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醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇一

建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系,，采用pdca循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施,，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與安全,，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理,、高效得康復(fù)服務(wù),。

設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長,，就是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得決策人與領(lǐng)導(dǎo)人,，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得計劃與實施方案，持續(xù)改進科室得醫(yī)療質(zhì)量與安全,。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組,、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組,、合理用藥小組,、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責(zé)任人,，各小組得設(shè)立及職責(zé)如下：

1,、臨床診療組

（１）小組職責(zé)：

①完成本診療小組得醫(yī)療工作。認真負責(zé)地評估本組每一例病員得病情及療效,；查瞧各種輔助檢查得結(jié)果并分析,；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當,、

②完成每日查房。

③完成急,、危,、重、疑難病例得搶救處理,；診療組長親自參加,、指導(dǎo)高難度得診療技術(shù)操作。

④對本組疑難或危重病例,、特殊病例及死亡病例及時報告科主任,，提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄,、

⑤做好醫(yī)患溝通,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任,，并積極處理,，避免事態(tài)擴大。

⑥完成病歷得質(zhì)量控制,。按病歷書寫基本規(guī)范及時,、準確地完成病歷書寫，及時審簽,，按時歸檔,，確保甲級病歷達100％，杜絕乙,、丙級病歷,。認真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達100％,。

⑦積極參加院內(nèi)組織得各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上,；診療組內(nèi)得上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師得“幫,、帶、教”工作,，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術(shù)水平,；制定小組得業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃,、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)得專題講座,、

（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任,，負責(zé)主持相關(guān)工作。

②小組成員：康復(fù)醫(yī)師,，負責(zé)完成相關(guān)工作,。

2、醫(yī)院感染管理組

（1）小組職責(zé)：負責(zé)開展科室得醫(yī)院感染管理工作,，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施,，培訓(xùn)、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能,，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析,、總結(jié)、提出整改措施,，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作,。

（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任，負責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動,，組織落實科室得醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務(wù),。

②副組長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，在科主任指導(dǎo)下,，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施,，負責(zé)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能,，記錄相關(guān)資料,。

③小組成員：選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員,，與組長,、副組長共同制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施；協(xié)助副組長培訓(xùn),、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能,；參與科室質(zhì)量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護士,，負責(zé)履行主管部門對其制定得職責(zé),。

3、病案質(zhì)量管理組

（１）小組職責(zé)：負責(zé)開展科室得病案質(zhì)量管理工作,，負責(zé)制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程與方案,，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié),、提出整改措施,，持續(xù)改進科室得病案質(zhì)量。

（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任,，負責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動,，組織落實科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。

②副組長：選取一名高年資醫(yī)生,、護士長擔(dān)任副組長,，高年資醫(yī)生負責(zé)科室醫(yī)生書寫得電子病歷、紙質(zhì)病歷得病案質(zhì)量管理,，護士長負責(zé)護理病案質(zhì)量得管理,。

③小組成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動,。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責(zé)檢查、修改下級醫(yī)生病歷,，對本組出院病歷進行質(zhì)控,、在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷,、終末病歷,，針對自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責(zé)任醫(yī)生及時整改，記錄相關(guān)資料,，每月對病案質(zhì)量存在得問題進行總結(jié),、分析，為小組得病案質(zhì)量管理活動提供依據(jù),。

4,、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組

（1）小組職責(zé)：負責(zé)開展科室得抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負責(zé)制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度,，并嚴格按照制度執(zhí)行,，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié),、提出整改措施,，持續(xù)改進科室抗菌藥物得合理應(yīng)用。

（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任,，負責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動,，組織落實科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)、

②副組長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長,，負責(zé)培訓(xùn),、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料,，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析,、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動提供依據(jù),。

③小組成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員作為小組成員,，參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責(zé)檢查本組抗菌藥物合理使用情況,。

5,、醫(yī)療安全（不良）事件管理組

（1）小組職責(zé)：負責(zé)監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報,，并對科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不良）事件進行及時總結(jié),、分析，提出科室質(zhì)量與安全得改進措施,，促進科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進,。

（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任，負責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動,，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù),。

②副組長：選取醫(yī)師組、治療師組,、護理組各一名人員擔(dān)任副組長,。擔(dān)任副組長得醫(yī)師組人員負責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔(dān)任副組長得治療師組人員負責(zé)治療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記,；擔(dān)任副組長得護理組人員負責(zé)護理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記,；

③小組成員：選取醫(yī)師組、治療師組,、護理組部分人員作為小組成員,，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。

６,、護理質(zhì)量與安全管理組

（1）小組職責(zé)：負責(zé)科室各項護理工作質(zhì)量得檢查,、分析、評價,、反饋,，持續(xù)改進護理質(zhì)量與安全。

（2）小組人員設(shè)立與職責(zé)：

①組長：組長為護士長,，在護理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下,，負責(zé)組織落實科室護理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)、

②成員：選取護理組部分人員擔(dān)任成員,。負責(zé)協(xié)助組長進行護理質(zhì)量與安全得管理,，記錄相關(guān)資料,。

遵循pdca循環(huán)原理，ｐ即計劃（pｌan）,，d即實施（do）,，c即檢查（ｃheck），a即改進（action）,。

p―計劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下,，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標及目標,、

d－實施：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己得職責(zé)與任務(wù),，按計劃要求在工作中認真執(zhí)行，并落實到具體得人員,。

c－檢查：根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進行數(shù)據(jù)收集,、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷,、提出改進措施,、重新設(shè)計流程，納入新得內(nèi)容,，并試執(zhí)行,、

a―改進：根據(jù)檢查結(jié)果，將成功得經(jīng)驗加以肯定,，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進,，并對遺留得問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決,。

平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù),、病案質(zhì)量,、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染管理,、醫(yī)療安全（不良）事件,、住院超過３0天患者管理、傳染病報告,、輸血管理,、康復(fù)治療有效率、住院患者康復(fù)功能評定率,、技術(shù)差錯率,、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度,。

1,、嚴格掌握入院指征不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對象門診患者,，特別就是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應(yīng)介紹到相關(guān)科室,。診斷依據(jù)不足者,，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進一步檢查再下診斷,。

2,、簽署知情同意書入院時護士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復(fù)治療知情同意書,。

3,、醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好得溝通,，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性,，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查，主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求患方簽字,。

4,、保護患者隱私醫(yī)師、治療師,、護士,、進修生、實習(xí)生,、研究生,、住院醫(yī)師、護工在檢查,、治療,、護理患者時應(yīng)嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私,。

５,、先評定后治療醫(yī)師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙,、康復(fù)治療目標與治療方案,，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）,、中（住院時間大于2周）,、末（出院）３次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果。

６,、疑難病例討論對疑難病,、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫(yī)師必須與相關(guān)治療師一起,，在組內(nèi),、科內(nèi)討論,，必要時請相關(guān)科室會診

7、安全第一治療師,、護士,、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓,、骨折,、兒童、骨質(zhì)疏松,、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送,，以防跌倒、骨折,、再卒中等意外發(fā)生,，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送,、 8,、崗前培訓(xùn)對新進員工、研究生,、進修生,、實習(xí)生與住院醫(yī)師，各組組長應(yīng)先進行病歷書寫,、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)得部門規(guī)范培訓(xùn),，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗。

９,、醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師,、治療師、護士必須及時,、準確記錄各類醫(yī)療文書,，各組組長負責(zé)質(zhì)控,，科室病歷質(zhì)控員負責(zé)審核全科病歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改,。

10、醫(yī)療應(yīng)急成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組,、職責(zé)：處理科室發(fā)生得醫(yī)療糾紛,、差錯、事故,、急重癥搶救與各種醫(yī)療應(yīng)急,；原則：風(fēng)險共擔(dān)、集思廣益,、沉著冷靜,、團結(jié)協(xié)作,、及時正確應(yīng)急、

１,、接診制度門診醫(yī)師負責(zé)接待門診患者,、確定治療方案、開處方與治療單,，介紹患者到相關(guān)治療室治療,。住院部醫(yī)師負責(zé)接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復(fù)方案,，開醫(yī)囑,，送交治療單與安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時間,，并告之注意事項,；主管醫(yī)師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負責(zé),。

2,、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況,，簽署自費協(xié)議書,、授權(quán)委托書、康復(fù)治療知情同意書,；對癱瘓,、骨折、骨質(zhì)疏松,、老年,、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調(diào)專人陪護，以防跌倒,、骨折,、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生,；遵循醫(yī)院得三級查房制度查房,，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷,、康復(fù)目標（出院目標）,、康復(fù)治療計劃。

3,、交班制度住院總醫(yī)師,、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師,。每日交班內(nèi)容如下：

（1）新入院患者,。

（2）病情變化,、治療方案變動交班。

（3）因故臨時停止治療患者交班,。

（４）上述（２）,、（３）項交班對象就是主管治療師。

4,、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后,，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士與相關(guān)治療師實施,。

5,、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時了解治療后反應(yīng),，并在病程記錄中記錄,，及時將各種檢查報告向患者與上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者,，組織當天評定,，并修訂治療方案，于次日實施,。

6,、康復(fù)教育制度醫(yī)師對出入院患者進行康復(fù)教育，交代出院注意事項,。

7,、醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序

（１）專題講座日：每周至少１次。

（2）定期康復(fù)評定：每周1次,；各組住院１個月與療效差得患者每周１次評定,，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時內(nèi)評定,；出院患者,，出院前72小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時,，指定負責(zé)人）,，主管治療師負責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中,，主管醫(yī)生負責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中,、

（3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負責(zé)審核全科所有病歷并通知責(zé)任醫(yī)師及時整改,。

８,、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。

1,、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生,、護士共同制定患者得康復(fù)治療計劃/方案,，確定患者出院目標。

2,、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送,，以防跌倒、骨折,、再卒中等意外發(fā)生,；治療期間患方要積極配合治療師實施康復(fù)治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師得監(jiān)護下進行,，未經(jīng)治療師許可,，患方不能擅自進行治療或康復(fù)活動。

3,、治療師告知患者每日治療時間,；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項,，治療過程中盡量與患者溝通,。

4、交班：每日晨交班,，交班內(nèi)容如下：

（1）新入院患者,。

（2）因故臨時停止治療患者得交班。

（3）治療方案變動得交班,。

５,、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應(yīng),，因病情變化或其她原因需修改治療方案,，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施,；治療效果差者,，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當天評定并修訂治療方案,，并于當天實施,、

６、患者因故要求臨時停止治療,，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說明并記錄,、簽字、

7,、對出入院患者進行康復(fù)教育,，交代出入院注意事項。

8、定期康復(fù)評定：每周1次,；各組住院1個月與療效差得患者每周１次評定,，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時內(nèi)評定,；出院患者,，出院前72小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時,，指定負責(zé)人）,，主管治療師負責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中,，主管醫(yī)生負責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中,、

9、治療時注意保護患者隱私,。

10,、注意各種治療設(shè)備及電源安全使用、

1１,、保持治療室床,、椅子得穩(wěn)定，若有損壞,，及時維修,，以防患者摔倒。

12,、治療患者多時,，易擁擠，易出意外,，注意疏導(dǎo)患者有序治療,、

13、注意特殊患者得安全保護,，并向家屬或陪護作特別交代,。

14、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇二

醫(yī)院負責(zé)接待醫(yī)療糾紛的部門是醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部,，醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部接到病人醫(yī)療投訴后，初步判定不存在醫(yī)療過錯,，向病人耐心解釋,，必要時，請當事科室協(xié)助向病人或其家屬解釋,；初步判斷存在或可疑存在醫(yī)療過失行為的,，將按以下原則和程序操作：

1、醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部向當事醫(yī)務(wù)人員及科室送發(fā)《醫(yī)療爭議事件說明書》，當事人或科室應(yīng)如實作出回復(fù),；回復(fù)材料中必須就是否存在醫(yī)療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫(yī)務(wù)科,。

2,、經(jīng)過調(diào)查，當事科室和院方均認為無醫(yī)療不當行為的,，由醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部和當事科室負責(zé)向患方解釋或書面答復(fù),。

3、如果當事科室認定無醫(yī)療過失,，但與院方初步調(diào)查結(jié)論相左者,，將提交院安全醫(yī)療委員會討論。

4,、如果當事科室和院醫(yī)療安全管理部門均認定有醫(yī)療過失者,，由醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部和當事科室共同與患方協(xié)商解決。

5,、如果患方不滿意院方的答復(fù)或者與院方的協(xié)商不能達成一致,，可向衛(wèi)生行政部門申請行政調(diào)解或提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請，由衛(wèi)生局委托溫州市醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

6,、醫(yī)療糾紛下列情況之一者，醫(yī)院原則上不負賠償責(zé)任,。

（1）院方判定不屬醫(yī)療事故,，或不存在醫(yī)療過失的；

（2）存在醫(yī)療不當行為,，但未造成患者人身損害后果,。

7、醫(yī)療糾紛進入醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序時,，當事醫(yī)務(wù)人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質(zhì)詢,。

8、醫(yī)療事故爭議進入司法解決程序的,，當事醫(yī)務(wù)人員必須出庭,；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫(yī)務(wù)科亦派員出庭抗辯,。

9,、當事科室有義務(wù)協(xié)同醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。

10,、病歷復(fù)印先經(jīng)醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部審批,，統(tǒng)一在醫(yī)院病歷室進行，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當陪同患方復(fù)印資料，復(fù)印時患者必須在場,。

11,、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對不允許患者復(fù)印的病歷資料應(yīng)當在患者在場的情況下進行封存及啟封,。

12,、死亡病例的醫(yī)療事故爭議，為明確死因,，尸體應(yīng)在48小時內(nèi)由取得相應(yīng)資格的機構(gòu)進行尸解,。醫(yī)患雙方均應(yīng)按此規(guī)定進行，任何一方拒絕尸解,，由拒絕方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,。

13、出現(xiàn)醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當立即向所在科室負責(zé)人報告,，科室負責(zé)人應(yīng)當及時向醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門報告。

14,、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門接到報告后,，應(yīng)當立即進行調(diào)查、核實,，將有關(guān)情況如實向本醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人報告,，并向患者通報、解釋,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇三

制定醫(yī)療差錯,、事故的防范措施，熟悉差錯,、事故發(fā)生后的處理流程,，旨在杜絕或減少檢驗差錯的發(fā)生，保證醫(yī)療安全,。

適用于檢驗科務(wù)實驗室從事檢驗技術(shù)工作的全體人員,。

(1)科主任對檢驗科醫(yī)療安全管理負總責(zé)。對醫(yī)療安全定期檢查,、督促并負責(zé)處理差錯事故,。

(2)實驗室組長負責(zé)落實具體措施。

(3)各技術(shù)崗位工作人員對本崗位檢驗報告負責(zé),。

(1)加強對職工的醫(yī)療安全意識教育,，緊緊繃牢醫(yī)療安全這根弦?？浦魅我皶r發(fā)現(xiàn)存在的不安全隱患,，并提出防范措施,。一旦發(fā)生差錯或糾紛，科主任要及時組織討論,，分析原因,，對差錯定性，必要時在全科會議上通報,，組織全科人員討論分析,，使其它同志引以為鑒，防止再發(fā)生類似差錯或糾紛,。

(2)進一步改善職工的服務(wù)意識,，加強醫(yī)患溝通,，特別是服務(wù)窗口,，是最容易與病人發(fā)生口角的地方，因此,，工作人員的服務(wù)態(tài)度及與病人溝通的技巧都很重要,。

(3)進一步落實相關(guān)的規(guī)章制度和操作技術(shù)規(guī)范，如檢驗結(jié)果審核制度,、急診管理及危急值報告制度,、檢驗標本管理制度、異常結(jié)果復(fù)檢規(guī)定,、血球儀復(fù)檢和鏡檢要求等,，科主任經(jīng)常性檢查和督促落實情況。

(4)嚴把檢驗質(zhì)量關(guān),，加強檢驗報告審核工作,。報告單發(fā)出前必須認真、仔細核對,，對檢驗結(jié)果與臨床診斷明顯不符,、陰性與陽性臨界值結(jié)果、自相矛盾不能解釋的,、離譜的結(jié)果均要給予復(fù)查,，并在報告單上注明“已復(fù)查”。對血清外觀異常者也要注明,，必要時與病區(qū)溝通,。

(5)堅守工作崗位，急診標本及時檢測,，及時報告,。屬“危急值”結(jié)果必須立即復(fù)查確認，并按“檢驗結(jié)果危急值質(zhì)量管理及報告制度”流程及時報告給臨床,。

(6)做好實習(xí)生帶教工作,。實習(xí)生必須在老師指導(dǎo)下從事操作,，檢驗結(jié)果必須由帶教老師審核后簽發(fā)。實習(xí)生發(fā)生的差錯由帶教老師承擔(dān)責(zé)任,。

(7)加強標本的管理,，認真采集和驗收檢驗標本，仔細核對條形碼上的信息,，防止標本錯采,、錯收、張冠李戴,。不合格標本須及時退回并電話通知重新采集送檢,，以保證檢驗質(zhì)量。已測標本和未測標本分開放置,，標本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標本混入其中),；下班前也要檢查操作臺上、水浴箱及離心機內(nèi)是否有未測標本,，確保檢驗標本不遺失并保證及時報告,。同時，作好記錄,，以備查詢,。為便于標本復(fù)查及查找差錯原因，檢測后的標本必須冰箱保存一周,，骨髓片,、染色體制片則要長期存檔保存，征兵標本需保存三個月以上,。

(8)加強對職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn),，除每月開展一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外，還要結(jié)合本科的工作實際,，對職工進行技術(shù)考核,，提高職工的業(yè)務(wù)水平。

(9)工作期間嚴肅,、認真,、細致，不閑聊,，不脫崗,。

嚴格交接班制度，交接標本必須到人到位,，交接雙方須在交接班本上簽字,。

(10)加強法制觀念，不使用三證不全的試劑(無論質(zhì)量多好),，以防不必要的糾紛發(fā)生,。

(11)科主任二線值班,，及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標本太多需臨時加人等),，保證值班期間人員,、儀器正常。

(1)科室職工收到臨床對檢驗質(zhì)量的反饋(口頭或書面),，均統(tǒng)一轉(zhuǎn)交給科主任,，科主任應(yīng)及時查實情況，作出相應(yīng)整改措施,，并給臨床答復(fù),。如反饋內(nèi)容屬于差錯性質(zhì)，應(yīng)按差錯標準定性及時記錄,、上報。

(2)發(fā)生一般差錯,。當事人應(yīng)主動向分管科主任匯報,，分管科主任及時登記并處理,，每月全科匯總一次,，月底填表上報醫(yī)務(wù)處。

(3)發(fā)生嚴重差錯或事故,，當事人應(yīng)立即向科主任匯報,，科主任應(yīng)交待相應(yīng)的應(yīng)急措施，同時親臨現(xiàn)場與當事人一起進行應(yīng)急處理,，避免事態(tài)擴大,，將差錯降低到最低水平。

(4)發(fā)生差錯的標本及有關(guān)記錄等均須妥善保存,，以備查對,。

(5)發(fā)生嚴重差錯及事故，其匯報路線：當事人→科主任→醫(yī)務(wù)處,。

(6)發(fā)生一般差錯,，科主任應(yīng)在科室會議上通報,。發(fā)生嚴重差錯及事故，應(yīng)在三天內(nèi)組織全科討論分析,，當事人須在會上作深刻檢查,，由科主任向醫(yī)務(wù)處作出書面匯報,。

(7)發(fā)生差錯的'責(zé)任人除通報教育外，根據(jù)相關(guān)獎懲條例,，給予恰當?shù)莫劷鹛幜P。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇四

1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別,，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物,、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi),。

2.在盛裝醫(yī)療廢物前,，應(yīng)當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損,、滲漏和其它缺陷,。

3.對感染性廢物、病理性廢物,、損傷性廢物,、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,，但應(yīng)當在標簽上注明,。

4.廢棄的麻醉、精神,、放射性,、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理，在醫(yī)務(wù)部,、醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下,，依照有關(guān)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定,、標準執(zhí)行,。

5.化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑的處置同（4）,。

6.批量的含汞體溫計,、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，處置同（4）,。

7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標本及排泄物,，應(yīng)當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后,，方可排入污水處理系統(tǒng),。

8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當使用雙層包裝物，并及時密封,。

9.放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物,、病理性廢物,、損傷性廢物不得取出。

1.科室應(yīng)當設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點,，醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）,。

2.嚴格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）,、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水,、耐刺堅固容器），分別放置,，嚴格管理,。

3.盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當使用有效的封口方式,，使包裝物或者容器的封口緊實,、嚴密。

4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時,，應(yīng)當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝,。

5.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當有警示標識,，在每個包裝物,、容器上應(yīng)當系中文標簽，中文標簽的內(nèi)容應(yīng)當包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位,、產(chǎn)生日期,、類別及需要的特別說明等,。

6.醫(yī)療廢物運出后,，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。

7.禁止在非收集,、非暫存地點傾倒,、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾,。

1.依照危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單,。

2.對醫(yī)療廢物進行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類,、重量或者數(shù)量,、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名）,，登記資料保存3年,。

3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，以求盡快解決,。

病理科應(yīng)嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》,、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》,、《危險化學(xué)品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定,，做好危險化學(xué)品和生物安全管理,。

1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛,、二甲苯濃度的檢測報告,，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍

2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體,，必須統(tǒng)一回收,，嚴禁隨意傾倒入下水道

3.未固定病理標本取材應(yīng)在p2級實驗室中進行，嚴格區(qū)分污染區(qū),、非污染區(qū),，應(yīng)有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備

4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范

5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補貼,，并定期做職業(yè)病體檢

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇五

1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構(gòu),，各科室行使相應(yīng)管理職權(quán)。

2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,、醫(yī)院感染管理委員會,、病案管理委員會、藥事委員會,、安全委員會等,，醫(yī)務(wù)部、護理部,、共同負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理,，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀,，提供警示作用的醫(yī)療安全信息,。

3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進行安全教育,。

4.專人保管易燃,、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃,、易爆,、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。

5.普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗科內(nèi),，要專人負責(zé),，并建立試劑使用登記制度。

4.各種電器設(shè)備，如電爐,、干燥箱,、保溫箱等儀器，由專人保管,，并建立儀器卡片,。

6.上班時檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗,。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報告醫(yī)院負責(zé)人,。