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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇一
乙方:___________________________________ (患方)
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,,本著平等,、誠實信用的原則,經(jīng)協(xié)商,,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
第一條,、患者基本情況:
姓名:______________住 址:____________________________
身份證號: ____________________________
電話:____________________________
第二條、 乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,,對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰,,乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定,主動提出一次性解決此爭議,。
第三條,、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費用包含醫(yī)療費,、誤工費,、住院伙食補助費、陪護費,、交通費,、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用,。
第四條,、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi),乙方收到款項后另行出具收據(jù),。
第五條,、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。
第六條,、乙方義務:乙方應保證對本協(xié)議內(nèi)容保密,不得向第三方泄露,,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,,維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫,、重大誤解,、顯失公平等情況。
第七條 違約責任:如乙方違反本協(xié)議約定,,將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,,視為違約,乙方應雙倍返還甲方所支付的款項,,并賠償甲方因
之造成的一切損失,,包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失,、律師費用損失等,。
第八條 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:
乙方:
日期:
日期:
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇二
協(xié)議書編號:
茲有:用人單位_____(以下簡稱甲方),,與其單位職工_____(□男□女,,出生年月日:_____ ,身份證號碼:_____,,戶籍地址:__________,,籍貫:_____ ,。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發(fā)生勞動合同關(guān)系。
20_____年月日_____分,,乙方在工作期間發(fā)生工傷事故,,其結(jié)果__________受到傷害_____ 。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施,,并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療,、護理及其他相關(guān)費用。
20年月_____日,,_____ 勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》,。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后,20_____年_____月_____日經(jīng)無錫市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為 勞動功能障礙(傷殘)_____級,。并于20_____年_____月_____日送達 《無錫市勞動能力鑒定結(jié)論》至乙方,。乙方對其鑒定結(jié)論無異議,決定不申請重新鑒定基于乙方主動提出要求,,繼續(xù)留職公司原部門工作,。為此,甲方也尊重其意愿,,并對其原就職職位與現(xiàn)就職職位作考量,,結(jié)果為乙方能繼續(xù)勝任原職位工作。因此,,雙方協(xié)定_____勞動合同關(guān)系 ,。雙方現(xiàn)依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款,并特簽訂本協(xié)議,,以資共同信守,。
第一條:乙方確認:在簽署本協(xié)議前,甲方已經(jīng)承擔支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療,、
護理及其他相關(guān)費用,。
第二條:甲方于本協(xié)議簽署之日起三日內(nèi),一次性支付_____工傷待遇,,該款項之金額合計
為(rmb)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整),。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。
第三條:乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關(guān)系時,,甲方一次性支付工傷待遇,,該款項之金額合計為(rmb)_____元_____( _____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分),乙方收到相應款項后應簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付,。
第四條:本協(xié)議簽訂后,,除本協(xié)議規(guī)定的.賠償金額外,乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可
獲得的其他工傷待遇,,亦不得主張其他與勞動關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利,,雙方之間無其他糾葛,。
第五條:本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,,雙方各執(zhí)一份,,由甲方向
有關(guān)部門備案一份。
用人單位(甲方):
代表:(簽字)簽署日期:20年月日
勞動者(乙方):(簽字)簽署日期:20年月日
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇三
甲方:_____,,性別_____,族別_____,,出生于_____年_____月_____日,,籍貫_____,住址_____,,身份證號:_____,。
乙方:_____性別_____,族別_____,,出生于_____年_____月_____日,,籍貫_____,住址_____,,身份證號_____:
因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,,在行至_____處與xxx駕駛的車牌為“xxxxxx”貨車相撞,致xxx受傷,。xxx受傷較重,,在縣人民醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落,,xxx已基本康復,。
經(jīng)甲乙雙方在平等、公平,、誠信的基礎上協(xié)商,,達成如下協(xié)議,雙方共同遵守,,任何一方不能反悔,。
一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用27000元(大寫:貳萬柒仟元整)由乙方支付,;
二,、除醫(yī)療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元,。(大寫:陸仟壹佰捌拾元),。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))。本款包括住院伙食補助費,、住院護理費,、誤工費,、交通費等所有費用。甲方收到該款后,,是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方?jīng)Q定,,費用由甲方自行承擔,與乙方無關(guān),。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān),。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,,各自的修理費各自承擔,。
四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后,,乙方應當場支付賠償費用,。
五、甲方收到該款后,,放棄了任何形式的賠償和補償,。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利,。
六,、甲、乙雙方簽字后,,甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方,,且甲方有義務協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件,。
七,、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜,。如果索賠不成功,,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配,。
八、本協(xié)議一式三份,,甲方兩份,、乙方一份。
九,、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效,。
甲方(兩人):__________乙方:__________
_____年_____月_____日_____年_____月____日
在場人簽字:__________