中圍繞“質(zhì)量、安全,、服務(wù),、管理、績(jī)效”作了一些工作,，取得了一定成績(jī),，但距離行業(yè)主管部門(mén)的要求還有差距，與兄弟醫(yī)院相比還有不足,，展望未來(lái),，任重而道遠(yuǎn)。在今后工作中,，我們將嚴(yán)格以《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為藍(lán)本,，認(rèn)真對(duì)照自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),，與時(shí)俱進(jìn),，開(kāi)拓創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全,，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì),，更好地為當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷慕】捣?wù)。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇六

按照20xx年《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心,，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案的通知》（[20xx]5號(hào)）及《xx省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于做好中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心,，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的通知》（鄂衛(wèi)計(jì)通[20xx]3號(hào)）的要求，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查,，現(xiàn)將自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題匯報(bào)如下：

1,、醫(yī)院地理布局設(shè)置不科學(xué)問(wèn)題，宜城市中醫(yī)醫(yī)院位置處于市內(nèi)老城區(qū),，規(guī)模偏小,，占地少，醫(yī)院整體布局欠科學(xué),、功能欠完善,、醫(yī)療環(huán)境欠好的問(wèn)題，如我院手術(shù)室布局不合理,，達(dá)不到無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn),、胃鏡室不合格、發(fā)熱門(mén)診及腸道門(mén)診設(shè)置不規(guī)范等?，F(xiàn)已由中央財(cái)政,、省衛(wèi)計(jì)委、宜城市市政府開(kāi)始投入資金并督導(dǎo)建設(shè),，預(yù)計(jì)兩年內(nèi)建設(shè)施工完畢并投入使用,。建成后宜城市中醫(yī)醫(yī)院將成為一所功能齊全的中醫(yī)醫(yī)院。

2,、醫(yī)院綜合服務(wù)能力弱的問(wèn)題,，市政府、衛(wèi)計(jì)局及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院綜合服務(wù)功能建設(shè),，加大經(jīng)濟(jì)投入,，提升醫(yī)院整體硬件水平，加強(qiáng)信息化服務(wù)建設(shè)項(xiàng)目,，以滿(mǎn)足臨床診療需要,。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項(xiàng)檢查預(yù)約、報(bào)告時(shí)間,。創(chuàng)造條件,，開(kāi)展了電話及微信預(yù)約、掛號(hào)和診間預(yù)約服務(wù),，方便廣大患者就醫(yī),。如：醫(yī)院于20xx年開(kāi)始中醫(yī)數(shù)字化平臺(tái)建設(shè)（含his系統(tǒng)的改造,，pacs及l(fā)is系統(tǒng)）已建立。20xx年春開(kāi)始建立xx省首家移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院-患者移動(dòng)服務(wù)平臺(tái)項(xiàng)目,，此項(xiàng)目的建立將通過(guò)手機(jī)微信app端，微信公眾號(hào)關(guān)注“宜城市中醫(yī)醫(yī)院”,，實(shí)現(xiàn)患者智能導(dǎo)診,、預(yù)約掛號(hào)、診間支付,、查看檢驗(yàn)檢查報(bào)告,、查閱個(gè)人病歷、查詢(xún)費(fèi)用賬單,、交納住院押金,、查詢(xún)住院每日清單與出院小結(jié)、反饋對(duì)醫(yī)院暨醫(yī)生的滿(mǎn)意度,、獲取健康資訊”等醫(yī)療服務(wù),。

3、結(jié)合國(guó)家向中醫(yī)藥事情發(fā)展的政策和我院實(shí)際情況,，反復(fù)討論制定可行性,、操作性及針對(duì)性強(qiáng)的發(fā)展計(jì)劃、措施,，并將各項(xiàng)計(jì)劃任務(wù)細(xì)化到各科室,。醫(yī)院實(shí)施建設(shè)名院、名科,、名醫(yī),，實(shí)施“科教興院工程”的發(fā)展戰(zhàn)略，明確了醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo),。在醫(yī)院管理體系中建立了引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度,，各科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作,，并制定鼓勵(lì)措施,。

4、加快重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè),。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組,、學(xué)科建設(shè)辦公室負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)規(guī)劃中的階段目標(biāo)、分項(xiàng)目標(biāo)的具體計(jì)劃,、項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度,、完成項(xiàng)目的措施、經(jīng)費(fèi)使用的具體情況等每年組織進(jìn)行一次自查,。并根據(jù)需要,隨時(shí)抽查各級(jí)重點(diǎn)學(xué)科點(diǎn)的建設(shè)工作情況,。截至20xx年12月我院現(xiàn)有xx省重點(diǎn)專(zhuān)科皮膚科，在建xx省重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)科室腦病科，襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)重點(diǎn)專(zhuān)科骨傷科,，在建兩個(gè)：針灸科,、肛腸科，上述五個(gè)科室嚴(yán)格按照《重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)管理辦法》建設(shè),，發(fā)揮重點(diǎn)專(zhuān)科優(yōu)勢(shì),，醫(yī)院年終考核著重檢查專(zhuān)科建設(shè)執(zhí)行情況及各項(xiàng)指標(biāo)完成情況。

5,、中醫(yī)藥特色建設(shè)不顯著,，安排青年醫(yī)師進(jìn)行名老中醫(yī)師承教育，并制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計(jì)劃,，并具體實(shí)施,。全院各臨床科室每年對(duì)中醫(yī)診療方案進(jìn)行優(yōu)化并科室內(nèi)討論，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)診療常規(guī)在臨床上的應(yīng)用,，提高中藥湯劑,、中藥自制藥品使用率。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計(jì)劃,，并具體實(shí)施,，基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設(shè)項(xiàng)目的順利實(shí)施。中醫(yī)藥項(xiàng)目是參與醫(yī)改作為緩解群眾“看病難”,、“看病貴”的重要舉措,，市衛(wèi)計(jì)局出臺(tái)了多項(xiàng)有力措施，提高了中醫(yī)藥服務(wù)水平,，在國(guó)家和各級(jí)主管部門(mén)扶持中醫(yī)藥政策落實(shí)到位情況下,，通過(guò)配置診療設(shè)備和改善就醫(yī)環(huán)境，中醫(yī)藥服務(wù)能力得到明顯提升,，中醫(yī)藥在緩解群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)中充分發(fā)揮了低成本優(yōu)勢(shì),，讓群眾得到實(shí)惠。

6,、不斷加強(qiáng)醫(yī),、藥、護(hù),、技人才隊(duì)伍建設(shè),，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu),，提高醫(yī)院整體診療水平,，壯大中醫(yī)藥隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)院出臺(tái)《宜城市中醫(yī)醫(yī)院20xx年職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作計(jì)劃與實(shí)施方案》并成立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理小組,，由分管科教的副院長(zhǎng)牽頭,，人事科,、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部,、科教科負(fù)責(zé)人作為小組成員,，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查,、管理全院衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作,。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃及遠(yuǎn)景發(fā)展計(jì)劃，制定全院專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃及實(shí)施方案,。科教科負(fù)責(zé)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的組織和實(shí)施,，并建立全院衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼教檔案,。

7、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度,，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度,、會(huì)診制度、疑難病例和死亡病例討論制度,、手術(shù)安全核查制度等,，規(guī)范上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)容，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用,；努力提高臨床醫(yī)生中醫(yī)辨證論治水平,，加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，每月組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)1次以上,。定期組織科內(nèi),、院內(nèi)的疑難病例討論、死亡病例討論,，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫(yī)療質(zhì)量管理,，完善質(zhì)量控制體系,，切實(shí)加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作。每年開(kāi)展2-3次的中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn),、每月開(kāi)展1次中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn),，制定獎(jiǎng)懲措施，定期組織考試,，要求合格率達(dá)100%,。嚴(yán)格落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)制度，提高全體醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)水平和中醫(yī)診療水平,；規(guī)范使用抗菌素,，掌握用藥指癥,，嚴(yán)格落實(shí)抗菌素的分級(jí)管理制度，加強(qiáng)對(duì)診療方案及臨床路徑的知識(shí)的培訓(xùn)及在病歷中的落實(shí),，并將各項(xiàng)工作與每月的績(jī)效工資相掛鉤,。

8、重視醫(yī)院感染管理工作,，醫(yī)院在20xx年安排專(zhuān)門(mén)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理,，并調(diào)整醫(yī)院感染監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組，專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)院院感管理工作,，讓醫(yī)院感染管理水平及業(yè)務(wù)能力逐步得到提高,。醫(yī)院將加大對(duì)醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室,、產(chǎn)房設(shè)備設(shè)施投入,，按照現(xiàn)有的空間對(duì)原有的房屋設(shè)施進(jìn)行徹底改造升級(jí)，在一年的時(shí)間內(nèi),，逐步達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理要求,；對(duì)感染高危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定防護(hù)措施,，保障醫(yī)療安全,，減少醫(yī)院感染的隱患。在醫(yī)院感染控制工作方面：加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作,，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌素,，開(kāi)展耐藥菌監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生,。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理,，對(duì)醫(yī)療廢物暫存處在近一個(gè)月內(nèi)再次進(jìn)行改造，重新制訂規(guī)范醫(yī)療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本,。傳染病由專(zhuān)人管理,，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)傳染病。

9,、完善醫(yī)院護(hù)理工作,。一是合理配備護(hù)理人力資源，使病區(qū)床護(hù)比達(dá)1:0.4的要求,。重新修改制定符合本院的中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),、分級(jí)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)，每月月底組織所有的護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查,，并將檢查結(jié)果與季度獎(jiǎng)金掛鉤,。五是護(hù)理部落實(shí)中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)護(hù)理人員的中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn),，要在在入院護(hù)理評(píng)估單與護(hù)理記錄中,，體現(xiàn)辯證施護(hù),，在日常護(hù)理工作中，積極開(kāi)展與推廣中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用,，醫(yī)院對(duì)開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用單獨(dú)體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)分配方案中,，以調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性。

10,、藥事管理不斷完善,。為控制藥品費(fèi)用，減輕群眾藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān),，堅(jiān)持執(zhí)行網(wǎng)上陽(yáng)光采購(gòu)及藥品零差價(jià)政策，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家基本藥物制度,，20xx年基本藥物收入占比為43.6%,。為促進(jìn)臨床合力用藥，藥劑科對(duì)不合理用藥現(xiàn)象或部分異常增量品種,，采取停用或限量采購(gòu)等措施，防止藥品的濫用,，抑制過(guò)快增長(zhǎng)的藥費(fèi)開(kāi)支,。開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和臨床用藥的監(jiān)測(cè)工作,，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作,，指導(dǎo)臨床合理用藥,。中藥飲片調(diào)劑室,、中成藥調(diào)劑室,、中藥煎藥室均配備有效的通風(fēng),、除塵、防積水以及消防等設(shè)施,。中藥飲片調(diào)劑室面積100平方米,；中成藥調(diào)劑室面積120平方米，能滿(mǎn)足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求,。建立有中藥飲片采購(gòu)制度,，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估,。建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范,，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核,，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差在±5%以?xún)?nèi),。

11,、基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設(shè)項(xiàng)目每年組織實(shí)施，20xx年我院嚴(yán)格按照項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求,，向衛(wèi)計(jì)局提出項(xiàng)目申請(qǐng),，改善我院中醫(yī)診療環(huán)境；提高中醫(yī)藥適宜技術(shù)水平,；配備用于連接基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng),、投影儀等設(shè)備，開(kāi)通中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),。為確保我院中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)建設(shè)工作順利實(shí)施,，我院成立了“中醫(yī)專(zhuān)科專(zhuān)病及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”和工作辦公室。院長(zhǎng)吳文凱同志任組長(zhǎng),，副院長(zhǎng)徐善全任副組長(zhǎng),，各科室負(fù)責(zé)人為成員。醫(yī)務(wù)科及基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)工作,，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關(guān)事宜,，督導(dǎo)落實(shí)方案實(shí)施，及時(shí)研究解決工作中存在的問(wèn)題及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)并整改落實(shí),，為創(chuàng)建工作提供有效的組織保證和政策支持,。同時(shí)制定年度工作計(jì)劃，做好年度工作總結(jié),，組織督導(dǎo)檢查,。挖掘整理具有地方特色的中醫(yī)藥適宜技術(shù)。打造中醫(yī)特色專(zhuān)科專(zhuān)病,，完善診斷治療,、康復(fù)等系列流程，便于總結(jié)提高和推廣應(yīng)用,。全面搜集整理已經(jīng)開(kāi)發(fā)的中醫(yī)藥特色適宜技術(shù),，并向全市推廣遴選治療32中常見(jiàn)疾病的87項(xiàng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)，根據(jù)國(guó)家和省中醫(yī)藥管理局有關(guān)中醫(yī)藥挖掘整理的政策要求,，實(shí)行一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施,，通過(guò)多種形式面向社會(huì)廣泛征集、評(píng)價(jià)和認(rèn)定中醫(yī)藥適宜技術(shù),，搜集民間單方,、驗(yàn)方。鼓勵(lì)名老中醫(yī)獻(xiàn)方,、獻(xiàn)技和整理總結(jié)臨床簡(jiǎn),、便,、驗(yàn)、廉的經(jīng)驗(yàn)方法,，我院依據(jù)老中醫(yī)獻(xiàn)方自制中藥10種,。舉辦中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用培訓(xùn)班及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用活動(dòng)。采取輪訓(xùn)的方式,，每年舉辦2—4期中醫(yī)藥適宜推廣應(yīng)用培訓(xùn)班,，分期分批培訓(xùn)中醫(yī)藥人員，充分利用各社區(qū)人民群眾相信和利用中醫(yī)藥防病治病的習(xí)慣,，開(kāi)發(fā)民間豐富的中草藥資源,，以中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用帶動(dòng)和促進(jìn)我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇七

xxxx年發(fā)生一系列醫(yī)療事故,，醫(yī)療質(zhì)量， 安全的警鐘再次響起,。xx月在xx縣和xx縣,，接連發(fā)生兩起左右不分的.醫(yī)療事故，前一起是“右腿骨折,，左腿手術(shù)”,，后一起則是“左側(cè)疝氣，右側(cè)手術(shù)”,，兩名患者的主刀醫(yī)生均因責(zé)任心欠缺被處理， xxx醫(yī)院發(fā)生了“xxx事件”,，在孩子病況惡化的時(shí)候,，相關(guān)醫(yī)生被發(fā)現(xiàn)在玩網(wǎng)絡(luò)游戲。事后認(rèn)定,，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在這起事件中存在嚴(yán)重失職行為,。xx月初，央視報(bào)道了xx醫(yī)學(xué)教授xxx為在北大第一醫(yī)院死亡的病例,，指出醫(yī)療過(guò)程中,，院內(nèi)存在數(shù)位見(jiàn)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立工作的違規(guī)情況。

以上事件再一次敲響了醫(yī)療事故猛于虎的警鐘,，前事不忘,，后事之師，這些事件值得我們借鑒和深思,。 我們是醫(yī)務(wù)工作者,，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛(ài)崗敬業(yè)的心,，要有始終如一的踏踏實(shí)實(shí)的工作,。在從現(xiàn)在做起,，從自身做起。也認(rèn)識(shí)到要重視醫(yī)療質(zhì)量,， 我作為住院醫(yī)師結(jié)合自己情況現(xiàn)總結(jié)如：

（1） 要做到病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理,。

（2） 急、危,、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,。

（3） 按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成,；首次病程記錄當(dāng)班完成,，急診病人術(shù)前完成）。

（4） 病歷書(shū)寫(xiě)完整,、規(guī)范,，不得缺項(xiàng)。自己要加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的學(xué)習(xí),。改正不足,。字寫(xiě)的不好，要練字,。

（5） 24小時(shí)內(nèi)完成血,、尿、便化驗(yàn),，并根據(jù)病情盡快完成肝,、腎功能、和其它所需的專(zhuān)科檢查,。

（6） 按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案,。

（7） 對(duì)所管病人，每天至少上,、下午各巡診一次,。

（8） 按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄。

（9） 對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),。

（10） 診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生,。若有醫(yī)院感染病例,，及時(shí)填表報(bào)告。

（11） 病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn),，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng),。

（12） 嚴(yán)格按診療常規(guī)操作，不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生法的學(xué)習(xí),。

（13） 加強(qiáng)醫(yī)患溝通,。為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻(xiàn)。

回顧過(guò)去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故,，哪一起不是因?yàn)槁楸源笠饣虿话丛\療常規(guī)操作才發(fā)生的呢,？因此，在實(shí)際工作中要防微杜漸,，從小事做起,，及時(shí)處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生,。其實(shí),，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒(méi)有責(zé)任心,。只要每個(gè)人多留點(diǎn)心,，只要對(duì)工作多一點(diǎn)認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，在崗必盡職,，盡職必盡責(zé),，無(wú)論身居何處，只要有高度的責(zé)任感和強(qiáng)烈的使命感,，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇八

我們是醫(yī)務(wù)工作者，是白衣天使,，以后工作中要擁有一顆愛(ài)崗敬業(yè)的心,，要有始終如一的踏踏實(shí)實(shí)的工作。在從現(xiàn)在做起,，從自身做起,。也認(rèn)識(shí)到要重視醫(yī)療質(zhì)量,我作為住院醫(yī)師結(jié)合自己情況現(xiàn)總結(jié)如:

（1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急,、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告,。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí),、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成,，急診病人術(shù)前完成）,。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范,，不得缺項(xiàng),。自己要加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的學(xué)習(xí)、改正不足、字寫(xiě)的不好,，要練字,。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿,、便化驗(yàn),，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能,、和其它所需的專(zhuān)科檢查,。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人,，每天至少上,、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄,。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作,，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生,。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告,。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn),，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

（12）嚴(yán)格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī),。以后要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生法的學(xué)習(xí),。

（13）加強(qiáng)醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻(xiàn)。

回顧過(guò)去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故,，哪一起不是因?yàn)槁楸源笠饣虿话丛\療常規(guī)操作才發(fā)生的呢,？因此，在實(shí)際工作中要防微杜漸,，從小事做起,，及時(shí)處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生,。其實(shí),，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒(méi)有責(zé)任心,。只要每個(gè)人多留點(diǎn)心,，只要對(duì)工作多一點(diǎn)認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，在崗必盡職,，盡職必盡責(zé),，無(wú)論身居何處,，只要有高度的責(zé)任感和強(qiáng)烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇九

隨著以“提高醫(yī)療質(zhì)量,、保障醫(yī)療安全、改善服務(wù)態(tài)度,、維護(hù)群眾利益”為主題的各項(xiàng)活動(dòng)深入開(kāi)展,，全省、全縣的“醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)”將醫(yī)療安全活動(dòng)推向了高潮,，作為承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)麻醉工作的我,，醫(yī)療安全這根弦始終不敢卸下，它是麻醉工作的核心,，因?yàn)椋喝说纳挥幸淮?，決不能因?yàn)槲覀児ぷ鞯氖韬龃笠舛屔兊媚敲次⒉蛔愕?借助我院“醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)”，本人就如何保障麻醉安全談一點(diǎn)體會(huì)：

麻醉工作是高風(fēng)險(xiǎn)工作,，術(shù)中安全的保障與麻醉技術(shù),、急救藥品、急救設(shè)備和病人的自身情況密切相關(guān),?；鶎俞t(yī)院存在以下特點(diǎn)：

手術(shù)少，麻醉人員少,，鍛煉的機(jī)會(huì)也少,，麻醉技術(shù)提高慢;

急救設(shè)備少，參與搶救人員有限;

急救藥品使用率低;

交通不便,，患者病情卻瞬息萬(wàn)變,，出現(xiàn)意外情況難以得到上級(jí)醫(yī)院的救助等等。

以上這些情況都是客觀存在的事實(shí),。而面對(duì)這些問(wèn)題我們不能去抱怨,，而是應(yīng)該積極主動(dòng)地想辦法，讓患者平安地度過(guò)麻醉期：

提高麻醉技術(shù)水平：

麻醉技術(shù)在不斷更新,，要想提高麻醉水平必須制定專(zhuān)業(yè)雜志多學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗(yàn),、了解新技術(shù);

每3-5年短期進(jìn)修學(xué)習(xí)一次;

至少每?jī)赡陞⒓右淮螌W(xué)術(shù)會(huì)議，借此機(jī)會(huì)多與同行們交流和探討,，多向?qū)＜医淌谡?qǐng)教;

對(duì)存在的問(wèn)題和取得的成績(jī)要及時(shí)總結(jié),。

預(yù)防在先：認(rèn)真對(duì)待術(shù)前檢查、術(shù)前訪視和醫(yī)患溝通,，全面掌握病人情況，術(shù)中病人意外情況的預(yù)知及相關(guān)設(shè)備和藥物的準(zhǔn)備要充分,，對(duì)于我院使用率非常低但又不得不準(zhǔn)備的急救藥品和物品利用一切機(jī)會(huì)向上一級(jí)醫(yī)院求助：如小兒面罩,、各種型號(hào)的氣管導(dǎo)管;預(yù)防芬太尼導(dǎo)致胸腹肌肉強(qiáng)直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針，維持時(shí)間短的降壓藥烏拉地爾針，升壓作用較強(qiáng)而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針,，升壓作用較強(qiáng)維持時(shí)間較長(zhǎng)的間羥胺針,，治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物。后兩種藥物(間羥胺針和異丙腎上腺素針)已經(jīng)納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄,，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲(chǔ)備,。

把握適應(yīng)癥及操作規(guī)范：患者的安全第一，不能讓患者為了節(jié)約費(fèi)用使自己處于被動(dòng)地位;需轉(zhuǎn)院者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)院,，與手術(shù)醫(yī)生及患者做好溝通與交流,。

尋求幫助：巡回護(hù)士掌握搶救藥物使用方法，以便快速準(zhǔn)確的進(jìn)行搶救;有預(yù)見(jiàn)性地請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生參與麻醉;出現(xiàn)問(wèn)題,，及時(shí)通知相關(guān)人員協(xié)助搶救,。

“開(kāi)刀治病，麻醉保命”,，一念之差,、一點(diǎn)疏忽可能造成不可挽回的損失甚至是終身的遺憾?！安灰酪?guī)矩不成方圓”,，每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意，對(duì)于麻醉過(guò)程中每一點(diǎn)點(diǎn)的異常都要認(rèn)真對(duì)待,，都要多問(wèn)幾個(gè)為什么,，從而追根求源，正確判斷,，正確處理;每一次的化險(xiǎn)為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒,，應(yīng)該正確估價(jià)自己的能力，不能抱有任何僥幸心理,，及時(shí)溝通,，及時(shí)引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診以確保安全。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇十

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求,，我科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：

一、存在問(wèn)題：

（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方,。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高,，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度,、交接班,、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況,?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全,，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中,，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度,。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理,，普通感冒也使用抗生素,；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高,，時(shí)間過(guò)長(zhǎng),。

（三）住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。

1,、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑,、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少,，有的象記流水帳,，過(guò)于形式化。

2,、存在知情同意書(shū)告知,、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū),。

3,、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對(duì),，姓名,、住院號(hào)不相符等情況依然存在，字跡潦草,，有涂改現(xiàn)象,。

（四）個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有“生冷硬”

現(xiàn)象,，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差,，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠,，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足,，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

（五）專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高,，不能很好的滿(mǎn)足病人的需求,，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。

（六）科室管理不夠,，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí),，造成問(wèn)題長(zhǎng)期存在,。

二、下一步整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育,，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí),。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí),，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng),，這樣就不能自覺(jué)地,、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),。因此,，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一,。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律,、法規(guī)、規(guī)章制度,。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī),、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí),、安全意識(shí)與防范意識(shí),。

（二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí),。

1,、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書(shū)寫(xiě)檢查工作，注重實(shí)效,，不能流于形式,，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào),，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰,，給予懲戒。

2,、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核,，同時(shí)對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)按照年初學(xué)習(xí)

計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開(kāi)展崗位練兵活動(dòng),，要不斷完善考核辦法,，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效,。

3,、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理,。

開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn),，保證病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě),，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。

4,、根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神,，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況,，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn),。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平,。

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求,，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎,，不驕不傲的工作作風(fēng),，立根在群眾，服務(wù)在一線,，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚,，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者,，真正樹(shù)立起“以人為本,，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人,，不謀私利,。

（四）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練,，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí),，病人呼叫時(shí),，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí),，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練,，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇十一

根據(jù)白水縣衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室,、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見(jiàn)、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量,、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系,，職責(zé)明確，責(zé)任到人,。

我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn),，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求,，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查,，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤,，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育,，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高,。

我們通過(guò)安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育,，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書(shū),。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核,。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn),。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開(kāi)會(huì)議,，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛隱患,，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后召開(kāi)科長(zhǎng),、護(hù)士長(zhǎng),、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高,。

加強(qiáng)三基,、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃,，各科室每季度必須考核一次,，醫(yī)務(wù)科,、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核,，參考率,、合格率務(wù)必達(dá)95%以上,。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛,、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制,。

（四）護(hù)理管理方面

（1）護(hù)理管理組織

能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作,，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》,，確保做到知法,、守法、依法執(zhí)業(yè),。

（2）護(hù)理人力資源管理

每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃,，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座,、護(hù)理查房等,。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

（3）臨床護(hù)理管理

樹(shù)立人性化服務(wù)理念,，確保將患者知情同意落到實(shí)處,。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃,。各科室高度重視健康教育工作,，制定了健康教育內(nèi)容。

（五）,、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》,，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任,，

（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求,，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí),、責(zé)任到人,。每年召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況,，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)題,，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的.培訓(xùn),，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)

（4）認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作,，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象,。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理,。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療,、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn),、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全,。各科室按需領(lǐng)取,，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用,。一次性使用用品用后,，由專(zhuān)人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng),。

二,、存在問(wèn)題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方,。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制,、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí),，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全,，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中,，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度,。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理,，普通感冒也使用抗生素,；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高,，時(shí)間過(guò)長(zhǎng),。

（三）住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。

1,、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑,、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少,，有的象記流水帳,。

2、存在知情同意書(shū)漏簽字,、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū),。

三、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育,，提高醫(yī)務(wù)人員的安全,、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí),，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏,，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng),，這樣就不能自覺(jué)地,、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科,，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論,、醫(yī)療技術(shù),，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí),，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求,。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí),，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制,。因此,，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一,。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律,、法規(guī)、規(guī)章制度,、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn),。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī),、制度及各級(jí)人員職責(zé),。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》,、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》,，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度,、人員職責(zé),，5月份組織一次全員法規(guī)、制度,、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核,，成績(jī)記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí),，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí),、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

（二）加大監(jiān)督檢查力度,，保證核心制度的落實(shí),。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作,，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施,，但是要注重實(shí)效，不能流于形式,，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外,，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒,。

2,、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核,，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律,，注重考核的實(shí)效,，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練,，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核,，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要,。4月底，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核,，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平,。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理,。

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn),，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn),。

4,、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè),、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè),、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度,，要將工作做細(xì),，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度,，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性,，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié),。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé),，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào),。

5,、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。

根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神,，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度,，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況,。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度,，在門(mén)診工作站設(shè)置處方權(quán)限,，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng),、藥敏試驗(yàn)率,，保證合理使用抗菌藥。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育,，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平,。

1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求,，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育,。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守,。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念,，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng),，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚,，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠(chéng)信服務(wù)公約的內(nèi)容》,，要真正樹(shù)立起“以人為本”,、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人,，不謀私利,。

2、院辦要制定獎(jiǎng)懲措施,，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度,。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度,，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn),。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切,。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人采取冷漠,、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度,。無(wú)論什么時(shí)候,，什么場(chǎng)合，不管什么情況下,，發(fā)生什么事情,，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗,，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現(xiàn)給患者,。

（四）滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系,，減少糾紛發(fā)生,，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的,，他們需要被關(guān)懷,，被尊重，被接納,，需要了解他的診斷,、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù),，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭,、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解,，予以解決或滿(mǎn)足,。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊,、態(tài)度和藹,、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士,，使患者得到一個(gè)良好的印象,，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定,，家屬滿(mǎn)意放心,，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系,?；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息,，這也是患者和家屬的權(quán)利,。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn),，使患者及家屬能主動(dòng)配合,，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃,，對(duì)他們需要了解的不能滿(mǎn)足,，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇十二

常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),。因此,，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一,。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章制度,。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度,，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí),、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

(二)進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度,，保證核心制度的落實(shí),。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書(shū)寫(xiě)檢查工作,，注重實(shí)效,，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外,，一周一通報(bào),，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒,。

2,、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)按照年初學(xué)習(xí)計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位,，在科內(nèi)廣泛開(kāi)展崗位練兵活動(dòng),，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律,，注重培訓(xùn)的實(shí)效,。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理,。開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn),，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě),，及時(shí)將住院病歷歸檔管理,。

4、 根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神,，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度,，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育,，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平,。

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育,。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎,，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾,，服務(wù)在一線,，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者,，真正樹(shù)立起“以人為本,，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人,，不謀私利,。

(四)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí),，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí),，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí),，特殊檢查時(shí),，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解,，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施二

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求,，我院對(duì)重點(diǎn)科室,、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見(jiàn),、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一,、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

(一)我院有健全的安全管理體系,，職責(zé)明確,，責(zé)任到人。 我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn),，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé),。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查,，督促核心制度的落實(shí),，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤,，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

(二)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育,，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高,。

我們通過(guò)安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育,，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書(shū),。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核,。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn),。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開(kāi)會(huì)議,，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛隱患,，找出核心問(wèn)題和整改措施,，然后召開(kāi)科長(zhǎng),、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng),，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高,。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核,，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃,，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科,、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核,，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上,。

(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛,、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制,。

(四)護(hù)理管理方面

(1)護(hù)理管理組織

能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作,，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法,、守法,、依法執(zhí)業(yè)。

(2)護(hù)理人力資源管理

每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃,，包括三基學(xué)習(xí),、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等,。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成,。

(3)臨床護(hù)理管理

樹(shù)立人性化服務(wù)理念,，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪,，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃,。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容,。

(五),、醫(yī)院感染管理

(1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組,。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任,，

(2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃,，做到組織落實(shí),、責(zé)任到人。每年召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議,，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況,，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn),。

(3)加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn),，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)

(4)認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率,，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象,。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法”,，一次性使用醫(yī)療,、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放,，“三證”齊全,。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用,，有效期內(nèi)使用,。一次性使用用品用后，由專(zhuān)人集中回收,，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng),。

二、存在問(wèn)題：

(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方,。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高,，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí),，病例討論還有應(yīng)付的情況,?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中,，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象,。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理,，普通感冒也使用抗生素;外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高,，時(shí)間過(guò)長(zhǎng),。

(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。

1,、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑,、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少,，有的象記流水帳,。

2、存在知情同意書(shū)漏簽字,、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū),。

三,、整改措施：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育,，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí),。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí),，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng),，這樣就不能自覺(jué)地,、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科,，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論,、醫(yī)療技術(shù),，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念,，適應(yīng)社會(huì)的需求,。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法,，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制,。因此,，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一,。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律,、法規(guī)、規(guī)章制度,、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn),。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī),、制度及各級(jí)人員職責(zé),。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》,、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》,，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度,、人員職責(zé),，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī),、制度,、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，成績(jī)記入個(gè)人檔案,。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí),，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí),。

(二)加大監(jiān)督檢查力度,，保證核心制度的落實(shí)。

1,、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作,，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效,，不能流于形式,，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰,，給予懲戒,。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核,，要不斷完善考核辦法,，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效,，不能流于形式,?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性,，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要,。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理,。

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn),，以制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn),。

4,、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè),、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè),、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度,，要將工作做細(xì),，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度,，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性,，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié),。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé),，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào),。

5,、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。

根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神,，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況,。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度,，在門(mén)診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí),。提高細(xì)菌培養(yǎng),、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗,。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育,，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

1,、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求,，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育,。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守,。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念,，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng),，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚,，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠(chéng)信服務(wù)公約的內(nèi)容》,，要真正樹(shù)立起“以人為本”,、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人,，不謀私利,。

2、院辦已制定獎(jiǎng)懲措施,，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度,。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度,，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn),。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切,。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人采取冷漠,、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度,。無(wú)論什么時(shí)候,，什么場(chǎng)合，不管什么情況下,，發(fā)生什么事情,，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我,，始終保持良好精神狀態(tài)上崗,，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現(xiàn)給患者,。

(四)滿(mǎn)足患者心理需要,，密切醫(yī)患關(guān)系,，減少糾紛發(fā)生,，營(yíng)造和諧就診環(huán)境,。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的,，他們需要被關(guān)懷,，被尊重,，被接納，需要了解他的診斷,、治療信息,，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭,、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂慮,。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足,。首先,，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹,、精力充沛,，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象,，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感,，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿(mǎn)意放心,，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合,，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中,，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利,。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通,，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合,，達(dá)到預(yù)期的目的,。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿(mǎn)足,，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇十三

一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律,、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范,、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德,。

二,、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《江西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定和要求,，書(shū)寫(xiě)和妥善保管病歷資料,。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任,。

三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度,、崗位責(zé)任制度,、查對(duì)制度、醫(yī)囑制度,、交接班制度,、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度,、病例討論制度,、手術(shù)制度、死亡病例討論制度,、消毒隔離制度,。

四、分級(jí)護(hù)理制度以及請(qǐng)示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定,。提高醫(yī)療質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全。

五,、按照衛(wèi)生部,、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定,，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師,、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,。

六,、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語(yǔ)言,，將患者病情,、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬,，及時(shí)解答其咨詢(xún),；并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對(duì)手術(shù),、麻醉,、特殊檢查（治療）同意書(shū)條款，新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù),。

七,、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管,。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料,，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

八,、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求,，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的,，應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢,，冷凍的尸體可延長(zhǎng)到7天，并有死者親屬同意簽字,。

九,、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施,，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的.損害,，防止損害擴(kuò)大。

十,、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故,，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)報(bào)告,，職能部門(mén)接報(bào)后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查,、核實(shí),，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報(bào)告,。

十一,、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋?zhuān)饷埽⒅鲃?dòng)配合醫(yī)院處理善后工作,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇十四

1,、牢固樹(shù)立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅(jiān)持醫(yī)療管理中安全有效的原則,，杜絕事故,，減少差錯(cuò)和缺陷。

2,、努力提高醫(yī)療安全意識(shí),，強(qiáng)化觀念,。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律,、行政法規(guī),、部門(mén)規(guī)章、基本醫(yī)療制度,、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī),。落實(shí)《安全醫(yī)療責(zé)任書(shū)》簽屬工作。

3,、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,、會(huì)診轉(zhuǎn)診制、危重病人搶救制,、值班,、交接班制度、三級(jí)查房制度,、術(shù)前談話制度,、手術(shù)分級(jí)和手術(shù)審批制度，重大手術(shù),、疑難,、死亡病例討論等醫(yī)療制度。

4,、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,，及時(shí)、真實(shí),、完整,、正確書(shū)寫(xiě)病歷。嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則,，切實(shí)履行告知義務(wù),，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán),、選擇權(quán),、決定權(quán)。

5,、科主任,、主任（副主任）醫(yī)師定期門(mén)診，主治,、高年資醫(yī)師門(mén)診把關(guān),。科室要制定相應(yīng)的安全醫(yī)療防范措施,，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制,，人人在崗在位,，隨叫隨到。

6,、急診科按各科搶救常規(guī)進(jìn)行搶救,，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記,，保管好留觀病歷,。

7、護(hù)理部,、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,，嚴(yán)防發(fā)錯(cuò)藥、配錯(cuò)藥,、用錯(cuò)藥,、打錯(cuò)針、搞錯(cuò)劑量,、貼錯(cuò)標(biāo)簽,、寫(xiě)錯(cuò)用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定,、皮試陽(yáng)性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物,。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥,。

8,、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材,、藥品定量,、定位、定人管理,，使之處于應(yīng)急狀態(tài),。

9、麻醉,、劇毒,、貴重藥品按規(guī)定保管。

10,、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定,。

11、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定,、交叉配血,、血液入庫(kù)、發(fā)血,、輸血等相關(guān)規(guī)定,，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生,。

12、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi),、室間質(zhì)控,。加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛,。

13,、加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理,，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生,、實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定,。

14、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案,、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案,，防患于未然。

15,、堅(jiān)持醫(yī)療缺陷、事故登記,、報(bào)告,、討論,、處理制度。

16,、每年修訂醫(yī)療安全保障方案,，一切從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全防范,。

17、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管,、借閱,、復(fù)印制度。

18,、堅(jiān)持開(kāi)好每季安全醫(yī)療例會(huì),，分析缺陷,、差錯(cuò)、事故所致醫(yī)療糾紛原因,，及時(shí)提出整改意見(jiàn),，把醫(yī)療安全落實(shí)到實(shí)處。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇十五

為維持醫(yī)療秩序,，保障醫(yī)療安全,，杜絕醫(yī)療糾紛及差錯(cuò)、事故發(fā)生,，切實(shí)做好20xx年度各村衛(wèi)生室(站)醫(yī)療安全工作,，經(jīng)研究決定與各衛(wèi)生室(站)簽訂20xx年度醫(yī)療安全責(zé)任書(shū)。

1,、各衛(wèi)生室(站)醫(yī)療安全,、醫(yī)療質(zhì)量，由主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé),，具體負(fù)責(zé)本衛(wèi)生室(站)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作,，檢查醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)情況，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，消除安全隱患,。

2、各衛(wèi)生室(站)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度,，遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范,、常規(guī),，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，杜絕醫(yī)療事故,，減少醫(yī)患糾紛,。

3、各衛(wèi)生室(站)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,，確保病例書(shū)寫(xiě)及時(shí),，確保處方書(shū)寫(xiě)真實(shí)準(zhǔn)確。按照知情同意的原則,，履行告知義務(wù),，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán),、決定權(quán),。

4、村衛(wèi)生室(站)人員不得從事非法行醫(yī),、所外行醫(yī),、走家串戶(hù)上門(mén)輸液等違法活動(dòng),，一經(jīng)舉報(bào)查實(shí)由當(dāng)事人負(fù)責(zé)全部責(zé)任。

5,、各衛(wèi)生室(站)應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)患糾紛接待,、處理程序，對(duì)醫(yī)療糾紛投訴進(jìn)行調(diào)查,、核實(shí),，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾，妥善處理醫(yī)療糾紛,，最大程度減輕醫(yī)患糾紛,、事故的損害。

6,、發(fā)生醫(yī)療事故,，對(duì)有關(guān)責(zé)任人按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定嚴(yán)肅處理，觸犯刑律的,，依法追究刑事責(zé)任，涉及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,、賠償?shù)?，由衛(wèi)生室責(zé)任鄉(xiāng)村醫(yī)生自行承擔(dān)。

村衛(wèi)生室：

負(fù)責(zé)人簽字：

20xx年3月26日新窩鋪衛(wèi)生院

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇十六

醫(yī)療衛(wèi)生改革的最終目標(biāo)是要以較低廉的費(fèi)用為病人提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),。近幾年來(lái),，我院和其它市級(jí)綜合性醫(yī)院一樣，成為了我市醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本組成部分,，而且形成了獨(dú)有的婦幼醫(yī)療衛(wèi)生工作體系,，在為全區(qū)婦女兒童提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)、繼承發(fā)展醫(yī)藥學(xué)術(shù)和培養(yǎng)醫(yī)藥人才方面作了不懈的努力,。在200x年,，我院堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量,、合理收費(fèi),、降低醫(yī)療費(fèi)用為落腳點(diǎn)，努力為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),。

一,、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

(一)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心,，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的,。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低,、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展,。近些年,，我院在醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷,，及時(shí)排查,、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議,，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作,。我院嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度,，規(guī)范診療行為,，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制,、疑難病人會(huì)診,、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強(qiáng)責(zé)任意識(shí),，注重醫(yī)療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析,，做好各種防范措施，防患于未然,。針對(duì)當(dāng)前患者對(duì)醫(yī)療知情權(quán)要求的提高,，完善各項(xiàng)告知制度。

加強(qiáng)質(zhì)控管理,。

(二)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程以提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ),。服務(wù)流程是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行結(jié)構(gòu)和方式，在不增加病房,、衛(wèi)技人員的基礎(chǔ)上,，優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)流程決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和競(jìng)爭(zhēng)力，這在很大程度上增強(qiáng)了醫(yī)院的長(zhǎng)期生存能力,，使醫(yī)院的可用資源通過(guò)平衡流程中的各組成部分來(lái)減少重復(fù)和浪費(fèi),，使醫(yī)院現(xiàn)有硬件和軟件達(dá)到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的能力,，盡可能滿(mǎn)足病員的需求,，取得較高的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。我院堅(jiān)持以病人為中心,，在優(yōu)化醫(yī)療流程,，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實(shí)效,，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí),，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),。推出各項(xiàng)便民措施,，如收費(fèi)掛號(hào)窗口聯(lián)網(wǎng)，減少掛號(hào)排長(zhǎng)隊(duì),，部分專(zhuān)家設(shè)立專(zhuān)門(mén)掛號(hào)窗口,，推出電話預(yù)約掛號(hào)等措施。醫(yī)技科室出報(bào)告單推出限時(shí)承諾,。護(hù)理部門(mén)在開(kāi)展星級(jí)護(hù)士評(píng)選活動(dòng)中涌現(xiàn)了一批先進(jìn)護(hù)士,，護(hù)患構(gòu)筑連心橋，推出便民措施,，想方設(shè)法為病人解決實(shí)際問(wèn)題,，住院病人對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度達(dá)98%。

(三)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量,、醫(yī)療安全教育,，是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。如何提高管理者自身素質(zhì)和加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育是質(zhì)量管理的基礎(chǔ),。提高醫(yī)療質(zhì)量不是單靠幾位管理者或部分醫(yī)務(wù)人員的努力可以實(shí)現(xiàn)的,，而是需要醫(yī)院全體職工具有正

確的人生觀、價(jià)值觀,、職業(yè)道德觀;需要強(qiáng)烈的責(zé)任感,、事業(yè)心、同情心;需要樹(shù)立牢固的醫(yī)療質(zhì)量,、醫(yī)療安全意識(shí);在院內(nèi)全面開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和“安全就是最大的節(jié)約，事故就是最大的浪費(fèi)”活動(dòng),，激發(fā)職工比學(xué)習(xí),、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，形成了比,、學(xué),、趕、超的良好氛圍,。

(四)建立完善的質(zhì)量管理體系,，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。近年來(lái),，我院從加強(qiáng)制度建設(shè)入手,，結(jié)合各崗位的工作性質(zhì)、工作內(nèi)容,，制定了崗位職責(zé),、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人事管理、會(huì)議,、學(xué)習(xí),、考勤、安全保衛(wèi),、后勤管理,、財(cái)務(wù)財(cái)產(chǎn)管理、統(tǒng)計(jì)報(bào)表管理,、醫(yī)療文書(shū)檔案管理,，獎(jiǎng)、懲等共五部分241條管理制度;制定了行政管理,、醫(yī)療質(zhì)量管理,、護(hù)理質(zhì)量管理、藥品管理,、院內(nèi)感染控制管理,、財(cái)務(wù)管理以及思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理等26項(xiàng)質(zhì)量控制考核細(xì)則;制定職能科室、業(yè)務(wù)科室綜合目標(biāo)責(zé)任書(shū),，做到一級(jí)管一級(jí),，一級(jí)向一級(jí)負(fù)責(zé)的格局。明確責(zé)任,，保證職能,，做到責(zé)、權(quán)明確,，利益適度,，從而管理上做到了有章可循，有章必依,，逐步完善管理上的法制化,、制度化、規(guī)范化,、標(biāo)準(zhǔn)化,。

建立符合醫(yī)院實(shí)際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院成立了以院長(zhǎng),、副院長(zhǎng),、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理，質(zhì)量控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組,，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理工作,。全院形成了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓;分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓;職能科室天天抓;臨床科室時(shí)時(shí)抓的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局,。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅(jiān)持平時(shí)檢查與月,、季,、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān),，確保終末質(zhì)量關(guān),。“抓三基”,、“促三嚴(yán)”,、落實(shí)“三級(jí)醫(yī)師”查房制度。醫(yī)務(wù)科經(jīng)常組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律,、法規(guī),、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī),，并記入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案,。近年來(lái)通過(guò)開(kāi)展以醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量,，確保醫(yī)療安全為目標(biāo)的全方位質(zhì)量管理工作,，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作達(dá)到到了綜合目標(biāo)責(zé)任制預(yù)期目的，醫(yī)療質(zhì)量逐步提高,，安全隱患逐漸減少,，無(wú)醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛也相對(duì)較少,，提高了醫(yī)療質(zhì)量,，確保醫(yī)療安全，為明年二級(jí)甲等婦幼保健院復(fù)查復(fù)評(píng)工作做準(zhǔn)備,。

二,、提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用,，是醫(yī)院的最根本目標(biāo)

提高醫(yī)療質(zhì)量,，降低醫(yī)療費(fèi)用，讓老百姓用較少的錢(qián)享受較為優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療體制改革的最根本目標(biāo),。降低醫(yī)療費(fèi)用，提高經(jīng)濟(jì)效益也是每一位院長(zhǎng),、患者,、社會(huì)人、醫(yī)護(hù)人員等共同關(guān)心的社會(huì)問(wèn)題,，它是社會(huì)性質(zhì)和服務(wù)宗旨的直接反映,。作為醫(yī)院的管理者要從加強(qiáng)科學(xué)管理素質(zhì)，降低管理成本著手,，從提高服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)質(zhì)量上下功夫,，突出以“技”取勝而非以“費(fèi)”取勝。

(一)今年我院嚴(yán)格執(zhí)行藥品、大型醫(yī)療器械設(shè)備采購(gòu)招

標(biāo)政策和藥品“順加作價(jià)”政策,，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算,、分別管理、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，降低總的醫(yī)療費(fèi)用,，降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的比重。實(shí)實(shí)在在減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。要實(shí)現(xiàn)“降低病人費(fèi)用”這一目標(biāo),，首要的是解決思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題和改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題，要堅(jiān)持“為人民服務(wù)”的宗旨,，正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)收益的關(guān)系,，把社會(huì)效益放在首位，防止片面追求經(jīng)濟(jì)收益而忽視社會(huì)效益的傾向的思想,?！耙圆∪藶橹行摹保詮V大患者利益為前提,，切實(shí)把醫(yī)護(hù)工作作為一個(gè)崇高的職業(yè),，處理好醫(yī)院、個(gè)人與患者之間的利益問(wèn)題;切實(shí)做到合理檢查,、合理用藥,，以低廉的價(jià)格提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，切實(shí)在醫(yī)療工作中實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇十七

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求,，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見(jiàn),、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量,、安全管理基本情況回顧：

(一)我院有健全的安全管理體系,，職責(zé)明確，責(zé)任到人,。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn),，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求,，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查,，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤,，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn),。

(二)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育,，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。

我們通過(guò)安全大會(huì)的形式,，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育,，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書(shū)。加強(qiáng)了法律,、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核,。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后,，院質(zhì)量控制科召開(kāi)會(huì)議,，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施,，然后召開(kāi)科長(zhǎng),、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng),，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高,。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核,，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃,，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科,、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核,，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上,。

(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛,、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制,。

(四)護(hù)理管理方面

(1)護(hù)理管理組織

能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作,，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法,、守法,、依法執(zhí)業(yè)。

(2)護(hù)理人力資源管理

每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃,，包括三基學(xué)習(xí),、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等,。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

(3)臨床護(hù)理管理

樹(shù)立人性化服務(wù)理念,，確保將患者知情同意落到實(shí)處,。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪,，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。各科室高度重視健康教育工作,，制定了健康教育內(nèi)容,。

(五)、醫(yī)院感染管理

(1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》,，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組,。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，

(2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求,，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃,，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人,。每年召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議,，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)題,，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn),。

(3)加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)

(4)認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作,，降低了醫(yī)院感染率,，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理,。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法”,，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn),、儲(chǔ)存和發(fā)放,，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取,，做到先領(lǐng)先用,，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后,，由專(zhuān)人集中回收,，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

二,、存在問(wèn)題：

(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方,。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制,、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí),，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全,，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度,。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象,。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理,，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高,，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題,。

1,、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析,，查房?jī)?nèi)容分析少,，有的象記流水帳。

2,、存在知情同意書(shū)漏簽字,、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)。

三,、整改措施：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育,，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí),。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí),，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng),，這樣就不能自覺(jué)地,、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科,，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論,、醫(yī)療技術(shù),，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念,，適應(yīng)社會(huì)的需求,。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法,，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制,。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一,。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律,、法規(guī)、規(guī)章制度,、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè),，匯編了各種法律法規(guī),、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》,、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》,、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī),、核心制度,、人員職責(zé)，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技,、法規(guī),、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核,，成績(jī)記入個(gè)人檔案,。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí),、安全意識(shí)與防范意識(shí),。

(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí),。

1,、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施,，但是要注重實(shí)效,，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外,，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰,，給予懲戒。

2,、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核,，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律,，注重考核的實(shí)效,，不能流于形式。科室負(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練,，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性,，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。

3,、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理,。

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎(jiǎng)懲辦法,，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn),。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控,。

要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè),、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫,，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度,，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付,。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度,，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù),，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié),。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作,，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào),。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理,。

根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神,，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況,。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度,，在門(mén)診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí),。提高細(xì)菌培養(yǎng),、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥,。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育,，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

1,、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求,，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守,。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念,，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng),，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚,，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠(chéng)信服務(wù)公約的內(nèi)容》,，要真正樹(shù)立起“以人為本”,、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人,，不謀私利。

2,、院辦已制定獎(jiǎng)懲措施,，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切,，只有端正態(tài)度,，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人,，病人的利益高于一切,。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人采取冷漠、推諉,、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度,。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合,，不管什么情況下,，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道,。要善于調(diào)節(jié)自我,，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現(xiàn)給患者,。

(四)滿(mǎn)足患者心理需要,，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生,，營(yíng)造和諧就診環(huán)境,。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷,，被尊重,，被接納，需要了解他的診斷、治療信息,，需要安全感并渴望早日康復(fù),，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂慮,。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解,，予以解決或滿(mǎn)足。首先,，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊,、態(tài)度和藹、精力充沛,，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士,，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感,，使患者情緒穩(wěn)定,，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合,，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系,。患者和家屬在治療過(guò)程中,，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息,，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通,，征求他們的意見(jiàn),，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的,。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃,，對(duì)他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇十八

我院認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的“十八”大精神和新醫(yī)改政策,，以“主動(dòng)作為創(chuàng)一流”活動(dòng)為契機(jī)，以創(chuàng)建“二級(jí)甲等”中醫(yī)醫(yī)院為目標(biāo),，緊緊圍繞“以病人為中心,，以質(zhì)量為核心”的宗旨，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì),，提高醫(yī)療質(zhì)量,。同時(shí)不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，排查醫(yī)療安全隱患,，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全,、有效、方便,、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù),。

一、醫(yī)療質(zhì)量及安全管理

(一)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度,，強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理

醫(yī)院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。建立了院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織的質(zhì)量保障體系,，科主任負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作,，醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo),、監(jiān)督,、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作,，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育,，提出醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并建立質(zhì)量管理目標(biāo),、指標(biāo)、計(jì)劃,、措施,、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

醫(yī)院建立完善了醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度,，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量,、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理,，用《診療常規(guī)》,、《臨床路徑》規(guī)范診療行為。嚴(yán)格執(zhí)行每周一次的業(yè)務(wù)大查房,、每月一次的行政大查房和節(jié)假日院長(zhǎng),、職能科室、科主任巡查制度,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題,。全年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)量：門(mén)急診_人次，同比增長(zhǎng) _%,，住院_人次,，同比增長(zhǎng)_%，床位使用率_%,，各類(lèi)手術(shù)_臺(tái)次,，同比增長(zhǎng)_%,。住院治愈好轉(zhuǎn)率_%，搶救各類(lèi)危重病人_人次,，搶救成功率_%,。全年完成部分縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部和部分單位企業(yè)職工的體檢工作，共計(jì)_人次,。全縣慢性病體檢_人次,，殘疾人體檢_人次。

(二)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程,，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

我院堅(jiān)持以“病人為中心”的服務(wù)理念,，以“三好一滿(mǎn)意”為目標(biāo)，完善了醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)措施,，做到安排合理,、服務(wù)熱情、流程順暢,，加強(qiáng)醫(yī)患溝通,，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，提高了病人滿(mǎn)意度;積極改善就醫(yī)環(huán)境,，保持醫(yī)院整潔有序,。扎實(shí)開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理,，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為,，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)廣大護(hù)理工作者的積極性,，努力為患者提供安全,、優(yōu)質(zhì)、滿(mǎn)意的護(hù)理服務(wù),。

(三)開(kāi)展了病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)

按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,，進(jìn)一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機(jī)制,，每月對(duì)門(mén)診處方,、住院病歷進(jìn)行一次抽查評(píng)議活動(dòng)，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)考核,。住院病歷甲級(jí)病歷率_%,，無(wú)丙級(jí)病歷。

(四)強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理

按照《醫(yī)院感染管理辦法》和二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(20xx年版)相關(guān)要求,，制定了各種應(yīng)急預(yù)案,，對(duì)口腔科、手術(shù)室,、急診科,、內(nèi)鏡室和檢驗(yàn)科等感染管理重點(diǎn)部門(mén)的加強(qiáng)管理和監(jiān)控,。制定了《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》、《科室醫(yī)院感染質(zhì)量自查本》,，成立了院感質(zhì)控委員會(huì),，加強(qiáng)院感防控染管理工作，在生物監(jiān)測(cè),、消毒,、醫(yī)療廢物回收、銷(xiāo)毀等方面嚴(yán)格落實(shí)有關(guān)制度,，醫(yī)療廢物處理率為_(kāi) %,，醫(yī)院感染率為_(kāi)%，全年開(kāi)展現(xiàn)患率_次,，實(shí)查率為_(kāi)%,，開(kāi)展生物監(jiān)測(cè)_份，合格率_%,，每季度進(jìn)行院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)_次,，參學(xué)率_%，全年_次院感理論知識(shí)考試,，合格率_%,全年無(wú)大型院內(nèi)感染發(fā)生,。

(五)加強(qiáng)急診、急救工作

成立了以中醫(yī)藥人員為主的急救隊(duì)伍,，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練,，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備,，掌握各種急救技術(shù)。加強(qiáng)我院科室間協(xié)調(diào)能力,，以適應(yīng)復(fù)雜情況下應(yīng)急搶救工作需要,。

(六)加強(qiáng)臨床輸血管理工作

加強(qiáng)輸血管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行了《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)療用血管理辦法》等制度,，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程,，掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血,，制定實(shí)施了控制輸血感染方案,。全年輸血_人次，輸血量_毫升,，成份輸血100%,，無(wú)違規(guī)用血和輸血差錯(cuò)事故發(fā)生。

(七)加強(qiáng)了臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制工作

根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》,、《科室臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定,，全面加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室生物安全,、質(zhì)量控制和管理工作;提供了24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，滿(mǎn)足了臨床需要;對(duì)開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià),。

(八),、傳染病管理工作

按相關(guān)要求、規(guī)定及時(shí)上報(bào)各類(lèi)傳染病,，全年共上報(bào)各類(lèi)傳染病_例,，死亡病例_例，無(wú)漏報(bào),、遲報(bào)和謊報(bào)病例,。疫情信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行正常。

(九)加強(qiáng)醫(yī)師定期考核

按衛(wèi)生部規(guī)定,，每?jī)赡陮?duì)醫(yī)師定期考核一次,，對(duì)醫(yī)師建立不良行醫(yī)行為、污點(diǎn)記錄檔案,，要求醫(yī)師有良好的職業(yè)道德,、醫(yī)德醫(yī)風(fēng),。繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)標(biāo),。20xx年對(duì)_名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師進(jìn)行考核,，全部合格,。

(十)臨床路徑管理

針對(duì)醫(yī)院實(shí)際,，醫(yī)務(wù)科制定了醫(yī)院的中醫(yī)臨床路徑管理規(guī)定，并牽頭制定了_個(gè)試點(diǎn)專(zhuān)業(yè),，_個(gè)試點(diǎn)病種的臨床路徑實(shí)施方案,，全年進(jìn)入路徑_例，入組率_%,，變異_例,，退出路徑數(shù)_例，臨床路徑例數(shù)占全部出院病例數(shù)比例_%.平均住院日_天,。

(十一)中醫(yī)藥指導(dǎo)工作

在縣醫(yī)學(xué)會(huì)的協(xié)助下,，舉辦了_次全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)會(huì)，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生共計(jì)_人,，教學(xué)_學(xué)時(shí),，不僅使鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠熟練掌握并應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)，而且農(nóng)民群眾對(duì)于中醫(yī)藥適宜技術(shù)也能夠有深刻的認(rèn)識(shí)和了解,，充分享受到“少花錢(qián),，治好病”的實(shí)惠。

二,、護(hù)理質(zhì)量及安全管理

護(hù)理工作以病人為中心,，提高護(hù)理質(zhì)量,，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，確保護(hù)理安全為目標(biāo),。認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行,。通過(guò)質(zhì)量控制阻斷和改變某些不良狀態(tài)，使護(hù)理質(zhì)量始終處于符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的狀態(tài),。堅(jiān)持每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì);每季度護(hù)理質(zhì)量管理會(huì)議;護(hù)理不良事件分析討論專(zhuān)題會(huì);護(hù)理,、醫(yī)療、后勤多部門(mén)協(xié)調(diào)會(huì)等,，嚴(yán)格按工作計(jì)劃完成重點(diǎn)工作,，總結(jié)上月工作中存在的優(yōu)缺點(diǎn)，并提出相應(yīng)的整改措施,。認(rèn)真落實(shí)護(hù)理核心制度,，堅(jiān)持每季度查房和疑難病例討論工作。

繼續(xù)在住院部開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)”活動(dòng),，住院病人滿(mǎn)意度為_(kāi)%,。全年完成業(yè)務(wù)指標(biāo)：搶救危重病人_人次，搶救成功率_%,，住院病人數(shù)_人次,，門(mén)診觀察病人_人次，靜脈輸液_ 人次,，輸血_人次,，靜脈推注_人次，肌肉注射及各類(lèi)皮試_人次,，導(dǎo)尿_人次,，口腔護(hù)理_人次，洗胃_人次,，氧氣吸入_人次,，超聲霧化_人次，手術(shù)臺(tái)次_臺(tái)次,，中醫(yī)護(hù)理(拔火罐,、艾灸條,、中藥外敷,、中藥熏蒸、功能鍛煉,、骨折愈合儀,、耳穴埋豆、tdp等)_人次,。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率_%,，急救物品完好率_%,，常規(guī)器械消毒滅菌合格率_%，褥瘡發(fā)生次數(shù)為_(kāi),，病人滿(mǎn)意率為_(kāi)%,。

三、后勤及安全管理

以堅(jiān)持“強(qiáng)化素質(zhì),、完善管理,、物盡其用、服務(wù)臨床”的原則,，保障后勤供應(yīng),。加強(qiáng)了醫(yī)療設(shè)備、器械,、水,、電、車(chē)輛,、和院內(nèi)消防設(shè)施,、通道管理，為醫(yī)院各項(xiàng)工作的開(kāi)展提供保障,。

四,、醫(yī)療質(zhì)量安全事件管理

開(kāi)展全員醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高了醫(yī)療安全意識(shí),。認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》,，《醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度暫行辦法》，我院制定了重大醫(yī)療安全事件,、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序,。進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu),、規(guī)章制度,、操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，明確人員配置要求,，措施落實(shí)到位;對(duì)于重點(diǎn)部位,、重點(diǎn)科室采取特殊管理和措施。醫(yī)院定期上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件,，全年共上報(bào)_件,。全年無(wú)醫(yī)療事故發(fā)生。全年無(wú)醫(yī)療糾紛,。

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醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇十九

一年來(lái),，我院在衛(wèi)生局的直接正確領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部、局關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的有關(guān)精神,，投身醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革,，廣開(kāi)醫(yī)療市場(chǎng)，積極參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),。堅(jiān)持以病人為中心,，一切為病人服務(wù)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，改善服務(wù)態(tài)度,。嚴(yán)抓各種醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)，提高醫(yī)療整體水平有效減少醫(yī)療糾紛,，杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生,。

現(xiàn)對(duì)本年度醫(yī)療醫(yī)療治療和醫(yī)療安全工作總結(jié)如下：

一、切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)

加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療法律法規(guī),、規(guī)章制度教育,，使廣大職工進(jìn)一步樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的思想，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念,，認(rèn)真開(kāi)展了內(nèi)容為“服務(wù)好,、質(zhì)量好、醫(yī)德好,、群眾滿(mǎn)意”的“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng),，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。創(chuàng)新服務(wù)流程,，優(yōu)化診療環(huán)境,。充實(shí)門(mén)診醫(yī)師，合理安排工作時(shí)間,，堅(jiān)持準(zhǔn)時(shí)開(kāi)診,，保證病人及時(shí)就診。建立醫(yī)療費(fèi)用公開(kāi)透明制度,，住院病人實(shí)行一日一清單制度,，病人可以隨時(shí)查詢(xún)藥品價(jià)格、住院費(fèi)用等詳細(xì)情況,，深受病人的好評(píng),。

加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容,，改進(jìn)溝通方式,，注重溝通效果，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理,，建立健全醫(yī)療安全管理組織,，落實(shí)各項(xiàng)核心醫(yī)療工作制度和安全措施，保證醫(yī)療儀器設(shè)備合法,、合理,、安全使用，避免發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和事故,。嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度,，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真貫徹《藥品管理法》,、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》,，加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械采購(gòu),、儲(chǔ)存,、使用的監(jiān)督管理。

二,、切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量安全事關(guān)群眾的健康安危,，是醫(yī)療服務(wù)的生命線，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題,。醫(yī)療安全的進(jìn)行首先要提高醫(yī)療質(zhì)量,，提升服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,，狠抓規(guī)章制度的落實(shí),，時(shí)刻堅(jiān)持“以病人為中心”，以質(zhì)量為核心,，以質(zhì)量安全為主題,，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé),，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)常規(guī),，把各項(xiàng)制度落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)之中。

成立姚市鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理小組,加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理,，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,，對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理。制定姚市鎮(zhèn)衛(wèi)生院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考核方案,，以落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制,，確保獎(jiǎng)懲到位，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核成績(jī)優(yōu)異的科室或個(gè)人給予表?yè)P(yáng)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果不達(dá)標(biāo)的科室或個(gè)人除給予經(jīng)濟(jì)處罰和全院通報(bào)批評(píng),，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練,，不定期舉行各級(jí)各類(lèi)人員三基考核，將醫(yī)務(wù)人員的臨床理論知識(shí)水平和實(shí)際操作技能進(jìn)行綜合評(píng)定,，并將考核結(jié)果與個(gè)人考核掛鉤,，確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新，全面提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

三,、建立完善的質(zhì)量管理體系,，規(guī)范醫(yī)療行為是核心

今年，我院從加強(qiáng)制度建設(shè)入手,，結(jié)合各崗位的工作性質(zhì),、工作內(nèi)容，制定了相關(guān)的管理制度及考核細(xì)則,，并制定職能科室,、業(yè)務(wù)科室綜合目標(biāo)責(zé)任書(shū)，做到一級(jí)管一級(jí),，一級(jí)向一級(jí)負(fù)責(zé)的格局,。明確責(zé)任，保證職能,，做到責(zé),、權(quán)明確，利益適度,，從而管理上做到了有章可循,、有章必依，逐步完善管理上的法制化,、制度化,、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,。

四,、依法妥善處置醫(yī)患糾紛

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，把醫(yī)患糾紛處置納入法制化,、規(guī)范化軌道,，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》成立了姚市鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理小組,，依法妥善處理好醫(yī)患糾紛,。堅(jiān)持預(yù)防在先、發(fā)現(xiàn)在早,、處置在小的原則,，建立健全醫(yī)患糾紛預(yù)防處置機(jī)制，周密落實(shí)相關(guān)防控措施,，努力化解各類(lèi)醫(yī)患糾紛,，防止因醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件和惡性事件。

五,、強(qiáng)化安全措施,，確保醫(yī)院安全

定期組織重點(diǎn)崗位工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn),，落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)部安全保衛(wèi)措施。定期和不定期地對(duì)消防安全進(jìn)行全面檢查,，對(duì)容易引發(fā)火災(zāi),、存放危險(xiǎn)品及人員集中的場(chǎng)所重點(diǎn)檢查(如藥庫(kù)、門(mén)診,、病房等)，對(duì)消防設(shè)施進(jìn)行定期維護(hù)更換,，確保消防器材完好,。我院實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)總值班制度，明確每人的時(shí)間段分工,，值班期間要進(jìn)行全院巡視,，切實(shí)把防火、防盜,、防破壞等治安防范措施落實(shí)到實(shí)處,。嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任制，搞好不穩(wěn)定因素排查,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即整改,。制定人防、物防,、技防應(yīng)急措施,，確保全院不出現(xiàn)重大安全責(zé)任事故。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報(bào)告總結(jié)篇二十

醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)章制度

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢(shì),，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升,，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理,。

一,、目的

通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常,、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平,、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康,、穩(wěn)定,、可持續(xù)發(fā)展的勢(shì)態(tài),。

二、目標(biāo)：

1,、逐步推行全面質(zhì)量管理,，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系,，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化,、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化,，努力提高工作質(zhì)量及效率,。

2、通過(guò)全面質(zhì)量管理,，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來(lái)力爭(zhēng)達(dá)到國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院水平,。

3、加強(qiáng)管理,，促使我院管理上水平,、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺(tái)階,，各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔?chē)道,。

三、健全質(zhì)量管理及四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì),，形成院級(jí)質(zhì)控,、部門(mén)質(zhì)控、科級(jí)質(zhì)控,、個(gè)人質(zhì)控的四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督及考核體系,。

（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

主任：

副主任：

委員：各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人，各臨床科室主任,、護(hù)士長(zhǎng),，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。

辦公室設(shè)在質(zhì)控部,，負(fù)責(zé)日常工作,。

委員會(huì)職責(zé)

1、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想,，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí),。保證醫(yī)療安全,，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

2,、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療,、護(hù)理方面的規(guī)章制度,，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

3,、掌握各科室診斷,、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況,，及時(shí)制定措施,，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

4,、對(duì)重大醫(yī)療,、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題,，提出整改要求,。

5,、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療,、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

6,、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng),，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議,，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議,。

（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)

1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo),，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,。

2、各小組成員詳細(xì)制定本部門(mén)切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案,、實(shí)施細(xì)則,，并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。

3,、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

4,、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

5,、收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果,，分析、確認(rèn)后,，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn),。

6,、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎(jiǎng)金掛鉤,。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員：

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任,、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成,。

（2）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療,、護(hù)理常規(guī),，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議,，反映問(wèn)題,。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施,。

四,、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程：

1、組織各臨床學(xué)科參照國(guó)內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見(jiàn)疾病的診療指南,，制定我院常見(jiàn)疾病的診療指南,，全面啟動(dòng)以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動(dòng)。

2,、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度,，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī),。

3,、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的.執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范

危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

手術(shù)分級(jí)管理制度

“危急值”報(bào)告制度

醫(yī)囑制度

會(huì)診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例討論制度

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度

傳染病登記及報(bào)告制度

臨床用血審核制度

查對(duì)制度等

4,、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收,、查對(duì)、質(zhì)量隨訪,、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度,。逐步建立影像、病理,、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度,。

5,、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度,，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程,。

6、特別警惕重點(diǎn)醫(yī)療場(chǎng)所,、重點(diǎn)環(huán)節(jié),、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查,、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所,，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診,、手術(shù),、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個(gè)重要環(huán)節(jié)。

7,、資產(chǎn),、后勤保障部門(mén)切實(shí)保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。

五,、建立醫(yī)療質(zhì)量提高,、檢查,、考核長(zhǎng)效機(jī)制

（一）規(guī)范并堅(jiān)持醫(yī)院工作例會(huì)制度

1,、定期參加院辦公會(huì)，各職能部門(mén)總結(jié),、分析,、匯報(bào)上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時(shí)事務(wù),，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作,。

2、定期參加院周會(huì),，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況,，提出整改措施。

3,、每季度召開(kāi)一次院務(wù)會(huì),、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，藥事管理委員會(huì),，各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作開(kāi)展情況與存在問(wèn)題,。評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題,，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn),，討論,、制定整改計(jì)劃及措施。

4,、各科室必須及時(shí)給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神,。

（二）分管院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并,。

查房?jī)?nèi)容：

1,、病例或病歷抽查；

2,、現(xiàn)場(chǎng)抽查或考察,；

3、文件,，記錄檢查,；

4、典型調(diào)查,；

5,、臨床醫(yī)療質(zhì)量

查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：

（1）住院醫(yī)師報(bào)告病歷,；

（2）主治醫(yī)師分析病歷,；

（3）提問(wèn)、檢查和答辯,；

（4）由科主任作小結(jié),；

第二步：科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)工作,。

具體內(nèi)容是：

（1）本月工作任務(wù)完成情況,；

（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問(wèn)題；

（3）對(duì)有關(guān)科室和院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)和要求,。

第三步：各職能部門(mén)（醫(yī)教,、護(hù)理、后勤等）對(duì)科室文件,、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查,。

第四步：綜合評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)總體質(zhì)量管理情況，指出問(wèn)題,，提出整改要求,。各職能科室做好記錄。

（三）醫(yī)務(wù)部,、科教部,、質(zhì)控部、護(hù)理部單獨(dú)或配合業(yè)務(wù)院長(zhǎng)進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量督導(dǎo)：一次/周，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律,、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng),，病歷質(zhì)量（具體見(jiàn)附則）,。以及病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員,、科室管理,、后勤服務(wù)等方面的滿(mǎn)意度。

（四）全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月1-2次,，由科教部和護(hù)理部共同組織,。

（五）醫(yī)務(wù)部、科教部定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”,、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與,，人人過(guò)關(guān),。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終,。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施,、設(shè)備的使用方法。

（六）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人,，進(jìn)行節(jié)假日前檢查,，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作,。

（七）職能部門(mén)及各臨床,、醫(yī)技、藥劑科室,、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記,。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記,、收集、統(tǒng)計(jì),，定期分析評(píng)價(jià),。

（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論,，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn),，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報(bào)科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié),。

六,、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法,，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細(xì)制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)行定期,、不定期檢查，累計(jì)記分,，每月統(tǒng)計(jì)一次,，會(huì)議通報(bào)，每季度綜合統(tǒng)計(jì)考評(píng)一次,，考核的結(jié)果與科室,、個(gè)人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎(jiǎng)優(yōu)罰差,，及時(shí)兌現(xiàn),。同時(shí)記入個(gè)人技術(shù)檔案,，與年度考核,、先進(jìn)選舉等掛鉤，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決,。