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個人工傷申請書篇一

性別：男

出生年月：1966年12月20日

工作單位：xx限責任公司

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx

家庭地址：內(nèi)蒙古xxx

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點15分左右,，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情,。王松成,、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

3,、創(chuàng)傷性休克

4,、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6,、腎囊腫,，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮,！

申請人：xx

20xx年2月7日

個人工傷申請書篇二

____市人民法院：

你院受理的`原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中,，因被告__對鑒定結(jié)論有異議,，依法對原告的’傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1____2______3_____,。

在此,，被告___請求法院委托_____________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許,。

此致

敬禮,！

申請人：

____年____月____日

個人工傷申請書篇三

申請人：×××，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證號碼：×××,，是××公司職工。

被申請人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系）,，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月,，花費醫(yī)藥費××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人（簽字）：××

申請日期：××××年××月××日

個人工傷申請書篇四

申請人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護理人數(shù),、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費,、護理費、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜,。

申請人：

20xx年xx月xx日

個人工傷申請書篇五

__勞動能力鑒定委員會：

本人是___(用工單位)的員工，身份證號碼：____,。于_年_月_日因工負傷,。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理,。

申請人(簽名)：___

_年_月_日

單位意見：___

單位蓋章：

個人工傷申請書篇六

申請人：姓名,、民族、出生年月,、籍貫,，家庭住址，聯(lián)系電話,。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限、護理人數(shù),、護理期限,、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活,，無法恢復正常功能,。為了索賠的`需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費,、護理費,、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請人：

月日

個人工傷申請書篇七

申請人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，住×××市×××街，身份證號碼：×××,，是××公司職工,。

被申請人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷,。

事實與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間,，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

申請日期：××××年××月×× 日

個人如何申請工傷認定

申請工傷認定提交以下材料：

(一)職工個人的工傷認定申請書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);

(五)兩人以上的證人證言;

(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書,、初診病歷、住院病歷,，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書,。

屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關(guān)證明材料：

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的,，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的,，提交工會介紹信，辦理人身份證明,。

申請人提交材料不完整的,，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料,。

個人工傷申請書篇八

申請人：姓名,、民族、出生年月,、籍貫,，家庭住址，聯(lián)系電話,。

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限、護理人數(shù),、護理期限,、后續(xù)治療費進行鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活，無法恢復正常功能,。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費、護理費,、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請人：

月 日

個人工傷申請書篇九

代理人;__________,，__________律師事務所律師

電話：_________________

被訴人：_________________

法定代表人：_________________

申請事項：

1,、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

2,、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)

3,、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

3,、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險,、基本醫(yī)療保險、工傷保險,、失業(yè)保險),。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的`工資,，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償,。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充),。

事實與理由：

為了維護法律的尊嚴,，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張,。

此致

__________市勞動仲裁委員會

申訴人：_________________

_____________年_____月__________日

個人工傷申請書篇十

申請人:

被申請人:.

法定代表人:

委托代理人:

請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.

事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致

x縣勞動和社會保障局

申請人:

個人工傷申請書篇十一

尊敬的黨組織：

作為一名私企領(lǐng)導,，自黨的xx大通過修改《黨章》的決議之后,，我感到對于私營業(yè)主入黨問題有了明確的說法，黨組織的大門向我們私營業(yè)主敞開了,，我感到很振奮,。所以經(jīng)過慎重考慮，我志愿加入中國共產(chǎn)黨,，愿意為共產(chǎn)主義事業(yè)奮斗終身,。

我做為一名在私營企業(yè)的領(lǐng)導，時刻都在以馬克思主義的辯證唯物主義和歷史唯物主義陽光下前行;時刻不忘毛澤東思想中“為人民服務”的偉大聲音和堅持真理,、修正錯誤,、理論聯(lián)系實踐相結(jié)合等行之有效工作方法;時刻不忘鄧小平理論所帶給我的恩惠;沒有鄧小平春天的號角，哪有改革開放的東風,，哪有私企雨后春筍般的建立,，哪會有私企從小作坊到今天好多的上市公司、集團公司,、跨國公司,，哪會有我今天的用武之地,。通過我及同事的管理,，使得我們xx公司從一支小的農(nóng)村建筑施工隊伍逐步成長為能夠與建工集團進行分包合作的骨干力量，這是黨的政策讓我們獲得了今天所獲得的一切,。

在于上海建工集團合作的這么長時間,，身邊許許多多的黨員，以自己的實際行動詮釋著中國共產(chǎn)黨是中國工人階級的先鋒隊,，是中國各族人民利益的忠實代表,，是中國社會主義事業(yè)的領(lǐng)導核心。自1920xx年中國創(chuàng)建至今,，將要走過90個光榮春秋,。這幾十年，中國從小到大,，從弱到強,、從幼稚到成熟，不斷發(fā)展壯大從建黨之初僅有50多名黨員,，幾個小組逐步發(fā)展到今天擁有數(shù)千萬黨員的執(zhí)政黨,。我們的國家有過去的半封建半殖民地，發(fā)展到現(xiàn)在經(jīng)濟總量躍居世界前三位;成功舉辦奧運會,，殘奧會;面對突如其來的汶川的證,，黨員沖鋒在前，當災區(qū)人民看到迷彩服,，看到鮮艷的黨旗的時候,，不安的心便會踏實下來;面對肆虐全球的國際金融危機,，我們領(lǐng)導人仍然不畏險阻，及時調(diào)內(nèi)需,，并鄭重的向世界宣布,，今年國民經(jīng)濟繼續(xù)保持7%以上的增長等等。這些讓我無時不感受到在中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導下的中華人民共和國的強有力,。

我之所以要加入中國,，是因為我深信共產(chǎn)主義事業(yè)的必然成功，深信只有社會主義才能救中國,，只有社會主義才能發(fā)展中國,。實踐也充分證明，建設有中國特色的社會主義,，是實現(xiàn)中國經(jīng)濟繁榮和社會進步的康莊大道,。更重要的是她是一個與時俱進的黨，一個政黨能否與時俱進,，永葆先進性,，關(guān)系到這個黨能否得到人民擁護，能否完成時代賦予的使命,，能否永遠立于不敗之地,。與時俱進，就是站在時代潮流前列,，思想上走在前列,，行動上走在前列，所有的路線綱領(lǐng)方針政策,，都順應時代的潮流,，體現(xiàn)時代的風貌，代表著時代前進的方向,，永遠發(fā)展而不停滯,，永遠前進而不后退，永葆蓬勃生機與活力而不陷于保守僵化,。中國共產(chǎn)黨90年的奮斗歷程充分證明了她與時俱進的優(yōu)秀品質(zhì),。

沒有追求與理想，人便會碌碌無為;沒有信念,，就缺少了人生航線上的航標,，人便會迷失方向甚至迷失自我，難以達到理想的彼岸,，更不會完全發(fā)出自我的光和熱,，激發(fā)出人生的意義和生命的價值。作為一名跨世界的優(yōu)秀青年人,，就要向中國共產(chǎn)黨,，這個光榮而偉大的組織去靠攏,。我清醒的認識到，只有在黨組織的激勵和指導下,，我才會有新的進步,，才能使自己充分的去發(fā)揮自己的潛能，為國家,、為人民,、為集體作出新的更大的貢獻。

當以為核心的中共領(lǐng)導集體,，提出了“科學發(fā)展觀”,，我茅塞頓開，因為一家企業(yè),，不能只著重暫時的利益,，我們要著眼未來，進行長遠的布置,，才能得到長遠的發(fā)展,，才能為國家做出更大的貢獻。

我深知,，作為一名共產(chǎn)黨員,，不僅僅要做一個解放思想、實事求是的先鋒,，更重要的是要在不斷改造客觀世界的同時,，努力改造自己的主觀世界，樹立共產(chǎn)主義遠大理想,，做一個徹底的唯物論者和無神論者。只有樹立科學的世界觀,、人生觀和世界觀,，才能充滿為共產(chǎn)主義而奮斗終身的信心和勇氣，才能在現(xiàn)階段為建設中國特色的社會主義事業(yè)不余遺力的奉獻自己的智慧和汗水,。

今天,，我雖然向黨組織提出了入黨申請，但我深知,，在我身上還有許多缺點和不足,，因此，希望黨組織從嚴要求我,，以使我更快進步,。今后，我要用黨員標準嚴格要求自己,，自覺地接受黨員和群眾的幫助與監(jiān)督,，努力克服自己的缺點和不足,，爭取早日在思想上，進而在組織上入黨,。

懇請黨組織在實踐中幫助,、考驗我。

申請人：

xx年xx月xx日