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索賠申請書篇一
我叫xxx，年齡x歲,，所在學(xué)校xxxx .20xx年x月 x日 x時,，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈,。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元,，因我辦理貴司保險 ,，（保險單號xxxx，保險名xxxx ,，）特提出理賠申請,，望予以接納辦理 .
此致
敬禮
申請人 xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書篇二
1、索賠函的概念
索賠函是指買賣中的任何一方,，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù),，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權(quán)利的書面材料,。
2,、索賠函的理由
①質(zhì)量低劣。
②數(shù)量短缺,。
③包裝不善,。
④運輸拖欠。
3,、索賠函的結(jié)構(gòu)
索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題,、編號、受書者,、正文,、附件、簽署等六部分組成,。
(1)標(biāo)題
①標(biāo)題的形式比較靈活,，既可以根據(jù)實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》,。
②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標(biāo)題形式,，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯(lián)系與備查用,，寫在右上角,。一般由年號、代字,、順序號組成,。
(3)受函者
寫受理索賠者的全稱。
(4)正文
①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因,。
②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據(jù),。
③索賠要求和意見：根據(jù)合同及有關(guān)國家的商法、慣例,，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖娀蚱渌麢?quán)利,。
(5)附件
為解決爭議，以有關(guān)的說明材料,、證明材料,、來往的函電作為附件,。
(6)簽署
要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
索賠申請書篇三
被保險人：綿陽xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx
保險險別：醫(yī)療責(zé)任保險
保單號碼：add03xxxx127
保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險時間：20xx年6月xx日10時
出險地點：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室
患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村
出險原因,、經(jīng)過：
20xx年6月xx日9:20時,，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診,，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液,，9:50時患者出現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng)，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時進(jìn)行搶救,，經(jīng)搶救無效患者于10時許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡,，死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月xx日,，經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局,、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議,，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結(jié),；6月xx日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元,。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定,，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項；對此死者親屬代表提出,，辦理鑒定事項的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元,，這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任,，7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說明》,，主要內(nèi)容為：宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中,，錯誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性,，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應(yīng)，并最終因搶救無效而死亡,。
依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險條款,、醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)法律規(guī)定，被保險人在此提出保險索賠,，請保險公司給予賠償,。
第三方索賠金額：30000元
損失估計人身傷亡：30000元財產(chǎn)損失：
估計損失金額總計：xx000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報案人姓名：宋xxx
報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□
報案時間：20xx年6月xx日xx時
聯(lián)系電話：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮(zhèn)
申 請 人 ：x，男,，漢族,，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電 話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
一,、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;
二,、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2,、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3,、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);
5,、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6,、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8,、第二次手續(xù)費4800元,。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
xx年8月15日,，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1,、右足背挫裂傷;2,、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4,、左第二趾骨撕脫性骨折,。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號),。
綜上所述,，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝,。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：x
20xx年x月x日
索賠申請書篇五
xx交警隊：
申請人：姓名，性別,，年齡,，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位
請求事項
一、請求xxx賠償申請人醫(yī)療費,、誤工費,、護理費、營養(yǎng)費等共計xxxxx元,。
事實與理由
申請人與xxx于xxxx年xx月xx日xx時xx分,，在xxxxxxxx路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟,，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解,。
此致
xx交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書篇六
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號
電話：123456789被
申請人：xx公司事實與理由
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級,。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失，右手中指開放傷,、功能部分喪失,。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1,、一次性工傷醫(yī)療補助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2,、一次性傷殘就業(yè)補助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3,、一次性傷殘補助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,，田莉的.離崗前平均工資為1500元,。共計金額為40500元整。
申請人:xxx
日期：20xx年x月xx日
索賠申請書篇七
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號
電話：123456789
被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失,，右手中指開放傷、功能部分喪失,。為玖級,。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資,。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資,。
3,、一次性傷殘補助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計金額為40500元整。
申請人:某某
某年某月某日
索賠申請書篇八
申請人：尹xx,，男,、漢族,、干部，1963年1月27日出生,，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1,、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費,、住院期間生活費,、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
在xx年9月28日下午3時30分左右,，劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車,，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文,、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：
1,、左肩部、胸部軟組織損傷,。
2,、口唇部、左手背部皮膚裂傷,。
3,、右側(cè)胸腔積液。
4,、腦外傷綜合癥,。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,，申請人受傷系工傷。
綜上所述,，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,，共合計66136.51元,。
此致
申請人：尹xx
20xx年x月x日
索賠申請書篇九
申請人：程**，女,，19xx年xx月xx日生,，住址：xxx，身份證號碼：*****,，電話：***,。
申請事項：
支付申請人保險賠償款xxx元。
事實與理由：
20xx年xx月17日上午9時許,，申請人經(jīng)xx車主xxx許可,，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷xxx（農(nóng)村戶口,，在城市連續(xù)居住1年以上）,，經(jīng)xx醫(yī)院搶救無效死亡。xx公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微,、危害不大,、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,，與xxx的父母達(dá)成賠償協(xié)議,，并賠償xxx的父母各項費用合計xxx元。根據(jù)xxx車主xx與貴公司簽訂的《機動車交通事故責(zé)任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定,，貴公司對申請人賠償xxx父母以上費用,，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請,，請貴公司履行賠償義務(wù),。
此致
中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司xx支公司
申請人：
年 月 日
