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個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇一

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

請(qǐng)求撤銷麻陽(yáng)縣人力資源和社會(huì)保障局于20xx年3月30日作出的編號(hào)：20xx002號(hào)工傷認(rèn)定書，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論,，依法認(rèn)定申請(qǐng)人張澤和在20xx年2月12日的受傷為工傷。

申請(qǐng)人于20xx年2月12日中午12點(diǎn)10分左右,，剛下班回家就接到國(guó)土局地基股長(zhǎng)張斤華的電話,，要求慢點(diǎn)休息先到局辦公室查一下黃雙鄉(xiāng)宅基地發(fā)證指界人員的工作經(jīng)費(fèi)出入問題，由于事發(fā)突然,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)在外工作人員都在等待核查結(jié)果,。申請(qǐng)人為了不耽誤工作，只好從家中騎電動(dòng)摩托車返回辦公室,，當(dāng)時(shí),，正逢趕集天中午，車輛,、人群絡(luò)繹不絕道路擁堵，只好另辟捷經(jīng)走火車站貨場(chǎng)道路趕往局里,，恰巧道路前一輛貨車塵土飛揚(yáng)迎面駛來(lái),，申請(qǐng)人謹(jǐn)慎駕駛不料使入道路中的坑洼處人車一起滑倒，因貨車撒落地面的碎石,、礦渣較多車子打滑摔得嚴(yán)重,，經(jīng)醫(yī)生診斷申請(qǐng)人右腿脛骨平臺(tái)粉碎性骨裂實(shí)施手術(shù)后導(dǎo)致傷殘。

申請(qǐng)人于20xx年2月15日向人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，20xx年3月30日縣人力資源和社會(huì)保障局作出編號(hào)為20xx002號(hào)的.不予受理書,，認(rèn)為申請(qǐng)人的情形“不符合《工傷保險(xiǎn)條例》（以下稱該條例）第十四條第六項(xiàng)、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形”,，因此,，“認(rèn)定申請(qǐng)人不屬于或不視同工傷”,。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇二

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

電話：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系,；

二,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的`相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）,；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）,；

3,、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；

4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）,；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）,；

6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

7,、鑒定費(fèi)：300元,；

8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元,。

9,、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；

事實(shí)及理由：

xx年8月15日,，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

1,、右足背挫裂傷,；

2、左第五指骨開放性骨折,；

3,、左足背異物殘留；

4,、左第二趾骨撕脫性骨折,。

曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字第30440號(hào)）。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔〕第號(hào)）,。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝,。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：

20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇三

工傷醫(yī)療待遇是指職工發(fā)生工傷事故后,，治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄,、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的,，從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄,、工傷保險(xiǎn)藥品目錄,、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門,、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定,。職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救,。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病,，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理,。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇四

你說(shuō)的工傷鑒定申請(qǐng)書范本,，確切的說(shuō)應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本。它的格式一般是這樣的：

申請(qǐng)人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××,。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

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個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)人：代某某,，女，日出生,，漢族,，住址：聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：住址：

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

事實(shí)和理由：

xx年7月8日9時(shí)左右,，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,，感到疼痛劇烈，流血不止,，不能活動(dòng),，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作,，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種,。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療,。

住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,，單位已予全部報(bào)銷。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的'傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定為工傷。

此致

xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇六

?。簒xxx

工作單位：xx市xx小學(xué)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月x日受傷為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師,，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今。在xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上,，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時(shí)，因路面潮濕,，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后,，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工,，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,，由所在單位支付費(fèi)用,。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師負(fù)傷、致殘,、死亡的原因,，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

7,、國(guó)家法律,、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師工傷的認(rèn)定工作,，其具體程序包括：

4、各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核,。正常情況下,，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定,，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞,，能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用,。

xx市xx小學(xué)

申請(qǐng)人（簽字）：

20xx年x月x日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：王**，男,，20xx年5月11出生,，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào),，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書,，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。

該判決書規(guī)定,，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。

但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付,。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的'款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇八

尊敬的.領(lǐng)導(dǎo)：

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxx

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)

事故發(fā)生經(jīng)過：

xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號(hào)井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成,、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬(wàn)柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折

3,、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開放性外傷

5,、左肺挫傷

6,、腎囊腫，血腫不除外

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：xx

日期：xx

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇九

根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的'通知》,，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類，按照《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類》(gb/t4754-20xx)行業(yè)劃分,，社保局將我單位劃分為第四類,，工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.9%。原工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%,，現(xiàn)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率增加0.4%,，從20xx年1月開始按0.9%繳納工傷保險(xiǎn)。

特此申請(qǐng),，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!

此致

敬禮!

xxxx

20xx年x月x日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇十

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

電話：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）,；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

3,、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）,；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）,；

5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）,；

7、鑒定費(fèi)：300元,；

8,、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

9,、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）,；

事實(shí)及理由：

xx年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

1、右足背挫裂傷,；

2,、左第五指骨開放性骨折,；

3、左足背異物殘留,；

4,、左第二趾骨撕脫性骨折。

曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字第30440號(hào)）,。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔〕第號(hào)）,。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的'相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝,。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：

20xx年xx月xx日