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醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇一

建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用pdca循環(huán)原理,，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施,，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì),、合理,、高效得康復(fù)服務(wù)。

設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組,，科主任為組長,，就是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得決策人與領(lǐng)導(dǎo)人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得計劃與實施方案,，持續(xù)改進(jìn)科室得醫(yī)療質(zhì)量與安全,。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組,、病案管理小組,、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組,、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組,，科主任為第一責(zé)任人，各小組得設(shè)立及職責(zé)如下：

1,、臨床診療組

（１）小組職責(zé)：

①完成本診療小組得醫(yī)療工作,。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結(jié)果并分析；查瞧診斷就是否正確,、治療方案就是否妥當(dāng),、

②完成每日查房。

③完成急,、危,、重、疑難病例得搶救處理,；診療組長親自參加,、指導(dǎo)高難度得診療技術(shù)操作。

④對本組疑難或危重病例,、特殊病例及死亡病例及時報告科主任,，提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄,、

⑤做好醫(yī)患溝通,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任,，并積極處理,，避免事態(tài)擴(kuò)大。

⑥完成病歷得質(zhì)量控制,。按病歷書寫基本規(guī)范及時,、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時審簽,，按時歸檔,，確保甲級病歷達(dá)100％，杜絕乙,、丙級病歷,。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá)100％,。

⑦積極參加院內(nèi)組織得各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達(dá)90%以上,；診療組內(nèi)得上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師得“幫、帶,、教”工作,，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組得業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃,、科研工作,，承擔(dān)相應(yīng)得專題講座、

（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任,，負(fù)責(zé)主持相關(guān)工作,。

②小組成員：康復(fù)醫(yī)師,，負(fù)責(zé)完成相關(guān)工作。

2,、醫(yī)院感染管理組

（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得醫(yī)院感染管理工作,，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施，培訓(xùn),、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能,，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié),、提出整改措施,，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)院感染管理工作。

（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任,，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動,，組織落實科室得醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。

②副組長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長,，在科主任指導(dǎo)下,，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施，負(fù)責(zé)培訓(xùn),、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能,，記錄相關(guān)資料。

③小組成員：選取醫(yī)師組,、護(hù)理組部分人員作為小組成員,，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施,；協(xié)助副組長培訓(xùn),、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動,。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護(hù)士,，負(fù)責(zé)履行主管部門對其制定得職責(zé)。

3,、病案質(zhì)量管理組

（１）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得病案質(zhì)量管理工作,，負(fù)責(zé)制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程與方案，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行病歷檢查,，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析,、總結(jié)、提出整改措施,，持續(xù)改進(jìn)科室得病案質(zhì)量,。

（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動，組織落實科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù),。

②副組長：選取一名高年資醫(yī)生,、護(hù)士長擔(dān)任副組長，高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)科室醫(yī)生書寫得電子病歷,、紙質(zhì)病歷得病案質(zhì)量管理,，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量得管理。

③小組成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員與一名護(hù)理組高年資人員作為小組成員,，參與病案質(zhì)量管理活動,。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查、修改下級醫(yī)生病歷,，對本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)控,、在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷,、終末病歷,，針對自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責(zé)任醫(yī)生及時整改，記錄相關(guān)資料,，每月對病案質(zhì)量存在得問題進(jìn)行總結(jié),、分析，為小組得病案質(zhì)量管理活動提供依據(jù),。

4,、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組

（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負(fù)責(zé)制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度,，并嚴(yán)格按照制度執(zhí)行,，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié),、提出整改措施,，持續(xù)改進(jìn)科室抗菌藥物得合理應(yīng)用。

（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任,，負(fù)責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動,，組織落實科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)、

②副組長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長,，負(fù)責(zé)培訓(xùn),、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況,，記錄相關(guān)資料,，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié),，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動提供依據(jù)。

③小組成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理活動,；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查本組抗菌藥物合理使用情況,。

5、醫(yī)療安全（不良）事件管理組

（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)監(jiān)督,、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報,，并對科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行及時總結(jié)、分析,，提出科室質(zhì)量與安全得改進(jìn)措施,，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進(jìn)。

（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任,，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動,，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。

②副組長：選取醫(yī)師組,、治療師組,、護(hù)理組各一名人員擔(dān)任副組長。擔(dān)任副組長得醫(yī)師組人員負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記,；擔(dān)任副組長得治療師組人員負(fù)責(zé)治療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記,；擔(dān)任副組長得護(hù)理組人員負(fù)責(zé)護(hù)理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；

③小組成員：選取醫(yī)師組,、治療師組,、護(hù)理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動,。

６,、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組

（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)科室各項護(hù)理工作質(zhì)量得檢查、分析,、評價,、反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全,。

（2）小組人員設(shè)立與職責(zé)：

①組長：組長為護(hù)士長,，在護(hù)理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織落實科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù),、

②成員：選取護(hù)理組部分人員擔(dān)任成員,。負(fù)責(zé)協(xié)助組長進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全得管理，記錄相關(guān)資料,。

遵循pdca循環(huán)原理,，ｐ即計劃（pｌan），d即實施（do）,，c即檢查（ｃheck）,，a即改進(jìn)（action）,。

p―計劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃,，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及目標(biāo),、

d－實施：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己得職責(zé)與任務(wù)，按計劃要求在工作中認(rèn)真執(zhí)行,，并落實到具體得人員,。

c－檢查：根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、處理分析,、發(fā)現(xiàn)缺陷,、提出改進(jìn)措施、重新設(shè)計流程,，納入新得內(nèi)容,，并試執(zhí)行、

a―改進(jìn)：根據(jù)檢查結(jié)果,，將成功得經(jīng)驗加以肯定,，形成“標(biāo)準(zhǔn)”；對缺陷程度采取措施進(jìn)行改進(jìn),，并對遺留得問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決,。

平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù),、病案質(zhì)量,、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染管理,、醫(yī)療安全（不良）事件,、住院超過３0天患者管理、傳染病報告,、輸血管理,、康復(fù)治療有效率、住院患者康復(fù)功能評定率,、技術(shù)差錯率,、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度,。

1,、嚴(yán)格掌握入院指征不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對象門診患者，特別就是惡病質(zhì)患者不能收入住院,，應(yīng)介紹到相關(guān)科室,。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷,，應(yīng)待入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查再下診斷,。

2,、簽署知情同意書入院時護(hù)士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復(fù)治療知情同意書,。

3,、醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好得溝通,，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查,，主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求患方簽字,。

4、保護(hù)患者隱私醫(yī)師,、治療師,、護(hù)士、進(jìn)修生,、實習(xí)生,、研究生、住院醫(yī)師,、護(hù)工在檢查,、治療、護(hù)理患者時應(yīng)嚴(yán)密保護(hù)患者隱私,，不得泄露患者病情與隱私,。

５、先評定后治療醫(yī)師,、治療師與護(hù)士共同確立患者得主要功能障礙,、康復(fù)治療目標(biāo)與治療方案，先進(jìn)行評定再確定具體治療方法,，治療師對主治患者實施初（入院）,、中（住院時間大于2周）、末（出院）３次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果,。

６,、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者,，各治療組醫(yī)師必須與相關(guān)治療師一起,，在組內(nèi)、科內(nèi)討論,，必要時請相關(guān)科室會診

7,、安全第一治療師、護(hù)士,、醫(yī)師必須強(qiáng)化安全意識,，對癱瘓,、骨折、兒童,、骨質(zhì)疏松,、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒,、骨折,、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護(hù)不在時,，必須由治療師親自接送,、 8、崗前培訓(xùn)對新進(jìn)員工,、研究生,、進(jìn)修生、實習(xí)生與住院醫(yī)師,，各組組長應(yīng)先進(jìn)行病歷書寫,、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)得部門規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗,。

９,、醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師,、護(hù)士必須及時,、準(zhǔn)確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負(fù)責(zé)質(zhì)控,，科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科病歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改,。

10、醫(yī)療應(yīng)急成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組,、職責(zé)：處理科室發(fā)生得醫(yī)療糾紛,、差錯、事故,、急重癥搶救與各種醫(yī)療應(yīng)急,；原則：風(fēng)險共擔(dān)、集思廣益,、沉著冷靜,、團(tuán)結(jié)協(xié)作、及時正確應(yīng)急,、

１,、接診制度門診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待門診患者、確定治療方案,、開處方與治療單,，介紹患者到相關(guān)治療室治療,。住院部醫(yī)師負(fù)責(zé)接待住院患者，與患者主管治療師及主管護(hù)士確定患者康復(fù)方案,，開醫(yī)囑,，送交治療單與安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時間,，并告之注意事項,；主管醫(yī)師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé),。

2,、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況,，簽署自費協(xié)議書、授權(quán)委托書,、康復(fù)治療知情同意書,；對癱瘓、骨折,、骨質(zhì)疏松,、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù),，以防跌倒,、骨折、骨質(zhì)疏松,、再卒中等意外情況發(fā)生,；遵循醫(yī)院得三級查房制度查房，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師,、護(hù)士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷,、康復(fù)目標(biāo)（出院目標(biāo)）、康復(fù)治療計劃,。

3,、交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班,；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師,。每日交班內(nèi)容如下：

（1）新入院患者。

（2）病情變化,、治療方案變動交班,。

（3）因故臨時停止治療患者交班。

（４）上述（２）,、（３）項交班對象就是主管治療師,。

4,、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑,，并及時通知護(hù)士與相關(guān)治療師實施,。

5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情,，及時了解治療后反應(yīng),，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄,，療效差者,，組織當(dāng)天評定，并修訂治療方案,，于次日實施,。

6、康復(fù)教育制度醫(yī)師對出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育,，交代出院注意事項,。

7、醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序

（１）專題講座日：每周至少１次,。

（2）定期康復(fù)評定：每周1次,；各組住院１個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據(jù)情況決定,；新入院患者２4小時內(nèi)評定,；出院患者，出院前72小時內(nèi)評定,，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時,，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評定,，并將結(jié)果記錄在評估表中,，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中、

（3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科所有病歷并通知責(zé)任醫(yī)師及時整改,。

８,、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。

1,、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生,、護(hù)士共同制定患者得康復(fù)治療計劃/方案，確定患者出院目標(biāo),。

2,、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折,、再卒中等意外發(fā)生,；治療期間患方要積極配合治療師實施康復(fù)治療方案，所有治療由治療師進(jìn)行或在治療師得監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,，未經(jīng)治療師許可,，患方不能擅自進(jìn)行治療或康復(fù)活動。

3,、治療師告知患者每日治療時間,；每日治療前確認(rèn)患者病情及所能承受能力，與患者說明當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項,，治療過程中盡量與患者溝通,。

4、交班：每日晨交班,，交班內(nèi)容如下：

（1）新入院患者,。

（2）因故臨時停止治療患者得交班。

（3）治療方案變動得交班,。

５,、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應(yīng),，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通,，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施,；治療效果差者，晨交班時匯報,，并與主管醫(yī)生力爭當(dāng)天評定并修訂治療方案,，并于當(dāng)天實施、

６,、患者因故要求臨時停止治療,，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字,、

7,、對出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出入院注意事項,。

8,、定期康復(fù)評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者每周１次評定,，具體時間根據(jù)情況決定,；新入院患者２4小時內(nèi)評定；出院患者，出院前72小時內(nèi)評定,，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時,，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評定,，并將結(jié)果記錄在評估表中,，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中、

9,、治療時注意保護(hù)患者隱私,。

10、注意各種治療設(shè)備及電源安全使用,、

1１,、保持治療室床、椅子得穩(wěn)定,，若有損壞,，及時維修，以防患者摔倒,。

12,、治療患者多時，易擁擠,，易出意外,，注意疏導(dǎo)患者有序治療、

13,、注意特殊患者得安全保護(hù),，并向家屬或陪護(hù)作特別交代。

14,、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇二

醫(yī)院負(fù)責(zé)接待醫(yī)療糾紛的部門是醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部，醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部接到病人醫(yī)療投訴后,，初步判定不存在醫(yī)療過錯,，向病人耐心解釋，必要時,，請當(dāng)事科室協(xié)助向病人或其家屬解釋,；初步判斷存在或可疑存在醫(yī)療過失行為的，將按以下原則和程序操作：

1,、醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部向當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員及科室送發(fā)《醫(yī)療爭議事件說明書》,，當(dāng)事人或科室應(yīng)如實作出回復(fù)；回復(fù)材料中必須就是否存在醫(yī)療不當(dāng)行為作出回答,，并由科主任簽署意見后送交醫(yī)務(wù)科,。

2、經(jīng)過調(diào)查，當(dāng)事科室和院方均認(rèn)為無醫(yī)療不當(dāng)行為的,，由醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部和當(dāng)事科室負(fù)責(zé)向患方解釋或書面答復(fù),。

3、如果當(dāng)事科室認(rèn)定無醫(yī)療過失,，但與院方初步調(diào)查結(jié)論相左者,，將提交院安全醫(yī)療委員會討論。

4,、如果當(dāng)事科室和院醫(yī)療安全管理部門均認(rèn)定有醫(yī)療過失者,，由醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部和當(dāng)事科室共同與患方協(xié)商解決。

5,、如果患方不滿意院方的答復(fù)或者與院方的協(xié)商不能達(dá)成一致,，可向衛(wèi)生行政部門申請行政調(diào)解或提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請，由衛(wèi)生局委托溫州市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

6,、醫(yī)療糾紛下列情況之一者，醫(yī)院原則上不負(fù)賠償責(zé)任,。

（1）院方判定不屬醫(yī)療事故,，或不存在醫(yī)療過失的；

（2）存在醫(yī)療不當(dāng)行為,，但未造成患者人身損害后果,。

7、醫(yī)療糾紛進(jìn)入醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序時,，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員必須參與鑒定會進(jìn)行申辯和接受質(zhì)詢,。

8、醫(yī)療事故爭議進(jìn)入司法解決程序的,，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員必須出庭；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯,，醫(yī)務(wù)科亦派員出庭抗辯,。

9、當(dāng)事科室有義務(wù)協(xié)同醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作,。

10,、病歷復(fù)印先經(jīng)醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部審批，統(tǒng)一在醫(yī)院病歷室進(jìn)行,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)陪同患方復(fù)印資料,，復(fù)印時患者必須在場。

11,、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,，對不允許患者復(fù)印的病歷資料應(yīng)當(dāng)在患者在場的情況下進(jìn)行封存及啟封。

12、死亡病例的醫(yī)療事故爭議,，為明確死因,，尸體應(yīng)在48小時內(nèi)由取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)進(jìn)行尸解。醫(yī)患雙方均應(yīng)按此規(guī)定進(jìn)行,，任何一方拒絕尸解,，由拒絕方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

13,、出現(xiàn)醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門報告,。

14,、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門接到報告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查,、核實,，將有關(guān)情況如實向本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人報告，并向患者通報,、解釋,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇三

制定醫(yī)療差錯、事故的防范措施,，熟悉差錯,、事故發(fā)生后的處理流程，旨在杜絕或減少檢驗差錯的發(fā)生,，保證醫(yī)療安全,。

適用于檢驗科務(wù)實驗室從事檢驗技術(shù)工作的全體人員。

(1)科主任對檢驗科醫(yī)療安全管理負(fù)總責(zé),。對醫(yī)療安全定期檢查,、督促并負(fù)責(zé)處理差錯事故。

(2)實驗室組長負(fù)責(zé)落實具體措施,。

(3)各技術(shù)崗位工作人員對本崗位檢驗報告負(fù)責(zé),。

(1)加強(qiáng)對職工的醫(yī)療安全意識教育，緊緊繃?yán)吾t(yī)療安全這根弦,?？浦魅我皶r發(fā)現(xiàn)存在的不安全隱患，并提出防范措施,。一旦發(fā)生差錯或糾紛,，科主任要及時組織討論，分析原因,，對差錯定性,，必要時在全科會議上通報,，組織全科人員討論分析，使其它同志引以為鑒,，防止再發(fā)生類似差錯或糾紛,。

(2)進(jìn)一步改善職工的服務(wù)意識，加強(qiáng)醫(yī)患溝通,，特別是服務(wù)窗口,，是最容易與病人發(fā)生口角的地方，因此,，工作人員的服務(wù)態(tài)度及與病人溝通的技巧都很重要,。

(3)進(jìn)一步落實相關(guān)的規(guī)章制度和操作技術(shù)規(guī)范，如檢驗結(jié)果審核制度,、急診管理及危急值報告制度,、檢驗標(biāo)本管理制度、異常結(jié)果復(fù)檢規(guī)定,、血球儀復(fù)檢和鏡檢要求等,，科主任經(jīng)常性檢查和督促落實情況。

(4)嚴(yán)把檢驗質(zhì)量關(guān),，加強(qiáng)檢驗報告審核工作,。報告單發(fā)出前必須認(rèn)真、仔細(xì)核對,，對檢驗結(jié)果與臨床診斷明顯不符,、陰性與陽性臨界值結(jié)果、自相矛盾不能解釋的,、離譜的結(jié)果均要給予復(fù)查,，并在報告單上注明“已復(fù)查”。對血清外觀異常者也要注明,，必要時與病區(qū)溝通,。

(5)堅守工作崗位，急診標(biāo)本及時檢測,，及時報告,。屬“危急值”結(jié)果必須立即復(fù)查確認(rèn)，并按“檢驗結(jié)果危急值質(zhì)量管理及報告制度”流程及時報告給臨床,。

(6)做好實習(xí)生帶教工作。實習(xí)生必須在老師指導(dǎo)下從事操作,，檢驗結(jié)果必須由帶教老師審核后簽發(fā),。實習(xí)生發(fā)生的差錯由帶教老師承擔(dān)責(zé)任。

(7)加強(qiáng)標(biāo)本的管理,，認(rèn)真采集和驗收檢驗標(biāo)本,，仔細(xì)核對條形碼上的信息,，防止標(biāo)本錯采、錯收,、張冠李戴,。不合格標(biāo)本須及時退回并電話通知重新采集送檢，以保證檢驗質(zhì)量,。已測標(biāo)本和未測標(biāo)本分開放置,，標(biāo)本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標(biāo)本混入其中)；下班前也要檢查操作臺上,、水浴箱及離心機(jī)內(nèi)是否有未測標(biāo)本,，確保檢驗標(biāo)本不遺失并保證及時報告。同時,，作好記錄,，以備查詢。為便于標(biāo)本復(fù)查及查找差錯原因,，檢測后的標(biāo)本必須冰箱保存一周,，骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存,，征兵標(biāo)本需保存三個月以上,。

(8)加強(qiáng)對職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，除每月開展一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外,，還要結(jié)合本科的工作實際,，對職工進(jìn)行技術(shù)考核，提高職工的業(yè)務(wù)水平,。

(9)工作期間嚴(yán)肅,、認(rèn)真、細(xì)致,，不閑聊,，不脫崗。

嚴(yán)格交接班制度,，交接標(biāo)本必須到人到位,，交接雙方須在交接班本上簽字。

(10)加強(qiáng)法制觀念,，不使用三證不全的試劑(無論質(zhì)量多好),，以防不必要的糾紛發(fā)生。

(11)科主任二線值班,，及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障,、急診標(biāo)本太多需臨時加人等)，保證值班期間人員,、儀器正常,。

(1)科室職工收到臨床對檢驗質(zhì)量的反饋(口頭或書面),，均統(tǒng)一轉(zhuǎn)交給科主任，科主任應(yīng)及時查實情況,，作出相應(yīng)整改措施,，并給臨床答復(fù)。如反饋內(nèi)容屬于差錯性質(zhì),，應(yīng)按差錯標(biāo)準(zhǔn)定性及時記錄,、上報。

(2)發(fā)生一般差錯,。當(dāng)事人應(yīng)主動向分管科主任匯報,，分管科主任及時登記并處理，每月全科匯總一次,，月底填表上報醫(yī)務(wù)處,。

(3)發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任匯報,，科主任應(yīng)交待相應(yīng)的應(yīng)急措施,，同時親臨現(xiàn)場與當(dāng)事人一起進(jìn)行應(yīng)急處理，避免事態(tài)擴(kuò)大,，將差錯降低到最低水平,。

(4)發(fā)生差錯的標(biāo)本及有關(guān)記錄等均須妥善保存，以備查對,。

(5)發(fā)生嚴(yán)重差錯及事故,，其匯報路線：當(dāng)事人→科主任→醫(yī)務(wù)處。

(6)發(fā)生一般差錯,，科主任應(yīng)在科室會議上通報,。發(fā)生嚴(yán)重差錯及事故，應(yīng)在三天內(nèi)組織全科討論分析,，當(dāng)事人須在會上作深刻檢查,，由科主任向醫(yī)務(wù)處作出書面匯報。

(7)發(fā)生差錯的'責(zé)任人除通報教育外,，根據(jù)相關(guān)獎懲條例,，給予恰當(dāng)?shù)莫劷鹛幜P。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇四

1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別,，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物,、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。

2.在盛裝醫(yī)療廢物前,，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查,，確保無破損、滲漏和其它缺陷,。

3.對感染性廢物,、病理性廢物、損傷性廢物,、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集,。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明,。

4.廢棄的麻醉,、精神、放射性,、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理,，在醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下,，依照有關(guān)法律,、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

5.化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑,、廢消毒劑的處置同（4）。

6.批量的含汞體溫計,、血壓計等醫(yī)療器具報廢時,，處置同（4）。

7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標(biāo)本及排泄物,，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒,，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng),。

8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物,，并及時密封。

9.放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物,、病理性廢物,、損傷性廢物不得取出。

1.科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點,，醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）,。

2.嚴(yán)格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）,、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水,、耐刺堅固容器），分別放置,，嚴(yán)格管理,。

3.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式,，使包裝物或者容器的封口緊實,、嚴(yán)密,。

4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝,。

5.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物,、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，在每個包裝物,、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽,，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期,、類別及需要的特別說明等,。

6.醫(yī)療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進(jìn)行清潔和消毒,。

7.禁止在非收集,、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物,，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾,。

1.依照危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。

2.對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記（包括醫(yī)療廢物的來源,、種類,、重量或者數(shù)量、交接時間,、最終去向及經(jīng)辦人簽名）,，登記資料保存3年。

3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報,，以求盡快解決,。

病理科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》,、《危險化學(xué)品安全管理條例》,、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險化學(xué)品和生物安全管理,。

1.有定期對取材室,、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告,，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍

2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯,、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收,，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道

3.未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)在p2級實驗室中進(jìn)行,，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備

4.有完善的易燃品,、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范

5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補(bǔ)貼,，并定期做職業(yè)病體檢

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇五

1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)，各科室行使相應(yīng)管理職權(quán),。

2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會,、藥事委員會、安全委員會等,，醫(yī)務(wù)部,、護(hù)理部、共同負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理,，做好醫(yī)療安全管理工作,。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息,。

3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況,，并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。

4.專人保管易燃,、易爆和劇毒化學(xué)藥品,，建立易燃、易爆,、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度,。

5.普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗科內(nèi)，要專人負(fù)責(zé),，并建立試劑使用登記制度,。

4.各種電器設(shè)備，如電爐,、干燥箱,、保溫箱等儀器，由專人保管,，并建立儀器卡片,。

6.上班時檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗,。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報告醫(yī)院負(fù)責(zé)人,。