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人身損害賠償民事訴訟狀篇一

丙方：_____________有限責(zé)任公司

________年____月____日_____________時(shí)_____________分許,，乙方的親屬_____________駕駛中型客車(車牌號(hào)為)行駛至_____________縣西環(huán)路___居民區(qū)附近時(shí)，不慎與甲方的親屬_____________發(fā)生交通事故,，致_____________當(dāng)場(chǎng)死亡,。甲、乙,、丙三方就賠償事宜,，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、乙方自愿一次性賠償甲方喪葬費(fèi)、死亡賠償金,、生前被撫養(yǎng)人的生活,、鑒定費(fèi)、停尸費(fèi),、驗(yàn)尸費(fèi),、精神損失費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)_____________萬元(小寫：_____________元)整。

二,、甲方同意接收上述賠償款項(xiàng),，并放棄對(duì)乙方、丙方的其他一切權(quán)利,，不再要求乙方,、丙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求,，由甲方負(fù)責(zé)處理解決,。

三、本協(xié)議簽訂后,，為方便乙方,、丙方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠，甲,、乙,、丙三方均同意就本事故的賠償事宜通過訴訟的方式由法院出具調(diào)解書，但法院調(diào)解的賠償數(shù)額若與本協(xié)議不一致,，三方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行,。

四、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金_____________元,，剩余款項(xiàng)_____________元,，乙方應(yīng)于法院出具判決書之日全部付清。

五,、丙方為乙方提供保證擔(dān)保,，若乙方不能按時(shí)支付上述賠償款項(xiàng)，則由丙方代為支付,。丙方代乙方支付賠償款項(xiàng)后,，有權(quán)向乙方追償。

六,、甲方對(duì)路______的違法行為表示諒解,，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政、刑事責(zé)任,，并保證在必要時(shí)配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況,，出具相關(guān)文件或證明,。

七、甲方保證不再要求乙方,、丙方或保險(xiǎn)公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償,。因本事故產(chǎn)生車輛保險(xiǎn)的賠付，由丙方進(jìn)行理賠或索賠,，保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸丙方所有,。

八、甲方保證本協(xié)議合法有效,，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方,、丙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認(rèn)無效,，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方,，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔(dān)全部責(zé)任,。

九,、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金伍萬元,。

十、此事故雙方一次性了結(jié),，別無其他任何糾葛,。

十一、本協(xié)議一式四份,，自三方簽字后生效,，甲、乙,、丙三方各執(zhí)一份,，交警部門各留存一份，具同等法律效力,。

甲方：_____________乙方：_____________丙方：_____________

________年____月____日

人身損害賠償民事訴訟狀篇二

甲方：________________,，性別：________,，________年________月________日生,，________族，住址：_________________電話：_____________

乙方：________________,，性別：________,，________年________月________日生，________族,，住址：_________________電話：_____________

________年________月________日晚上________點(diǎn),，甲方因________________,，致使乙方________受傷，后乙方在________醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲,、乙雙方根據(jù)各自的過錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方同意一次性支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身損害賠償費(fèi)用(或具體寫明賠償項(xiàng)目)人民幣_(tái)_______元(大寫：________元整)給乙方。

二,、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。

三、年后,，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何責(zé)任,。

四、本協(xié)議書一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效,。

甲方：________________乙方：________________

見證人：________________

________年________月________日

人身損害賠償民事訴訟狀篇三

原告：_______________,，男，________年________月________日出生,，漢族,，住________________。電話：________________,。

被告：_______________淵明,，男，________年________月________日出生,，漢族,，住________________，__________縣__________機(jī)械廠個(gè)體工商戶主,。電話：________________,。

訴訟請(qǐng)求：

1、判令被告賠償殘疾賠償金等共計(jì)________元,。

2,、判令被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

事實(shí)和理由：

原告為有十幾年工作經(jīng)驗(yàn)的電工,、焊工,，被告系________縣________機(jī)械廠個(gè)體工商戶主，原告于________年________月起即進(jìn)入被告工廠務(wù)工,。________年________月________日,，被告安排原告去________市________鄉(xiāng)________村家巷組________家進(jìn)行混泥土機(jī)安裝調(diào)試,，釀成右上肢被運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)器絞傷的安全事故。事故發(fā)生后,，原告被送往________市紅十字醫(yī)院救治,，后轉(zhuǎn)往________縣人民醫(yī)院，共住院________天,，期間共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)近6萬元(已由被告墊付,，且被告已向農(nóng)村合作醫(yī)療申請(qǐng)報(bào)銷)。________年________月________日經(jīng)________市________司法鑒定所鑒定：原告右前臂碾壓傷,，右尺,、橈骨多段粉碎性開放性骨折，右橈神經(jīng)損傷,，右前臂皮膚撕脫傷,，構(gòu)成兩個(gè)玖級(jí)傷殘，一個(gè)柒級(jí)傷殘,，綜合評(píng)定為柒級(jí)傷殘,。后續(xù)治療費(fèi)________元。傷后休息期壹年,，傷后護(hù)理依賴肆個(gè)月,，其中一個(gè)月兩人護(hù)理。原告認(rèn)為,，被告及其__________縣__________機(jī)械廠并無機(jī)械設(shè)備制造安裝資質(zhì),，而進(jìn)行水泥混泥土機(jī)的制造及安裝，在對(duì)機(jī)器進(jìn)行調(diào)試過程中也從未采取任何安全保護(hù)措施,，更從未及對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn),，從而直接導(dǎo)致了此次事故的發(fā)生，被告應(yīng)承擔(dān)事故的全部責(zé)任,。

此致

________________人民法院

具狀人：________________

________年________月________日