無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧,，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力,。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢,？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,，歡迎大家分享閱讀。
醫(yī)療質量與安全管理會議記錄篇一
一,、班組人員安全生產職責：
1,、嚴格遵守國家及各級政府、主管部門制定的安全生產法律,、法規(guī) 并自覺接受監(jiān)督;
2,、認真貫徹"安全第一，預防為主"的安全生產方針,，深化安全生產的"雙基"工作;
4,、正確佩帶勞保用品，正確使用消防器材;
5,、加強對特種設備,、特種作業(yè)人員的管理，確保安 全生產;
6,、認真開展崗位自查,、自糾工作，發(fā)現問題及時解決;
7,、積極參加公司組織的各類安全培訓 ,、教育活動;
8、在工作過程中注意向相關方施加安全生產方面的影響;
9,、積極協助安全管理部做好安全,、環(huán)保、職業(yè)健康工作;
10,、積極參加班組安全活動;
11,、努力學習專業(yè)知識，精通業(yè)務,，鉆研技術,，不斷提高工作水平;
12,、工作過程中相互配合，相互提醒,，發(fā)現問題及時處理,、匯報;
13、作為事故應急小組成員的,，應明確職責,，切實履行。
二,、目標：
1,、質量、安全,、環(huán)保,、職業(yè)健康安全零事故。
2,、按計劃 參加培訓率達90%,。
3、按計劃參加班組活動率達90%,。
4,、勞保用品正確配戴率達100%。
5,、有效執(zhí)行操作規(guī)程率100%。
三,、獎懲辦法：
1,、年內公司將對以上目標進行考核，達到目標要求的,，進行表彰獎勵,，達不到目標要求的，公司視情節(jié)給予處罰,。
2,、自覺履行法定義務，完成年度目標,，可評為安全生產工作先進個人,。
3、對未達標的個人,，實行一票否決,，公司給予取消其評比先進的資格。
4,、對于玩忽職守,，工作不負責任造成一定后果的人員,，公司將根據情節(jié)輕重嚴肅處理，直至追究刑事責任,。
5,、因管理不力致使區(qū)域內存在的重大安全隱患不能及時整改或造成重大安全事故的，對有關責任人員按照國務院《關于特大安全事故行政 責任追究的規(guī)定》給予行政處分;構成犯罪的,，依法追究刑事責任,。
責任人簽字： 日期：
醫(yī)療質量與安全管理會議記錄篇二
醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益,。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢,、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案,，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理,。
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,，包括門診醫(yī)療,、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合,，保證質控措施的落實。
（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據,，并不斷修訂完善,。
（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度,、會診制度和病例討論制度等,，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量控制部門有計劃,、有針對性地進行干預,，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研,，并制定全面的干預措施,。
全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理x小組、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系,。
（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組
醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組由院領導和院委會成員組成,，院長任組長，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者,。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構,。其職責分述如下：
1、醫(yī)療質量管理小組職責
（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風,，改善服務態(tài)度,，增強質量意識。保證醫(yī)療安全,，嚴防差錯事故,。
（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度,，并制定各項質量評審要求和獎懲制度,。
（3）掌握各科室診斷、治療,、護理等醫(yī)療質量情況,。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量,。
（4）對重大醫(yī)療,、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題,，提出整改要求,。
（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定,。
（6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動,，質量標準的修定進行討論，提出建議,，提交院長辦公會審議,。
2、醫(yī)療質量控制辦公室職責
（1）醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導,，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控,。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾,。
（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組匯報,。
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果,，分析、確認后,，通報相應科室人員并提出整改意見,。
（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤,。
醫(yī)療質量與安全管理會議記錄篇三
第一條 為規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)療廢物的管理,，有效預防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境產生危害，根據《醫(yī)療廢物管理條例》，制定本辦法,。
第二條 各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和本辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行管理,。
第三條 衛(wèi)生部對全國醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療廢物管理工作實施監(jiān)督。
縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門對本行政區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療廢物管理工作實施監(jiān)督,。
第四條 醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立,、健全醫(yī)療廢物管理責任制，其法定代表人或者主要負責人為第一責任人,，切實履行職責,，確保醫(yī)療廢物的安全管理。
第五條 醫(yī)療衛(wèi)生機構應當依據國家有關法律,、行政法規(guī),、部門規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定，制定并落實醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度,、工作流程和要求,、有關人員的工作職責及發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生機構內醫(yī)療廢物流失、泄漏,、擴散和意外事故的應急方案,。內容包括：
(一)醫(yī)療衛(wèi)生機構內醫(yī)療廢物各產生地點對醫(yī)療廢物分類收集方法和工作要求；
(五)醫(yī)療廢物分類收集,、運送,、暫時貯存過程中有關工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護。
第六條 醫(yī)療衛(wèi)生機構應當設置負責醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門或者專(兼)職人員,，履行以下職責：
(三)負責組織醫(yī)療廢物流失,、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生時的緊急處理工作,；
(四)負責組織有關醫(yī)療廢物管理的培訓工作,；
(五)負責有關醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理；
(六)負責及時分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其他問題,。
第七條 醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生醫(yī)療廢物流失,、泄漏、擴散和意外事故時,，應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和本辦法的規(guī)定采取相應緊急處理措施,，并在48小時內向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護行政主管部門報告,。調查處理工作結束后,，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當將調查處理結果向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護行政主管部門報告,。
縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門每月匯總逐級上報至當地省級人民政府衛(wèi)生行政主管部門,。
省級人民政府衛(wèi)生行政主管部門每半年匯總后報衛(wèi)生部,。
第八條 醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當導致1人以上死亡或者3人以上健康損害，需要對致病人員提供醫(yī)療救護和現場救援的重大事故時,，應當在12小時內向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門報告,，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》和本辦法的規(guī)定，采取相應緊急處理措施,。
縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門接到報告后,，應當在12小時內逐級向省級人民政府衛(wèi)生行政主管部門報告。
醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當導致3人以上死亡或者10人以上健康損害,，需要對致病人員提供醫(yī)療救護和現場救援的重大事故時,，應當在2小時內向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門報告，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》和本辦法的規(guī)定,，采取相應緊急處理措施,。
縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門接到報告后，應當在6小時內逐級向省級人民政府衛(wèi)生行政主管部門報告,。
省級人民政府衛(wèi)生行政主管部門接到報告后,，應當在6小時內向衛(wèi)生部報告。
發(fā)生醫(yī)療廢物管理不當導致傳染病傳播事故,，或者有證據證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時,，應當按照《傳染病防治法》及有關規(guī)定報告，并采取相應措施,。
第九條 醫(yī)療衛(wèi)生機構應當根據醫(yī)療廢物分類收集,、運送、暫時貯存及機構內處置過程中所需要的專業(yè)技術,、職業(yè)衛(wèi)生安全防護和緊急處理知識等,，制訂相關工作人員的培訓計劃并組織實施。
第十條 醫(yī)療衛(wèi)生機構應當根據《醫(yī)療廢物分類目錄》,，對醫(yī)療廢物實施分類管理,。
第十一條 醫(yī)療衛(wèi)生機構應當按照以下要求,，及時分類收集醫(yī)療廢物：
(五)化學性廢物中批量的廢化學試劑,、廢消毒劑應當交由專門機構處置；
(六)批量的含有汞的體溫計,、血壓計等醫(yī)療器具報廢時,，應當交由專門機構處置,；
(十)放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物,、損傷性廢物不得取出,。
第十二條 醫(yī)療衛(wèi)生機構內醫(yī)療廢物產生地點應當有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明,。
第十三條 盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時,，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密,。
第十四條 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時,，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。
第十五條 盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物,、容器外表面應當有警示標識,，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽,，中文標簽的內容應當包括：醫(yī)療廢物產生單位,、產生日期、類別及需要的特別說明等,。
第十六條 運送人員每天從醫(yī)療廢物產生地點將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和路線運送至內部指定的暫時貯存地點,。
第十七條 運送人員在運送醫(yī)療廢物前,，應當檢查包裝物或者容器的標識,、標簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運送至暫時貯存地點。
第十八條 運送人員在運送醫(yī)療廢物時，應當防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物的流失,、泄漏和擴散,，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體,。
第十九條 運送醫(yī)療廢物應當使用防滲漏,、防遺撒,、無銳利邊角、易于裝卸和清潔的專用運送工具。
每天運送工作結束后,，應當對運送工具及時進行清潔和消毒,。
第二十條 醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立醫(yī)療廢物暫時貯存設施,、設備，不得露天存放醫(yī)療廢物,；醫(yī)療廢物暫時貯存的`時間不得超過2天。
第二十一條 醫(yī)療衛(wèi)生機構建立的醫(yī)療廢物暫時貯存設施,、設備應當達到以下要求：
(二)有嚴密的封閉措施，設專(兼)職人員管理,，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物,；
(三)有防鼠,、防蚊蠅,、防蟑螂的安全措施；
(四)防止?jié)B漏和雨水沖刷,；
(五)易于清潔和消毒,；
(六)避免陽光直射；
(七)設有明顯的醫(yī)療廢物警示標識和“禁止吸煙,、飲食”的警示標識,。
第二十二條 暫時貯存病理性廢物，應當具備低溫貯存或者防腐條件,。
第二十三條 醫(yī)療衛(wèi)生機構應當將醫(yī)療廢物交由取得縣級以上人民政府環(huán)境保護行政主管部門許可的醫(yī)療廢物集中處置單位處置,，依照危險廢物轉移聯單制度填寫和保存轉移聯單。
第二十四條 醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對醫(yī)療廢物進行登記,，登記內容應當包括醫(yī)療廢物的來源,、種類、重量或者數量,、交接時間,、最終去向以及經辦人簽名等項目,。登記資料至少保存3年,。
第二十五條 醫(yī)療廢物轉交出去后，應當對暫時貯存地點,、設施及時進行清潔和消毒處理,。
第二十六條 禁止醫(yī)療衛(wèi)生機構及其工作人員轉讓、買賣醫(yī)療廢物,。
禁止在非收集,、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物,，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾,。
第二十七條 不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的農村地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當按照當地衛(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護行政主管部門的要求,，自行就地處置其產生的醫(yī)療廢物,。自行處置醫(yī)療廢物的，應當符合以下基本要求：
(一)使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應當消毒并作毀形處理,；
(二)能夠焚燒的,，應當及時焚燒；
(三)不能焚燒的,，應當消毒后集中填埋,。
第二十八條 醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時,，應當按照以下要求及時采取緊急處理措施：
(一)確定流失,、泄漏、擴散的醫(yī)療廢物的類別,、數量,、發(fā)生時間、影響范圍及嚴重程度,；
(二)組織有關人員盡快按照應急方案,，對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴散的現場進行處理,；
(六)工作人員應當做好衛(wèi)生安全防護后進行工作,。
處理工作結束后，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對事件的起因進行調查,，并采取有效的防范措施預防類似事件的發(fā)生,。
第二十九條 醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對本機構工作人員進行培訓，提高全體工作人員對醫(yī)療廢物管理工作的認識,。對從事醫(yī)療廢物分類收集,、運送、暫時貯存,、處置等工作的人員和管理人員,，進行相關法律和專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓,。
第三十條 醫(yī)療廢物相關工作人員和管理人員應當達到以下要求：
(二)掌握醫(yī)療廢物分類收集,、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序,；
(三)掌握醫(yī)療廢物分類中的安全知識,、專業(yè)技術、職業(yè)衛(wèi)生安全防護等知識,；
(五)掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失,、泄漏、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施,。
第三十一條 醫(yī)療衛(wèi)生機構應當根據接觸醫(yī)療廢物種類及風險大小的不同,，采取適宜、有效的職業(yè)衛(wèi)生防護措施,，為機構內從事醫(yī)療廢物分類收集,、運送、暫時貯存和處置等工作的人員和管理人員配備必要的防護用品,，定期進行健康檢查,，必要時,，對有關人員進行免疫接種，防止其受到健康損害,。
第三十二條 醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作人員在工作中發(fā)生被醫(yī)療廢物刺傷,、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施,，并及時報告機構內的相關部門,。
第三十三條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門應當依照《醫(yī)療廢物管理條例》和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生機構進行定期監(jiān)督檢查和不定期抽查,。
第三十四條 對醫(yī)療衛(wèi)生機構監(jiān)督檢查和抽查的主要內容是：
(一)醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度及落實情況,；
(二)醫(yī)療廢物分類收集、運送,、暫時貯存及機構內處置的工作狀況,；
(三)有關醫(yī)療廢物管理的登記資料和記錄；
(四)醫(yī)療廢物管理工作中,，相關人員的安全防護工作,；
(五)發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏,、擴散和意外事故的上報及調查處理情況,；
(六)進行現場衛(wèi)生學監(jiān)測。
第三十五條 衛(wèi)生行政主管部門在監(jiān)督檢查或者抽查中發(fā)現醫(yī)療衛(wèi)生機構存在隱患時,，應當責令立即消除隱患,。
第三十六條 縣級以上衛(wèi)生行政主管部門應當對醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生違反《醫(yī)療廢物管理條例》和本辦法規(guī)定的行為依法進行查處。
第三十七條 發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當導致傳染病傳播事故,，或者有證據證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時,，衛(wèi)生行政主管部門應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》第四十條的規(guī)定及時采取相應措施,。
第三十八條 醫(yī)療衛(wèi)生機構對衛(wèi)生行政主管部門的檢查,、監(jiān)測、調查取證等工作,，應當予以配合,，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料,。
第三十九條 醫(yī)療衛(wèi)生機構違反《醫(yī)療廢物管理條例》及本辦法規(guī)定,，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門責令限期改正,、給予警告,；逾期不改正的，處以2000元以上5000元以下的罰款：
(一)未建立,、健全醫(yī)療廢物管理制度,，或者未設置監(jiān)控部門或者專(兼)職人員的,；
(二)未對有關人員進行相關法律和專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓的,；
(三)未對醫(yī)療廢物進行登記或者未保存登記資料的,；
(五)未對使用后的醫(yī)療廢物運送工具及時進行清潔和消毒的；
(六)自行建有醫(yī)療廢物處置設施的醫(yī)療衛(wèi)生機構,，未定期對醫(yī)療廢物處置設施的衛(wèi)生學效果進行檢測,、評價，或者未將檢測,、評價效果存檔,、報告的。
第四十條 醫(yī)療衛(wèi)生機構違反《醫(yī)療廢物管理條例》及本辦法規(guī)定,，有下列情形之一的,，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門責令限期改正、給予警告,，可以并處5000元以下的罰款,；逾期不改正的，處5000元以上3萬元以下的罰款：
(一)醫(yī)療廢物暫時貯存地點,、設施或者設備不符合衛(wèi)生要求的,；
(二)未將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或者容器的；
(三)使用的醫(yī)療廢物運送工具不符合要求的,。
第四十一條 醫(yī)療衛(wèi)生機構違反《醫(yī)療廢物管理條例》及本辦法規(guī)定,，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門責令限期改正,，給予警告,，并處5000元以上1萬以下的罰款；逾期不改正的,，處1萬元以上3萬元以下的罰款,；造成傳染病傳播的，由原發(fā)證部門暫扣或者吊銷醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)許可證件,；構成犯罪的,，依法追究刑事責任：
(二)將醫(yī)療廢物交給未取得經營許可證的單位或者個人的；
(四)對收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾,，未按照醫(yī)療廢物進行管理和處置的,。
第四十二條 醫(yī)療衛(wèi)生機構轉讓、買賣醫(yī)療廢物的,，依照《醫(yī)療廢物管理條例》第五十三條處罰,。
第四十三條 醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏,、擴散時,，未采取緊急處理措施,，或者未及時向衛(wèi)生行政主管部門報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門責令改正,，給予警告,，并處1萬元以上3萬元以下的罰款；造成傳染病傳播的,，由原發(fā)證部門暫扣或者吊銷醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)許可證件,；構成犯罪的，依法追究刑事責任,。
第四十四條 醫(yī)療衛(wèi)生機構無正當理由,，阻礙衛(wèi)生行政主管部門執(zhí)法人員執(zhí)行職務，拒絕執(zhí)法人員進入現場,，或者不配合執(zhí)法部門的檢查,、監(jiān)測、調查取證的,，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門責令改正,，給予警告；拒不改正的,，由原發(fā)證部門暫扣或者吊銷醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)許可證件,；觸犯《中華人民共和國治安管理處罰條例》，構成違反治安管理行為的,，由公安機關依法予以處罰,；構成犯罪的，依法追究刑事責任,。
第四十五條 不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的農村,，醫(yī)療衛(wèi)生機構未按照《醫(yī)療廢物管理條例》和本辦法的要求處置醫(yī)療廢物的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門責令限期改正,，給予警告,；逾期不改的，處1000元以上5000元以下的罰款,；造成傳染病傳播的,，由原發(fā)證部門暫扣或者吊銷醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)許可證件,；構成犯罪的,，依法追究刑事責任。
第四十六條 醫(yī)療衛(wèi)生機構違反《醫(yī)療廢物管理條例》及本辦法規(guī)定,，導致傳染病傳播,，給他人造成損害的，依法承擔民事賠償責任,。
第四十七條 本辦法所稱醫(yī)療衛(wèi)生機構指依照《醫(yī)療機構管理條例》的規(guī)定取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的機構及疾病預防控制機構,、采供血機構,。
第四十八條 本辦法自公布之日（2003年10月15日）起施行。
醫(yī)療質量與安全管理會議記錄篇四
20xx年是我們xx市xxxx醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院重要的一年,。一年中,，我們對于醫(yī)療質量與安全的認識與體會有了一個全面、嶄新,，更加深刻的領會,，總結神經內科在20xx年醫(yī)療質量與安全方面的工作如下：
，對20xx年1月至12月的工作重點有統(tǒng)籌安排,，具體工作落實到人,、責任到人，對執(zhí)行各項核心制度的落實情況進行定期或不定期檢查,，提出相應整改措施,。在醫(yī)院各相關職能部門的領導下，在工作中不斷學習,，完善了醫(yī)患溝通制度（包括入院后首次溝通,、出院前醫(yī)患溝通、病情變化隨時溝通）,，對住院超過30天的患者進行病情評估,，制定神經內科臨床診療指南、操作規(guī)范,、操作流程,，完善科內藥事管理（尤其對抗菌素的管理），多重耐藥的監(jiān)管,，單病種及臨床路徑管理及流程,，建立及完善科內投訴機制，順利通過優(yōu)質護理服務的驗收工作,。
,。在20xx年以前，我科醫(yī)療病例質量的監(jiān)管主要為定期或不定期抽查病歷,，在架病歷為主,，檢查結果記錄在病歷質量自查登記本上，發(fā)現問題在晨會上提出,，以達到共同改進及提高,。20xx年以后，我們根據醫(yī)務科分別下發(fā)的新的住院病歷質量評分標準,，為科內病例質量進行評分,。一年中，共抽查在架病歷100余份,，無乙級及丙級病歷的出現,。共檢查20xx年1月至6月歸檔病歷577份,，發(fā)現三級醫(yī)師查房制度有落實，但落實不到位,，病歷中存在涂改,，醫(yī)患溝通未簽字，病程記錄書寫質量不高,。如對病情發(fā)展變化,、預后、鑒別診斷過少等共性問題,，并在20xx年7月以后逐步整改,。
。根據我科情況,，為達到醫(yī)院下達的相關目標,，我們嚴格執(zhí)行抗菌藥物的分級管理，多次組織科內學習考核,，嚴格執(zhí)行抗菌素的使用適用癥,，我科圓滿完成醫(yī)院下達的目標即抗菌素使用強度在20ddd以下。一年來在,，我科的抗菌素使用強度在9-12ddd值,，嚴格執(zhí)行限制級使用抗菌素的規(guī)范及流程。使用特殊級抗菌素都根據藥敏結果選擇用藥,，并在使用前申請藥劑科組織會診,。但因對該項工作理解不到位，有一例病例未申請會診,，僅根據藥敏結果選擇用藥,。在一年中，神經內科住院部均對出院患者使用抗菌藥物進行登記（包括劑量,、劑型,、用法）。對門診使用抗菌藥物進行每日統(tǒng)計總人數,，門診使用抗菌藥物患者少于20%,。
以上工作中存在在抗菌藥物使用前未能及時送微生物檢查，分析原因主要在于入院后患者即存在感染,，送檢可能影響及延誤患者診治時機,。
。自20xx年7月以來制定了三基三嚴培訓計劃,，制定培訓標準,，并在科內培訓了徒手心肺復蘇流程、腰穿流程,、體格檢查的評分標準,。
。至目前為止我科共有急性腦梗塞,、病毒性腦炎,、癲癇持續(xù)狀態(tài)三個病種納入單病種與臨床路徑的管理?？偨Y20xx年,，我科共有91例急性腦梗塞，入組單病種管理,，平均住院費用14100元,，平均住院天數14.2天。病毒性腦炎7例患者入組臨床路徑管理,，癲癇持續(xù)狀態(tài)0例,。總結以上數據,，癲癇持續(xù)狀態(tài),、病毒性腦炎入組少。單病種網絡直報數量少,，與我科電腦安裝僅三月且我科醫(yī)師對網絡直報重視不夠所導致,。
。20xx年我科共接收實習醫(yī)生72人,，其中全科醫(yī)師轉崗培訓4人,，xx醫(yī)專2人，xx醫(yī)學院1人,，xx中醫(yī)學院34人,，xx醫(yī)專31人。共組織科內授課16次,，內容為神經系統(tǒng)體格檢查,、神經系統(tǒng)解剖，腦出血,、腦梗塞,、蛛網膜下腔出血、癲癇的診斷治療,。
,。20xx年6月以來，科內開展及參與院內關于手衛(wèi)生,、院感,、多重耐藥的相關知識培訓多次，目前為止已在科內自查一次，手衛(wèi)生及相關知識,、多重耐藥的考核已達標,。
。20xx年我科認真組織參與院內輸血知識培訓一次,，科內共同學習近10次,，認真學習輸血適應癥，認真完成輸血申請單的填寫,，輸血前后評估及輸血醫(yī)囑的執(zhí)行,。20xx年我科共有兩名患者輸自體血，經自查輸血病歷評分在90分以上,。
,。我科一直堅持疑難病歷討論、危重病例討論,、死亡病例討論,，今年建立和完善住院超過30天評估及討論制度。20xx年我科共有死亡病例1人,，科內組織討論并記錄,。疑難病例討論五次，危重病例討論1例,，住院超過30天患者70人,，嚴格按照病例討論制度及時書寫并進行記錄。其中填寫住院超過30天上報表10份,。
,。自20xx年5月以來，共接危急值報告36次,，經醫(yī)院及科室自查,，20xx年7月22日漏登記一次，該危急值為患者李花相（236417）血培養(yǎng)檢出g+陽性菌,，已在科內進行學習,，并對當事人進行處罰，已制定整改措施,。
,。住院患者移交登記本共轉入患者51名（自20xx年6月21日開始登記起）。20xx年我科共報告多重耐藥菌（二類）1例,，為痰培養(yǎng)檢出克雷柏菌,，已采取床旁隔離，儀器專用,，嚴格手衛(wèi)生等相應措施,。目前該患者好轉入院。
。自20xx年5月以來,，共有2例非計劃重返,，趙國書（245318）診斷腦梗塞恢復期，出院8天后重返,，重返的原因為患者希望肢體功能恢復更好一些,，血管疾病未再發(fā),。肖懷學診斷顱內多發(fā)占位性病變（腦轉移瘤,？），患者到xx診治,，但上級部門無病床故而重返,。
。其中由護理人員隨訪70余例,，由醫(yī)生隨訪患者15例,，目前我科醫(yī)師隨訪例數較少，分析原因主要是：隨訪意識缺乏,，部分隨訪患者有漏登記情況,。目前我科已配置一臺公用手機，要進一步加強和落實出院患者隨訪制度,。
20xx年我科共上報不良事件14例,，其中水電不良事件1例，墻體污染1例,，護理不良事件3例,，藥品不良事件9例，分析原因主要有：高?；颊甙l(fā)生墜床,、跌倒事件。藥品不良事件涉及到的藥品有：卡馬西平,、氨必仙,、阿莫西林氟氯西林、頭孢美唑等,，分析主要為藥品的副作用,，發(fā)生的主要癥狀有：皮疹、皮膚發(fā)癢,、消化道不良反應,，停藥后給予抗過敏治療均痊愈。
,。20xx年我科共有2例患者投訴,，20xx年9月4日患者xxx家屬投訴出院所帶針水錯誤，我科采取自查落實情況，上報至護理部及醫(yī)務科,。落實情況后對當事人進行批評教育及處罰,。20xx年10月7日患者xxx投訴血壓控制不滿意、腦梗塞病灶未消失,、咳嗽未好轉,，科內組織全組醫(yī)師查房，分析原因,，調整治療方案,，并向患者解釋梗塞病灶不可能消失，請呼吸科xxx主任會診,，協助診治呼吸系統(tǒng)病變,，以后患者好轉出院。
總結以上情況,，我們在20xx年工作中,，病床數量明顯增多，工作量增加的情況下,，醫(yī)療質量控制方面在院領導及相關科室的領導下,，通過全體醫(yī)護人員的共同努力，做了大量的工作,。但總結起來,，有許多方面落實不到位，細節(jié)方面還有很多欠缺,，比如核心制度的知曉率及相關制度落實仍需進一步努力,，下一年爭取在出院患者隨訪單病種管理、手衛(wèi)生,、醫(yī)囑點評,、病例質量監(jiān)管方面做更多的工作，力爭使我科醫(yī)療質量更上一個臺階,。
醫(yī)療質量與安全管理會議記錄篇五
為了更好地提高醫(yī)療質量,，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,。增強廣大醫(yī)務人員安全意識,，使我院早日步入先進醫(yī)院的行列，特制定此制度,。
一,、 認真執(zhí)行《首診負責制》
（一）急、危,、重患者的處理
1.凡急,、危,、重患者來院就診，接診醫(yī)師必須積極認真負責地進行診治或搶救,。本人不能勝任搶救工作時,，應及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房,，交給住院部接診醫(yī)師,。違反上述規(guī)定的，給予責任人經濟處罰,；科主任負管理責任,；未及時請上級醫(yī)師或科主任會診，需住院而未收入院,，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔,。
2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者,，首診醫(yī)師將問診、查體,、相關檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中,，請相關科室會診，會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中,；需住院時由首診醫(yī)師協助相應科室收入病房,，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,，責任人給予經濟處罰,；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔,。
3.涉及兩個科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極,、認真,、負責地進行診治或搶救，并根據病情請相關科室會診,，視患者病情判斷患者歸屬,，根據病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者,，病房不得借故拒收,。違反上述規(guī)定的，責任人給予經濟處罰,；科主任負管理責任,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
4.對于發(fā)生嚴重推諉患者的醫(yī)師,，聘任制人員給予辭退,；本院醫(yī)務人員發(fā)生一次，責任人給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由責任人承擔。
（二）慢診患者的處理
1.患者來院就診,，接診醫(yī)師應根據此次就診的主要病情來進行診治,，不能明確診斷及治療的應請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的,，責任人給予經濟處罰,；科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診,，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.接診醫(yī)師經過問診,、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時,，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負責組織送往相關科室并落實接診,。違反上述規(guī)定的,，責任人給予經濟處罰；科主任負管理責任,。
二,、認真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》
（一）經治醫(yī)師查房
1．每天對所管患者最少2次（晨間、午后）查房,，違反規(guī)定一次,，給予經濟處罰，主診教授,、主治醫(yī)師也承擔責任,。
2.對急,、危,、重患者和新入院及術后患者，隨時查房,，及時發(fā)現和掌握病情變化,，及時采取有效診療措施，違反規(guī)定一次,，給予經濟處罰,，主診教授,、主治醫(yī)師也承擔責任。
3.節(jié)假日,、雙休日必須做到巡視性查房,，違反規(guī)定一次，給予經濟處罰,，主診教授、主治醫(yī)師也承擔責任,。
4.夜間值班,，要對病區(qū)所有患者進行經常巡視性查房，發(fā)現和掌握病情變化,，及時采取緊急有效的診療措施,；疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次,，給予經濟處罰，主治醫(yī)師,、主診教授也承擔責任,。
5.上級醫(yī)師查房前，整理病歷,，病程記錄最少記錄到查房前一天,，各種檢查結果置于病歷中。違反規(guī)定一次,，給予經濟處罰,，主治醫(yī)師、主診教授也承擔責任,。
6.主治醫(yī)師,、主診教授及科主任查房記錄，經治醫(yī)師于12小時完成,，并于當日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行,。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報,，并在病程記錄中記載,。違反規(guī)定一次,，給予經濟處罰，主治醫(yī)師、主診教授也承擔責任,。
7.由于違反上述規(guī)定的,，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔,。
（二）主治醫(yī)師查房
1.新入院患者，必須在48小時內完成首次查房,。違反規(guī)定一次,，給予經濟處罰,，主診教授也承擔責任,。
2.每周至少帶醫(yī)療組查房2次,。違反規(guī)定一次，給予經濟處罰,，主診教授也承擔責任,。
3.節(jié)假日,、雙休日必須做到巡視性查房,，違反規(guī)定一次，給予經濟處罰,，主診教授也承擔責任,。
4.于查房后24小時內檢查經治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認可,。違反規(guī)定一次,，給予經濟處罰，主診教授也承擔責任,。
5.由于違反上述規(guī)定的,，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔,。
（三）主診教授查房
1.對醫(yī)療組所管患者每周至少查房一次,，固定時間，按時進行,，對急,、危,、重患者，可隨時查房,。違反規(guī)定一次,，給予經濟處罰。
2.于查房后24小時內檢查經治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,，并簽字認可,。違反規(guī)定一次，給予經濟處罰,。
3.由于違反上述規(guī)定的,，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔,。
三,、認真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接-班制度》
（一）設有病房的臨床科室,，每天24小時（包括雙休日,、節(jié)假日）設有白班和夜班值班醫(yī)師，每班至少分2級（經治醫(yī)師和主治醫(yī)師）值班,，也可由主治醫(yī)師以上人員值班（坐班）,，經治醫(yī)師、研究生,、進修生無權坐班,。對違反規(guī)定的科室，發(fā)生一次,，科主任給予經濟處罰,。
（二）值班醫(yī)師要做到按時交接-班。接-班醫(yī)師未到崗,，值班醫(yī)師不允許下班；接-班醫(yī)師因故未按時（遲到）接-班,，應提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師,；接-班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,，值班醫(yī)師按脫崗給予經濟處罰,；接-班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,，值班醫(yī)師,、接-班醫(yī)師均按脫崗給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔,。
（三）值班醫(yī)師必須堅守崗位,。對擅離職守者，比照本制度第三十三條“急診工作制度”“（二）”處罰,。
（四）雙休日,、節(jié)假日及夜班值班醫(yī)師除負責本科患者的醫(yī)療工作外，還承擔相關科室的會診工作（指主治醫(yī)師以上人員）,。如違反會診制度,，比照本制度第七條“會診制度”“（四）”處罰。
（五）值班醫(yī)師在值班時（包括雙休日,、節(jié)假日,、夜班），患者出現病情變化,，要及時給予處置,，經治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交-班本上,，還要記錄到病程記錄中,，同時注明“白班值班” 或“夜班值班”。 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難,，不請示,、不匯報或處置不及時的，發(fā)生一次,，值班醫(yī)師給予經濟處罰,，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔,，并按照《吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》加重處罰。
（六）值班醫(yī)師接-班后,，在上級醫(yī)師帶領下,，對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看,，及時發(fā)現病情變化,，及時處置。未能及時發(fā)現患者病情變化,，經治醫(yī)師,、主治醫(yī)師以上值班人員給予經濟處罰，并全院通報批評,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（七）值班醫(yī)師向接-班醫(yī)師交-班時，對危重及病情出現變化的患者做到床頭交-班,，并書寫交接-班記錄﹙包括值班病程記錄﹚,，交接-班醫(yī)師簽字。未按時寫交接-班記錄或無醫(yī)師簽字,，視為未交接-班,，發(fā)現一次，值班醫(yī)師,、接-班醫(yī)師給予經濟處罰,，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔,。
（八）交-班記錄本要求書寫內容：住院患者總數、出入院人數,、死亡人數,、轉科人數、手術人數,、病危人數及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等,，要認真、全面,、詳實地書寫,，項目及數字要填寫清晰。檢查發(fā)現少填寫一項內容,，值班醫(yī)師給予經濟處罰,。
四、認真執(zhí)行《術前討論制度》
術前討論制度中“術前討論的形式”第二條中九種情況需要進行術前討論,，結束后按照要求向患者及家屬交待,，填寫醫(yī)患溝通單。術前討論至少應于患者手術前一天完成,，多科室術前討論一般應于術前二天完成,。沒有完成術前討論的病例，檢查發(fā)現一份,，主診教授給予經濟處罰,，科主任負管理責任；向患方交待的會診意見未填寫在醫(yī)患溝通單上的,，主診教授、主治醫(yī)師給予經濟處罰,，科主任負管理責任,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
五,、認真執(zhí)行《死亡病例討論制度》
（一）患者正常死亡后,，于1周內由主診教授主持本組醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師參加討論,；對死亡原因不清楚,、交通肇事、打仗斗毆,、醫(yī)療糾紛等“非正常死亡” 患者,，由科主任主持，于1周內完成死亡討論,。未按時完成死亡討論,，科主任、主診教授給予經濟處罰,。
（二）凡死亡病例,，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動員）家屬意見，是否同意進行尸檢,。尤其是對死亡原因不清楚,、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的,，堅決動員進行尸檢,。家屬同意或不同意進行尸檢，都應在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內進行簽字,，而且要在病程記錄中體現,，同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印,。違反上述規(guī)定的,，節(jié)假日、雙休日,、夜班時對值班醫(yī)療組給予經濟處罰,；正常工作日對醫(yī)療組人員給予經濟處罰。
（三）死亡病例討論內容要記錄在病歷中,，同時也要及時,、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論,，發(fā)現一份,，主診教授、主治醫(yī)師,、經治醫(yī)師給予經濟處罰,；科主任負管理責任。死亡病例討論內容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中,，發(fā)現一次,，主診教授、主治醫(yī)師,、經治醫(yī)師給予經濟處罰,；科主任負管理責任。
六,、認真執(zhí)行《危重患者搶救制度》
（一）醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協助搶救的信息后,，應迅速到達現場，如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠,，“見死不救”,，一經查實，聘任制人員立即開除,，本院醫(yī)務人員給予經濟處罰,，并給予全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由當事人承擔,。
（二）搶救記錄要及時、詳實,，并簡明扼要地將搶救經過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中,，違反上述規(guī)定的，記錄人,、主治醫(yī)師,、主診教授給予經濟處罰，科主任負管理責任,。
七,、認真執(zhí)行《會診制度》
（一）要求會診醫(yī)師必須是主治醫(yī)師以上人員來完成，違反規(guī)定的,，對當天負責會診的主治醫(yī)師給予經濟處罰,。
（二）聘任制醫(yī)師違反會診規(guī)定的，給予辭退,；會診醫(yī)師是主治醫(yī)師以下人員,，會診醫(yī)師給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由醫(yī)療組及當日負責會診的主治醫(yī)師和會診醫(yī)師承擔,。
（三）各科室白班（周一至周五）會診主治醫(yī)師不能由白班值班主治醫(yī)師兼任。違反規(guī)定的,，發(fā)現一次,，對科主任給予經濟處罰,。
（四）急診會診（急診科會診）要求接到電話后10分鐘之內到達請會診科室，會診后認真書寫會診記錄,。未在規(guī)定的時間內到達會診科室﹙現場﹚和會診后不寫會診記錄的，責任人給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
（五）普通會診,，申請會診科室要認真填寫會診申請單,；被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷,，不要只聽病情匯報,；會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室,，會診申請單填寫不符合規(guī)定的,，填寫會診申請單的醫(yī)師、主治醫(yī)師,、主診教授給予經濟處罰,；會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，給予經濟處罰,。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
八,、認真執(zhí)行《醫(yī)師手術分級制度》
外科系統(tǒng)醫(yī)師要嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術權限,、手術審批程序、手術審批權限,、特殊手術審批權限,，嚴禁越級（包括跨科、跨組）手術,。對于越級（包括跨科,、跨組）手術的醫(yī)師，發(fā)現一次,，給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔,，并按照《吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》加重處罰,。
九、認真執(zhí)行《臨床用血審核制度》
（一）嚴格掌握輸血適應癥,，對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的,，查實一次,，經治醫(yī)師、主治醫(yī)師,、主診教授給予經濟處罰,，科主任負管理責任。
（二）輸血科發(fā)錯血﹙血型﹚,，發(fā)生一次,，發(fā)放血液人員給予經濟處罰，并給予全院通報批評,；錯誤血液已經給患者輸入,，發(fā)血員停止工作6個月－1年，并加重經濟處罰,；科主任負管理責任,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔,。
（三）臨床科室（手術室）必須有專職人員領取血液,，不得由家屬到輸血科領取。發(fā)現家屬領取血液,，科主任負管理責任,，指派人員給予經濟處罰；專職人員領取血液出現差錯（取錯,、丟失,、破塤等），如果是聘任制人員給予辭退,，本院醫(yī)務人員,，除賠償血液款外，給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室及當事人承擔。護士發(fā)生錯誤輸血,，責任人處罰同上,，護士長負管理責任。
（四）出現輸血反應,，臨床科室第一時間報告輸血科,，并填寫“輸血不良反應回報單”，上交輸血科保存,，輸血科每月統(tǒng)計后上報醫(yī)務部備案,。違反上述規(guī)定的，臨床科主任,、護士長,、輸血科主任負管理責任,。
十、認真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點
（一）沒有在規(guī)定的時間內完成病程記錄的,，發(fā)現一次,，醫(yī)療組經治醫(yī)師、主治醫(yī)師,、主診教授給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔,。
（二）手術記錄原則上由術者在24小時內完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時,，術者應簽名認可,。違反上述規(guī)定的，責任人給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。
（三）病歷嚴禁使用刮,、粘,、涂等方法改動病歷內容；需要改動的,，應當用雙橫線劃在須要改動的文字上,，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處,。違反上述規(guī)定的,，主診教授、主治醫(yī)師,、經治醫(yī)師給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔,。
（四）患者及家屬（律師,、公安局、法院,、衛(wèi)生行政部門等）復印過的病歷（包括護理文獻）不允許改動,。如發(fā)現改動，主診教授,、主治醫(yī)師和經治醫(yī)師（護士）給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當事人承擔,。
十一,、認真執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理制度》
（一）具備一定的專業(yè)水平和技能的副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師,，在不影響本科室﹙醫(yī)療組﹚工作并保證醫(yī)療安全的前提下可以外出會診。違反上述規(guī)定的,，責任人給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛﹙事故﹚賠償的，賠償款由責任人承擔,。
（二）邀請會診的醫(yī)療機構﹙不接受民營醫(yī)院邀請﹚向被邀請會診的醫(yī)療機構的醫(yī)務部發(fā)出書面邀請函,，無書面邀請函，被邀請會診的醫(yī)療機構的醫(yī)務部有權拒絕派人會診,。
（三）醫(yī)師擅自外出會診,，給予經濟處罰，并全院通報批評,；發(fā)生醫(yī)療糾紛的,，醫(yī)院不負責接待；發(fā)生醫(yī)療糾紛﹙事故﹚賠償的`,，醫(yī)院不承擔賠償責任,。
（四）被醫(yī)院派出會診的醫(yī)師應于會診前到醫(yī)務部領取《醫(yī)師外出會診反饋表》，會診后由邀請會診的醫(yī)療機構填寫并蓋公章,，由會診醫(yī)師帶回并于2日內上交醫(yī)務部備案,。違反上述規(guī)定的，責任人給予經濟處罰,。
（五） 醫(yī)師外出會診時,，不得收受患者或家屬的錢物和牟取其他不正當利益。違反上述規(guī)定的,，責任人給予經濟處罰,，并給予行政或紀律處分。
（六）醫(yī)師外出會診時,，如違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定的,，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的相關條款處理。
十二,、認真執(zhí)行《進修生管理制度》
（一）進修人員必須嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度,、操作規(guī)程，服從醫(yī)院和所在科室的領導和工作安排,，尊重老師,、團結同志、虛心學習,、認真工作,、堅守職業(yè)道德，對患者熱情,、負責,，遵紀守法,，廉潔行醫(yī)。如違反上述一項規(guī)定的,，將進修人員退回原單位,。
（二）進修醫(yī)師不能獨立值班；不能自行決定患者會診或承擔會診,；不能開毒麻藥,、劇毒藥、貴重藥及診斷書,。違反上述規(guī)定之一的,，將進修醫(yī)師退回原單位；造成不良后果﹙糾紛,、事故﹚賠償的,，醫(yī)院將事件經過送達進修醫(yī)師所在單位及衛(wèi)生行政部門，帶教醫(yī)師及科室﹙醫(yī)療組﹚按照專家討論結果承擔經濟賠償,。
十三、認真執(zhí)行《醫(yī)務人員三基訓練制度》
（一）根椐實際情況由醫(yī)務部,、護理部制定培訓計劃,，并組織全院醫(yī)務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施,，醫(yī)務部,、護理部主任給予經濟處罰。
（二）醫(yī)務人員無故不參加培訓,，給予經濟處罰,。
（三）不參加考試者，給予經濟處罰,。
（四）對考試不合格﹙不參加考試﹚者,，不授予處方權，同時取消醫(yī)師晉升主治醫(yī)師或主治醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師報名一次,，并給予經濟處罰,。
十四、認真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》
（一）長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內開出,。違反此規(guī)定的,，主診教授、主治醫(yī)師,、經治醫(yī)師給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔,。
（二）長期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑,，應重新整理醫(yī)囑,，即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁,，用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ,，重整醫(yī)囑的時間應按重整當日時間填寫；凡轉科,、手術,、分娩后也要重整醫(yī)囑，即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道紅線,，在紅線下面用紅筆寫上“轉入醫(yī)囑” 或“術后醫(yī)囑” 或“分娩后醫(yī)囑”,。毎份病歷出院時應有“今日出院” 醫(yī)囑，死亡時應有“尸體料理”醫(yī)囑,。每項醫(yī)囑均需簽名,。違反上述任何一項規(guī)定的，醫(yī)療組帶組教授,、主治醫(yī)師,、經治醫(yī)師給予經濟處罰。
（三）除急診搶救和手術中,，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑,。如有違反者，責任人給予經濟處罰,。
（四）醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑,，必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的,，由醫(yī)療質量專家組考核,、處理。
十五,、認真執(zhí)行《醫(yī)療工作請示報吿制度》
新技術,、新療法、新手術,、重大手術,、重要臟器切除、截肢,；高級干部,、高級知識分子、市級以上勞動模范,、港澳臺胞及外賓手術或重癥搶救,；出現大批中毒、重大交通事故及重大火災致人員傷亡而急需搶救；出現甲類傳染病,、醫(yī)院感染暴發(fā)及其他需搶救的突發(fā)事件,；發(fā)生醫(yī)療糾紛﹙事故﹚；住院病歷丟失等情況之一的,，節(jié)假日及夜間向醫(yī)院總值班報吿,，其他時間直接向醫(yī)務部報告。違反上述規(guī)定的,，醫(yī)療組人員給予經濟處罰,。
十六、認真執(zhí)行《手術知情同意制度》
（一） 向患方交待手術知情同意書內容必須是醫(yī)療組主治醫(yī)師以上人員,，同時術者也要簽名,。如發(fā)現主治醫(yī)師以下人員向患方交待手術知情同意書內容或沒有術者簽名，發(fā)生一次,，主治醫(yī)師,、主診教授、術者給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由醫(yī)療組及主治醫(yī)師、主診教授,、術者承擔,。
（二）手術知情同意書決不允許事后填寫或增加內容?；颊哂捎诓∏榈仍虿荒苡H自簽字者，要委托（寫委托書）其代理人簽字,?；颊呒凹覍僭诟嬷獣媳仨殞懨鳌爸獣砸陨蟦項風險內容，愿意承擔（不承擔）手術風險,，同意（不同意）手術”,。如需增加內容，主治醫(yī)師以上人員必須在有患者或家屬在場的情況下書寫増加的內容,，患者或家屬在增加內容上面印手印并簽寫“知曉增加的n項風險內容,，愿意承擔（不承擔）手術風險，同意（不同意）手術” ,，醫(yī)師在增加內容下邊簽名,。 需要患方填寫的年、月,、日,、時、分，醫(yī)師不能代替填寫,?；颊哂卸鄠€子女的，醫(yī)師在向家屬交待病情時,，原則上所有子女必須在場并簽字,、印手印。違反上述規(guī)定的,，主治醫(yī)師,、主診教授給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔,。如醫(yī)師私自改動或增加內容，責任人觸犯《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條,，給予警吿或者責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動,，情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書,，構成犯罪的,，由司法機關依法追究刑事責任，同時給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由當事人承擔。
（三）手術知情同意書填寫內容要詳實,、全面（術中,、術后及不行手術治療可能出現的情況），語言通俗易懂,，并按上一條款要求辦理,。由于術前告知不詳實、不全面而引發(fā)醫(yī)療糾紛的,，主治醫(yī)師,、主診教授給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔,。
十七、認真執(zhí)行《醫(yī)療證眀管理制度》
（一）醫(yī)療證明包括疾病證明（門診患者診斷書,、出院患者診斷書,、病情介紹等）和死亡證明。
（二）開具證明的醫(yī)師,，必須是本院主治醫(yī)師以上（具有執(zhí)業(yè)證書,，并在本院注冊）人員,。本院主治醫(yī)師以下人員開具證明者，責任人給予經濟處罰,；發(fā)醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款全部由當事人承擔；觸犯法律的,，當事人承擔法律責任,。聘任制人員開具證明，給予辭退,；進修人員開具證眀,，退回原單位，并將違規(guī)情況以書面形式反饋給對方單位所在地的衛(wèi)生行政部門,。聘任制人員,、進修人員發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及醫(yī)療組承擔,。
（三）醫(yī)師不得開具非本?？萍膊〉尼t(yī)療證眀書，違反者,，當事人給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事人承擔,；觸犯法律的,，當事人承擔法律責任。聘任制人員,、進修人員的處罰比照本制度“（二）”執(zhí)行,。
（四）開具假醫(yī)療證明者，發(fā)生一次,，給予當事人加重經濟處罰,，并全院通報批批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款全部由當事人承擔；觸犯法律的,，當事人承擔法律責任,。聘任制人員、進修人員處罰比照本制度“（二）”執(zhí)行,。
（五）門診患者休息診斷證明的休息時間不得超過一個月,，住院患者出院診斷證明的休息時間不得到超過三個月。違反此規(guī)定的,，主診教授,、主治醫(yī)師給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔,；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員,、進修人員處罰比照本制度“（二）”執(zhí)行,。
（六）臨床科室開具的其它證明（如病情介紹等）必須由主治醫(yī)師以上人員開具、簽名,，經科主任簽名后醫(yī)務部方可蓋公章,。無醫(yī)務部公章，此證眀無效,，按開具假證明處罰,。
十八、認真執(zhí)行《圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度》
（一）術前應做好風險評估,，必要時請相關科室會診,，及時糾正不良情況。風險評估要有記錄,。違反上述規(guī)定的,，經治醫(yī)師、主治醫(yī)師,、主診教授給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔,。
（二） 麻醉醫(yī)師要親自對每位需要麻醉手術的患者做好術前會診,，并認真書寫會診記錄，違反上述規(guī)定的,，麻醉醫(yī)師給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔,。研究生,、進修生等不能獨自進行術前麻醉會診，違反上述規(guī)定的,，進修生辭退,，研究生延期一年畢業(yè)，帶教老師給予經濟處罰,；發(fā)現二次以上﹙包括二次﹚,，進修生辭退，研究生延期二年畢業(yè),，帶教老師加重經濟處罰,。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，研究生除名，賠償款由帶教老師及科室承擔,；進修生給予辭退,，醫(yī)院將醫(yī)療糾紛（事故）賠償的情況以文字形式向進修生單位所在地衛(wèi)生行政部門匯報，賠償款由帶教老師及科室承擔,。
（三）對全麻術后患者,，麻醉醫(yī)師要親自護送患者到病房，并做好定時術后隨訪,，認真書寫隨訪記錄,。違反上述一項，麻醉醫(yī)師給予經濟處罰,；如果指派研究生,、進修生自護送患者或進行術后隨訪，按本制度“（二）” 處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款按本制度“（二）”執(zhí)行。
（四）嚴格按照三級甲等醫(yī)院的要求,，做好各類手術的審批工作,。重大特類、危重患者,、毀損性手術,，應在術前討論后，由術者擬定手術方案,，填寫《重大手術審批單》,，經科主任簽字后，報請醫(yī)務部及分管院長審批,。違反此規(guī)定的,，主診教授、主治醫(yī)師給予經濟處罰,，科主任負管理責任,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組和當事人承擔,。
（五）外請專家來院手術,，須由相關科室填寫“邀請外院醫(yī)師手術會診申請單”，由科主任審核,、簽字，報醫(yī)務部審批后方可參加手術,。如違反上述規(guī)定的,，邀請人給予經濟處罰,；科主任負管理責任，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款全部由當事科室承擔,。
（六）遇涉及刑事、糾紛或暫無經濟支付能力而急需手術的患者,，有關科室應在積極搶救,、手術的同時，立即向醫(yī)務部或總值班報告,，但不允許以任何理由拒絕搶救或手術,。如違反上述規(guī)定的，主診教授,、主治醫(yī)師給予經濟處罰,；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款全部由醫(yī)療組和當事人承擔,。
（七）手術前必須由巡回護士和器械護士共同認真清點、核對,、檢查手術所用的無菌包及各種器械,、敷料的名稱、數量和質量,，并逐項,、準確地記錄；對術中追加的器械,、敷料應及時記錄,；手術臨近結束時，再次清點,、核對,、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱,、數量,，確定無誤，告知手術醫(yī)師,，并做好記錄,。如違反上述規(guī)定的，巡回護士,、器械護士給予經濟處罰,，護士長負管理責任。由于玩忽職守,，發(fā)生手術器械,、敷料等物品遺留在患者體內,，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事人承擔,。
（八）術中切除的組織,、器官標本按要求固定后，及時送檢,。醫(yī)師認真,、詳實地填寫病理申請單。手術室人員與病理科人員做好交接記錄,。由于病理申請單書寫不規(guī)范,，術者、助手給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔；發(fā)生標本丟失或“張冠李戴”的,，責任人給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔,。
（九）術者在手術未結束離開手術室的,，給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由術者承擔,。
（十） 術中植入性器材的合格條碼要認真、及時地粘貼在病歷中,，如發(fā)生條碼與植入性器材不符或條碼,、植入性器材與病歷記載不符，責任人給予經濟處罰,，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由責任人承擔。
（十一）術后患者,，根據病情需要監(jiān)護的,，應送重癥監(jiān)護室（icu）進行監(jiān)護。認真及時地做好記錄,，發(fā)現病情變化,，及時溝通、及時處理,。違反此規(guī)定的,，主診教授、主治醫(yī)師（值班醫(yī)師）、經治醫(yī)師給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。當班或值班護士違反上述規(guī)定的給予經濟處罰,，護士長負管理責任，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠款的,，賠償款由護理組及責任人承擔,。
十九、認真執(zhí)行《科室病案質量管理小組工作制度》
（一）結合本科室實際情況,，制定科室病案質量管理小組工作細則及獎懲規(guī)定,。無工作細則或無獎懲規(guī)定的，科主任給予經濟處罰,。
（二）根據工作細則,，進行自檢、自查,。將自檢自查情況在每月一次例會上進行討論,，總結經驗教訓，落實責任,，獎懲到人,，制定整改措施，將會議內容詳實地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中,。檢查中如果發(fā)現科室未按時召開病案質量管理小組會議或會議內容記錄不及時,、不全面的，科主任給予經濟處罰,。
（三）除每月一次正式例會外,，每季度要召開全科醫(yī)務人員大會，廣泛聽取對病案管理的意見和建議,，并記錄在《科室病歷檢查記錄本》中,。未完成上述要求，發(fā)現一次,，科主任給予經濟處罰,。
二十、認真執(zhí)行《臨床科室輸血管理小組工作制度》
嚴格掌握輸血適應癥,，按照規(guī)定科學合理用血,；輸血前與患者及家屬溝通，并認真,、詳實地填寫“輸血治療同意書”,；輸血治療過程要認真記錄；醫(yī)護人員定期培訓，知曉并掌握輸血質量核對制度及輸血技術全過程,；每月召開一次輸血工作會議(會議要有記錄),發(fā)現問題及時處理,；年終總結上報醫(yī)院輸血管理委員會。未按上述要求執(zhí)行的科室,，科主任,、護士長給予經濟處罰。
二十一,、 認真執(zhí)行《臨床科室藥事管理小組工作制度》
（一）指導本科室醫(yī)務人員科學管理藥品和合理用藥,。通過病例討論、處方分析,，監(jiān)督,、檢查、分析藥品使用動態(tài),，促進合理用藥,，防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發(fā)現醫(yī)師濫用和不合理使用藥物,，主診教授,、主治醫(yī)師給予經濟處罰。
（二）每月檢查一次醫(yī)用毒性藥品,、麻-醉-藥品,、精神藥品等的使用和管理情況和急救藥品儲備及管理情況，并有檢查記錄,。無檢查記錄視為未檢查,，科室藥事管理小組組長給予經濟處罰。
二十二,、認真執(zhí)行《合理使用抗生素制度》
（一）外科系統(tǒng)術前預防感染使用抗生素,，要嚴格掌握適應癥及使用時間，如出現使用不規(guī)范,，發(fā)現一例,，科主任負管理責任；主診教授,、主治醫(yī)師,、經治醫(yī)師給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔,。
（二）對于發(fā)熱原因不明的患者，在沒弄清病原學診斷前,，不得使用抗生素,；對于感染癥狀明顯，感染部位明確的患者，可試選用抗生素,，待細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果出來后,，有的放矢地使用抗生素；違反上述規(guī)定的,，主診教授,、主治醫(yī)師、經冶醫(yī)師給予經濟處罰,；科主任負管理責任,；由于抗生素使用不合理引發(fā)的醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔,。
二十三、認真執(zhí)行《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》
（一）各科室要設兼職醫(yī)師和兼職護士負責本科室的醫(yī)院感染工作,。對未設兼職醫(yī)師和兼職護士的科室,，科主任、護士長給予經濟處罰,。
（二）根據本科室醫(yī)院感染特點制定管理制度,，并組織實施。無科室管理制度或有科室管理制度未組織實施,，科主任,、護士長給予經濟處罰。
（三）對疑似和確診的醫(yī)院感染患者要及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,，判斷可疑傳播途徑,，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。違反上述規(guī)定的,，發(fā)生一次,，責任人給予經濟處罰。
（四）一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行,，應立即通知科主任和醫(yī)院感染控制辦公室,，組織專職人員開展流行病學調查和落實控制措施。對于隱滿不報或不及時上報的科室,，責任人及科主任,、護士長給予經濟處罰。醫(yī)院感染控制辦公室接到報告后不及時組織相關人員到現場開展流行病學調查和落實控制措施的,，醫(yī)院感染管理部門負責人給予經濟處罰,。
（五）各科室的兼職醫(yī)師和兼職護士，要督促科室醫(yī)師將疑似和確診醫(yī)院感染病例及時地向醫(yī)院感染控制辦公室報告,，并留取標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,。違反上述規(guī)定的，兼職醫(yī)師和兼職護士給予經濟處罰。
二十四,、認真執(zhí)行《新技術審批,、備案制度》
新技術范圍指比較前沿的新技術、新項目,、新方法,、新標準。各科室必須按照要求,，經過申請,、論證、評審,、備案,。如擅自開展，直接責任人給予經濟處罰,，科主任負管理責任,，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠款的，賠償款由科室及直接責任人承擔,。
二十五,、認真執(zhí)行《處方權審批制度》
申請?zhí)幏綑嗟尼t(yī)師，必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在我院注冊,，否則視為非法行醫(yī),。處方權的申核、辦理部門為醫(yī)務部,。沒有處方權的醫(yī)師（研究生,、進修生）不能獨立從事醫(yī)療活動。如發(fā)現沒有處方權的醫(yī)師獨立從事醫(yī)療活動,，對其本人的處罰：進修生辭退,；研究生延遲畢業(yè)二年；發(fā)生醫(yī)療事故時,，對進修生的處理是將醫(yī)療事故的鑒定文書及處理結論,，通過衛(wèi)生行政部門送達進修生工作單位及所在地的衛(wèi)生行政部門；觸犯法律的（非法行醫(yī)罪）,，個人承擔法律責任,。對帶教醫(yī)師的處罰：發(fā)現沒有處方權的醫(yī)師（研究生、進修生）獨立從事醫(yī)療活動,，帶教醫(yī)師給予經濟處罰,；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療事故（糾紛）賠償的,，全部由帶教醫(yī)師承擔,，并按照《吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》,，加重處罰。醫(yī)務部對處方權審核不嚴格,，當事人給予經濟處罰,，發(fā)生醫(yī)療事故（糾紛）賠償的，罰款數額,，遵照醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員討論結果執(zhí)行,。護士執(zhí)業(yè)參照執(zhí)行。
二十六,、認真執(zhí)行《重大手術報吿,、審批制度》
按照醫(yī)院的規(guī)定，重大手術執(zhí)行報告,、審批程序,。要求術者將選擇的手術治療方案、手術治療的必要性及手術風險等提交全科會診,，必要時全院會診,。根據會診意見，確定最終手術治療方案,，并告知患者及家屬治療方案及術中、術后可能出現的風險及并發(fā)癥,。是否同意手術,，都要簽字并印手印。如果同意手術,，填寫《重大手術審批單》,，科主任簽名后上報醫(yī)務部審批。如違反上述規(guī)定的,，主治醫(yī)師,、主診教授、科主任給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
二十七,、認真執(zhí)行《植入性醫(yī)療器材,、高值耗材使用管理制度》
（一）植入性醫(yī)療器材、高值耗材全部由物資采購供應部統(tǒng)一購買,。全院臨床科室,、醫(yī)技科室禁止使用未經醫(yī)院招標購入的植入性醫(yī)療器材、高值耗材產品,。違反規(guī)定的科室,，給予經濟處罰,，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛,，醫(yī)院不負責接待處理,，并由醫(yī)院紀委對責任人進行查處；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款全部由科室承擔,。
（二）臨床操作或手術置入的內置物，醫(yī)師術前必須同患者或家屬進行詳實的溝通,，并將溝通內容全部記錄在《植入器材使用同意書》上。無論患者或家屬是否同意,，均應在《植入器材使用同意書》上簽字、印手印,。違反者參照《醫(yī)患溝通制度》處罰,。
（三）術中所用植入性醫(yī)療器材的產品合格證及時、準確地粘貼在病歷中,。違反此規(guī)定的,，參照十八條“（十）”處罰。
（四）物資采購供應部提供使用的植入性醫(yī)療器材應建立出庫登記,、使用登記,，登記本保存期限10年以上，以備產品質量追溯,。違反此規(guī)定的,，責任人給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由科室及責任人承擔,。
二十八,、認真執(zhí)行《醫(yī)療機構間醫(yī)學檢驗、影像檢查亙認制度》
（一）吉林大學白求恩第二醫(yī)院,、吉林大學白求恩中日聯誼醫(yī)院,、吉林省人民醫(yī)院、吉林省腫瘤醫(yī)院,、吉林省中醫(yī)院,、延邊大學附屬醫(yī)院、北華大學附屬醫(yī)院,、吉林市中心醫(yī)院,、通化市中心醫(yī)院的醫(yī)學檢驗互認,。違反此規(guī)定一次，責任人給予經濟處罰,。
（二）吉林大學白求恩第二醫(yī)院,、吉林大學白求恩中日聯誼醫(yī)院、吉林省腫瘤醫(yī)院的醫(yī)學影像檢查互認,。違反此規(guī)定一次,，責任人給予經濟處罰。
二十九,、認真執(zhí)行《病歷質量管理制度》
（一）住院病歷環(huán)節(jié)質量管理
１.醫(yī)務部每月1—2次對運行病歷進行抽查,，對抽查中發(fā)現的病歷缺陷按照相關規(guī)定處罰。
２.醫(yī)療質量專家委員會對運行病歷進行抽查,，對抽查中發(fā)現的病歷缺陷按照相關規(guī)定處罰,。
（二） 住院病歷終未質量管理
１.醫(yī)療質量專家委員會對病歷進行抽查，對抽查中發(fā)現的病歷缺陷按照相關規(guī)定處罰,。
２.病案室負責病歷終未質量檢查,，發(fā)現缺陷按照相關規(guī)定處罰。
三十,、認真執(zhí)行《病歷復印,、封存和啟封的管理制度》
（一）《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定“患者有權復制門診病歷、住院志,、體溫單,、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）,、醫(yī)學影像檢查資料,、特殊檢查同意書,、手術同意書,、手術及麻醉記錄單、病理資料,、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”,。運行中的病歷患者也有權復印?；颊呒凹覍伲ò蓭?、公安局、法院,、衛(wèi)生行政部門等）持有效證件要求復印運行中的病歷,，醫(yī)療組醫(yī)師攜帶病歷，陪同復??；出院病歷持有效證件到病案室復印,。有效證件的復印件存放在病歷中。如醫(yī)師拒絕復印運行中的病歷,，責任人給予經濟處罰,；如發(fā)現患者或家屬（包括律師、公安局,、法院,、衛(wèi)生行政部門等）自行攜帶病歷復印，主診教授,、主治醫(yī)師,、經治醫(yī)師給予經濟處罰；如發(fā)生病歷丟失,，醫(yī)療組醫(yī)師給予加重處罰,，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠款的，賠償款由醫(yī)療組承擔,。
（二）《醫(yī)療事故處理條例》第十六條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄,、上級醫(yī)師查房記錄,、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封”,。運行中的病歷,，可封存復印件,，由醫(yī)務部負責保管,。出院病歷,，封存原件或復印件,，由醫(yī)務部或病案室保管,。節(jié)假日,、雙休日、夜晚,，總值班人員有權封存運行病歷的復印件,，上班后交醫(yī)務部保存,。醫(yī)師,、醫(yī)務部,、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷，違反此規(guī)定的,，責任人給予經濟處罰,。
三十一,、認真執(zhí)行《急診危重患者搶救記錄書寫規(guī)范》
急診危重患者來院后,，當日值班醫(yī)師負責接診、搶救,，將接診,、搶救記錄按要求及時地記錄在門診病歷中。記錄不及時﹙包括危重患者護理記錄單﹚，發(fā)生一次,，責任人給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由責任人承擔。
三十二,、認真執(zhí)行《門診工作制度》
（一）各臨床科室于每月25日前將下個月出門診的各級醫(yī)師上報門診部,。過期不報的，門診部負責考核,、處理,。
（二）更換出診醫(yī)師的原則應為同等技術職稱的醫(yī)師，并提前向門診部報告,。違反此規(guī)定一次的,，門診部負責考核、處理,。
（三） 門診醫(yī)師必須認真執(zhí)行首診負責制,。有違反者參照第“一” 條處罰。
（四）做好醫(yī)患溝通,。有違反者參照第“三十九” 條規(guī)定處罰,。
（五）按時開診；不允許提前關閉診室,。如有違反規(guī)定的,，門診部負責考核、處理,。
（六） 門診醫(yī)師對患者或家屬提出的問題要耐心給予回答,，做到禮貌待人，熱情服務,。因為服務存在缺陷,，對責任人按照相關規(guī)定進行處罰。
三十三,、認真執(zhí)行《急診工作制度》
（一）急診科實行24小時值班出診制度,，未經主管部門批準，不得隨意停診,。如發(fā)生某科隨意停診,，該科主任負管理責任，當日出診醫(yī)師給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室及當日出診醫(yī)師承擔。
（二）值班人員必須堅守崗位,，如確需暫時離開工作崗位或串班,，必須經科主任批準,。對擅離職守者，聘任制人員辭退,，本院醫(yī)務人員給予經濟處罰,，科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔,。擅自串班者,，聘任制人員辭退,，本院醫(yī)務人員給予經濟處罰，科主任負管理責任,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（三）各臨床科室要選派有經驗的醫(yī)師（工作二年以上的醫(yī)師,，取得法定的急診執(zhí)業(yè)資格或取得法定執(zhí)業(yè)資格,，并經醫(yī)務部同意）參加急診工作。臨床科室選派低年資醫(yī)師,、研究生,、進修生、實習生,、不足一年的護士,、實習及進修護士到急診科獨立值班，發(fā)現一人次,，所在科室科主任,、護士長給予經濟處罰，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的,，賠償款由科室及當事人承擔,。
三十四、認真執(zhí)行《急診值班醫(yī)師資格審核制度》
（一）急診值班醫(yī)師必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書,，并在本院注冊,，具有本專業(yè)二年以上臨床工作經驗，能夠勝任疑難,、危重患者的診治及急診搶救工作的醫(yī)師,。如違反上述規(guī)，當事醫(yī)師,、指派者給予經濟處罰,；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由指派者和當事人承擔,。
醫(yī)療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題,，科室必須把醫(yī)療質量放在首位,，質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,，要納入科室的各項工作,。
并應當具備相應的質量管理與分析技能。
科室質量管理組織要根據醫(yī)院有關要求和科室醫(yī)療工作的實際,，建立切實可行的質量管理方案,。醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作,，能監(jiān)督日常醫(yī)療質量管理及質量的危機管理,。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標,、計劃,、措施、效果評價及信息反饋,，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié),、重要崗位的管理。
健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度,，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療核心制度,。核心制度包括：首診負責制度、疑難病例討論制度,、會診制度,、危重患者搶救制度、病例討論制度,、查對制度,、報告書寫基本規(guī)范與管理制度、交接-班制度,、技術準入制度,、醫(yī)患溝通制度。
加強科室人員質量和安全教育,，牢固樹立質量和安全意識,，提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī),。
科室人員“基礎理論,、基本知識、基本技能”必須人人達標,。
質量管理工作有文字記錄,，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報,。
通過檢查,、分析,、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質量,，將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價,。
建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度，
形成醫(yī)療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度,。
加強基礎質量,、環(huán)節(jié)質量、和終末質量管理,。
針對質量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng),，
醫(yī)療質量與安全管理會議記錄篇六
一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律,、行政法規(guī),、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范,、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德,。
二,、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》,、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求,，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛,、醫(yī)療事故技術鑒定,、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。
三,、嚴格執(zhí)行值班制度,、崗位責任制度、查對制度,、醫(yī)囑制度,、交接班制度、三級查房制度,、會診制度,、病例討論制度、手術制度,、死亡病例討論制度,、消毒隔離制度。
四,、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定,。提高醫(yī)療質量,，保障醫(yī)療安全。
五,、按照衛(wèi)生部,、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定,，規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師,、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定,。
六,、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言,，將患者病情,、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬,，及時解答其咨詢,；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術,、麻醉,、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚,，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù),。
七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求,，做好病歷和實物封存和保管,。按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度,。
八,、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢,。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的,，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天,，并有死者親屬同意簽字,。
九、發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療過失行為,，當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施,，避免或者減輕對患者身體健康的.損害，防止損害擴大,。
十,、發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療事故,，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應當立即向科室負責人報告,，科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告,，職能部門接報后，應立即進行調查,、核實,，將有關情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告,。
十一,、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾,，并主動配合醫(yī)院處理善后工作,。
醫(yī)療質量與安全管理會議記錄篇七
在我醫(yī)學院讀書的時候，老師曾說,，你選擇了醫(yī)院這一行,，就選擇了奉獻。假如我當時還不太明白這“奉獻”二字的深刻含義的話,，那么,，從我第一次進病房起,，聽診器一拿,，白大褂一穿，我才明白在這特殊崗位的背后有多少人在無私的奉獻;從我的親身經歷中,，我才真切地感到我們的醫(yī)護工作中是多么的苦和累!打針,、發(fā)藥、鋪床,、輸液,，在苦中感受著呵護生命的快樂;聽診、問診關注每一個細節(jié);交班,、接班,、白天、黑夜,，在累中把握著生命的航舵,。我們用一顆真誠的心來丈量無數個夜晚的漫長;在親人的期待和焦怨聲中，把自己奉獻給了一個個身患疾苦的病人……目的是迎來患者的微笑,，為了患者的安全,。
由于我們長期從事臨床工作的關系，認真細仔的職業(yè)態(tài)度,，讓我們深深高覺到：“生命相托,、健康所系”的責任重大,，這是患者和醫(yī)務人員之間關系的寫照，也體現醫(yī)療行業(yè)每一個崗位的神圣天職,。我們的工作關系到患者的安危,，關系到社會的穩(wěn)定。保障醫(yī)療安全的核心在于每個醫(yī)務人員是否能做到安全三步曲,，做到了我們的患者就會安全,，社會就會和諧。
其一是服務：
半個多世紀的時空跨度是巨大的,，白求恩的精神魅力,、人格魅力是不變的，是不朽的,，更是時尚的!生命雖然不能重生，但高貴的靈魂可以復活,、崇高精神可以永恒!但作為醫(yī)療主體的醫(yī)務人員,，怎樣提高服務能力，提高病人滿意度,。
其實服務就是溝通,，溝通就是尊重，我們多給患者溝通,，保持謙虛平和的態(tài)度,，一切摩擦將會降低到零。我身邊有這樣個例子,，因為平時注重服務,，做了一些極其平凡的事情，而得到社會的高度評價,，讓大家感動：有一位內科孫大夫,，常年工作在臨床一線，根本不知道什么是假日,，什么是休息?年復一年,，日復一日，一晃就是26年,。如今已是四十多歲的人了,，10年前就發(fā)現子宮肌瘤，想著吃點藥就會慢慢會消失,，結果肌瘤一年比一年大,。婦科醫(yī)生3年前就勸她手術切除掉，可她總是說班上人手少，工作忙,，一拖就是10年,，直到今年初超聲檢查發(fā)現肌瘤已明顯增大并速度加快、數目由單發(fā)增加為7~8個,。好在這次下定決心休息幾天一做了之,。
20xx年5月25日，下決心做了子宮切除,。實際上病道不是什么大病,，一周就可以拆線出院。而在這一周內發(fā)生了許多感人的故事,，讓我印象很深,。我粗略的統(tǒng)計了一下，住院一周大約有近百人來看望孫大夫,，這里面有一些親戚,、朋友、同事外,，特別是還有正在住院的病人,、有遠道專程而來的病人、坐著輪椅來的病人……,。
20xx年5月26日,，手術后的第一天，她接到一個電話,，是一個經常找她看病的老病人,，今年75歲，打電話是想讓孫大夫給他看病,，孫大夫告訴他這兩天我不在醫(yī)院,，我給你打電話安排好住院，當這位老先生辦理完住院手續(xù)后得知孫大夫住院手術了,，這時他馬上再次打電話，老人哽咽著哭出聲來：“孫大夫,，你住院我不知道,，你病了我心里很難受……”。此時孫大夫也哭了,。
20xx年5月27日,，手術后的第二天，一個曾經她成功搶救兩次奪回生命的一位住院老人,，兒女們知道孫大夫手術后已經先后多次看望了孫大夫,，這一天他的大女兒又親自將老人用輪椅推到孫大夫的病房，因腦出血喪失語言功能的老人見到孫大夫后不斷點頭、艱難的豎起大拇指以表達內心的感激,，這一刻又讓她深深感到來自病人的尊重!她再一次落下了淚,，頓時在場的人也感動得落淚啦……。
正在住院的病人來啦,，正在找她看病的病人也來啦,，以前曾經看過病的人也來啦，只要知道的都要來看一看孫大夫,，短短的一周時間,，很多病人反復重復最多的一句話：孫大夫你對我們太好了，今天你有病,，我們知道了怎么會不來?過去你無論什么時間,，只要我們找到你，你沒有二話給我們看好病,，你是我們最感激的醫(yī)生,。
一位曾經因為反復頭暈，先后去過包括省級醫(yī)院在內的十幾家醫(yī)院,，掛了無數個專家號,，最多診斷的就是美尼耳氏癥。耗費了幾萬元醫(yī)藥費,，始終沒有解決問題,，但找到孫大夫后，最后確診為：高血壓病,。僅僅吃了二天降壓藥,，癥狀就消失了，從此按照高血壓病治療再也沒有復發(fā)過,。當他得知孫大夫手術后,，專程從百里之外的葉縣趕到病房看望孫大夫。
其二是技術：
技術是安全的基礎,，需要依靠嫻熟的本領,，選擇成熟的技術。我們選擇了這個職業(yè),，意識到就是一個終身的學習職業(yè),，醫(yī)療技術是醫(yī)生的生命元素。高超的醫(yī)療技術,，讓病人能得到最合適的治療,，是每一位優(yōu)秀醫(yī)護人員所必須的，就如乘飛機要保證安全到達目的地一樣重要,。
作為一名醫(yī)護人員就必須多讀書,，才會有廣闊的思路,。多看新發(fā)表的文獻，了解別人的最新研究成果,。很多疾病都需要搶時間,，而醫(yī)技水平高的醫(yī)生就能在短時間內作出準確判斷，從而為病人贏得寶貴的治療機會,。比如,，一些急性心臟疾病往往需要在1~2分鐘就做出反應，錯過這個時間段,，可能就很難取得令人滿意的效果,。還有些顱內出血或內臟出血的病癥，也同樣需要醫(yī)生在短時間內準確判斷做出診療反應,。所以只有臨床經驗豐富,、嫻熟的技術，才能保障醫(yī)療的安全,。
其三責任心：
責任心是醫(yī)務人員的良心,，是職業(yè)道德。我認為對職業(yè)本身的熱愛是做好醫(yī)療安全的基礎,。做為醫(yī)生面對的是生命,，責任非常重大，除了職業(yè)本身的要求,，還得對它熱愛,，只有這樣，才能成為一個好的醫(yī)護人員,。有了責任心才會用心落實規(guī)章制度,，執(zhí)行合理、科學的流程,，降低并發(fā)癥;才能提高醫(yī)務人員的自控能力,。才能真正嚴格執(zhí)行各項制度。作為醫(yī)院制定的各項制度和操作規(guī)程,，也是長期以來積累的預防醫(yī)療事故的有效措施,。只有嚴格執(zhí)行，才能保證醫(yī)療過程中的安全,。比如一個病人需要掛水,，從發(fā)藥、配藥,、取藥到注射，四個過程中都要求醫(yī)務人員對醫(yī)囑進行核對檢查,，看藥與藥之間是否會發(fā)生化學反應,。如果不按規(guī)程操作，就可能出現問題。細分每一起糾紛,，我們總是在環(huán)節(jié)執(zhí)行中出現了故障,，核心問題就是責任心不到位。
是呀,，我們的工作繁瑣又平凡,，每天從病人來時的愁容滿臉，走時的眉開笑意中,，我找到了自己的價值,，我看到了醫(yī)護人員的價值，我們在所做的每件件小事,，都必須堅持安全三步曲,，每一步都要踏踏實實，有我們用心的努力,，才能換取病人的安全,，這就是我們的不懈追求，我們深深體會到了平凡中的偉大,，選擇了這一行,，我們無怨無悔!
醫(yī)療質量與安全管理會議記錄篇八
醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益,。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢,、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質量穩(wěn)步提升,，特此制定我院全程醫(yī)療質量控制方案,，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。
一,、目的
通過科學的質量管理,，建立正常、嚴謹的工作秩序,，確保醫(yī)療質量與安全,，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平,、管理水平不斷發(fā)展,。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定,、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài),。
二、目標：
1,、逐步推行全面質量管理,，建立任務明確職責權限相互制約,，協調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化,、標準化,，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率,。
2,、通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平,。
3,、加強管理，促使我院管理上水平,、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化,、醫(yī)療服務和質量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛入快車道,。
三,、健全質量管理及四級質量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設立醫(yī)院質量與安全管理委員會，形成院級質控,、部門質控,、科級質控、個人質控的四級質量監(jiān)督及考核體系,。
（一）醫(yī)院質量與安全管理委員會
主任：
副主任：
委員：各職能部門負責人,，各臨床科室主任、護士長,，各醫(yī)技科室負責人,。
辦公室設在質控部，負責日常工作,。
委員會職責
1,、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風,，改善服務態(tài)度,，增強質量意識。保證醫(yī)療安全,，嚴防差錯事故,。
2、審校醫(yī)院內醫(yī)療,、護理方面的規(guī)章制度,，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3,、掌握各科室診斷,、治療,、護理等醫(yī)療質量情況,，及時制定措施,，不斷提高醫(yī)療護理質量。
4,、對重大醫(yī)療,、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題,，提出整改要求,。
5、定期向全院通報重大醫(yī)療,、護理質量情況和處理決定,。
6、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動,，質量標準的修定進行討論,，提出建議，提交院長辦公會審議,。
（二）醫(yī)療質量控制檢查組
組長：
副組長：
醫(yī)療質量控制檢查組職責
1,、醫(yī)療質量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控,。
2,、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則,，并認真落實執(zhí)行,。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題,，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾,。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量,，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報,。
5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果,，分析,、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見,。
6,、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與獎金掛鉤,。
（三）科室醫(yī)療質量控制小組
組長：
副組長：
成員：
科室醫(yī)療質量控制小組職責
科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分,，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：
（1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任,、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成,。
（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,，責任落實到個人,，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療,、護理常規(guī),，強化質量意識。
（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議,，反映問題,。收集與本科室有關的問題，提出整改措施,。
四,、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：
1、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南,，制定我院常見疾病的診療指南,，全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范化醫(yī)療活動。
2,、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度,，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī),。
3,、重點對以下關鍵性制度的.執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫(yī)師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
4,、醫(yī)技科室要建立標本簽收,、查對、質量隨訪,、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度,。逐步建立影像、病理,、藥劑與臨床聯合討論制度,。
5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度,，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程,。
6、特別警惕重點醫(yī)療場所,、重點環(huán)節(jié),、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查,、落實制度等多種方式保障重點場所,，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質量安全。抓好急診,、手術、醫(yī)技與病歷質量的提高四個重要環(huán)節(jié),。
7,、資產、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應及保障工作,。
五,、建立醫(yī)療質量提高、檢查,、考核長效機制
（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度
1,、定期參加院辦公會，各職能部門總結,、分析,、匯報上月醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務,，院領導總結并安排部署下一月工作,。
2、定期參加院周會,，公布上月醫(yī)療質量和醫(yī)療安全情況,，提出整改措施。
3,、每季度召開一次院務會,、醫(yī)療質量管理委員會，藥事管理委員會,，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題,。評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題,，交流質量管理經驗,，討論、制定整改計劃及措施,。
4,、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神,。
（二）分管院長醫(yī)療質量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并,。
查房內容：
1,、病例或病歷抽查；
2,、現場抽查或考察,；
3、文件,，記錄檢查,；
4、典型調查,；
5,、臨床醫(yī)療質量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質量；具體程序是：
（1）住院醫(yī)師報告病歷,；
（2）主治醫(yī)師分析病歷,；
（3）提問、檢查和答辯,；
（4）由科主任作小結,；
第二步：科主任、護士長匯報工作,。
具體內容是：
（1）本月工作任務完成情況,；
（2）質量管理工作情況和存在的問題；
（3）對有關科室和院級領導的意見和要求,。
第三步：各職能部門（醫(yī)教,、護理、后勤等）對科室文件,、記錄等相關內容檢查,。
第四步：綜合評價：評價總體質量管理情況，指出問題,，提出整改要求,。各職能科室做好記錄。
（三）醫(yī)務部,、科教部,、質控部、護理部單獨或配合業(yè)務院長進行二級質量督導：一次/周,，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律,、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風,，病歷質量（具體見附則）,。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理,、后勤服務等方面的滿意度,。
（四）全院業(yè)務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織,。
（五）醫(yī)務部,、科教部定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,，達到人人參與,，人人過關。要把“三基”,、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終,。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施,、設備的使用方法。
（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,，進行節(jié)假日前檢查,，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作,。
（七）職能部門及各臨床,、醫(yī)技、藥劑科室,、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法,。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記,、收集,、統(tǒng)計，定期分析評價,。
（八）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評,，認真分析討論，確定應改進的事項及重點,，制定改進措施,，并每月向醫(yī)療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六,、制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法,，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質量檢查內容與考核標準，實行定期,、不定期檢查,，累計記分，每月統(tǒng)計一次,，會議通報,，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結果與科室,、個人的效益掛鉤,、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時兌現,。同時記入個人技術檔案,，與年度考核、先進選舉等掛鉤,，實行醫(yī)療質量單項否決,。
